poumon

CHU REIMS
CANCER BRONCHIQUE : Formulaire de prescription et transmission pour analyse du statut mutationnel
Prescription
(à remplir et signer par le médecin prescripteur et à faxer à l’Anapath. détenteur du matériel tumoral)
Identification patient :
NOM Prénom :
Date prescription : _____ / _____ / _____
__________________________________________________
Sexe :  M
Date de naissance : _____ / _____ / ________
F
Identification prescripteur (cachet) :
Date prélèvement à étudier : _____ / _____ / ________
Nom médecin :
__________________
Gène(s) à analyser :  EGFR *
Coordonnées :
__________________
Téléphone :
__________________
Fax :
__________________
 ALK
 Autre : _________
* + autres gènes étudiés en systématique : KRAS, BRAF, HER2
Délai de rendu souhaité :  Standard
 Urgent
Copie(s) du résultat à : ____________________________________________
_____________________________________________
Signature :
Rens. clin. :
 CBNPC localement avancé ou métastatique  Autre : _______
 Non fumeur  Fumeur (actuel ou ancien)
Transmission bloc tumoral
(à remplir par l’Anapath. détenteur du matériel tumoral – transmettre formulaire + copie
du compte-rendu anatomo-pathologique + bloc représentatif + lame HES correspondante)
Date de réception de la prescription : _____ / _____ / _______
Nom Anapath : _________________________________
N° dossier / lettre bloc
Coordonnées : _________________________________
Fixateur :
 Formol tamponné 10 %
 Autre : ________
Type prélèvement :
 Biopsie
 Pièce opératoire
 Ponction
Localisation prél. :
 Bronche
 Autre : _________________________
Nature de la tumeur :
 Primitive
 Métastatique
Diagnostic histologique :
 Adénocarcinome
Préparation Coupes AP-PGMCCA
Date de réception du matériel :
 Autre : ____________
 Autre : ___________________________________
(à remplir par le technicien et l’Anapath. de la plate-forme d’Anatomie Préparatoire)
_____ / _____ / __________
Nom Anapath : _______________________________
N° dossier :
Site :
Macrodissection :
 NON
 OUI
Nbre et épaisseur coupes :
 2 lames HES (début/fin)
 HRD
 IJG
 HMB
Commentaire : ________________________________
 3x5 µm lames blanches
 12x10 µm en tube
 Autre : ________
% cellules tumorales :
_______
Dépôt coupes :
Date : _____ / _____ / _____ Initiales : ______
Pour tous renseignements pré-analytiques, contacter Mme S. VIGNOLLES (technicienne AP-PGMCCA) : 03 26 78 43 03 – [email protected]
Formulaire disponible en ligne sur le site http://www.prbi-ca.fr
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V3_09092013

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