6ème CANICROSS DE CHAMBON LA FORET (45) Etang à Madame Organisé par le Canicross Val de Loire Samedi 4 avril 2015 Epreuves comptant pour le Trophée de Pâques et les Chiens d’Or CLOTURE DES INSCRIPTIONS LE JEUDI 2 AVRIL Licencié FSLC FFST FFPTC CNEAC option CC Autres ENFANT 1 ENFANT 2 2001 – 2004 2009 et après chronométrée CANI-HANDI 2 chiens différents 1,1 km 15h30 2.4km 15h45 0.2 km 17h00 2,4 km 16h10 500m 15h00 8€ 14 € 4€ 4€ gratuit 4€ 10 € 18 € 5€ 5€ gratuit 4€ VTT CROSS 4.8 km 13h30 4.8 km 14h30 8€ 10 € VTT+ CROSS ou Doublé VTT Merci de remplir un bulletin par concurrent. NOM : __________________________________ Prénom : ________________________________ Je participe au Trophée de Pâques 2005 – 2008 BABY Année de naissance : ____________ MARCHE Sexe : H F Chien 1 : Nom : ________________________ Race : ________________________ Epreuve Date de naissance : ___________________ Sexe : M F ______________ N°identification : ________________________________________________________ Chien 2 : Nom : ________________________ Race : ________________________ Epreuve Date de naissance : ___________________ Sexe : M F ______________ N°identification : ________________________________________________________ Adresse : ___________________________________________________________ Tél : _____________________________ Ville : _________________________ Code postal : ___________ Mail : _________________________________________ Club : __________________________________________________ Licence : (type et N°)______________________________ - Retrait des dossards et contrôle vétérinaire de 10h00 à 13h00. Début des épreuves : 13h30 - Le départ des épreuves en contre la montre s’effectuera toutes les 30 secondes. - Pour les non licenciés à la FSLC, FFST,FFPTC ,CNEAC option cross canin ,FFA, FFTRI, ou FFC, joindre un certificat de non contre-indication à la pratique sportive en compétition de moins d’un an. Les marcheurs sont exempts de la présentation d’un certificat médical. - L’organisateur est couvert par une police d’assurance. Les licenciés bénéficient des garanties accordées par l’assurance liée à leur licence. Pour les concurrents non-licenciés, il leur incombe de s’assurer personnellement contre les risques d’atteinte physique et contre les actes du chien placé sous leur garde pendant la durée de la manifestation (responsabilité civile). Une licence à la journée est incluse dans le montant de l’inscription pour les non licenciés. - J’atteste avoir été prévenu par les organisateurs concernant mes responsabilités sur une atteinte physique et sur les actes du chien qui est sous ma garde. J’atteste avoir pris connaissance du règlement FSLC appliqué sur cette épreuve (consultable sur http://www.fslc-canicross.net). Signature du concurrent Autorisation parentale Dossier complet (bulletin, photocopie de la licence et règlement à l’ordre du Canicross Val de Loire) à envoyer à : Magali LEPINE-VENOT 31 rue de Vauparfonds 28600 LUISANT 06 81 14 94 67 [email protected] T
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