Mise en page 1 - Les Offres Firestone

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FAITES
UNE RENTRÉE
ÉCONOMIQUE
DU 15 SEPTEMBRE AU 30 NOVEMBRE 2014
10%
remboursés
POUR L’ACHAT MINIMUM DE 2 PNEUMATIQUES ROUES ÉTROITES
PERFORMER 95
Vous remplissez le formulaire pour le compte de la société bénéficiant du remboursement ?
1
Votre nom et prénom * __________________________________________________________
Votre adresse e-mail * __________________________________________________________
Votre lien avec la société bénéficiaire _______________________________________________
2
Raison Sociale de votre société : __________________________________________________
________________________
Nom *
______________________
Prénom : ___________________________
Adresse *
______________________________________________________________
________________________
Code postal *
______________________
Ville * ___________________________
________________________
Tél *
______________________
Email * ___________________________
Renseignez les coordonnées bancaires sur lesquelles le remboursement sera effectué.
Titulaire du compte * __________________________________________________
IBAN (saisie sans espace) * _______________________________________________
BIC __________________________
3
Choix des services Firestone :
4

Je souhaite recevoir les informations techniques de mes pneus et roues
Je souhaite faire suivre mes pneus par Firestone
Je souhaite recevoir la liste des points de contrôle de mon équipement pneu et roue
Je souhaite recevoir les actualités Firestone
Je ne souhaite pas de services Firestone
Votre revendeur :
Nom du point de vente * _________________________________________________________
___________________________
Département *
___________
Ville * __________________________________________
5
Vos achats :
6
N° de facture : * _____________ Date de facture
* (jj/mm/aaaa) :
___________________
Profil pneu : ________________ Dimension : ____________ Quantité : _______ Montant HT : __________
Profil pneu : ________________ Dimension : ____________ Quantité : _______ Montant HT : __________
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Pour être remboursé : Retournez par fax ce document complété et votre preuve d'achat dans le délai d'un
mois à compter de la date figurant sur le BL ou la facture, au 01 30 16 56 50
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de l'opération et en accepte les termes.
* Champs obligatoires
Attention : Si la demande de remboursement est incomplète, illisible ou raturée, elle ne pourra pas être traitée.
Le règlement de l'opération est disponible auprès de votre revendeur ou téléchargeable sur www.lesoffresfirestone.fr
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