Atelier J 0105-‐MC 10h30-‐12h00 TRAITER LE DOULEUR AIGUË COMMENT FAIRE EN 2014 Journée Montfort le 10 Avril 2014 Alain Béland BSc MD FRCP Anesthésiologiste Clinique interdisciplinaire de gestion de la douleur chronique du Saguenay Lac St-Jean Chargé d’enseignement clinique département d’anesthésiologie, Université Laval Professeur d’enseignement clinique, département d’anesthésiologie, Université de Sherbrooke [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 Note à l’auditoire Les renseignements qui suivent vous sont transmis à des fins éducatives uniquement et ne visent pas à promouvoir l’usage d’un quelconque médicament. Toutes les décisions éditoriales relatives au présent programme de formation, y compris les opinions et points de vue personnels, reviennent à son présentateur. Toute affirmation qui déroge de l’information contenue dans la monographie officielle d’un produit constitue une opinion personnelle du présentateur et toutes questions de cette nature doivent être adressées directement à ce dernier. [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 Déclaration de conflits d’intérêt potentiels. douze derniers mois / Dr Alain Béland A siégé ou siège à titre de consultant pour les compagnies pharmaceutiques suivantes: Eli-Lilly, Johnson & Johnson, Pfizer A reçu des honoraires comme conférencier des compagnies pharmaceutiques suivantes: Astra-Zeneca, Eli-Lilly, Johnson & Johnson, Pfizer, Purdue Pharma Je n’ai pas reçu de soutien financier de sociétés commerciales pour écrire ou diffuser cette présentation. [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 OBJECTIFS | DOULEUR AIGÜE 2014: AU TERME DE CETTE CONFÉRENCE LE PARTICIPANT SERA EN MESURE DE: -Expliquer la neurophysiologie de la douleur aiguë. -Choisir quelle combinaison d’analgésique et/ou d’adjuvant est la plus appropriée. -Instaurer la prise en charge de la douleur par protocole. [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 ÉTAT DE LA SITUATION TRAITEMENT DE LA DOULEUR AIGUË v Prise en charge de la douleur aiguë à l’urgence: sub-optimale v v 74% des pts douleur modérée à sévère au congé de l’urgence 1 Prise en charge de la douleur post-opératoire: sub-optimale v v 85% souffrent de douleur 86% de ceux-ci, douleur modérée à sévère 2 1-‐Todd KH & al. Pain in the emergency department: Results of the pain and emergency medicine iniIaIve (PEMI) mulIcenter study. J Pain 2007;8(6):460–6. 2-‐Apfelbaum JL & al. PostoperaIve pain experience: Results from a naIonal survey suggest postoperaIve pain conInues to be undermanaged. Anesth Analg 2003;97(2):534–40. [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 ÉTAT DE LA SITUATION LES BARRIÈRES AU SOULAGEMENT ADÉQUAT v Connaissance des médecins et soignants v v v v Connaissance des patients v v v Sous dosage Prescription prn (au besoin) Peur du développement d’une dépendance En regard de la prise des analgésiques Peur de la dépendance Non compliance v v Effets secondaires Peur de la dépendance Sinatra R. Causes and Consequences of Inadequate Management of Acute Pain. Pain Medicine 2010; 11: 1859–1871 [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 Woolf C. J Clin Invest. 2010;120(11):3742–3744. [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 Les récepteurs cutanés La nociception [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 La modulation Composante discriminative [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 U. Bingel et al. / Neuroscience Le_ers 520 (2012) 149– 155 [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 Douleur et émotion Bushnell MC & al. CogniIve and emoIonal control of pain and its disrupIon in chronic pain. Nat Rev Neurosci. 2013 Jul;14(7):502-‐11 [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 Douleur physiologique Woolf C. J Clin Invest. 2010;120(11):3742–3744. [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 DOULEUR PHYSIOLOGIQUE Douleur nociceptive Élément déclencheur Stimulation nociceptive:" Froid, chaud, forces mécaniques intenses, irritants chimiques " " Type de réponse " " " Objet Ressenti douloureux, réponse autonomique, réflexe de retrait Rôle de protection, induit des modifications cognitives, adaptation, seuil d’activation des nocicepteurs élevé. Woolf C. J Clin Invest. 2010;120(11):3742–3744. [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 Douleur physiologique Woolf C. J Clin Invest. 2010;120(11):3742–3744. [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 DOULEUR PHYSIOLOGIQUE Douleur inflammatoire Élément déclencheur Substances inflammatoires: Macrophage, Mastocytes, Neutrophiles, etc … " " Type de réponse Ressenti douloureux spontané, ↑sensibilité (sensibilisation périphérique et centrale) " " Objet Rôle de protection, seuil d’activation des nocicepteurs bas, favorise la guérison, la réparation des tissus Woolf C. J Clin Invest. 2010;120(11):3742–3744. [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 SENSIBILISATION CENTRALE Dumwoody CJ. & al. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 2008:23: pp S15-‐S27 [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 HypotheIcal model explaining the transiIon from localized pain caused by Issue damage to a widespread pain condiIon Graven-‐Nielsen, T. & Arendt-‐Nielsen, L. (2010) Assessment of mechanisms in localized and widespread musculoskeletal pain Nat. Rev. Rheumatol. doi:10.1038/nrrheum.2010.107 Pathogenesis of FM, OA, and LBP likely depends on a combinaIon of geneIc, psychological, and environmental factors. Increasing evidence suggests that abnormal descending pain modulation and central sensitization may represent some of the most important pathophysiologic mechanisms for these painful disorders. [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 Woolf C. J Clin Invest. 2010;120(11):3742–3744. [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 DOULEUR PATHOLOGIQUE Douleur neuropathique Élément déclencheur Lésion nerveuse, dysfonctionnement du système nerveux somato-sensoriel Type de réponse Ressenti douloureux; douleur spontanée, hypersensibilité Objet Aucun rôle de protection, non adapté à une agression de l’environnement, pas de rôle de protection, maladie du système nerveux Woolf C. J Clin Invest. 2010;120(11):3742–3744. [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 DOULEUR PATHOLOGIQUE Douleur dysfonctionelle Élément déclencheur Sensibilisation centrale, origines psychosociales Type de réponse Ressenti douloureux; douleur spontanée, hypersensibilité diffuse Objet Aucun rôle de protection, non adapté à une agression de l’environnement, pas de rôle de protection, pas maladie du système nerveux, pas de lésions tissulaires Woolf C. J Clin Invest. 2010;120(11):3742–3744. [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 Nature Reviews Drug Discovery 9, 589-‐590 (August 2010) doi:10.1038/nrd3226 [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 LES NOCICEPTEURS v La douleur aiguë implique invariablement l’activation de nocicepteurs! Vrai q Faux q [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 E C D B [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 A OMS … dépassé? Douleur'nocicepCve'/'Palier'OMS' Douleur'croissante''''''''''''''''''''''''' Hydromorphone' Codéine' Morphine' Oxycodone' Codéine+acétaminophène' Tramadol' Acétaminophène' AINS' Celecoxib' Tramadol+acétaminophène' Oxycodone+acétaminophène' Douleur'modérée' EVA$4&7/10$ Douleur'légère' EVA$1&3/10$ +/F'adjuvants' Alain'Béland'MD'FRCP'|'ABé[email protected]' 10'octobre'2012' JAMA. 2012 Jan 18;307(3):239-‐41 [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 Douleur'sévère' EVA$8&10/10$ Risques associés aux analgésiques Douleur nociceptive, douleur aiguë Acétaminophène Hépatotoxicité reliée à la dose: FDA 2011: Pour les combinaisons; oxy/acet, tram/acet, cod/acet hydroco/acet. limiter la dose des comprimés à 325mg Dose maximale de 24h, moins de 4gm AINS Recommandation Conseil du Médicament 2010: Savoir gérer les risques GI, cardiovasculaires, rénal Contre indiqué si insuffisance cardiaque active, hypertension incontrôlée, insuffisance rénale. Dans tous les autres cas savoir gérer les effets délétères potentiels. Tramadol Tapentadol Symptômes reliés à l’excès de sérotonine: Il faut connaître les interactions médicamenteuses potentielles. (Tramadol) Opioïde Dépression respiratoire chez les patients à risque: Âgé, obèse, apnée du sommeil, benzodiazépines ou autres sédatifs, maladie neurologiques, pulmonaires, insuffisance rénale ou cardiaque. [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 A [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 h_p://classes.midlandstech.edu/carterp/Courses/bio110/chap09/chap09.htm COMMENT INACTIVER LES NOCICEPTEURS ? [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 LES NOCICEPTEURS | INACTIVATION v Comment les nocicepteurs sont-ils inactivés? v Anti-inflammatoires Systémiques Topiques v Corticoïdes Infiltration locale Systémique [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 EFFICACITÉ COMPARÉE DES ANALGÉSIQUES DOULEUR AIGUË / NUMBER NEEDED TO TREAT (NNT) h_p://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/Acutrev/Analgesics/Leagtab.html [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 ANTI-INFLAMMATOIRES PROFIL D’INNOCUITÉ AINS COX2 Saignement GI +++ + Effet rénal +++ +++ Agrégation plaquettaire +++ - Risque cardiovasculaire +++ +++ Rahme E; Risks and benefits of COX-‐2 inhibitors vs non-‐selecIve NSAIDs: does their cardiovascular risk exceed their gastrointesInal benefit? A retrospecIve cohort study. Rheumatology (Oxford). 2007 Jan 25 Solomon DH. Cardiovascular outcomes in new users of coxibs and nonsteroidal anIinflammatory drugs: high-‐risk subgroups and Ime course of risk ArthriIs Rheum. 2006 May;54(5):1378-‐89. Schneider V. AssociaIon of selecIve and convenIonal nonsteroidal anIinflammatory drugs with acute renal failure: A populaIon-‐based, nested case-‐control analysis. Am J Epidemiol. 2006 Nov 1;164(9):881-‐9 Gerstenfeld LC DifferenIal inhibiIon of fracture healing by non-‐selecIve and cyclooxygenase-‐2 selecIve non-‐steroidal anI-‐inflammatory drugs. J Orthop Res. 2003 Jul;21(4):670-‐5. [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 Ri_er JM. & al.. PrecauIon, cyclooxygenase inhibiIon, and cardiovascular risk. Trends Pharmacol Sci. 2009 Sep 15 [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 RISQUE DE PERFORATION GI AVEC LES AINS Conahan PG Rheumatol Int 2011 Dec Ahead of print [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 LANCET. 2013 AUG 31;382(9894):769-79. VASCULAR AND UPPER GASTROINTESTINAL EFFECTS OF NON-STEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS: META-ANALYSES OF INDIVIDUAL PARTICIPANT DATA FROM RANDOMISED TRIALS. [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 B [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 BLOQUER LA TRANSMISSION v Les anesthésiques locaux v v v Infiltrations des plaies Blocs plexiques Blocs neuraxials Épidurales Analgésiques intra téchal v v Opioides Anesthésiques locaux [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 LES ANESTHÉSIQUES LOCAUX v Favoriser la bupivacaïne v v Ajouter de l’épinéphrine v v v ½ vie plus longue ↑la demie vie ↓la toxicité Attention ! v Toxicité Dose Injection intra-veineuse [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 Source: h_p://emedicine.medscape.com/arIcle/1844551-‐overview [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 C [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 ACÉTAMINOPHÈNE Mécanismes d’acIons Hypothétiques Inhibiteurs des cyclo-‐oxygénases 1 & 2 Effets anti-‐oxydant Inhiberait: Nitric Oxyde Synthetase Modulateur des endo-‐cannabinoïdes Effet spinal via la sérononine Effet synergique opioïdergique Effets synergiques centraux probables impliquant divers mécanismes d’actions PrécauIons Hépatotoxicité relié à la dose K. Toussaint & al. What do we (not) know about how paracetamol (acetaminophen) works? Journal of Clinical Pharmacy and TherapeuIcs (2010) 35, 617–638 [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 D [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 TRAMADOL UTILITÉ DANS LE TRAITEMENT DE LA DOULEUR AIGUË DU RACHIS v v Agoniste mu et inhibition de recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine Effets secondaires v v Nausée, vomissement, étourdissement Mieux vaut titrer Débuter à ½ co Tramacet™ ou Ultram™ et ajuster à la hausse selon tolérance En moyenne 4 co die suffisent pour traiter la douleur neuropathique1 O'Connor AB, Dworkin RH. Am J Med. 2009 Oct;122(10 Suppl):S22-‐32 [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 TAPENTADOL VS TRAMADOL Tapentadol Tramadol ComposiIon Single molecule Racemate AcIve metabolite None One (M1) Metabolism GlucuronidaIon CYP P450 CNS AcIvity ↑ Mor ↑ Norepinephrine ↓Serotonine ↑Serotonin ↓Mor ↓Norepinephrine Mechanism of acIon Single molecule Different molecule: enanIomers and metabolite Potency Schedule Tap 2-‐5 Imes more potent than Tram USA: II, Can: NarcoIc Expert Opin. Pharmacother. (2012) 13(10):1437-‐1449 [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 Non scheduled, non narcoIc E [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 Opioïdes IndicaIon Demeurent le fondement de la prise en charge de la douleur aiguë Sont tous équivalents en terme d’efficacité et profil d’innocuité Posologie La posologie doit être individualisée. Le risque de dépression respiratoire augmente avec la dose et l’âge. Commentaire Pour des raisons pharmacocinéIques certains paIents sont mieux soulagés avec un versus un autre. Il faut parfois faire une rotaIon d’opioïdes. La codéine est une pro-‐drogue. 29% de la populaIon d’Afrique du Nord sont des métabolisateurs rapide. Macintyre PE, Schug SA, Sco_ DA, Visser EJ, Walker SM; APM:SE Working Group of the Australian and New Zealand College of AnaestheIsts and Faculty of Pain Medicine (2010), Acute Pain Management: Scien<fic Evidence (3rd ediIon), ANZCA & FPM, Melbourne. [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 OPIOÏDES & DOULEUR AIGUË PRÉCAUTIONS v Hypotension v v ↑Histamine des mastocytes Oedeme v ↑histamine Bronchoconstriction v v Dépression respiratoire Dilatation cérébrovasculaire v v ↑Muscle lisse v v v v ↑CBF Vessie, vescicule biliaire ↑CTZ activation: nausée, vomissements Constipation Dépendance [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 TRAITER LA DOULEUR AIGUË; IMPORTANT? v v Il est essentiel de traiter la cause de la douleur aiguë Il est important de traiter la douleur en soi: v v v Aide à:↓ l’effet du traumatisme ou de la maladie ↓le risque que la douleur devienne chronique Une douleur sévère non soulagée peut causer de façon persistante sur l’individu, la famille et les proches des effets indésirables: v v v v Physiques Émotifs Social Spirituel Managing Acute Pain; A Guide for Patient, www.anzca.edu.au/publications/acutepain.htm [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 Sinatra R & Al. Pain Management After Major Orthopaedic Surgery. J Am Acad Orth Surgeon 2002; 10(2): 117-129 [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 Analgésie mulImodale: Associer différentes classes d’analgésiques qui agissent sur des sites disIncts afin d’améliorer le soulagement dynamique et diminuer les effets adverses. [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 COMMENT PRESCRIRE? v Michel se présente avec une entorse de cheville, l’analgésie multimodale pourrait être: v v Acétaminophène 500mg 2 co qid Celecoxib 400 mg stat puis: 200 mg bid X 7 jours v Si non efficace, ajouter: Avec assurances: v un opioïde atypique: Tapentadol 50 mg pos q4-6 heures au besoin Sans assurances v Un opioïde calssique: Morphine 10 mg pos q 4-6 heures au besoin [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 Êtes vous prêts a rédiger une ordonnance individuelle complexe, basée sur de l’analgésie multimodale et qui tient compte des facteurs de risques et de co-morbidités? [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 PROCESSUS DE CONSULTATION Protocole applicable par les professionnels qui sont au chevet des malades: [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 Analgésie multimodale Comment feriez vous? Combiner quels agents? Quand? Comment? [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 EVA 10 08 06 04 02 00 Agent C Agent B Agent A [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 DOULEUR NOCICEPTIVE: APPROCHE PAR PALIER Douleur modérée à sévère (EVA 7-‐10) Palier-‐3 ? Avec ou sans adjuvant Douleur légère à modérée (EVA4-‐6) Douleur légère (EVA1-‐3) Palier-‐2 ? Avec ou sans adjuvant Palier-‐1 ? Avec ou sans adjuvant [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 Si analgésie insuffisante monter d’un palier. Si signe de toxicité ou d’effets secondaires importants, diminuer d’un palier DOULEUR NOCICEPTIVE: APPROCHE PAR PALIER Douleur modérée à sévère (EVA 7-‐10) Douleur légère à modérée (EVA4-‐6) Palier-‐3 Oxycodone, Morphine, Hydromorphone. Plus non-‐opioïde: AINS/COXIBs, Tramadol Avec ou sans adjuvant Palier-‐2 Tramadol, Tramadol/ Acétaminophène Codéine/Acétaminophène Plus non-‐opioïde: AINS/COXIBs Avec ou sans adjuvant Douleur légère (EVA1-‐3) Palier-‐1 Acétaminophène AINS/COXIBs Avec ou sans adjuvant [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 Si analgésie insuffisante monter d’un palier. Si signe de toxicité ou d’effets secondaires importants, diminuer d’un palier LES COMBINAISONS Composé: Associé à: Acétaminophène1 AINS:↑analgésie Tramadol:↑ analgésie, ↓ effets secondaires OpioIdes:↓consommaIon et effets secondaires AINS2 Acétaminophène: ↑analgésie Tramadol: OpioIdes:↓consommaIon et effets secondaires Tramadol3 Acétaminophène: ↑ analgésie, ↓ effets secondaires Opioïdes: ↑analgésie 1-‐ Paracetamol and selecIve and non-‐selecIve non-‐steroidal anI-‐inflammatory drugs for the reducIon in morphine-‐related side-‐ effects a|er major surgery: a systemaIc review BriIsh Journal of Anaesthesia 2011:106: 292–7 2-‐ Ong CKCombining paracetamol (acetaminophen) with nonsteroidal anIinflammatory drugs: a qualitaIve systemaIc review of analgesic efficacy for acute postoperaIve pain Anesth Analg. 2010 Apr 1;110(4):1170-‐9. 3-‐ Dhillon S. Tramadol/paracetamol fixed-‐dose combinaIon: a review of its use in the management of moderate to severe pain. Clin Drug InvesIg. 2010;30(10):711-‐38. [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 LES ADJUVANTS Composés Kétamine Efficace à peIte dose péri-‐opératoire, effet analgésie et prévenIf avec un profil de tolérabilité acceptable Magésium Effet analgésique en chirurgie abdominale si dose de charge pré-‐ opératoire et perfusion conInue GabapenIn / Pregabaline Effet analgésique, diminuIon de la douleur post-‐opératoire persistante avec étourdissement et sédaIon secondaire Dexaméthasone Effet analgésique et anIéméIque. Dose limité par les effets secondaires a_ribués aux corIcostéroides Clonidne Effet analgésique; uIlité limitée par la bradycardie et l’hypotension secondaire Lidocaine En chirurgie abdominale, effet analgésique, accéléraIon de la récupéraIon de la foncIon intesInale, effet anI-‐inflammatoire Lui F & a. Adjuvant analgesics in acute pain. Expert Opin. Pharmacother. 2011;12(3):363-‐385 Durkin B. & al Pregabalin for the treatment of postsurgical pain. Expert Opin Pharmacother. 2010 Nov;11(16):2751-‐8. [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 EXEMPLE DE PROTOCOLE Protocole de Myles Lancet 2007 Douleur modérée à sévère: Acétaminophène 1 à 1,5 gm qid Naproxen 250 mg Id Tramadol 100-‐150 mg qid Oxycodone 5-‐10 mg q4h prn Myles PS & al Clinical update: postoperaIve analgesia .The Lancet 2007;369(10):810-‐812 [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 Conclusion La douleur aiguë : peut-‐on être plus efficace? v v v Traiter la douleur aiguë agressivement On doit savoir quel type de douleur on traite Il faut combiner – multimodalité [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014 Merci de votre attention Alain Béland [email protected] [email protected] | JOURNÉE MONTFORT - Avril 2014
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