notification form for house-master, owner or the - Udon

แบบการแจ้ งรับคนต่ างด้ าวเข้ าพักอาศัย สํ าหรับเจ้ าบ้ าน เจ้ าของ หรือผู้ครอบครองเคหะสถาน
NOTIFICATION FORM FOR HOUSE-MASTER, OWNER OR THE POSSESSOR OF THE RESIDENCE
WHERE ALIEN HAS STAYED
Ort
เขียนที Udon Thani
WRITTEN AT
Datum - Tag / Monat / Jahr
วันที 2
เดือน JANUARY
พ.ศ. 2014
DATE
MONTH
YEAR
Vor- und Familienname
Lebensalter
เรี ยน พนักงานเจ้าหน้าทีตรวจคนเข้าเมืองหรื อเจ้าพนักงานตํารวจท้องที
TO : THE IMMIGRATION OFFICER OR LOCAL POLICE OFFICER
Adresse / Hausnummer
อายุ 54
ปี
ข้าพเจ้า Sirapul Musterman
des Hauseigentümers
FULL NAME Nationalität
AGE
YEARS
Dorfnummer
สัญชาติ Thai
อยูบ่ า้ นเลขที 55/36
ตรอก/ซอย Moo 3
NATIONALITY Straße
PRESENT ADDRESS
LINE
Bezirk
Unterbezirk
ถนน
ตําบล/แขวง Makkhaeng
อําเภอ/เขต Muang
ROAD
SUB-DISTRICT (TUMBON)
DISTRICT
Provinz
จังหวัด Udon Thani
PROVINCE
ขอแจ้งการพักอาศัยของบุคคลต่างด้าวทีเดินทางเข้ามาในราชอาณาจักรไทย
WISH TO NOTIFY THE ADDRESS WHERE ALIEN RECEIVED PERMISSION
Aufenthaltsadresse des
Dorfnummer
เป็ นการชัว คราว ซึ งเข้าพักอยูท่ ี 55/36
ตรอก/ซอย Moo 3
TO STAY TEMPORALITY IN THE KINGDOM Ausländers
HAS STAYED AS/ Hausnummer LINE
Unterbezirk / Bezirk
Straße
ถนน
ตําบล/แขวง Makkhaeng
อําเภอ/เขต Muang
ROAD Provinz
SUB - DISTRICT (TUMBON)
DISTRICT
Anreisedatum der Ausländer - Tag / Monat / Jahr
เมือวันที 30 เดือน DECEMBER
พ.ศ. 2013
จังหวัด Udon Thani
PROVINCE
ON DATE
MONTH
YEAR
รวม 1
คน ตามบัญชี รายชื อทีแนบมาด้วยแล้ว
TOTALPERSONS (NAME LIST ATTACHED)
Anzahl der zu meldenden Ausländer
ลงชื อ
SIGNATURE
Unterschrift
ผูแ้ จ้งในฐานะเจ้าบ้าน
HOUSE–MASTER, OWNER OR
POSSESSOR OR RESIDENCE
หมายเหต◌ุ 1. แจ้งภายใน 24 นับแต่คนต่างด้าวเข้าพักอาศัย
MUST NOTIFY WITHIN 24 HOURS FROM THE TIME OF ARRIVING AT THE RESIDENCE
2. ในเขตกรุ งเทพมหานคร ให้แจ้งต่อกองตรวจคนเข้าเมือง
MUST NOTIFY THE IMMIGRATION DIVISION IF LOCATED WITNIN BANGKOK AREA
3. ในต่างจังหวัดให้แจ้งต่อด่านตรวจคนเข้าเมืองทีตj งั อยูห่ ากไม่มีให้แจ้งต่อเจ้าพนักงานตํารวจท้องที
MUST NOTIFY THE LOCAL IMMIGRATION OFFICE IF THERE IS NO IMMIGRATION
OFFICE LICATED IN THAT AREA THE LOCAL POLICE OFFICIAN MUST BE NOTIFIED
้ กอาศัย
ใบรับการแจ้ งรับคนต่ างด้ าวเข◌าพั
RECEIPT OF NOTIFICATION
ข้าพเจ้า
I
ตําแหน่ง
TITLE
ได้รับการแจ้งบุคคลต่างด้าวเข้าพักอาศัยของ
HAVE RECEIVED NOTIFICATIONS OF ALIEN’S ASSRESS FROM
สัญชาติ
NATIONALITY
ซึ งได้รับแจ้งการเข้าพักอาศัยของ
WHO NOTIFY THE RESIDENCE WHERE ALIENS HAVE STAYED
รวม
TOTAL
คน
PERSONS
เวลา
HOURS
น.
ไว้แล้วเมือวันที
ON (DATE)
Nicht ausfüllen!!!
เดือน
MONTH
พ.ศ.
YEAR
ลงชื อ
SIGNATURE
ผูร้ ับแจ้ง
IMMIGRATION OFFICER
Liste der anzumeldenden Ausländer
Vor- und
Familienname
ลําดับ
NO
1
ชื อคนต่างด้าว
Name and Surname
Max Musterman
Nationalität
สัญชาติ
Nationality
German
Anreisedatum
Ort der Einreise
บัญชี รายชื8 อคนต่ างด้Art
าวทีdes
เ8 ข้ าพัVisums
กอาศัย
PassnummernNAME OF ALIENS IN RESIDENCE
หนังสื อเดินทาง
Passport No.
12345678
วันเดินทางเข้า
Date of
Arrival
ประเภทวีซ่า
Type of Visa
30/Dez/2013 Non Immigrant -O-
Beziehung zum
Ausländer
Ende des
Aufenthalts
ครบกําหนดอนุญาต
Expire date of stay
30/Mrz/2014
(ลงชื อ)
Ankunftskartennummer
ช่องทางเข้า
Point of entry
Bangkok
บัตรขาเข้าเลขที
Arrival card
TM.No.
12345
ความเกียวพัน
Relationship
Husband
ผูแ้ จ้ง

Download Report