Salmonelles dans une maternité Retour d’expérience Cécile LOUVIGNE Pharmacien hygiéniste - CH Châteaubriant-Nozay-Pouancé Journée "Hygiène et maternité" CCLIN Ouest mai 2014 Présentation de la maternité Activité Service de Gynécologie-Obstétrique : Gynécologie médicale, gynécologie chirurgicale, obstétrique o Maternité niveau IIa o 700 accouchements par an o 4 gynécologues-obstétriciens, 4 pédiatres, 13 sages-femmes, IDE de nuit, auxiliaires de puériculture, aide-soignants, ASH o Architecture o o 20 lits, 16 chambres individuelles Cabinet de toilette privatif, espace pour les bains des nouveau-nés Label international « Initiative Hôpital Ami des bébés » obtenu en décembre 2013 o Qualité dans l’accompagnement de la naissance et de l’allaitement maternel Journée "Hygiène et maternité" CCLIN Ouest mai 2014 Salmonella (hors typhi et paratyphi) Réservoir : animal principalement, sauvage et domestique Mode de transmission Aliments contaminés crus Animaux de compagnie : ou peu cuits reptiles +++ Journée "Hygiène et maternité" CCLIN Ouest mai 2014 1. Chronologie des faits Journée "Hygiène et maternité" CCLIN Ouest mai 2014 Contexte Définition d’un cas o Taux de base o Prélèvement positif à Salmonella enterica Agbeni (sérotype rare) Jamais vu dans l’établissement Système de surveillance o Collaboration laboratoire de biologie/EOH/Médecins 1er cas signalé à l’EOH par un pédiatre Alerte cas suivants donnée par le laboratoire Survenue de 6 cas de coproculture positives à Salmonella enterica Agbeni entre le 10 mars et 18 mars 2014 à la maternité o o 1 mère et 2 de ses filles : 1 nouveau-né et 1 grande sœur 3 autres nouveau-nés dont des jumeaux Journée "Hygiène et maternité" CCLIN Ouest mai 2014 Chronologie des faits Journée "Hygiène et maternité" CCLIN Ouest mai 2014 Courbe épidémique Nombre de cas 10 14 17 18 Taux d’attaque o o Femmes : 5% Nouveaux-nés : 33% Journée "Hygiène et maternité" CCLIN Ouest mai 2014 Temps Mars 2014 Tableau synoptique des cas Mars Ven Sam 8 7 Lun 10 Mer Jeu Ven 12 13 14 Lun 17 Ven 21 Jeu 27 Bébé n°1 Famille A Mère Famille A Sœur Famille A Bébé n°2 Famille B Bébé n°3 Famille C Bébé n°4 Famille C Gynéco-obstétrique Coproculture positive à Journée "Hygiène et maternité" Agbeni CCLIN Ouest mai 2014 Salmonella Pédiatrie Signes cliniques (diarrhées) Mar Jeu 8 10 Répartition géographique des cas Salles d’accouchement : 3 salles différentes o o 2 accouchements par voie basse : n°1, n°2 1 césarienne : bloc clinique Service Gynéco-obstétrique Ch 6 Ch 5 Ch 7 Ch Ch 8 9 Nurseri e Ch 10 Salle repos Ch 11 Ch 13 Ch 12 Ch 18 Ch 4 Ch 3 Ch 2 Salle de soins Ch 1 Journée "Hygiène et maternité" CCLIN Ouest mai 2014 Ch 14 Ch 15 Ch 16 Ch 17 Description des cas Résultats bactériologiques o o Signes cliniques o o o Nouveau-nés traités par antibiotiques(C3G) + réhydratation Evolution o o Diarrhées + fièvre, Vomissements dans 1 cas (n°3) Pas de signes de gravité Traitement o Coprocultures positives à Salmonella Agbeni pour tous les cas Hémoculture positive pour 1 seul nouveau-né (n°1) Favorable en quelques jours et retour à domicile A distance (+1 mois) : prise de poids ok Allaitement artificiel pour tous o Utilisation de « nourrette » = mini-biberon prêt à l’emploi Journée "Hygiène et maternité" CCLIN Ouest mai 2014 Mesures immédiates mises en place Bionettoyage de l’environnement Renforcement des précautions standard o Cas pris en charge avec les précautions complémentaires Contact en pédiatrie Recherche cas suspects o o o Rappel des précautions standard par l’EOH : équipes de jour et de nuit Gynécologie-obstétrique Pédiatrie Patients et personnel soignant Signalement externe : coordination EOH/CCLIN/ARS/InVS/CNR o o o Identification des souches par le CNR Investigations Préparation de l’ARS à une éventuelle médiatisation Journée "Hygiène et maternité" CCLIN Ouest mai 2014 Investigations réalisées Enquête communautaire réalisée par l’ARS Famille du cas n°1 o o o o o o o Mère hospitalisée le vendredi 07/03 à 20h, accouchement voie basse à 23h, pas de fièvre, naissance à terme Le samedi 08/03 après-midi : diarrhées importantes chez la mère (non investiguées) Mère et sœur de 11 ans : coprocultures 14/03 positives à Salmonella Agbeni Père et sœur de 2 ans : coprocultures négatives Pas de notion de voyage Animaux domestiques : chats et chien, pas de présence de reptiles Pas de consommation d’œufs de la ferme Journée "Hygiène et maternité" CCLIN Ouest mai 2014 Investigations réalisées au sein du service Recherche des locaux communs : o o o o o Recherche du matériel commun o o Salles d’accouchement différentes Chambres différentes Bébés pris en charge dans les chambres Pas de box partagé Prélèvements de surface lavabo salle de soins + salle de pause, fauteuil + sanitaires n°1 : négatifs Toise, mètre-ruban, chariot change bébés et matelas, biliflash, appareil dépistage surdité Prélèvements : négatifs Recherche du personnel commun : 4 auxiliaires-puéricultrices + 1 pédiatre o Coprocultures : négatives Journée "Hygiène et maternité" CCLIN Ouest mai 2014 Mécanisme de transmission Hypothèse Hypothèse abandonnée o Contamination des préparations lactées (« nourrettes ») car même souche de Salmonelle chez la maman du bébé n°1 Hypothèse retenue o Salmonellose chez une mère dans les suites de l’accouchement puis transmission croisée par manuportage via personnel soignant, parents, visiteurs… Contact indirect : environnement, matériel,… Contact direct : mains Journée "Hygiène et maternité" CCLIN Ouest mai 2014 Bibliographie Cas d’épidémie décrits dans la littérature en néonatologie o o o Soignants, parents, nouveau-nés Sensibilité aux antibiotiques : émergence des BLSE Facteurs favorisants : Cathéter Veineux Central Ventilation mécanique Antibiotiques Nutrition parentérale Journée "Hygiène et maternité" CCLIN Ouest mai 2014 2.Analyse approfondie des causes Journée "Hygiène et maternité" CCLIN Ouest mai 2014 Analyse approfondie des causes Méthode ALARM facile • Nouveau-né : immaturité du système immunitaire • Femme enceinte : immunodépression liée à grossesse/accouchement Patient • • Perception du risque infectieux à la maternité Objectifs ICSHA mensuels non atteints •Intervenants multiples •Nombreux visiteurs •Interruption des tâches Acteurs Équipe • Hygiène des mains perfectible • Port de gants perfectible • Port de bijoux • Entretien du matériel pas systématique après chaque utilisation Tâches Environnement de travail Organisation Contexte institutionnel • • • • Epidémie de Salmonelle Protocole « Précautions standard » insuffisamment appliqué Effectifs ne permettant pas un bionettoyage complet le dimanche Absence de représentant gynéco au CLIN Absence de sages-femmes dans le réseau des correspondants •Difficulté de recrutement médical : recours à des pédiatres intérimaires •Sollicitation importante des équipes en 2013 : label IHAB, certification HAS Journée "Hygiène et maternité" CCLIN Ouest mai 2014 Actions d’amélioration Programme en cours de validation • Poursuivre les formations institutionnelles • Communiquer sur cet épisode • Poursuivre le suivi de la consommation mensuelle des SHA Patient Acteurs Équipe •Former et inciter les Tâches visiteurs à l’utilisation des SHA •Diminuer les Environnement Interruptions de tâches • Audit croisé sur l’hygiène des mains • Mettre à disposition des porte-bijoux • Audit sur le port de gants • Entretenir le petit matériel entre chaque patient de travail Organisation Contexte institutionnel Epidémie de Salmonelle • Améliorer le niveau d’application du protocole « Précautions standard » • Prévoir un bionettoyage renforcé en cas de diarrhée y compris le dimanche • Renforcer l’implication médicale et para-médicale dans le réseau des correspondants et au CLIN •Mener une réflexion sur la formation des intérimaires •Recrutement médical •Renforcer la culture de sécurité en matière de lutte contre les infections associées aux soins Journée "Hygiène et maternité" CCLIN Ouest mai 2014 Plan de communication CLIN juin 2014 Réunion service maternité/pédiatrie à prévoir Journée "Hygiène et maternité" CCLIN Ouest mai 2014 Conclusion (1/2) Réactivité importante des équipes médicales et paramédicales o Mise en place des mesures immédiates o Collaboration dans les investigations o Période de transmission croisée courte o Architecture et organisation permettant peu de croisement Evolution favorable des cas Sérotype Salmonelle o Sensible à tous les antibiotiques o Rare : facile à suivre Journée "Hygiène et maternité" CCLIN Ouest mai 2014 Conclusion (2/2) Importance du signalement externe o Coordination CCLIN/ARS/IVS/CNR o Soutien dans les investigations o Rapidité de transmission des résultats o Communication interne Prise de conscience du risque infectieux dans l’activité quotidienne Levier pour l’amélioration des pratiques Poursuite de la surveillance, actions à mener et évaluation des actions à prévoir Journée "Hygiène et maternité" CCLIN Ouest mai 2014
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