Conseil général de Seine-et-Marne Schéma départemental de l’autonomie PHASE DE CONCERTATION Groupe 2 : Renforcer l’information, l’accueil de proximité, la coordination et le travail de réseau entre les acteurs Relevé des échanges – Réunion du 9 juillet 1. Participants Représentants Sabine ABA Monique AUBINEAU-HERNANDEZ Structures Directrice territoriale adjointe AEDE Directrice MDS Lagny 9 juillet Excusée Excusée Anne-Sophie BONNEAU Charlène BRULFERT Excusée Excusée Brigitte CATALANO Sophie CHAMPAGNE Michel CHAMPEAU Aziz CHERFAOUI Stéphanie DECLERCK Christine DELATTRE DUQUESNE DPAPH CG 77 Responsable secteur Association Cantonale d'Aide à Domicile (ACAD) Action sociale MSA Assistante sociale Centre hospitalier de Melun (pôle gériatrie) Chargée action sociale CNAV Assistante sociale ITEP 77 MOSAIQUES Chargé de mission MDPH 77 DSI CG 77 Evaluatrice APA Provins Chef de service MDPH 77 Jeannine DESPOND Marie-Laure DURANTE-LECONTE Membre bureau CODERPA Directrice MDS TOURNAN Présente Présente Florence DYJA Chef service SESSAD Adapei77 - SESSAD La Pépinière Présente Christine GAUTHIER Directrice SAV/SAMSAH Fondation les Amis de l'Atelier Présente Christine GILBERT Médecin coordonnateur, EHPAD Résidence Harmonie Directrice CLIC REPERAGE Pontault-Combault Pr Club 3ème Age Les Aînés de Thomery Présente Adeline BURBAN Jocelyne CAILLIERET Sarah GIRARD Jean-Claude GUILLAUME CR_Groupe2_réunion3_CG77_v0f Présente Présente Présente Présente Présent Présent Excusée Présente Présente Excusé Page 1 Catherine HINARD-PESCHI Directrice Foyer Logement CCAS Villeparisis 77 Présente Pascale JOLLY Myriam LANCA SERPE Colette LLECH Médecin CH COULOMMIERS Chef de service CG 77 Maire-adjoint commune de Vaux le Pénil Excusée Présente Excusée Patricia LORTIC Emilie MAREAU Christine MARECHAL Médecin ARS DT 77 Chef de service adjointe CG 77 Directrice Résidence Harmonie /Moret/ Loing Présente Excusée Excusée Marie-Claude MENIS Isabelle NERY MARTINS Directrice MDS MITRY-MORY Référent géronto / handicap CCAS Roissy en Brie Excusée Excusée Alexandra ONNEE Directrice CLIC RELIAGE Lagny/Marne la Vallée Excusée Caroline PERON Claude PLANQUETTE Valérie POULAIN Françoise RAYMOND Corinne ROBIN Jocelyne SIFFLET GUERQUIN DPA CG 77 Pilote MAIA CENTRE 77 Gériatre CH Marne la Vallée CG 77 Responsable du CLIC Reliage Maire adjointe aux affaires sociales MAIRIE DE MORMANT CCAS Directrice CLIC SOUTIEN Nemours Directeur général ASSOCIATION ANNE-MARIE JAVOUHEY DSI-ARS IDF DSI-ARS IDF Chef de service CAJ EMPS de l'Ourcq CAJ Consultante Cekoïa Conseil Présente Excusé Excusée Excusée Présente Présente Sandrine SIMON Jean-Pierre VENAULT Laureen WELSCHBILLIG Bruno XOUAL Yannick YVON Livia CARVALHO CR_Groupe2_réunion3_CG77_v0f Présente Excusé Excusée Présent Présent Présente Page 2 2. Déroulement de la réunion 2.1 Tour de table 2.2 Validation du compte-rendu de la réunion du 5 juin 2.3 Réflexions et pistes d’action proposées 2.3.1 L’organisation du circuit des entrées et sortie d’hospitalisation ainsi que la gestion des urgences Les participants soulignent que la qualité de la prise en charge est variable sur le territoire. Lorsque les sorties d’hospitalisation sont gérées par le service social de l’hôpital, le lien est fait avec les services intervenant au domicile des personnes âgées. Mais lorsqu’un autre service gère la sortie, ce lien n’est pas assuré. Le CODERPA témoigne d’une situation vécue : une personne âgée sortie à 18h de l’hôpital alors qu’il n’y avait personne chez elle et que le CLIC et le CCAS étaient fermés. Le CODERPA a été contacté et ce sont les voisins qui ont dû gérer la situation. Pour les participants, ce type de situation est quotidienne, par exemple une personne âgée reçue aux urgences sera renvoyée chez elle s’il n’y a pas de lit disponible1. La problématique de gestion de la DMS génère également des sorties sans sollicitation des assistantes sociales des hôpitaux. Parfois les équipes de soins considèrent le travail avec le service social de l’hôpital comme un facteur rallongeant la durée d’hospitalisation. Par ailleurs, les équipes de soins peuvent être en difficulté ou ne pas être rassurées avec les personnes âgées hospitalisées qui semblent être isolées. Les difficultés de retour à domicile concernent également les personnes en situation de handicap, notamment les personnes handicapées vieillissantes. Le retour à domicile en foyer-logement nécessite également une préparation malgré la présence d’astreintes. Proposition : - Mener un travail de sensibilisation auprès des équipes de soins afin qu’ils sollicitent le service social de l’hôpital lorsqu’une sortie est envisagée. La sensibilisation peut notamment permettre d’expliquer que les passages aux urgences et les sorties non préparées se traduisent souvent par un retour en hospitalisation Il serait nécessaire d’anticiper les sorties d’hospitalisation. Un partenariat très proche des services intervenant à domicile avec les centres hospitaliers permettrait d’anticiper plus souvent les sorties d’hospitalisation, cependant cela implique un travail partagé sur le terrain (ex : organisation de réunions de synthèse…). Les participants soulignent qu’aucun lien n’existe avec les cliniques Proposition : - Le travail de sensibilisation/information doit être réalisé avec l’ensemble des établissements sanitaires 1 Et que son état de santé le permet CR_Groupe2_réunion3_CG77_v0f Page 3 Sur le secteur sud du département, il existe des liens privilégiés entres les équipes des soins de suite et les équipes APA. Ainsi en cas de difficulté, des réunions sont organisées pour présenter les dispositifs. Pour les participants, il paraît nécessaire et important que les services hospitaliers perçoivent le temps qu’ils peuvent gagner en préparant les sorties d’hospitalisation. Il faudrait travailler dès l’arrivée aux urgences pour anticiper la sortie en cas d’hospitalisation. Cependant certains participants soulignent le manque de moyens aux urgences (« la personne aux urgences ne peut pas tout faire »). Proposition : - Créer une filière particulière d’accès pour les PA/PH sans passer par les urgences (comme sur le centre hospitalier de Nemours) - Réfléchir à la possibilité d’organiser une rencontre avec les cadres infirmiers, les équipes hospitalières et les CLIC pour définir les critères qui doivent alerter les équipes lorsqu’une personne âgée est hospitalisée et faire en sorte que le CLIC soit sollicité. - Formaliser ces modalités de fonctionnement Point de vigilance : certaines aides peuvent être mises en place rapidement (ex : aide humaine) alors que d’autres nécessitent des délais importants (ex : aides pour l’aménagement du logement). Certains participants proposent de mettre en place une astreinte départementale comme pour la protection de l’enfance, notamment pour mieux connaître le nombre de situations concernées. Cependant la mise en place d’une astreinte au niveau des CLIC ou des CCAS semble trop coûteuse et trop complexe pour être opérationnelle. Proposition : - Sensibiliser les équipes de soins à garder une personne sur un lit-porte pendant la nuit afin de contacter le CLIC le lendemain matin et permettre l’organisation de l’intervention des services d’aide à domicile. Point de vigilance : le suivi/prise en charge des usagers pris en charge sur les établissements sanitaires des départements limitrophes Les participants font remarquer qu’il existe une volonté de travail commun entre le médico-social et le sanitaire et qu’il faudrait aller au-delà avec la mise en place d’outils communs au niveau du Département. L’ARS a démarré la mise en place d’outils partagés2 (ex : outil de coordination sur les patients déjà identifiés), notamment sur projet PAERPA et le programme des territoires de soins numériques. Cependant, il existe plusieurs points à prendre en compte ou à définir : - la multitude d’acteurs sur le secteur médico-social - les modalités pour les mobiliser sur la construction d’un outil commun - l’usage de ce type d’outil pour éviter les dérives et tenir compte des questions relatives au droit d’accès à l’information et à la volonté de l’usager - la notion de référent avec un accès total au dossier et l’accès limité pour les autres professionnels 2 Voir présentation en annexe CR_Groupe2_réunion3_CG77_v0f Page 4 Propositions : - Mettre en place une charte du partage des informations comme dans la protection de l’enfance - Créer une base de données pour permettre aux équipes hospitalières d’avoir des informations sur l’existant (est-ce que la personne est déjà connue ?, quels dispositifs ont déjà été mis en place ?…). - Lancer une expérimentation de carte vitale sociale (passeport de l’autonomie) sur un territoire. Cette carte appartiendrait à l’usager et son parcours y serait inscrit avec son accord - Organiser un groupe de travail sur le partage d’information 2.4 Lecture et correction des fiches action à proposer au Comité de pilotage du schéma Commentaires sur les fiches action présentées : - Préciser que les CLIC sont des portes d’entrée et des relais sur l’accueil et l’information en lien direct avec les partenaires (généralistes et spécialistes) du territoire - Rendre plus lisible l’articulation CLIC/MDPH et l’encouragement au travail en réseau - Mettre plus en avant les partenaires associés - Intégrer la sous-action « réfléchir sur l’évolution du nom des CLIC » - Décliner les périmètres d’intervention (départemental, au niveau des territoires, local) et les missions des différents acteurs (MdS, CLIC, MAIA, SAVS…) - Retravailler les titres des actions et sous actions, par ex : « renforcer l’information » - Définir la mission d’accueil - Ajouter une action sur la participation du Conseil Général à l’expérimentation de l’ARS sur les systèmes d’information (groupes de travail nomenclature/process/technique – septembre 2014) CR_Groupe2_réunion3_CG77_v0f Page 5
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