Vêtements de compression mediven® tricotés à plat avec couture Commande par fax à Cosanum • Téléfax 0800 730 900 ¨ Devis ¨ Commande Nom du client ___________________________________________________ N° de client __________________________ Nom du patient: __________________________________________________ Cachet Date de livraison (client) ________________ Date de commande ___________ Signature__________________________________ Circonférences à gauche Mesures poseés Vêtements de compression mediven® tricotés à plat avec couture Adresse de livraison ___________ Circonférences à droite Mesures serreés Mesures poseés Mesures serreés Longueurs gauche cT lK 1T cH cK cG cG lH lK 1 cF cF cE cE cD cC cD cC cB1 cB1 cB cY cA cB cY cA Modèle Classe de compression ¨ mediven sensoo Partie culotte Jambe gauche Jambe droite (CCL 2) ¨ mediven mondi (CCL 1, 2, 3) CCL 1 2 3 4 ¨¨¨¨ ¨¨¨¨ ¨¨¨¨ ¨ mediven 550 (CCL 1, 2, 3, 4) Modèles Bord standard droite lK 2T lK 2 lG lF ¨ Sable ¨ Marine ¨ Caramel ¨ Siena ¨ Noir ¨ Anthracite ¨ medi Magenta ¨ Aqua ¨ Paire _______ ¨ Unités ______ ¨ Extension à plante du pied ¨ Cuisse (AG) ¨ Marque tricotage en Y ¨ Collant homme (ATH) ¨ Droit Pied ¨fermé ¨ouvert ¨pointe soft ¨gantelet d'orteils (90° talon) ¨ Forme elliptique ¨ Marque d'orientation en "D" (uniquement pour AG et AT) ¨ Collant de grossesse (ATU) ¨ Longueur de jambe extra ¨ Collant à une jambe (ATE) Autres accessoires Éléments design mediven® 550 : ¨ _______ cm Partie bande autofixante oblique tout le long (Standard 15 cm) Demandes spéciales ¨ _______ cm Partie bande autofixante au-dessus du genou (Standard 8 cm) ¨ _______ cm bande autofixante à l’arrière sur la couture (Standard 8 cm) ¨ “Y” à C ¨ “Y” à D (uniquement mediven® mondi) ¨ gauche ¨ “Y” à G ¨ droite ¨ Lymphpad* ¨ Rembourrage* ¨ Poche* Gauche ¨ intérieur ¨ extérieur Droite ¨ intérieur ¨ extérieur Fixations ¨ Bande autofixante profilée (5 cm) Circonférence: ¨ Bande autofixante siliconée à modules ¨ étroite 2.5 cm ¨ large 5 cm gauche ____ cm ¨ Bande autofixante siliconée à motifs (5 cm) droite _____ cm ¨ Fixation à la taille Taille Gousset ¨ Bande perforée ¨ Tricot ¨ Bande à la taille ¨ Filet ¨ Bord tricoté ¨ Compressif ¨ ______cm demi-contention ¨ BT / CT / ET / FT Argent l Z _______ cm (Total) l Ai _______ cm (Intérieur ) l A _______ cm (Extérieur ) (seulement mediven® 550) Accessoires A plat, en biais (proximal) ¨ Fortement en biais droit Veuillez spécifier "forme elliptique" dans les demandes spéciales lB1 lB ¨ Jarret (AD) ¨ Collant (AT) gauche lD lC Couleur / Couleurs tendance Quantité Bord en option l creux du genou lE ¨ gauche * Veuillez préciser /dessiner la zone exacte ¨ droite ¨ Diamonds ¨ Stripes ¨ Pearls
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