Para el Médico de Atención Primaria
Sociedad Panameña
de Hematología
Sociedad Panameña
de Hematología
Contenido
Agradecimiento
Anemias
Abordaje general de las anemias
Abordaje y manejo de la anemia ferropénica
Abordaje y manejo de la anemia megaloblástica
Abordaje y manejo de la anemia hemolítica inmune
Abordaje y manejo de la anemia falciforme
Abordaje y manejo de la anemia aplásica
Abordaje y manejo de los síndromes mielodisplásicos
Malignidades hematológicas
Abordaje y manejo de la leucemias agudas
Abordaje de las leucemias crónicas
Abordaje y manejo de los linfomas
Abordaje y manejo del mieloma múltiple
Coagulación
Abordaje y manejo general de las trombocitopenias
Abordaje y manejo de la trombocitopenia inmune
Abordaje y manejo de la trombosis venosa profunda
Abordaje y manejo del embolismo pulmonar
Abordaje y manejo del paciente con sangrado /
evaluación hemostática pre op
Abordaje y manejo de las hemofilias adquiridas
Abordaje y manejo del paciente sobre anticoagulado
con warfarina
Banco de sangre
Abordaje del paciente con citopenias pre operatorio
Hematología consultiva
Abordaje y manejo peri operatorio del paciente anti
coagulado
Abordaje y manejo de la enfermedad tromboembólica
en el embarazo
5
7
7
10
13
17
21
33
36
41
41
44
46
48
51
51
56
59
63
66
72
74
77
77
79
79
87
Agradecimiento
Deseamos expresar nuestro más sincero agradecimiento a Productos
Roche por haber permitido hacer una realidad la impresión de este
manual.
Así mismo agradezco la paciencia mostrada por todos los que
estuvieron detrás de la elaboración de este primer manual para que
finalmente lo podamos publicar
Hace ya un tiempo que la idea de este manual estuvo dando vuelta en
nuestras cabezas. Fue la creciente referencia de pacientes a nuestra
consulta externa lo que nos motivó a pensar que muchas de estas
podían ser resueltas desde el sitio de origen del paciente y que todo
lo que se necesitaba era nuestra asesoría y apoyo a los médicos que
tenían el contacto inicial con ellos.
Los diagnósticos hematológicos son de los que más temprano
se deben hacer por cuanto la demora puede tener importantes
consecuencias en los pacientes. Más a nuestro favor entonces que
era necesario elaborar un documento que sirviera de herramienta a
los médicos de atención primaria.
La redacción de este documento era otro reto, por cuanto el tiempo
para sentarse a hacerlo, la manera de hacerlo entretenido y fácil para
el lector, tampoco era una tarea sencilla.
El formato que utilizamos fue primero escoger aquellos temas que
eran más comunes o de trascendencia y luego presentarlos a manera
de un patrón basado en sospecha y luego en diagnóstico definitivo.
Quisimos hacer énfasis sobre todo en la sospecha por cuanto es
fundamental para el médico de atención primaria abrir un abanico de
posibilidades diagnósticas y no basar la impresión en lo primero que
se piensa.
Con esto en mente, iniciamos la redacción y con el tiempo se le
agregaron tablas que pensamos pueden ser de gran referencia para
no olvidar las cosas que necesitamos hacer en el momento.
Nuestra meta es que todos los Centros de Salud del país y Policlínicas
tengan a mano este manual para referencia. Además pretendemos
con el tiempo colocarlo en nuestro sitio web para que también pueda
ser referenciado.
ANEMIAS
7
Anemias
Abordaje General de las Anemias
Datos generales:
»» Anemia es un término de laboratorio (se define por un valor)
»» Síndrome anémico es el conjunto de signos y síntomas resultado
de la anemia
»» Síndrome anémico no siempre equivale a anemia: un paciente
puede tener anemia sin síntomas o un paciente con síndrome
anémico puede no tener anemia
Síndrome anémico:
»» Debilidad, palidez, cansancio
»» Cefalea, zumbido de oídos, mareo
»» Taquicardia
»» Taquipnea
Exámenes Obligatorios
»» Historia clínica / Examen Físico (historia con énfasis en historia
familiar y personal de anemia, historia nutricional, historia
medicamentosa, enfermedades/cirugías previas, datos de
sangrado/hemólisis)
»» Hemograma completo
»» Reticulocitos
»» Frotis de sangre periférica
»» VCM
»» RDW
Nota: los datos de laboratorio siempre se deben correlacionar con
los datos clínicos
Exámenes específicos:
»» Dependerá de los datos clínicos y de laboratorio. El VCM, los
reticulocitos y el RDW sirven para clasificarlas:
8
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Clasificación de acuerdo a VCM:
ANEMIAS
9
La tabla 1 y el cuadro 1 manténgalos siempre al lado suyo, pues con
ellos tiene una gran información con la que puede usted abordar
inicialmente al paciente con anemia.
»» Microcíticas: VCM <80
»» Normocíticas: VCM entre 80-95
»» Macrocíticas: VCM >95
Ferropenica Megaloblastica
Clasificación de acuerdo a Reticulocitos:
»» Hipoproliferativas/Arregenerativas (MO): reticulocitos corregidos
<2%
Clasificación de acuerdo al RDW:
»» El RDW se ha convertido en un parámetro útil para sub clasificar
las anemias (ver cuadro 1).
Citopenia en Síntomas
pte >60 años asociados
con
citopenias
Hemograma Anemia +/trombocitosis
Anemia o
pancitopenia
Anemia
Citopenias;
pancitopenia
pancitopenia
VCM
Bajo
Alto
Alto / Normal Normal / Alto
Alto / Normal
RDW
Alto
Alto
Alto
Normal
Normal
Altos
Normal / Alto
Bajos
Esferocitos;
punteado
basófilo;
rojos
nucleados
Rojos
nucleados;
displasia;
blastos
Macrocitosis;
resto normal
Reticulocitos Normal / bajos Altos
RDW Normal
RDW Alto
VCM bajo
VCM Normal
VCM Alto
Anemia de
enfermedades
Cronicas
Talasemia
heterocigotos
Normal
Heoglobinopatia S
C sin anemia
Enf. crónica
Transfusión
Quimioterapia
LLC, LMC
Hemorragia
Esferocitosis
hereditaria
Anemia Hemolítica
inmune
Anemia Aplásica
Déficit temprano de
hierro
Déficit temprano de
folato
Hemoglobinopatias
anémica
Mielofibrosis
Anemia
Hemolítica
Déficit de folato
B12
Hemoglobina SS
Aglutininas frias
Déficit hierro
Talasemia
homocigoto
Hemoglobina H
Fragmentacion
de GR
Cuadro 1. Utilidad clínica de RDW
An.aplasica
Ictericia
esplenomegalia
»» Proliferativas/Regenerativas (SP/Bazo): reticulocitos corregidos*
>2%
*Fórmula para corregir reticulocitos: Cuenta reticulocitos X
(Hct/Hct normal)/2
MDS
Ictericia
Cambios
neurológicos
Clínica
Pica
AHAI
FSP
Células en
punta de
lápiz, en
forma de
cigarro
Macro
ovalocitos;
neutrófilos
hipersegmentados
Tabla 1. Datos clínicos y de laboratorio útiles para el diagnóstico
diferencial de las anemias
10
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Abordaje y Manejo de la Anemia Ferropénica
Sospecha clínica:
»» Historia de “pica”, pérdidas sanguíneas crónicas (melena,
menometrorragia)
»» Pobre ingesta alimenticia
»» Embarazo
»» Síndrome anémico (común a todas las anemias) progresivo
(crónico)
»» Glositis, queilitis, uñas frágiles, caída de cabello
Sospecha de Laboratorio:
»» Hemograma: anemia con o sin trombocitosis; VCM bajo
(microcitosis); RDW alto (anisocitosis); reticulocitos bajos
»» FSP: microcitosis; células en punta de lápiz; células en forma de
cigarro
Sospecha diagnóstica:
»» Anemia microcítica heterogenea (RDW alto)
ANEMIAS
11
Exámenes complementarios
»» Dependerá de los datos de la historia para buscar la causa (sangre
oculta, USG pélvico, endoscopias, otros)
»» Pobre ingesta alimenticia (particularmente de alimentos ricos en
hierro)
Tratamiento:
»» Hierro oral es la elección. La dosis debe ser equivalente a 200
miligramos/día de hierro elemental (y no hierro total)
»» No es necesario añadir vitamina C (ningún estudio ha demostrado
su beneficio)
»» El hierro parenteral (preferible IV que IM) está indicado en las
siguientes circunstancias: intolerancia al hierro oral; mal absorción
demostrada (ver abajo); sangrado que sobre pasa lo que se puede
aportar con hierro oral; pacientes en hemodiálisis. La dosis de
hierro parenteral se puede calcular a partir de la tabla adjunta (ver
tabla 2).
Peso corporal( Kg)
No. total de ampollas de Venofer® a administrar
Hb 60 g/l
Hb 75 g/l
Hb 90 g/l
Hb 105 g/l
30
9.5
8.5
7.5
6.5
35
12.5
11.5
10
9
40
13.5
12
11
9.5
45
15
13
11.5
10
50
16
14
12
10.5
»» Hierro sérico: bajo
55
17
15
13
11
»» Capacidad de fijación total de transferrina (CFT): alta
60
18
16
13.5
11.5
»» % saturación: bajo
65
19
16.5
14.5
12
»» Ferritina: baja
70
20
17.5
15
12.5
75
21
18.5
16
13
»» Ferritina < 10 (en ausencia de procesos inflamatorios)-S:59%; E:95%
80
22.5
19.5
16.5
13.5
»» Ferritina < 30 (en presencia de procesos inflamatorios como LES)
85
23.5
20.5
17
14
»» No es necesario realizar aspirado/biopsia de médula ósea al
menos que el diagnóstico esté en duda con la ferritina.
90
24.5
21.5
18
14.5
Otras posibilidades:
»» Talasemia (portador)
»» Anemia hipocuprémica
»» Anemia sideroblástica
Exámenes obligatorios y hallazgos:
Diagnóstico Definitivo
Tabla 2. Dosificación de Hierro Parenteral
12
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Respuesta al tratamiento:
»» Debe haber un aumento de los reticulocitos en el día 5
»» Incremento de hemoglobina de al menos 1 gramo en un (1) mes
(algunos pacientes suben más rápido)
»» Desaparición de algunos síntomas (pica es uno de los primeros;
mejoría del síndrome anémico)
Falla al tratamiento:
ANEMIAS
Abordaje y Manejo de la anemia megaloblástica
Sospecha clínica:
»» Pobre ingesta alimenticia
»» Cirugías abdominales previas (reducción gástrica, intestinal)
»» Historia de mal absorción
»» Pacientes ancianos
»» El paciente no lo toma (la falta de coloración negra en las heces
hace sospechar que no lo toma!!)
»» Historia de anemias hemolíticas crónicas
»» El paciente no lo absorbe (ver más adelante)
»» Historia de hipotiroidismo (anemia perniciosa)
»» El paciente tiene una fuente no reconocida de pérdidas/pérdidas
superan lo aportado
»» Síndrome anémico progresivo (crónico)
»» La dosis es inapropiada
»» Verificar niveles de B12 para descartar deficiencia concomitante
de B12
Diagnóstico de mal absorción:
»» Embarazo
Sospecha de laboratorio:
»» Hemograma con anemia/pancitopenia; VCM elevado (macrocitosis); RDW
alto (anisocitosis); reticulocitos altos (no corregidos) pero bajos (corregidos)
»» FSP: macro ovalocitos; punteado basófilo; neutrófilos hipersegmentados;
macroplaquetas
»» Tomar una muestra basal de hierro sérico en ayunas
»» LDH elevada
»» Dar 65 miligramos de hierro oral (tableta)
»» Bilirrubina indirecta elevada
»» Tomar una muestra de hierro sérico a la hora y a las dos horas post
ingesta de hierro oral
»» Comparar el valor a la hora, 2 horas con el basal: si el incremento
de hierro sérico a 1-2 horas no fue mayor de 100 con respecto al
basal entonces se habla de mal absorción.
Cuándo referir a hematología:
»» Es raro, que un paciente con una ferropenia diagnosticada, requiera
ser referido a hematología. Estos pacientes no suelen tener un
proceso hematológico primario por lo que deben ser referidos más
bien a la consulta especializada con medicina interna
»» Si la microcitosis o la sospecha no se comprueba que sea
ferropenia o hubiese otra causa hematológica que amerite referirlo
»» Para tratamiento con hierro parenteral podría considerarse
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Sospecha diagnóstica:
»» Anemia macrocítica heterogenea (RDW alto) Otras posibilidades (otras
causas de macrocitosis) ver tabla 3
»» Anemias hemolíticas
»» Anemia aplásica
»» Síndromes mielodisplásicos
»» Hipotiroidismo
»» Alcoholismo
Exámenes obligatorios y hallazgos:
»» Niveles de vitamina B12: bajos
»» Niveles de ácido fólico: bajos
»» El aspirado/biopsia de médula ósea no es necesario dado que los
hallazgos morfológicos no son exclusivos (displasia), y no hace la
diferencia entre déficit por vitamina B12 o ácido fólico.
14
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
ANEMIAS
Causas y mecanismos de la macrocitosis
Anormalidades del metabolismo del ADN
Deficiencia de vitamina B12 (cobalamina)
Deficiencia de folatos
Medicamentos: Hidroxiurea, Zidovudina, Arabinósido de citosina, Metotrexate,
Azatioprina o mercaptopurina, Cladribina, Capecitabina, Imatinib, sunitinib
Viraje a eritrocitos inmaduros o estresados
Reticulocitosis
Acción de la eritropoyetina – saltarse macrocitos, eritrocitosis de estrés
Anemia aplástica / anemia de Fanconi
Aplasia pura de células rojas
Trastornos primarios de la médula ósea
Síndromes mielodisplásticos
Anemias diseritropoyéticas congénitas
Leucemia de linfocitos agranulares grandes
Anormalidades de los lípidos
Enfermedad hepática
Hipotiroidismo
15
Causas de deficiencia de folatos (ácido fólico)
Deficiencia nutricional
Abuso de sustancias
Alcoholismo
Pobre ingesta en la dieta
Comidas sobre-cocinadas
Pacientes deprimidos
Hogares de ancianos
Malabsorción
Enfermedad celiaca (sprue)
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad infiltrativa intestinal
Síndrome de intestino corto
Medicamentos (varios mecanismos)
Metotrexate
Trimetoprim
Etanol
Fenitoína
Mecanismo desconocido
Abuso del alcohol
Mieloma múltiple y otros trastornos de los células plasmáticas
Requerimientos aumentados
Embarazo, lactancia
Hemólisis crónica
Dermatitis exfoliativa
Tabla 3. Causas y mecanismos de la macrocitosis
Tabla 4. Causas de deficiencia de folatos (ácido fólico)
Diagnóstico definitivo:
»» Niveles de vitamina B12 < 150 hace el diagnóstico
»» Niveles de vitamina B12 entre 200-300 requiere evaluación adicional
(ver abajo)
»» Niveles de B12 > 300 descarta con certeza déficit de B12
»» Niveles de ácido fólico < 3
Exámenes complementarios:
»» Para determinar la causa dependiendo de la clínica (endoscopia,
pruebas tiroideas para anemia perniciosa). Las causas pueden ser
diversas (ver tablas 4 y 5).
Tratamiento:
»» Ácido fólico: 1-5 mg/día por 1-4 meses
»» Vitamina B12 parenteral (IM): 1,000 microgramos/día X 7 días;
luego 1,000 microgramos/semana X 4 semanas; luego 1,000
microgramos/mes (si la causa es irreversible)
»» Se puede usar (aunque no está validado) vitamina B12 oral a la
misma dosis (1,000 microgramos/día)-en panamá no hay
Respuesta al tratamiento:
»» El Test de Schilling no es necesario
»» Aumento de reticulocitos al 5 día
»» Niveles de ácido metilmalónico u homocisteína en caso de niveles de
vitamina B12 entre 200-300 (por la posibilidad de un falso negativo)
»» Incremento de hemoglobina al día 10-14
16
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Causas de deficiencia de Vitamina B12
Anormalidades gástricas
Anemia perniciosa
Gastrectomía/cirugía bariátrica
Gastritis
Gastritis atrófica metaplásica autoinmune
Enfermedad del intestino delgado
Síndrome de malabsorción
Resección o derivación del íleo
Enfermedad de Crohn
Asas ciegas
Infestación con Diphylobotrium latum (tenia del pez)
Pancreatitis
Insuficiencia pancreática
Dieta
Vegetariano estricto
Dieta vegetariana en el embarazo
Agentes que bloquean la absorción
Neomicina
Biguanidas (p.e., metformin)
Inhibidores de la bomba de protones (p.e., omeprazole)
Anestesia con N2O inhibe la sintetasa de metionina
Deficiencia heredada de transcobalamina II
Tabla 5. Causas de deficiencia de Vitamina B12
ANEMIAS
17
Abordaje y Manejo de las Anemias Hemolíticas Inmunes
Sospecha clínica:
»» Síndrome anémico súbito (agudo) y:
»» Datos clínicos de hemólisis (ictericia, coluria)
»» Esplenomegalia
»» Síntomas, signos sugestivos de una enfermedad del colágeno,
infección, neoplasia o medicamentos junto con los datos de arriba
Sospecha de laboratorio:
»» Hemograma con anemia; VCM elevado (macrocitosis); RDW
elevado; reticulocitos elevados (aún corregidos); leucocitosis
(pudiera ser por la presencia de glóbulos rojos nucleados)
»» FSP con macrocitosis; policromatofilia; esferocitos
»» LDH elevada
»» Bilirrubina indirecta elevada
Sospecha diagnóstica:
»» Anemia macrocítica heterogenea (RDW alto)
»» Esferocitos en el FSP
»» Reticulocitos altos
»» Otras posibilidades:
»» Anemia megaloblástica
Falla al tratamiento:
»» Falta de respuesta en los parámetros de arriba
»» Verificar depósitos de hierro (ferritina) para descartar deficiencia
concomitante de hierro
»» Estaría indicado un aspirado/biopsia de médula ósea para
descartar síndrome mielodisplásico (SMD)Tratamiento:
»» Síndromes mielodisplásicos
»» Otras anemias hemolíticas
Exámenes obligatorios y hallazgos:
»» LDH: elevada (podría estar normal)
»» Bilirrubina indirecta: elevada
»» Coombs directo: positivo
Diagnóstico definitivo:
»» Coombs directo (+).
»» Importante además identificar el tipo de anti cuerpo (IgG, IgM) y si
se acompaña de complemento (C3d)(Ver además tabla 6):
18
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Coombs/C3d
+
-
ANEMIAS
Anti-IgG Anti-C3
+
++
a +-
b
-
-+
c --
d
Incidencia
Anticuerpo
19
Antígeno
Comentario
No se ven en LES; inducido
por aldomet
+
-
AIHA
IgG
Complejo
proteico Rh
+
-
Inducido
por drogas
IgG
Droga unida al Penicilina y aldomet
completo Rh
+
+
Inducido
por drogas
IgG
?
C: AHAI por anticuerpos fríos (IgM); pequeña concentración de IgG
+
+
AIHA
IgG
D: AHAI Coombs negativo; Donath-Landsteiner; IgM caliente; títulos
bajos de IgM
Glicoproteína Anticuerpo fija el complemento
+
+
Inducido
por drogas
IgG
Droga +
proteína
Droga fijada a proteína;
droga necesaria para detectar el anticuerpo sérico
-
+
Inducido
por drogas
IgM o IgG
Droga +
proteína
Droga no fijada firmemente
a la proteína; droga necesaria para detectar el anticuerpo sérico
-
+
AIHA
IgG
?
Anticuerpo de baja afinidad
(puede ser detectado con
eritrocitos tratados con
enzimas
-
+
AIHA
IgM o IgG
?
Anticuerpo de reacción
caliente detectado con
anti-sueros anti-isotipo
específicos
»» Si esto no ocurre en tres (3) semanas, se pasa a segunda línea de
tratamiento
+
+
Enfermedad de IgM
aglutininas frías
Polisacárido
Altos títulos de aglutininas
frías en el suero
»» Cuando se alcance un Hcto 30% o Hb 10 g% se inicia el tapering
de esteroides a razón de 5mg/día hasta llegar a 20-30 mg/día.
+
+
Hemoglobinuria IgG
fría paroxística
Antígeno P
Anticuerpo fija el complemen(polisacárido) to en frío. Ocurre hemólisis
cuando muestra / paciente se
calienta. Prueba de DonathLandsteiner puede ser positiva
A: AHAI por anticuerpos calientes (IgG)
B: AHAI por anticuerpos fríos (IgM); hapteno (meds)
Exámenes complementarios:
»» Depende de la clínica para buscar la causa
»» En caso de disminución de otra línea celular (leucopenia y/o
trombocitopenia) amerita aspirado de médula)
»» CT scan abdominal
»» Cuantificación de inmunoglobulinas
»» Anti coagulante lúpico
Tratamiento Primera Línea: Agudo
»» Iniciar PDN a dosis de 1 mg/kg/día o Metilprednisolona
»» Mantener esta dosis hasta que el Hcto alcance 30% ó Hb 10 g%.
»» A partir de 20-30 se reduce más lento a razón de 2,5-5 mg/mes
vigilando de cerca la Hb y/o reticulocitos
Fludarabina y congéneres
»» Si luego de 3-4 meses en dosis de 5mg se mantiene en remisión,
se puede hacer el intento de omitir
IAHA: Anemia hemolítica autoinmune; LES: lupus eritematoso sistémico. Cortesía de Wendell F. Rosse, MD
»» Todos los pacientes deben recibir bifosfonatos, vitamina D y calcio
(Asociación Americana de Reumatología)
Tabla 6. Significado del patrón de la prueba directa de antiglobulinas
directas (Coombs) positiva en el diagnóstico de la anemia
hemolítica auto-inmune (AIHA)
»» No es necesario dar profilaxis para embolismo pulmonar (EP),
pero se deben hacer exámenes apropiados pues los síntomas se
pueden confundir con el síndrome anémico
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GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Transfusiones en casos de AHAI:
»» Ningún paciente debe dejar de recibir una transfusión porque no
se le encuentre unidades!! (mortalidad alta)
»» La decisión de transfundir es clínica
»» Si el paciente es hombre no transfundido en el pasado o en
mujeres sin historia de partos o transfusiones, la probabilidad de
un aloanticuerpo es baja, por lo que se puede transfundir unidades
SÓLO ABO Y Rh compatibles
»» Los demás pacientes además de ABO y Rh deben recibir unidades
compatibles en sub grupos Rh (C,c, E, e), Kidd, Kell, y S/s.
Tratamiento de segunda línea:
»» 80% de pacientes alcanzan RC o RP
»» 40-50% necesitan 15 mg/día o menos (mínima dosis aceptada)
para mantener estabilidad (15-20% necesitan dosis mayores)
»» Los pacientes que requieren tratamiento de segunda línea se
dividen en tres: los refractarios (no alcanzaron Hb 10 en tres
semanas); los que requieren > 15 mg/día de PDN para estar
estable; pacientes que requieren alrededor de 15 mg/día + 0.1 mg/
kg
»» Las opciones de segunda línea aceptadas incluyen la esplenectomía
y el Rituximab. Se prefiere la primera como la mejor opción.
ANEMIAS
Abordaje y Manejo de la Anemia Falciforme
Sospecha diagnóstica:
»» No es muy difícil: desde antes del nacimiento por la historia de los
padres
»» Al momento del nacimiento (ictericia del neonato, síndrome mano-pie)
Sospecha de laboratorio:
»» Anemia con VCM elevado (si está bajo podría tratarse de un doble
heterocigoto); drepanocitos en el frotis (células en diana si es un
doble heterocigoto); leucocitosis (puede ser falsa por la presencia
de normoblastos); trombocitosis (reactiva, no amerita evaluación
específica)
»» Datos bioquímicos de hemólisis (reticulocitos altos, LDH elevada,
bilirrubina indirecta elevada)
Exámenes obligatorios:
»» Electroforesis de hemoglobina (al diagnóstico o para seguimiento)
Nota: la solubilidad de hemoglobina ha sido sustituída por la
electroforesis. De todas maneras, la HbS es insoluble, de allí que la
prueba muestre insolubilidad
Exámenes complementarios*:
»» Previo a esplenectomía los pacientes deben recibir vacuna para
pneumococo, meningococo, y haemophilus, y luego cada 5 años.
»» LDH
»» Rituximab se usa a dosis de 375 mg/m2 día 1,8,15 y 22 (cuatro
dosis). Está contraindicado en pacientes con hepatitis B activa.
»» Ferritina
»» En pacientes que recaen post esplenectomía, la primera opción
es intentar esteroides (sobre todo si antes de ella usaban aprox.
15 mg/día).
»» En pacientes que recaen < 1 año luego de Rituximab, se recomienda
esplenectomía. Si es > 1 año se puede re intentar Rituximab.
21
»» Bilirrubina indirecta
»» Perfil de hepatitis
»» EKG
»» Radiografías de cadera
»» RMN/CT scan cerebral
»» Pruebas de función respiratoria
»» Evaluación oftalmológica
Diagnóstico Definitivo:
»» El diagnóstico no es difícil y se puede hacer bajo criterios clínicos
y de laboratorio muy particulares
22
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
»» Importante es definir con la electroforesis de hemoglobina el tipo
de hemoglobinopatía (homocigoto, heterocigoto, portador):
Hallazgos de laboratorio y electroforético
en distintas hemoglobinopatías
Enfermedad
Screen Screen
neonatal 6 sem
ANEMIAS
Infantes y niños con deficiencia persistente de componentes del complemento (p.e., C5
-C9, properdina, factor D y H)
23
HibMenCY
(MenHibrix)
Cuatro dosis, dadas Revacunar con
a edades de 2, 4, 6 Menactra o Menveo
y 12 o 15 meses § luego de 3 años y cada
5 años en adelante
O
A los 9 y 12 meses ¥
Menactra
HbA
HbS
HbF
HbA2
HbC
Hb
VCM
SS
FS
FS
0
75-95 2-25
< 3,5
0
6-9
80
Sβ°
FS
FS
0
80-92 2-15 3,5-7,0
0
6-9
70
SC
FSC
FSC
0
45-50
Sβ+
FSA o FS
FSA
5-30
AS
FA
1-5
NA
65-90 2-10 3,5-6,0
FA o AF 50-60 35-45
<2
< 3,5
45-50 10-15 75-85
0
9-12
75
0
10-12
80
Tratamiento de la Crisis Dolorosa:
Criterios de Hospitalización/Asistencia médica inmediata (ver tabla 7):
»» Necesidad de usar dosis mayores a 5 mg/hora de opiáceos
parenterales
»» Crisis acompañada de infección, fiebre, hipoxemia, dolor torácico,
datos de hemólisis, inestabilidad hemodinámica
»» Crisis no resuelve con medidas generales en cuarto de urgencia
Infantes ≥9 meses de edad
que viajan a un área donde
la enfermedad meningocóccica es hiperendémica o
epidémica, que no han recibido Menactra previamente
Menactra
Dos dosis, con 12
semanas de
separación § ±
N/A
Niños con deficiencias
persistentes de componentes del complemento (p.e.,
C5-C9, properdina, Factor
D, Factor H) quienes no han
recibido una serie completa
de HibMEnCY (MenHibrix)
o Menactra †
Menactra
Dos dosis, con 8 a
12 meses de
separación ¥
Los niños que se mantienen con un riesgo
aumentado debería
recibir una dosis de
refuerzo 3 años
después de la serie
primaria y cada 5 años
en adelante
Niños que viajan a un área
donde la enfermedad
meningocóccica es
hiperendémica o epidémica,
que no han recibido
Menactra previamente
Menactra
Dos dosis, con 8 a
12 meses de
separación ¥
Los niños que se mantienen con un riesgo
aumentado debería recibir una dosis de refuerzo 3 años después de
la serie primaria y cada
5 años en adelante
Niños con deficiencias persistentes de componentes del
complemento (p.e., C5-C9,properdina, Factor D, Factor H),
con asplenia funcional o anatómica, que no han recibido
previamente una serie completa de HibMenCY o Menactra,
o que están infectados con
VIH y tienen otra indicación xx
Menactra o
Menveo
Dos dosis, con 8 a
12 meses de
separación ••
Cada 5 años; si se
administró una serie
primaria de una dosis,
revacunar a la primera
oportunidad, luego
cada 5 años
Niños que viajan a un área
donde la enfermedad
meningocóccica es
hiper-endémica o
epidémica, que no han
recibido Menactra o Menveo
Menactra o
Menveo
Una dosis
Edades 2 a 6 años;
luego de 3 años
Edad ≥ 7 años; luego
de 5 años
Edades de 19 a 23 meses ◊
Edades de 2 a 10 años
Tabla 7. Indicaciones para la vacunación contra meningococo en los
Estados Unidos
Grupos para los que se
recomienda la vacunación
Formulación
recomendada •
Series primarias
Re-vacunación ∆
Edades de 2 a 18 meses ◊
Infantes con asplenia anatómica o funcional (incluyendo
enfermedad de las células
falciformes)
HibMenCY
(MenHibrix)
Cuatro dosis, dadas Revacunar con
a edades de 2, 4, 6 Menactra o Menveo
y 12 o 15 meses § luego de 3 años y cada
5 años en adelante
24
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
ANEMIAS
25
Edades de 11 a 21 años
Individuos sanos
Menactra o
Menveo
Individuos con deficiencias
persistentes de componentes del complemento (p.e.,
C5-C9, properdina, Factor
D, Factor H), con asplenia
funcional o anatómica xx
Menactra o
Menveo
IIndividuos infectados con
VIH xx
Menactra o
Menveo
Una dosis,
preferiblemente a
los 11 o 12 años
A la edad de 16 años
si la dosis primaria fue
a los 11 o 12 años. A
la edad de 16 y hasta
los 18 si la dosis primaria fue de los 13 a los
15 años. La vacunación no se recomienda
de rutina para individuos con edades de
19 a 21 años; tales
individuos pueden ser
vacunados (para ponerse al día) si no fueron
vacunados luego de
su cumpleaños 16
Dos dosis, con 8 a
12 semanas de
separación ••
Cada 5 años; si se
administró una serie
primaria de una dosis,
revacunar a la mayor
brevedad, luego cada
5 años
Dos dosis, con 8 a
12 semanas de
separación,
preferiblemente a
los 11 o 12 años ••
A la edad de 16 años
si la serie primaria fue
a los 11 o 12 años. A
la edad de 16 y hasta
los 18 años si la dosis
primaria fue de los 13
a los 15 años. No se
necesita refuerzo si la
dosis primaria se administró a la edad de 16
años o más tarde
Edades de 19 a 55 años
Adultos con deficiencias
persistentes de componentes del complemento (p.e.,
C5-C9, properdina, Factor
D, Factor H), con asplenia
funcional o anatómica xx
Menactra o
Menveo
Adultos con aumento
prolongado en el riesgo de
exposición ∆∆◊◊
Menactra o
Menveo
Dos dosis, con 8 a
12 semanas de
separación
Cada 5 años; si se
administró una serie
primaria de una dosis,
revacunar a la mayor
brevedad, luego cada
5 años
Una dosis
Cada 5 años
Edades de 56 años y mayor
Adultos con deficiencias
persistentes de componentes del complemento (p.e.,
C5-C9, properdina, Factor
D, Factor H), con asplenia
funcional o anatómica xx
Menactra o
Menveo §§
Dos dosis, con 8 a
12 semanas de
separación ••
Cada 5 años
Adultos con aumento
prolongado en el riesgo de
exposición ∆∆◊◊
Menactra o
Menveo §§
Una dosis
Cada cinco años
Viajeros no expuestos a la
vacuna menigocóccica que
viajan una vez a un área
donde la enfermedad menigocóccica es hiperendémica
o epidémica, sin factores
subyacentes de riesgo para
enfermedad meningocóccica
Menomune
Una dosis
N/A
Individuos infectados con
VIH que tiene una
indicación para vacunación
xx,∆∆,◊◊,¥¥
Menactra o
Menveo §§
Dos dosis, con 8 a
12 semanas de
separación
Para individuos que se
mantiene con riesgo
elevado, revacunar cada
5 años; para individuos
que no se mantienen
con riesgo aumentado,
la revacunación no es
necesaria
N/A: no aplicable
* Individuos que están presentes durante un brote causado por un serogrupo de la vacuna que no habían
recibido previamente una vacunación para el serogrupo, deberán ser vacunados con una serie apropiada
para la edad, como recomiendan las autoridades de salud pública.
• Las vacunas conjugadas meningocóccicas cuadrivalentes (MenACWY) son Menactra y Menveo. La
vacuna de polisacárido meningocóccico polivalente es Menomune (MPSV4), MenHibrix (hibMenCY) es
una vacuna conjugada de combinación contra el meningococo de serogrupo C y Y, el hemophilus
influenzae tipo b.
∆ Los individuos en edades entre los 2 y 55 que previamente recibieron la vacuna de polisacárido
meningocóccico deberán ser re-vacunados con una vacuna conjugada meningocóccica cuadrivalente de
acuerdo con el esquema de re-vacunación recomendad en esta tabla.
◊ En el 2013, la Administración de Drogas y Alimentos de los EEUU (FDA) aprobó Menveo para su uso en
infantes tan jóvenes como de dos meses de edad. El Comité Consultor sobre Prácticas de Vacunación de
los EEUU (ACIP) no ha emitido recomendaciones sobre el uso de Menveo en infantes más jóvenes de 2
años de edad.
§ Infantes que han sido vacunados con MenHibrix (HibMenCY) no necesitan recibir Menactra a menos que
estén viajando a regiones con altas tasas endémicas de enfermedad meningocóccica y que requieren
protección contra los subgrupos A y W.
26
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
ANEMIAS
27
Hidratación:
¥ Se requiere una serie de dos dosis para cualquier niño cuya primera dosis fue recibida antes de su
segundo cumpleaños.
‡ Si un infante está recibiendo Menactra para un viaje, dos dosis puede administrarse tan temprano como
separadas por 8 semanas.
† Cuando se administran juntas, Menactra puede interferir con la protección conferida por la vacuna
conjugada neumocóccica (PCV). Debido a la falta de datos sobre la significancia de este hallazgo y dado
que la enfermedad pneumocóccica es una amenaza más significativa que la enfermedad meningocóccica
para niños con anemia de células falciformes o con asplenia anatómica, la ACIP no está recomendando
Menactra para niños entre los 9 y 23 meses de edad que tengan cualquiera de estas dos condiciones. Si
se usa Menactra, deberá administrarse al menos cuatro semanas antes de completar las dosis de PCV; no
se requiere ningún retraso para Menveo.
xx Individuos con deficiencias en los componentes del complemento, asplenia, o infección por VIH, que
previamente habían recibido una dosis única de Menactra o Menveo, deberán recibir una dosis de refuerza
a la brevedad posible.
•• Una series de vacunación primaria de dos dosis se recomienda en individuos con deficiencia persistente
de componentes del complemento o con asplenia funcional o anatómica, así como individuos infectados
con VIH, que tiene otra indicación para vacunación, dado que la vacuna es menos inmunogénica en estos
grupos.
∆∆ Los factores de riesgo para la exposición incluyen a viajeros a regiones en donde la enfermedad
meningocóccica es hiperendémica o epidémica (p.e., la cintura de meningitis del Sub-Sahara Africano
durante la estación seca (Diciembre a Junio), reclutas militares, estudiantes universitarios de primer año
viviendo en un dormitorio y microbiólogos expuestos a Neisseria meningitidis.
◊◊ Debido al brote de enfermedad meningocóccica (reportado por primera vez en el otoño del 2012) en
hombre que tienen sexo con hombres (MSM) en la ciudad de Nueva York, recomendamos vacunación para
MSM, especialmente si están infectados con VIH, si sus interacciones de residencia, viaje o sociales los
ponen en contacto estrecho con otros MSM de la ciudad de Nueva York. Los individuos infectados con VIH
deberían recibir una serie primaria de dos dosis, con la segunda dosis administrada ocho semanas o más
luego de la primera dosis.
§§ Solo la vacuna meningocóccica de polisacárido polivalente (Menomune, MPSV4) ha sido aprobada por
la FDA para individuos de ≥ 56 años de edad. Sin embargo, una vacuna meningocóccica conjugada
cuadrivalente (Menactra o Menveo) es preferida por la ACIP para individuos en este grupo de edad quienes
se espera que requieran re-vacunación, dado que hay datos limitados que demuestren una respuesta más
alta de anticuerpos luego de una dosis subsiguiente de vacuna meningocóccica conjuada polivalente
comparado con una dosis subsiguiente de vacuna meningocóccica de polisacárido polivalente. Favor
referirse a la revisión asociada del tópico para detalles adicionales.
¥¥ El ACIP no hay emitido recomendaciones específicas para individuos infectados por VIH de ≥ 56 años
de edad. Hemos adaptado las recomendaciones en cuanto a cuál formulación darle a este grupo, de las
recomendaciones de ACIP para individuos no infectados con VIH con ≥ 56 años. ACIP recomienda que
todos los individuos infectados con VIH, con una indicación para vacunación, reciban una serie primara de
dos dosis, con la segunda dosis administrada 8 a 12 semanas después de la primera dosis.
Tabla 7. Indicaciones para la vacunación contra meningococo en los
Estados Unidos
»» Preferible soluciones hipotónicas
»» Requerimiento calculado a partir de SC X 1,5 litros
»» Verificar diario electrólitos
Morfina:
»» Opiáceo de elección
»» Se debe usar parenteral (intravenoso preferible no subcutáneo)
»» Dosis de inicio de 0.05-0.08 mg/kg cada 15 minutos
»» Dosis horaria cada tres horas dependiendo de la dosis necesaria
para aliviar dolor o producir sedación en 1 hora
Opiáceos Orales:
»» Se deben iniciar tan pronto la dosis parenteral se empiece a
reducir
»» Se deben utilizar los de acción prolongada (oxicontyn)
»» El paciente debe ser dado de alta con ellos
»» Analgésicos adyuvantes:
»» Ketorolaco: 30 miligramos IV cada 6 horas por no más de 5 días.
»» Vigilar de cerca creatinina y presión arterial
Medicamentos otros:
»» Suavizante de las heces
»» Bloqueadores H2/anti histamínicos
»» Anti depresivos tricíclicos (amitriptilina): ayuda como analgésico
y sedante a la vez
»» Antibióticos si se sospecha o documenta infección
Otras consideraciones:
»» Los pacientes no requieren oxígeno rutinario, al menos que
clínicamente indicado
»» No requieren transfusión profiláctica (al menos que la crisis no
ceda con las medidas médicas de arriba)
28
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Tratamiento del síndrome torácico agudo:
Exámenes obligatorios:
ANEMIAS
29
Tratamiento con Hidroxiurea:
Criterios de inclusión:
»» Hemograma, reticulocitos, Frotis, VCM, RDW (igual que arriba)
»» Hemoglobinopatía SS/SBo
»» Gases arteriales
»» > 3 crisis dolorosa/año que hayan requerido atención en un
cuarto de urgencia
»» Tipaje, cruce de GRE
»» Cultivos (sangre, orina, otros)
»» Radiografía de tórax
Diagnóstico (criterios diagnósticos)*:
»» Infiltrado pulmonar nuevo que abarca más de un (1) segmento
y/o
»» Un (1) episodio de síndrome torácico agudo
»» Priapismo
»» Alo inmunización
»» Enfermedad cerebrovascular
Examenes requeridos antes de iniciar tratamiento:
»» Hipoxemia (disminución de > 2% con el basal) o PaO2 <60
»» Hemograma completo
»» Dolor torácico
»» % hemoglobina fetal
»» Fiebre
»» química sanguínea
»» Taquipnea
»» Prueba de embarazo
»» Tos
»» Crepitos
»» Sibilancias
*Nota: el diagnóstico se establece documentando el infiltrado Y al
menos uno de los otros criterios
Manejo (Tratamiento):
»» Manejo en cuidados intensivos
»» A diferencia de la crisis, hay que hacer uso juicioso con los líquidos
Dosis:
»» La dosis inicial es de 15 mg/kg/día
»» Se requiere monitoreo con CBC (ANC)
»» Se aumenta la dosis cada 8 semanas hasta llegar a un máximo
de 30 mg/kg
»» Para pacientes con depuración de creatinina <60 ml/min la dosis
inicial recomendada es de 7,5 mg/kg
Monitoreo:
»» Analgesia para evitar atelectasia y alivio del dolor (morfina)
»» CBC cada 2 semanas
»» Oxígeno suplementario (absolutamente indicado)
»» Química cada 2-4 semanas
»» Antibiótico terapia (quinolona, cefalosporina de 3-4 generación,
macrólidos)
»» Hemoglobina fetal cada 6 a 8 semanas
»» Transfusión (absolutamente indicado): ningún estudio ha
demostrado la superioridad de utilizar transfusión simple o
exsanguíneotransfusión.
»» Espirometría incentiva (TriFlo)
»» Profilaxis anti trombótica si hay factores de riesgo adicionales
»» Se debe suspender temporalmente si ANC < 2,000, recuento
plaquetario < 80,000, Hb < 4,5 g/dl, o reticulocitos absolutos <
80,000
»» La meta de tratamiento debe ser llevar la Hb fetal a 10-15% o %
HbS < 30%
30
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Transfusiones
Las transfusiones en pacientes con anemia falciforme están indicadas
de forma terapéutica y de forma profiláctica.
Profiláctica:
»» Prevención primaria o secundaria de enfermedad cerebro
vascular
Terapéutico
»» Enfermedad cerebrovascular aguda
ANEMIAS
Tratamiento de sobre carga de hierro (terapia quelante)
Opciones:
»» Existen tres quelantes: deferasirox
(parenteral), deferiprona (oral)
Indicaciones:
»» Anemia sintomática (falla cardíaca, disnea, hipotensión, marcada
fatiga, reticulocitopenia)
»» Hierro hepático > 7 mg/g
Dosis con transfusión simple
»» 1 unidad aumenta la Hb en 1 g/dl
Dosis con exsanguíneo transfusión
»» Extraer (flebotomizar) 500 ml
»» Infundir 300 ml de SSN
»» Flebotomizar 500 ml
deferoxamina
»» La flebotomía no está indicada
»» Ferritina > 1,000
Las transfusiones pueden hacerse de forma simple o exsanguíneo
transfusión. Ningún estudio hasta el momento ha demostrado la
superioridad de uno sobre otro.
(oral);
»» El deferasirox, debe ser considerado la primera opción (si no hay
contra indicación)
»» Síndrome torácico agudo
»» Secuestro hepático o esplénico
31
Dosis y administración
»» La dosis inicial de deferasirox es de 20 mg/kg
»» La dosis inicial de deferoxamina es de 30-40 mg/kg/día 8 horas
por día, 5 días a la semana
»» El deferasirosx se debe tomar con el almuerzo y la cápsula
disolverla en 1 vaso de jugo
Monitoreo
»» Los pacientes que inician deferasirox deben tener transaminasas/
bilirrubinas dos veces el primer mes y luego cada mes
»» El tratamiento se puede suspender cuando se alcance una
ferritina < 1,000
»» Infundir 4-5 unidades de GRE
Meta:
»» Se debe evitar seguir transfundiendo por Hb >10 g/dl (si fuese
necesario es preferible usar exsanguíneo)
»» El % de Hb S debe llevarse a < 30%
»» La exsanguíneo se prefiere cuando se requiere una disminución
rápida de la Hb (stroke, falla respiratoria o falla orgánica
multisistémica)
Seguimiento del paciente falcémico a largo plazo
Todo paciente falcémico requiere de seguimiento estrecho para
detectar de forma temprana complicaciones. Aunque cada institución
puede establecer qué tan seguido requieren ser seguidos en el
tiempo, lo que sí es cierto es que existen cierto parámetros que no se
deben pasar por alto (ver tabla 8)
32
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Enfermedades que requieren manejo médico inmediato (dentro de las siguientes 4 hrs
de ocurrir) para niños con anemia de células falciformes
Deberá buscarse atención médica inmediata por cualquiera de los siguientes síntomas:
• Temperatura por encima de los 101.5 °F (38.5 °C)
• Síntomas respiratorios significativos (p.e., tos severa, dificultad respiratoria, dolor torácico)
• Bazo palpable reciente o agrandamiento de un bazo previamente aumentado de tamaño
• Dolor abdominal severo, especialmente dolor en el cuadrante superior derecho o con un aumento
de la ictericia
• Cualquier síntoma o signo neurológico (aún si es transitorio)
• Aumento significativo de la palidez, fatiga y/o letargia.
• Episodio de priapismo persistente por más de cuatro horas
• Dolor que es inadecuadamente aliviado por medicamentos caseros
Modificado de: Lane P, Buchana, G, Hutter J y col. Enfermedad de células falciformes en niños y
adolescentes: Diagnóstico, guías para un manejo integral, y vía de atención y protocolos de manejo de
complicaciones agudas y crónicas 2001. Disponible en: http://www.dshs.state.tx.us/newborn/sickle.shtm
ANEMIAS
33
Abordaje y Manejo de la Anemia Aplásica
Sospecha clínica:
»» Síndrome anémico
»» Sangrados anormales
»» Infecciones no resueltas o severa
»» No debe haber organomegalia u otros hallazgos al examen físico
(pondrían en duda el diagnóstico)
Sospecha de laboratorio:
»» Hemograma: pancitopenia; VCM elevado (puede estar normal);
reticulocitos bajos; RDW normal
»» FSP: macrocitosis; no deben haber otros hallazgos como displasia,
blastos pues ponen en duda el diagnóstico y otras causas de
pancitopenia habría que considerar
Sospecha diagnóstica:
Tabla 8. Enfermedades que requieren manejo médico inmediato (dentro
de las siguientes cuatro horas de ocurrir) para niños con anemia
de células falciformes
»» Pancitopenia con VCM elevado y RDW normal
»» No blastos ni otras anormalidades en el frotis (excepto por las
numéricas)
Otras posibilidades:
»» Síndromes mielodisplásicos
»» Leucemias agudas
»» Mieloptisis
»» Anemia megaloblástica
»» Hipotiroidismo
»» Alcoholismo
Exámenes obligatorios:
»» Pruebas virales: HIV, EBV, CMV, Hepatitis B y C
»» Química sanguínea
»» Aspirado/Biopsia de médula ósea:
-- En el aspirado no debe haber blastos ni displasi
-- La biopsia debe mostrar hipocelularidad (< 30 % en <60 años; <
25% en > 60 años
34
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
ANEMIAS
35
-- En la biopsia no debe haber fibrosis (raros casos de SMP/
Aplasia)
-- No se debe utilizar factores de crecimiento (G-CSF, EPO),
andrógenos, ciclosporina o esteroides al inicio
-- Se debe solicitar citometría (para buscar o descartar HPN)
-- Los productos sanguíneos a transfundir deben ser leucoreducidos
-- Se debe solicitar citogenética (raros casos con alteraciones
citogenéticas-trisomía 6, trisomía 8, pero si están presentes
sugiere síndrome aplasia/mielodisplasia) y para descartar
Anemia Fanconi (fragilidad cromosómica con epoxibutano,
mitomicina u otros)
-- Las transfusiones de GRE deben estar basadas en la clínica (y
no en el valor de Hb)
-- Fragilidad cromosómica con mitogenos (epoxibutano, mitomicina
C) en sangre periférica para > 40 años.
Diagnóstico definitivo:
Se establece demostrando hipocelularidad (celularidad < 30%) en la
médula en ausencia de blastos, fibrosis, displasia, células foráneas
La anemia aplásica se divide en moderada, severa y muy severa:
Moderada:
»» Celularidad < 30%
»» Ausencia de pancitopenia severa
»» Disminución de al menos 2 de 3 líneas celulares
Severa:
»» Celularidad < 25%, o
»» Celularidad < 50% en la cual < 30% de las células son
hematopoyéticas y al menos dos
Muy severa:
»» Criterios de severa y
»» ANC < 250
Abordaje:
»» Todo paciente con sospecha de anemia aplásica requiere ser
referido con prontitud a hematología pero antes:
-- Si el paciente tiene criterios de severa o muy severa requiere
hospitalización
-- El soporte con hemoderivados debe ser inmediato y no pone en
riesgo a futuro el trasplante alogénico
-- Las transfusiones de plaquetas se reservan para recuentos
menores de 10,000 si el paciente no está sangrando (<30,000
si hay fiebre, sepsis, o medicamentos que afectan la función
plaquetaria, o alteración de otras pruebas de coagulacióntiempo de
36
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Abordaje y Manejo de los Síndromes Mielodisplásicos
Sospecha diagnóstica:
ANEMIAS
Linaje
Ovalomacrocitos
Eliptocitos
Acantocitos
Estomatocitos
Lágrimas
Eritrocitos nucleados
Punteado basófilo
Cuerpos de Howell-Joy
Eritropoyesis megaloblastoide
Gemación nuclear
Sideroblastos en anillo
Puentes internucleares
Cariorexis
Fragmentos nucleares
Vacuolización citoplasmática
Multinucleación
Mieloide
Pseudo-anomalía de Pelger Huet
Bastones de Auer
Granulación defectuosa
Detención en la maduración en
estadio de mielocito
Hipo granulación
Haces nucleares
Aumento de forma monocitoides
»» Sangrados anormales
»» Infecciones
»» Pancitopenia o citopenia en pacientes de mayor edad (>60 años)muy raro encontrar SMD en niños o adolescentes!!
Sospecha de laboratorio:
»» Hemograma: Citopenias aisladas; pancitopenia; reticulocitosis
relativa; displasia/blastos en el frotis; RDW normal
»» Ver tabla 9 para criterios de displasia
Megacariocítico
Plaquetas gigantes
Plaquetas agranulares o
hipogranulares
»» Displasia y blastos en el FSP
Otras posibilidades / dx diferencial de pancitopenias:
»» Anemia megaloblástica
Macro-megacariocitos
Formas mononucleares grandes
Hipo-granulación
Nucleos pequeños múltiples
Sospecha diagnóstica:
»» Pancitopenia en paciente de mayor edad (>60 años)
Localización anormal de los
precursores inmaduros
Hipersegmentación
Núcleos en forma de anillo
»» FSP: blastos, displasia, monocitosis
»» Datos de hemólisis (pero pueden no estar presentes o ser tan
marcados como en otras anemias hemolíticas)
Médula Ósea
Eritroide
»» Síndrome anémico
»» Resto del examen físico normal (cualquier otro hallazgo, sobre
todo visceromegalias podría hacer dudar el diagnóstico
Sangre Periférica
Reproducido con permiso de: List, AF, Doll DC. Los Síndrome Mielodisplásticos. Hematología Clínica de
Wintrobe, 10a edición, Lee GR (Ed), Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 1999. Copyright © 1999
Lippincott Williams & Wilkins. http://www.lww.com
Tabla 9. Anormalidades morfológicas de los síndromes mielodisplásicos
»» Leucemias agudas
»» Mieloptisis
»» Alcoholismo
»» Anemia aplásica
»» Cirrosis hepática
»» Infecciones
»» Medicamentos
37
Exámenes Obligatorios:
»» Ferrocinética, B12, ácido fólico
»» Niveles de EPO (antes de transfusión)
»» Aspirado/Biopsia de médula ósea:
-- Citogenética
-- Citometría (para descartar HPN, LGLL)
38
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Exámenes complementarios:
ANEMIAS
39
Manejo General:
»» Tipaje HLA (si es joven-<60 años)
»» HIV
»» En pacientes con LMMC considerar análisis para PDGFR o 5q3133
»» Considerar JAK-2 en pacientes con trombocitosis y citopenia
(anemia)
Diagnóstico:
»» El diagnóstico se establece por combinación de criterios clínicos,
morfológicos, citogenéticos y moleculares.
»» Ver tabla 10 para clasificación de síndromes mielodisplásico
»» Hay algunos pacientes que por distintas razones no son candidatos
a recibir tratamiento específico por lo que solo seguirán tratamiento
paliativo. Estos pacientes no necesariamente tienen que ser
evaluados por hematología.
»» Fundamentalmente el seguimiento para pacientes en paliación
consiste en:
-- una buena comunicación en todo momento con el paciente/
familiares
-- soporte transfusional
-- hemograma periódico para vigilar recuento de plaquetas y
hemoglobina
-- vigilar por infecciones y ante el primer síntoma o signo dar
tratamiento antibiótico
Tipo
Blastos de
médula
ósea
porcentaje
Blastos de
sangre
periférica
porcentaje
Bastones
de Auer
Monocitos
>1000/µL
Sideroblastos
en anillo >15%
de células
eritroides
nucleadas
RA
<5
o
≤1
No
No
No
RARS
<5
o
≤1
No
No
Si
RAEB
5 - 20
o
<5
No
No
±
CMML
≤ 20
o
<5
No
Si
±
RAEB-T*
21 - 30
o
≥5
±
±
±
FAB: Franco-Americano-Británico; RA: anemia refractaria; RARS: anemia refractaria con sideroblastos
en anillo; RAEB: anemia refractaria con exceso de blastos; CMML: leucemia mielomonocítica crónica;
RAEB-T: anemia refractaria con exceso de blastos en transformación.
*Nota del editor: La clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la RAEB-T
como representante de una leucemia mieloide aguda en evolución (AML) o de una AML con displasia
de multi-linaje.
Adaptado de Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT y col. Grupo Cooperativo FAB: Propuesta para la
clasificación de síndromes mielodisplásicos. Br. J Haematol 1982ñ 51-189. , y Greenberg, PL. Síndrome
Mielodisplásicos. En: Hematología: Principios Básicos y Práctica, 2da Ed, Hoffman R, Benz, E, Shattil S
(Eds), Churchill Livingstone, New York, 1994, p. 1098.
Tabla 10. Criterios del Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico
(FAB) para los subtipos de síndromes mielodisplásticos
-- el uso de factores estimulantes de colonias en paliación no está
indicado
40
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
MALIGNIDADES HEMATOLÓGICAS
41
Malignidades hematológicas
Abordaje y Manejo de las Leucemias Agudas
Sospecha clínica:
»» Síndrome anémico de forma aguda o semi aguda
»» Sangrados anormales agudos
»» Infecciones agudas
»» Crecimientos viscerales (hepatomegalia, esplenomegalia, ganglios)
»» La leucemia linfoblástica tiende a ser más infiltrativa (crecimiento
testicular, manifestaciones al SNC
»» La leucemia mieloide aguda (M4) puede causar hipertrofia gingival
»» Síntomas constitucionales (fiebre)
»» Antecedente de anemia (particularmente en mayores de edad)
Sospecha de laboratorio:
»» Anemia, leucocitosis, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia.
Muchos de estos hallazgos pueden encontrarse combinados.
»» Blastos en el frotis. Si los blastos son más de 30% esto confirma
el diagnóstico de una leucemia aguda; pero tener menos de 30%
no quiere decir ni que tenga ni que no tenga una leucemia aguda.
»» Reacción leucoeritroblástica en el frotis (normoblastos y desviación
de la serie blanca hacia la izquierda)
Sospecha diagnóstica:
»» Cualquiera de las presentaciones clínicas de arriba asociadas a
distintas presentaciones en el hemograma (citopenias; leucocitosis)
y con blastos en sangre periférica
Otras posibilidades:
»» Síndromes mielodisplásicos
»» Anemia aplásica
»» Mieloptisis
»» Síndromes mieloproliferativos
»» Reacciones leucemoides
42
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Examenes Obligatorios:
»» Aspirado/Biopsia de médula ósea para:
MALIGNIDADES HEMATOLÓGICAS
Tipo Blastos Blastos Progenitores
%
eritroides
%
FAB
Morfología
43
Cito-química
Todas las
células
NEC
M0
>30
>90
<50
<3%
Blastos se parecen a la variante L2 de
ALL; no se ven gránulos citoplasmáticos PXasa+ o SBB+
y bastones de Auer
M1
>30
>90
<50
>30% blastos tipo1 y 2; <10% células
mieloides diferenciadas; bastones de
Auer en alrededor del 50% de los casos
>3% PXasa o
SBB+
M2
>30
>30-89
<50
>30% blastos tipo1 y 2; <10% células
mieloides diferenciadas; bastones de
Auer en alrededor del 70% de los casos
PXasa+ SBB+
NSE+ <20%
PAS-
M3
>30*
>30-89
<50
>20% de progranulocitos hipergranulares anormales; conteo de blastos puede
ser <30%; bastones de Auer y células en
haces vistas virtualmente todos los casos
PXasa+ SBB
+ PAS- NSE±
M3V
>30*
>30-89
<50
>20% de progranulocitos hipergranulares anormales; conteo de blastos puede
ser <30%; bastones de Auer y células en
haces vistas virtualmente todos los casos
PXasa+ SBB
+ PAS- NSE±
M4
>30
>30-79
<50
>20% de promonocitos y monocitos;
>20% de células granulocíticas; monocitosis periférica (>5 x <109) ± lisosima elevada sérica o urinaria; bastones de Auer
vistos en alrededor del 65% de los casos
Pxasa+>20%
NSE+
»» Si está séptico inicie antibióticos de amplio espectro sin esperar
resultados de cultivos
M4eo
>30
>30-79
<50
Pxasa+>20%
NSE+
»» Si tiene datos de SIRS o shock, iniciar resucitación intensa con
líquidos. Bajo ninguna circunstancia iniciar factores estimulantes
de colonias (de granulocitos o eritropyetina aunque el paciente
esté séptico o severamente anémico)
M5a
>80
<50
M5b
>80
<50
M6
>30
<50
>20% de promonocitos y monocitos;
>20% de células granulocíticas; monocitosis periférica (>5 x <109) ± lisosima elevada sérica o urinaria; bastones de Auer
vistos en alrededor del 65% de los casos
>80% de células no eritroides son
monoblastos; usualmente no se ven
bastones de Auer
>80% de células no eritroides son
monocitos, promonocitos y monoblastos; se pueden ver bastones de Auer en
un población menor de mieloblastos
(30% de los casos)
Predominancia y displasia eritroide;
>30% de blastos entre las células no
eritroides; bastones de Auer presen- tes
en blastos en 60% de los casos
Blastos con abultamiento citoplasmático ± muda plaquetaria; fibrosis de la
médula; no se ven bastones de Auer
»» Citometría de flujo/Inmunohistoquímica (sobre todo para M0)
»» Citogenética
»» Citoquímica (opcional)
Diagnóstico definitivo:
»» Demostrar la presencia de blastos anormales en sangre periférica
y/o médula ósea utilizando los criterios de la FAB u OMS:
-- FAB: blastos > 30%
-- OMS: blastos > 20% (menor de 20% en presencia de otras alteraciones citogenéticas recurrentes como t 15;17, t 8;21, t 16;16, inv 16)
Clasificación:
»» Ver tabla 11
Manejo General:
En caso de no poder referir al paciente inmediatamente, tome en
cuenta:
»» Si está sangrando y tiene trombocitopenia transfunda plaquetas
(aféresis o concentrados)
»» Si tiene anemia asociada a síndrome anémico (síntomas)
transfunda GRE
»» Si la Hb es menor de 8 g% aunque no tenga síntomas, transfunda
GRE
Cuándo referir el paciente al hematologo:
»» Si existe una sospecha clínica alta con datos de gravedad (sangrado
activo, infección severa, síndrome anémico severo-falla cardíaca)
»» Si en un frotis de sangre periférica (y no por el aparato automatizado)
se observan blastos (independiente del porcentaje)
M7
>30
<50
NSE+
NSE+
PAS+ (células
eritroides);
blastos son
PXasa+
Plaquetas
PXasa+ en EM
NEC: células no eritroides; PXasa: peroxidasa; SBB: negro de Sudán; NSA: esterasa no específica;
PAS: ácido periódico de Shift. ± Pro-granulocitos y blastos anormales
Tabla 11. Clasificación Franco-Americana-Británica (FAB) de la Leucemia
Mieloide Aguda
44
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Abordaje y Manejo de las Leucemias Crónicas
Sospecha Clínica:
»» Crecimientos viscerales (hígado, bazo, ganglios).
»» A veces es difícil pues pueden estar asintomáticos y solamente ser
sospechados por laboratorio
Sospecha de laboratorio:
»» Leucocitosis a expensas de granulocitos (con reacción
leucoeritroblástica y/o incremento de eosinófilos, basófilos)
»» Leucocitosis a expensas de linfocitos
»» FSP: leucocitosis, desviación a la izquierda de serie blanca y roja;
incremento de eosinófilos y basófilos; blastos (menor de 30%) hace
sospechar LMC. Leucocitosis a expensas de linfocitos maduros y
cuerpos de Gümper hace sospechar LLC
Nota: en casos de sospecha de leucemia linfocítica crónica, se acepta
hoy día como sospechoso una cuenta absoluta de linfocitos mayor de
5,000/mm3
Sospecha diagnóstica:
LMC:
»» Leucocitosis a expensas de granulocitos y esplenomegalia
LLC:
»» Leucocitosis a expensas de linfocitos sobre todo en pacientes de
mayor edad (>60 años)
Otras posibilidades:
»» Otros síndromes mieloproliferativos
»» Linfomas en fase leucémica
»» Uso de medicamentos (esteroides)
»» Infecciones
»» Fumadores crónicos
Examenes obligatorios:
LMC:
»» Aspirado/biopsia de médula ósea para:
MALIGNIDADES HEMATOLÓGICAS
45
-- Citogenética (en casos de LMC es obligatorio)
LLC:
»» Citometría de flujo de sangre periférica
»» Médula ósea en algunos casos puede no ser necesaria
»» Biopsia de ganglio puede ser útil en ciertas circunstancias
Diagnóstico definitivo:
LMC:
»» Demostrando la presencia del cromosoma de Filadelfia por
citogenética convencional, FISH y/o PCR
LLC:
»» Demostrando clonalidad de los linfocitos por citometría o
inmunohistoquímica con los siguientes marcadores positivos:
CD20, CD5, CD23
Cuándo referir el paciente al hematólogo:
»» En los raros casos que haya compromiso clínico importante sin
tener la evidencia histopatológica
»» En casos de leucocitosis a expensas de granulocitos y
esplenomegalia sin otra explicación
»» En casos de leucocitosis a expensas de linfocitos (>5,000 absoluto)
46
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Abordaje y Manejo de los Linfomas
Sospecha clínica
»» Crecimientos ganglionares es la manifestación más común. Los
ganglios no suelen ser dolorosos.
»» Síntomas constitucionales (síntomas B: fiebre, pérdida de peso,
sudoración nocturna) puede acompañar o no a los crecimientos
ganglionares
»» Otros síntomas hacen más difícil la sospecha (sobre todo cuando
se localizan extranodal)
Sospecha de laboratorio:
»» El hemograma la mayoría de las veces es normal. Otras anomalías
que se pueden encontrar son anemia, leucocitosis (cuando se
encuentran en fase leucémica), pancitopenia, eosinofilia (sobre
todo en casos de Hodgkin)
»» FSP: raro encontrar células linfomatosas en sangre periférica, pero
el linfoma de células del manto es el más común
»» VES elevada (en casos de Hodgkin)
»» LDH elevada
»» Datos de hemólisis cuando se asocian con anemia hemolítica inmune
Sospecha diagnóstica:
»» Ganglios persistentes por más de 6 semanas
»» Ganglios de crecimiento rápido en ausencia de otras explicaciones
(infecciones)
MALIGNIDADES HEMATOLÓGICAS
47
Examenes obligatorios:
»» VES/LDH (tienen valor pronóstico además de valor como sospecha
diagnóstica)
»» Biopsia de ganglio/sitio anatómico sospechoso para:
-- inmunohistoquímica
-- citogenética (en casos seleccionados)
Diagnóstico Definitivo:
»» Se establece por análisis patológico con hematoxilina/eosina.
»» La estirpe y sub tipo se corroboran por inmunohistoquímica
Examenes complementarios:
»» CT scan contrastado de cuello/tórax y abdomino-pélvico
»» HIV
»» PFH/PFR
»» Aspirado/Biopsia de médula ósea: sólo para estadiaje (no para
diagnóstico)
Cuándo referir al hematólogo:
»» Cuando haya compromiso clínico importante (síndrome de vena
cava, falla renal, hipercalcemia) se tenga o no la biopsia
»» Una vez se tenga el diagnóstico histo patológico
Antes de tomar la biopsia de ganglio considerar:
»» El caso debe ser el primero programado y no el último del día quirúrgico
»» Síntomas B inexplicables
»» Se debe obtener ganglios cervicales como primera opción (los ganglios
inguinales, axilares no son adecuados por su alto % de falso negativo)
»» FSP: con células mononucleares anormales
»» El ganglio debe ser el más grande
Otras posibilidades:
»» Infecciones virales
»» Tuberculosis
»» Reacciones medicamentosas
»» Enfermedades inmunológicas
»» Sarcoidosis
»» Tumores sólidos
»» Se debe coordinar con el patólogo
»» Debe ser enviado en fresco y rápidamente
Abordaje inicial:
»» Algunos pacientes pueden presentarse con masas ganglionares
grandes (Bulky) que en ocasiones pueden comprometer órganos
vitales (síndrome de vena cava). Estos pacientes suelen requerir
atención inmediata.
48
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Abordaje y Manejo del Mieloma Múltiple
Sospecha clínica:
»» Dolor óseo (predominio en espalda) sobre todo en pacientes de
mayor edad
»» Fracturas patológicas
»» Síndrome anémico
Sospecha de laboratorio: »» Osteoporosis
»» Falla renal de etiología no clara
MALIGNIDADES HEMATOLÓGICAS
»» Inmunofijación de proteínas séricas
»» Cuantificación de inmunoglobulinas
»» Proteinuria de Bence Jones en orina de 24 horas
»» Serie de encuesta ósea
»» Aspirado/biopsia de médula ósea: incremento de plasmocitos
>10% (como mínimo)
Diagnóstico definitivo:
»» Se establece demostrando incremento de células plasmáticas
clonales, en presencia de inmunoglobulinas monoclonales y daño
a órganos:
»» Hemograma: anemia de enfermedad crónica o citopenias.
-- C: hipercalcemia
»» FSP: puede encontrarse fenómeno de “Rouleaux”
-- R: falla renal
»» Incremento de globulinas
-- A: anemia
»» Hipercalcemia
-- B: enfermedad ósea (bone disease)
Sospecha diagnóstica:
»» Anemia, fracturas patológicas y falla renal es la combinación más
fuerte para sospechar
»» Otras como anemia aislada, falla renal aislada o fracturas
patológicas pueden hacer el diagnóstico menos evidente, pero
siempre es recomendable aún en estas circunstancias tomar en
cuenta este diagnóstico
Otras posibilidades:
»» Leucemias agudas
»» Tumores sólidos (CA próstata)
»» Linfomas
49
»» Categorías diagnósticas (ver tabla 12)
Mieloma múltiple (los 3 criterios deben cumplirse)
Presencia de una proteína monoclonal sérica o urinaria
Presencia de células plasmáticas clonales en la médula ósea o de un plasmacitoma
Presencia de daño de órgano terminal relacionado con la discrasia de células plasmáticas, tales como:
Concentración aumentada del calcio, Lesiones óseas líticas, Anemia o Fallo renal.
Mieloma múltiple de crecimiento lento (asintomático) (SMM, ambos criterios deben cumplirse)
Proteína monoclonal sérica ≥ 3 g/dL y/o ≥10% a <60% de células plasmáticas clonales
de la médula ósea
Sin daño de órgano terminal relacionado con la discrasia de células plasmáticas (ver lista
anterior)
»» Amiloidosis
Gamapatía monoclonal de significado no determinado (MGUS, los 3 criterios deben cumplirse)
»» Falla renal de otra etiología
Proteína monoclonal sérica <3 g/dL
Células plasmáticas de la médula ósea <10%
Examenes obligatorios:
»» PFR/PFH: retención azoada
»» Calcio: puede estar elevado
»» VES: elevada
»» Electroforesis de proteínas
Sin daño de órgano terminal relacionado con la discrasia de células plasmáticas o un trastorno relacionado
linfo-proliferativo de células B (Ver lista anterior)
Adaptado de: Br J Haematol 2003; 121:749 y Rajkumar SV y col. Leukemia 2001; 15:1274 y Rajkumar SV,
y col. N Eng J Med. 2011; 365:474.
Tabla 12. Criterios diagnósticos para mieloma múltiple y trastornos
relacionados
50
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
COAGULACIÓN
Coagulación
Abordaje inicial:
»» Si no se ha encontrado una etiología para una anemia en un paciente
de mayor edad incluya entre los exámenes (si está disponible) una
electroforesis de proteínas. De lo contrario refiéralo al hematólogo
»» Si no se ha encontrado una explicación para una falla renal consulte
al nefrólogo
51
Abordaje General de las Trombocitopenias
»» Si tiene anemia y síntomas, transfunda GRE
Trombocitopenia se define como un recuento menor del 2,5 percentil,
que equivale a 150,000. Sin embargo, niveles por debajo de 150,000
no necesariamente se considera patológico si ha sido estable por
6 meses. La diferencia entre una trombocitopenia con significado
patológico es más posible si el recuento es menor de 100,000.
Tome en cuenta, sin embargo, que la evolución en el tiempo también
es importante, ya que si un paciente había tenido un recuento en
300,000 hace una semana (por ejemplo) y en un segundo recuento
tiene 110,000, esto puede considerarse necesario para investigar.
»» Si tiene sangrado y trombocitopenia, transfunda plaquetas
Abordaje
»» Si el paciente tiene una fractura patológica no se quede solamente
con arreglar la fractura. Solicité al menos un hemograma. Si tiene
anemia, es preferible referirlo
»» Si el paciente tiene una fuerte sospecha, y se presenta con
hipercalcemia, inicie manejo para hipercalcemia maligna y refiéralo
pronto al hematólogo
»» Si tiene sangrado, plaquetas normales en número pero tiene una
falla renal importante (BUN >100) transfunda plaquetas pues estos
pacientes pueden cursar con disfunción plaquetaria también.
»» Si el recuento es entre 100,000 a 150,000 y no hay síntomas
(sangrados u otros) hay que verificar el frotis y el tiempo de
evolución de la misma (solicitar al paciente exámenes previos);
no será necesario pues embarcarse en estudios adicionales si
las plaquetas han estado estable en los últimos 6 meses en este
rango.
»» Revisar la lista de medicamentos del paciente. Un listado completo
se puede encontrar en www.ouhsc.edu/platelets) (ver tabla 13)
»» Revisar el frotis de sangre periférica para descartar que la
trombocitopenia sea real (y no una pseudo trombocitopenia)
»» Tome en cuenta el lugar dónde aborda el problema. Paciente
es ambulatorio?, en cuidados intensivos?, en coronaria?, en
maternidad?. Esto es importante para considerar las causas
(diagnóstico diferencial)
»» Recordar que no es lo mismo el paciente con trombocitopenia
y manifestaciones hemorrágicas, que el paciente con
trombocitopenia y sin manifestaciones (estos pacientes pueden
albergar una pseudotrombocitopenia, no tener manifestaciones
en ese momento, o ser paradójicamente una de las causas que
cursan con trombosis, ie, HIT, SAF, CID, PTT). Por tanto, nunca se
debe optar por transfundir plaquetas a un paciente asintomático
antes que investigar!
52
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Medicamento
Abciximab
Acetaminofén
Alemtuzumab
Amiodarona
Antibióticos beta lactámicos
(p.e., penicilinas, cefalosporinas)
Carbamazepina
Eptifibatide
Etambutol
Componentes de Oro
Haloperidol
Heparina
Ibuprofeno
Irinotecan
Linezolid
Vacuna de Sarampión-parotiditis
-rubéola (MMR)
Naproxeno
Ranetidina
Rifampicina
Simvastatina
Sulfonamidas
Tirofiban
Trimetoprim sulfametoxasole
Ácido valproico
Vancomicina
Mecanismo(s)
DITP
DITP con anticuerpos contra un metabolito de la droga;
los anticuerpos no reaccionan con el compuesto original
no modificado
Síndrome tipo ITP
DITP
DITP
DITP
DITP
DITP
Supresión de médula ósea
DITP
Anticuerpos droga-dependientes que también activan
plaquetas y causan daño endotelial
DITP en algunos pacientes; en otros pacientes solo
anticuerpos contra un metabolitos de la droga que no
reaccionan con el compuesto original no modificado
DITP
Supresión de la médula ósea (dosis dependiente)
Síndrome tipo ITP
DITP con anticuerpos contra un metabolito de la droga;
los anticuerpos no reaccionan con el compuesto original
no modificado
DITP
DITP
DITP
DITP
DITP
DITP
Supresión de médula ósea (dependiente de la dosis)
DITP
Esta tabla recoge medicamentos con evidencia de una asociación causal con trombocitopenia por datos
clínicos de reportes publicados de casos, identificación de anticuerpos dosis-dependientes y reactivos a
plaquetas, o ambos; también recoge sus mecanismos. Los medicamentos en negrita son los más
comúnmente implicados en una relación causal con base en criterios clínicos (p.e., relaciones temporales, ausencia de una explicación alternativa para trombocitopenia).
Se han mostrado los anticuerpos dependientes de la droga para todos los agentes asociados con DITP.
DITP: trombocitopenia inmune inducida por medicamentos (p.e., trombocitopenia causada por anticuerpos dependientes de la droga); ITP: trombocitopenia inmune, que es causada por un mecanismo
autoinmune pero que no requiere de la presencia del medicamento.
La investigación que llevó a esta compilación de medicamentos fue originalmente publicada en Blood y
ha sido modificada para su uso en esta publicación. Reese, JA, Li X, Hauben M, y col. Identificando drogas
que causan un trombocitopenia aguda: Un análisis utilizando 3 métodos distintos. Blood 2010; 116:2127.
Tabla 13. Medicamentos asociados con trombocitopenia
COAGULACIÓN
Diagnóstico Diferencial
(ver tabla 14)
Paciente ambulatorio
»» Trombocitopenia inmune
»» Trombocitopenia inducida por medicamentos
»» Infecciones (VIH, Hepatitis C; H. Pylori, CMV)
»» Enfermedades del tejido conectivo
»» Vacunas
»» Síndrome mielodisplásico
»» Trombocitopenia congénita
»» Inmunodeficiencia variable común
Cuidados Intensivos
»» Infecciones
»» PTT
»» Trombocitopenia inducida por medicamentos
»» CID
»» Enfermedad hepática
»» HIT
»» Síndrome hemofagocítico
»» Desordenes de médula
»» Quimioterapia
Paciente cardíaco
»» HIT
»» By pass coronario
»» Inhibidores de GP IIb/IIIa
»» Inducida por medicamentos
»» Dilucional
53
54
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Maternidad
»» Gestacional
»» Inmune
»» HELLP
»» Pre eclampsia
»» Placenta previa
»» PTT
Presentación en el consultorio
Asintomática, AISLADA, trombocitopenia descubierta incidentalmente
Común
Pseudo-trombocitopenia, error de laboratorio
Trombocitopenia inducida por medicamentos
Púrpura trombocitopénica idiopática (ITP)
Embarazo: trombocitopenia gestacional
Menos común
Enfermedad hepática oculta
Síndrome mielodisplásico
Trombocitopenia congénita
Infección por VIH
Trombocitopenia severa, sintomática
Común
Trombocitopenia inducida por drogas
Púrpura trombocitopénica idiopática
Presentación en el Hospital
La trombocitopenia es parte de una enfermedad multisistémica
Común
Trombocitopenia inducida por medicamentos
Trombocitopenia inducida por heparina
Enfermedad hepática
Sepsis con coagulación intravascular diseminada (DIC)
Cáncer con coagulación intravascular diseminada (DIC)
Embarazo
Pre-eclampsia
Síndrome de HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, y plaquetas bajas)
Abruptio placenta con coagulación intravascular diseminada (DIC)
Síndromes de falla multi-orgánica
Menos común
Púrpura trombocitopénica idiopática-síndrome hemolítico urémico (TTP-HUS)
Tabla 14. Presentaciones comunes de pacientes con trombocitopenia
para médicos de atención primaria
COAGULACIÓN
55
Manejo:
»» Las transfusiones profilácticas están indicadas
menores de 10,000 o
con recuentos
»» Con recuentos menores de 30,000 asociados con fiebre, sepsis,
CID, medicamentos que afectan la función plaquetaria
»» Procedimientos de bajo riesgo de sangrado (biopsias de ganglios
superficiales) requieren transfusiones con recuentos menores de
30,000
»» Procedimientos de alto riesgo de sangrado (CCV, cirugía plástica,
oftálmica, neurocirugía) requieren recuentos arriba de 80,000 a
100,000
»» Los demás procedimientos requieren recuentos mayores de 50,000
56
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Abordaje y Manejo de las Trombocitopenias Inmunes
Sospecha clínica:
»» Asintomático (puede ser encontrada por un hemograma de rutina
por otra razón)
»» Sangrado; principalmente mucocutáneo
»» No debe tener ninguna otra manifestación clínica (si hay
esplenomegalia hay que dudar el diagnóstico y otra causa de
trombocitopenia podría estar presente)
COAGULACIÓN
57
»» El aspirado de médula ósea puede no se ser necesario, si en el
fsp no hay datos patológicos o el paciente es joven (<50 años)debatible!!
Tratamiento:
Primera línea:
»» Esteroides: no hay diferencia en usar prednisona oral versus
dexametasona. Tampoco hay diferencia entre PO o IV. Sin
embargo, la tendencia es usar prednisona y en forma oral
»» Trombocitopenia aislada. Cualquier otro hallazgo en el hemograma
puede hacer dudar el diagnóstico
»» La dexametasona IV es útil (por su rapidez de acción) en
casos cuando se requiere aumentar de 5,000 y sobre todo con
sangrado) a dosis de 40 mg IV cada día. Puede usarse en una
sola vez o puede repetirse cíclicamente cada 21 días.
»» Excepto por trombocitopenia y plaquetas gigantes, no deben haber
otros hallazgos en el frotis (displasia, blastos)
»» La indicación para tratar es un recuento menor de 30,000 (con o
sin manifestaciones clínicas)
Sospecha de laboratorio:
Sospecha diagnóstica:
»» Trombocitopenia aislada (<100,000), sin otros datos clínicos
(excepto manifestaciones hemorrágicas) o de laboratorio
Otras posibilidades:
»» La gamaglobulina a dosis de 1 g/kg es útil en casos cuando
se requiera aumentar el recuento rápido (conteos menores
de 5,000, sangrado activo, pre operatorio). La dosis se puede
repetir si no ha habido respuesta favorable.
Evaluación de la respuesta
»» Malignidades hematológicas
»» En la mayoría de los casos la respuesta es impredecible.
»» Medicamentos
»» Para considerar que un paciente ha fallado o no ha respondido
al tratamiento debe esperarse como mínimo tres semanas de
tratamiento con esteroides
»» Anemias hemolíticas microangiopáticas
»» Pseudotrombocitopenia
»» Enfermedades autoinmunes
Examenes Obligatorios
»» Pruebas virales: HIV, Hepatitis (CMV, EBV si clínicamente indicado)
»» USG: si hay duda de la posibilidad de cirrosis o de esplenomegalia
»» Química completa
Diagnóstico Definitivo
»» La trombocitopenia inmune es un diagnóstico de descarte, lo que
quiere decir que no tiene una prueba diagnóstica propia
»» El diagnóstico consiste en descartar otras causas de
trombocitopenia (pseudotrombocitopenia, leucemias, SMD, otras)
»» Luego de tres semanas con o sin respuesta se debe iniciar el
tapering de esteroides.
»» El tapering de esteroides puede hacerse en un curso de 2-3
meses
»» La falta de respuesta a esteroides o la necesidad de continuar
esteroides para mantener la respuesta clasifica las distintas
categorías de respuesta:
»» Aunque no hay consenso en cuanto a cuál debe ser el objetivo
de tratamiento, hoy día, la forma más razonable es mantener
un recuento suficiente para disminuir el riesgo de sangrado sin
necesidad de tratamiento; de manera que la tendencia es más
que alcanzar un determinado recuento plaquetario es alejar al
paciente de los efectos adversos de los tratamientos
58
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Tratamiento de segunda línea
»» El paciente que ha fallado tratamiento con esteroides, requiere
de otros tratamientos, sobre todo, si hay riesgo de sangrado
»» La esplenectomía es el tratamiento de elección
»» De requerirse esplenectomía, el paciente debe ser llevado a
recuentos seguros (>50,000) previo a la cirugía. Para lograr
esto, se puede usar gammaglobulina
»» Si el paciente no consiente la esplenectomía o está contraindicada
una buena alternativa es Rituximab a dosis de 375 mg/m2 hasta
alcanzar la mejor respuesta (puede ser luego de una dosis
inclusive, pero pueden requerirse las cuatro dosis)
COAGULACIÓN
59
Abordaje y Manejo del Paciente con Trombosis Venosa
Profunda
Sospecha diagnóstica
»» Dolor, calor, enrojecimiento, signo de Homman, edema de la
extremidad involucrada
»» Factores de riesgo (fuertes): malignidad, historia previa de
trombosis, historia familiar de trombosis, inmovilidad, cirugía
reciente, hospitalización reciente, embarazo y puerperio, uso de
hormonas; (débiles): edad, obesidad, viajes largos
»» Importante implementar el modelo clínico de probabilidad (Criterios
de Wells)
Modelo Clínico (criterios de Wells)
»» Cancer activo (1)
»» Parálisis, paresia o colocación reciente de yeso (1)
»» Encamamiento reciente >3 días u hospitalización en las últimas 4
semanas (1)
»» Dolor a la palpación a lo largo del trayecto venoso (1)
»» Edema de toda la pierna (1)
»» Aumento de volumen de la pantorrilla 3cms > que el lado
contralateral (1)
»» Edema de la pierna involucrada (1)
»» Venas colaterales en la pierna (1)
»» Diagnóstico alternativo (-2)
Score
»» Baja probabilidad: -2 a 0
»» Intermedia: 1-2
»» Alta: 3-8
Sospecha de laboratorio:
»» No hay datos específicos de laboratorio que ayuden, pero ante la
sospecha clínica, hipoxemia en la gasometría arterial y un dímero
D elevado hacen sospechar el diagnóstico
60
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Abordaje (diagnóstico definitivo)
Baja probabilidad (DD)
»» Si dímero D negativo se excluye TVP y no hay que solicitar otro
examen
»» Si dímero D positivo se solicita entonces USG:
(+) TVP
(-) no TVP (excluida)
Probabilidad intermedia o alta (USG)
»» USG positivo es diagnóstico de TVP
»» USG negativo se solicita dímero D:
(+): USG seriado *
(-): excluye TVP
»» * Se recomienda ir directamente a venografía si es alto riesgo o
el paciente no puede volver
Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
Inicio de la terapia anticoagulante
»» Para pacientes que se ha documentado de manera objetiva la
presencia de una TVP, se recomienda iniciar inmediatamente
tratamiento con heparina de bajo peso molecular SC, heparina
no fraccionada por infusión IV, heparina no fraccionada SC
monitorizada (TPT), heparina no fraccionada a dosis fija SC o
fondaparinux SC.
»» Para pacientes que tienen una alta sospecha clínica, se
recomienda iniciar tratamiento mientras se espera los resultados
de las pruebas confirmatorias.
»» Se recomienda iniciar terapia anti coagulante oral con
antagonistas de la vitamina K , el mismo día de la terapia con
heparina y no esperar unos días
»» Se recomienda continuar la terapia con heparina hasta que
el INR alcance rango > 2 por 24 horas (puede ser variableusualmente 5 a 7 días).
COAGULACIÓN
61
Dosis de heparina
Heparina no fraccionada por infusión IV
»» Se recomienda iniciar con un bolo de 80 U/kg (o 5,000 U) seguido
de una infusión de 18 U/Kg (o 1,300 U/hora) para mantener el
TPT >1,5 X control (o los niveles plasmáticos de heparina entre
0,3 a 0,7 UI/ml).
Heparina no fraccionada SC
»» Para pacientes en los que se prefiere usar heparina no
fraccionada subcutánea se puede optar por usar dosis fijas de
333 U7Kg inicialmente seguido de 250 U/Kg bid. (sin monitoreo)
o una dosis inicial de 17,500 U seguido de dosis ajustada al peso
de 250 U/Kg bid para mantener el TPT >1,5 X control (o niveles
de anti Xa entre 0,3 a 0,7).
Heparina de bajo peso molecular
»» Se recomienda iniciar a dosis SC una o dos veces al día.
»» No se recomienda el monitoreo rutinario de niveles de heparina.
»» Para pacientes con falla renal severa se recomienda tratar
con heparina no fraccionada en vez de heparina de bajo peso
molecular (fraccionada).
Duración de la terapia
»» Para pacientes con un factor de riesgo transitorio para TVP
proximal (reversible), se recomienda tratamiento por tres (3)
meses y no menos.
»» Para pacientes con un episodio de TVP proximal no provocado,
se recomienda tratar por tres meses. Más allá de ello, se
recomienda tratar de identificar una causa que justifique el uso
prolongado. Para pacientes que tienen un primer episodio no
provocado y en quienes el riesgo de sangrado es bajo o en los
cuales se puede mantener un adecuado nivel de anticoagulación
se puede dar tratamiento prolongado.
»» Para pacientes con más de un episodio no provocado, se
recomienda tratamiento indefinido.
»» Para pacientes con un primer episodio no provocado de TVP
distal se recomienda tratamiento por tres (3) meses y no de
manera indefinida.
62
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
»» Para pacientes con TVP y cáncer se recomienda terapia con
HBPM por seis meses, para luego seguir con anticoagulación
oral o HBPM indefinida o hasta cuando el cáncer desaparezca.
Intensidad de anticoagulación oral
»» Se recomienda mantener un INR entre 2 a 3 (promedio 2,5),
para todo el tiempo de anticoagulación.
COAGULACIÓN
63
Abordaje y Manejo del Paciente con Embolismo Pulmonar
Sospecha diagnóstica:
»» Dificultad respiratoria súbita
»» Dolor torácico
»» Tos con o sin hemoptisis
»» Falla cardíaca inexplicable
»» Importante aplicar el modelo pronóstico
Modelo Pronóstico (Criterios de Wells)
»» Síntomas sugestivos de TVP (3)
»» No otros diagnósticos alternos (1,5)
»» Taquicardia >100 (1,5)
»» Inmovilización > 3 días o Cx hace 4 semanas (1,5)
»» Historia previa de TVP o EP (1,5)
»» Presencia de hemoptisis (1)
»» Presencia de malignidad (1)
Score
»» Baja probabilidad < 2
»» Intermedia 2-6
»» Alta >6
Sospecha laboratorio:
»» Hipoxemia, Dímero D elevado pero no hay otros datos que ayuden
a sospechar el diagnóstico
Sospecha diagnóstica:
»» Disnea súbita en presencia de hipoxemia y radiografía de tórax
normal (que excluya otras posibilidades)
Otras posibilidades:
»» Falla cardíaca
»» Hipertensión pulmonar
»» Neumonía
64
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
COAGULACIÓN
65
»» Derrame pleural
»» No se recomienda el monitoreo rutinario de niveles de heparina.
»» Atelectasia
»» Para pacientes con falla renal severa se recomienda tratar
con heparina no fraccionada en vez de heparina de bajo peso
molecular (fraccionada).
»» Neumotórax
Tratamiento del Embolismo Pulmonar
Inicio de terapia para embolismo no masivo
»» Para pacientes con diagnóstico de embolismo pulmonar
documentado de manera obejtiva se recomienda inicio de terapia
con heparina no fraccionada IV, heparina no fraccionada SC
a dosis fija, heparina no fraccionada SC a dosis monitorizada,
heparina de bajo peso molecular SC o fondaparinux SC.
»» Para pacientes que tienen una alta sospecha clínica, se
recomienda iniciar tratamiento mientras se espera los resultados
de las pruebas confirmatorias.
»» Se recomienda iniciar terapia anti coagulante oral con
antagonistas de la vitamina K , el mismo día de la terapia con
heparina y no esperar unos días
»» Se recomienda continuar la terapia con heparina hasta que
el INR alcance rango > 2 por 24 horas (puede ser variableusualmente 5 a 7 días).
Dosis de heparina
Heparina no fraccionada por infusión IV
»» Se recomienda iniciar con un bolo de 80 U/kg (o 5,000 U) seguido
de una infusión de 18 U/Kg (o 1,300 U/hora) para mantener el
TPT >1,5 X control (o los niveles plasmáticos de heparina entre
0,3 a 0,7 UI/ml).
Heparina no fraccionada SC
»» Para pacientes en los que se prefiere usar heparina no
fraccionada subcutánea se puede optar por usar dosis fijas de
333 U7Kg inicialmente seguido de 250 U/Kg bid. (sin monitoreo)
o una dosis inicial de 17,500 U seguido de dosis ajustada al peso
de 250 U/Kg bid para mantener el TPT >1,5 X control (o niveles
de anti Xa entre 0,3 a 0,7).
Heparina de bajo peso molecular
»» Se recomienda iniciar a dosis SC una o dos veces al día.
Duración de la terapia
»» Para pacientes con un factor de riesgo transitorio para EP
(reversible), se recomienda tratamiento por tres (3) meses y no
menos.
»» Para pacientes con un episodio de EP no provocado, se
recomienda tratar por tres meses. Más allá de ello, se recomienda
tratar de identificar una causa que justifique el uso prolongado.
Para pacientes que tienen un primer episodio no provocado y en
quienes el riesgo de sangrado es bajo o en los cuales se puede
mantener un adecuado nivel de anticoagulación se puede dar
tratamiento prolongado.
»» Para pacientes con más de un episodio no provocado, se
recomienda tratamiento indefinido.
»» Para pacientes con un primer episodio no provocado de EP
se recomienda tratamiento por tres (3) meses y no de manera
indefinida.
»» Para pacientes con EP y cáncer se recomienda terapia con
HBPM por seis meses, para luego seguir con anticoagulación
oral o HBPM indefinida o hasta cuando el cáncer desaparezca.
Intensidad de anticoagulación oral
»» Se recomienda mantener un INR entre 2 a 3 (promedio 2,5),
para todo el tiempo de anticoagulación.
66
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Abordaje y manejo del paciente con sangrado / evaluación
hemostática pre op
Sospecha diagnóstica:
Una de las consultas más díficiles para el hematólogo es la evaluación
del paciente que sangra, por cuanto le toca discernir si el sangrado
es por un trastorno hemostático o por defecto anatómico (como suele
ocurrir en las cirugías).
Las tareas del hematólogo en estas circunstancias son identificar
factores de riesgo, proponer estudios diagnósticos, ofrecer
tratamientos apropiados y promover medidas preventivas.
COAGULACIÓN
67
-- Tiempos de coagulación
-- Fibrinógeno
-- Recordar que siempre es importante renovar los exámenes si
ya el paciente tenía resultados previos normales, pues algunos
pueden cambiar en el tiempo.
-- La interpretación de los resultados de estas pruebas SIEMPRE
debe hacerse en conjunto con la clínica.
-- Cada una de estas pruebas también tiene su utilidad
Síntomas de sangrado
Trastorno de Sangrado
Trastorno de Sangrado
Defectos de plaquetas
(cualitativo o cuantitativo)
Deficiencias de factores
de la coagulación (p.e.,
deficiencias de factor
VIII o factor IX)
Vistazo a los eventos
de sangrado
Sangrado mucocutáneo
(cavidad oral, nasal,
gastrointestinal y sitios
génitourinarios)
Sangrado de tejidos
profundos (incluyendo
articulaciones y
músculos)
-- Historia de sangrados en cirugías previas (incluyendo cirugías
dentales)
Sangrado excesivo luego
de heridas menores
Si
No usualmente
-- Historia de transfusiones
Petequias
Común
Poco común
-- Historia medicamentosa
Equímosis
Generalmente pequeñas y
superficiales; puede ser
insignificante, dependiendo
del defecto o del grado de
trombocitopenia
Puede desarrollar
hematomas grandes
subcutáneos o de tejidos
blandos
Hemartrosis, hematomas
musculares
Poco común
Común en condiciones de
deficiencia severa o en
asociación con lesión en
aquellos con condiciones de
deficiencia leves a moderadas
Sangrado con
procedimientos invasivos,
incluyendo cirugía
A menudo inmediatos, con
grado de sangrado dependiente
de la severidad del defecto, que
va de nada (p.e., grados leves
de trombocitopenia o defecto
leve de función de plaquetas)
hasta leve a moderado (p.e.,
trombastenia de Glanzmann)
Puede asociarse con
sangrado de procedimientos
o sangrado tardío,
dependiendo del tipo y
severidad del defecto
Historia Clínica
Es el pilar fundamental. No hay una “guía” o modelo diseñado para
ayudar a buscar la causa, pero sí hay algunas preguntas que son
fundamentales:
-- Historia personal de sangrados (sangrados previos)
-- Historia familiar de sangrados
-- Antecedentes de hepatopatías/nefropatías
Los trastornos de hemostasia se clasifican como trastornos de
hemostasia primaria (debido a vasos sanguíneos, plaquetas y factor
de vonWillebrand) y trastornos de hemostasia secundaria (debido a
factores de coagulación). Con la historia clínica se puede establecer o
hacer la diferencia clínica entre un sangrado por hemostasia primaria
y un sangrado debido a un trastorno de hemostasia secundaria.
Manifestaciones Clínicas de Trastornos de Sangrado
Ver cuadro 2
Estudios diagnósticos (pruebas de laboratorio)
Dependerá de los datos de la historia clínica, pero al menos todo
paciente que sangra debe tener:
-- Hemograma completo
Cuadro 2. Manifestaciones Clínicas de Trastornos de Sangrado
68
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Circunstancias clínicas
Prueba
PT
sola
Prueba
aPTT
sola
Pruebas de
PT y aPTT
combinadas
√
_
_
_
_
Monitoreo de anticoagulación
Warfarina sola (sin heparina)
Heparina terapéutica no fraccionada (sin warfarina)
Transiciones entre terapia con heparina y warfarina
_
√
_
√
Evaluación del paciente con signos y síntomas de
hemorragia o trombosis
_
_
√
Evaluación de pacientes con historia de una
condición que se sabe está asociada con riesgo
de sangrado o trombosis, debido a anormalidades
en la vía extrínseca de la coagulación, ya sean
genéticas o adquiridas
√
_
_
Evaluación de pacientes con historia de una
condición que se sabe está asociada con riesgo
de sangrado o trombosis, debido a anormalidades
en la vía intrínseca de la coagulación, ya sean
genéticas o adquiridas
_
Evaluación del riesgo de hemorragia o trombosis
en pacientes que van a tener una intervención
médica, que se sabe está asociada a un aumento
en el riesgo de sangrado o trombosis
_
Evaluación del paciente
_
√
COAGULACIÓN
69
A (paciente tiene datos clínicos positivos y pruebas básicas
alteradas):
»» Estos pacientes ciertamente albergan un trastorno hemostático
ya sea hereditario o adquirido
B (paciente tiene datos clínicos positivos pero pruebas básicas
negativas):
»» Interpretación errónea por parte del paciente
»» Error de laboratorio (en cuyo caso siempre es aconsejable repetir
la prueba)
»» La prueba falló en detectar el problema (como suele ocurrir con
los trastornos de hemostasia leve; vonWillebrand, hemofilias o
autosómicos recesivos como factor XIII)
C (paciente tiene datos clínicos negativos y pruebas básicas
positivas)
»» Interpretación errónea de la historia
»» Error de laboratorio
»» Trastorno hemostático real
_
√
D (paciente tiene datos clínicos negativos y pruebas negativas)
»» Interpretación errónea de la historia
PT: tiempo de protrombina; aPTT: tiempo parcial activado de tromboplastina
Cuadro 3. Indicaciones para obtener prueba de PT sola, prueba de
aPTT sola, o pruebas de PT y aPTT combinadas
Escenarios clínicos
Tomando en cuenta los datos de la historia clínica y los resultados de
los laboratorios básicos, hay cuatro escenarios posibles:
Historia/Lab
Positivo
Negativo
Positivo
A
B
Negativo
C
D
»» Error de laboratorio
»» Trastorno leve de hemostasia
»» No tiene trastorno de hemostasia
Las causas que pueden provocar la alteración de estas pruebas son
diversas y se encuentran resumidas en la tabla 15.
70
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Resultados
de Pruebas
Resultados Causas del patrón de resultados
de Pruebas de pruebas
PT
Prolongado
aPTT
Normal
Normal
Normal
Causas del patrón de
resultados de pruebas
Heredado
Deficiencia de factor VII
Adquirido
Deficiencia adquirida de factor VII
Deficiencia leve de vitamina K
Enfermedad hepática
Administración de warfarina
Inhibidor del factor VII
Anticoagulante de lupus (raro; puede
estar asociado con sangrado más
que con trombosis)
Prolongado Heredado
Deficiencia de factores VIII, IX u XI
Deficiencia de factor XII, pre-kalikreína
o HMW kininógeno
Enfermedad de von Willebrand(variable)
Adquirido
Administración de heparina
Inhibidor de factores VIII, IX, XI o XII
Enfermedad adquirida de von Willebrand
Lupus anticoagulante*
Prolongado Heredado
Deficiencia de protrombina, fibrinógeno
o factores V o X
Deficiencias combinadas de factores
Adquirido
Enfermedad hepática
Coagulación intravascular diseminada
Dosis subterapéuticas de anticoagulantes
Deficiencia severa de vitamina K
Administración combinada de heparina
y warfarina
Argatroban con o sin administración de
warfarina
Inhibidor de protrombina, fibrinógeno o
factores V o X
Deficiencia de factor X asociado a
amiloidosis primaria
*No asociado con una diátesis de sangrado *Puede estar asociado a trombosis más que a sangrado
Tabla 15. Causas de tiempo prolongado de protrombina (PT) y/o de
tiempo tromboplastina parcial activada (aPTT)
COAGULACIÓN
Trastorno
71
PIt
PT
aPTT
TT
Fib
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal o
aumentado*
Bajo
Normal
Normal
Normal
Normal
Anormalidad cualitativa
de las plaquetas
Normal o
bajo**
Normal
Normal
Normal
Normal
Hemofilia A (deficiencia
de factor VIII)
Normal
Normal
Alargado
Normal
Normal
Normal***
Normal
Alargado****
Normal
Normal
Bajo
Alargado
Alargado
Alargado
Alargado
Vasculopatías, enfermedades del tejido conectivo,
trastornos del colágeno
que afectan la piel
Trombocitopenia
Enfermedad de von
Willebrand
Coagulación intravascular
diseminada
PIt: conteo de plaquetas; PT: tiempo de protrombina; aPTT: tiempo parcial de tromboplastina activado;
TT: tiempo de protrombina; Fib: fibrinógeno
* El fibrinógeno puede estar elevado como un reactante de fase aguda en trastornos inflamatorios.
** El conteo de plaquetas en trastornos mieloproliferativos es usualmente alto (p.e., trombocitemia
esencial) y las plaquetas pueden estar también cualitativamente anormales, predisponiendo a diátesis
hemorrágicas y trombóticas.
*** El conteo de plaquetas puede estar bajo en algunos pacientes con enfermedad de von Willebrand
tipo 2B.
**** El aPTT puede estar normal en aquellos con actividad del Factor VIII de >40%
Tabla 16. Resultados esperados de pruebas para función hemostática
en trastornos representativos de sangrado
Si hay alguna de estas circunstancias, se recomienda consultar a
hematología para luego dirigir las pruebas especiales que siguen y
los tratamientos.
72
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Abordaje y Manejo del Paciente con Hemofilia Adquirida
(Inhibidores)
Sospecha clínica:
»» Sangrado en paciente hemofílico severo
»» Manifestaciones hemorrágicas en sitios profundos y de aparición
tardía
Sospecha de laboratorio:
»» TPT prolongado (raro que sea el TP)
Sospecha diagnóstica:
»» Sangrado en paciente con TPT prolongado (raro que sea el TP)
Otras posibilidades:
»» Hemofilia hereditaria
»» vonWillebrand
»» Deficit de otros factores de coagulación (XII, XI, IX)
»» Anticardiolipinas
»» Heparina
Abordaje:
»» Solicitar mezcla 1:1 con plasma normal
»» Si corrige, es muy probable que sea por déficit (no se puede
tampoco excluir un inhibidor)
»» Si no corrige (normaliza), no se trata de un déficit; esto sugiere la
presencia de un inhibidor
Diagnóstico Definitivo:
»» Falta de corrección del TPT con plasma normal (mezcla 1:1) aún
incubando a 37 grados por 1hora
»» Niveles bajos de factor VIII (% de actividad)
»» Demostración de la actividad del anticuerpo por medio de las
Unidades Bethesda
Manejo:
»» Un paciente con un TPT prolongado que no esté sangrando,
COAGULACIÓN
73
no debe ser interpretado necesariamente como un trastorno
hemostático que lo coloca en riesgo de hemorragia
»» Otras causas paradójicas de trombosis pueden cursar también con
prolongación del TPT: síndrome antifosfolípido, trombocitopenia
inducida por heparina, coagulación intravascular diseminada,
purpura trombocitopénica trombótica/síndrome hemolítico urémico
»» Por lo anterior dicho, estos pacientes NUNCA deben ser manejados
con plasma fresco de entrada. Es preferible siempre repetir la
prueba y luego seguir con la evaluación correspondiente (mezcla
1:1 con plasma normal es lo que sigue)
»» Los pacientes probados con hemofilia adquirida se manejan con
otros tratamientos que no son plasma: factor VIII a altas dosis,
desmopresina, factor VIII porcino, factor VII recombinante.
»» El tratamiento a largo plazo consiste en erradicar el anticuerpo
con agentes inmunosupresores (ciclofosfamida, ciclosporina,
rituximab, esteroides)
74
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
COAGULACIÓN
Abordaje y Manejo del Paciente sobre Anticoagulado con
Warfarina
INR 3.6-4.0 sin sangrado
Sospecha clínica:
INR 4.1-8.9 sin sangrado
»» No es difícil cuando el paciente es claro que toma warfarina y tiene
un sangrado asociado a un INR elevado
»» Sin embargo, la warfarina puede ser un medicamento utilizado
para un intento autolítico en cuyo caso podría ser más difícil
sospechar (piense en esta posibilidad en un paciente que sangra y
tiene antecedentes de problemas emocionales)
Sospecha de laboratorio:
»» INR elevado con o sin sangrado. Importante recordar que el riesgo
de sangrado es proporcional al INR, pero variable de paciente a
paciente pues hay otras circunstancias que influyen en este riesgo
(enfermedades de fondo, lesiones pre existentes, medicamentos
concomitantes, edad)
Sospecha diagnóstica:
»» Sangrado en presencia de INR elevado
»» INR elevado sin sangrado
Examenes obligatorios:
»» Hemograma puede haber anemia si el sangrado es muy profuso
o inclusive sirve para descartar otras posibilidades de sangrado
como trombocitopenia
»» Tiempos de coagulación, también sirven para descartar otras
posibilidades
»» Fibrinógeno
Diagnóstico definitivo:
»» INR elevado
Abordaje y manejo*:
»» El abordaje y manejo dependerá principalmente de que el paciente
presente o no sangrado:
INR >3.1 – 3.5 sin sangrado
-- Igual dosis o disminuir la dosis 10% y repetir el INR en 2 semanas
75
-- Aguantar una dosis y disminuir la siguiente en 10-15%
-- Aguantar dos dosis y disminuir la siguiente dosis en 10-15%
INR >9 sin sangrado
-- Dar vitamina K 2,5-5 mg PO
-- Aguantar dos dosis
-- Disminuir la siguiente en 15-20%
Paciente con sangrado
-- Medidas de soporte (líquidos, sangre)
-- Plasma fresco congelado (10-15 ml/kg; IU ≈ 250 ml) repetir cada
6 horas dependiendo y
-- Vitamina K 5-10 mg IV; repetir cada 12 horas de acuerdo a la
necesidad
* En la Tabla17 se encuentra resumido las estrategias terapéuticas
76
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
INR
Sangrado presente
>Ther a 5.0 No
>5.0 a 9.0
No
Cualquiera
No
77
BANCO DE SANGRE
Acción recomendada*
Dosis menor de warfarina, o
Omitir la dosis y reiniciar warfarina a una dosis más
baja cuando el INR está dentro de rango terapéutico, o
Abordaje del Paciente con Citopenias Pre Operatorio
No se necesita reducción de la dosis si el INR está
mínimamente prolongado
ANEMIA
Omitir la siguiente o las dos siguientes dosis de
warfarina, monitorear el INR más frecuentemente, y
resumir el tratamiento a una dosis menor cuando el
INR está dentro del rango terapéutico, o
Omitir una dosis y administrar 1 a 2.5 mg de vitamina
K1 oral*
>9.0
BANCO DE SANGRE
Sostener la warfarina y administrar 2.5 a 5 mg de
vitamina K1 oral. Monitorear el INR más frecuentemente
y administrar más vitamina K de ser necesario. Reiniciar
la warfarina a una dosis menor cuando el INR está
dentro del rango terapéutico.
Serio o amenazante Sostener la warfarina y administrar 10 mg de vitamina
K1 por infusión IV lenta; suplementar con un complejo
de la vida
concentrado de protrombina de cuatro factores (PCC
factor-4) o con plasma fresco concentrado, dependiendo
de la urgencia clínica. Monitorear y repetir conforme se
necesite..
INR: Ratio Internacional Normalizado; Ther: rango de INR terapéutico para el paciente en cuestión.
Nota del Editor: Estas recomendaciones que UpToDate apoyan, son consistentes con las Guías de
Colegio Americano de Médicos de Tórax del 2008, pero difieren de las guías del 2012. Referirse al
texto de UpToDate para los detalles.
*Esta opción es preferida en pacientes con un riesgo aumentado de sangrado (p.e., historia de
sangrado, apoplejía, insuficiencia renal, anemia, hipertensión).
Adaptado de: Ansell J, Hirsch J, Hylek E, y col. Farmacología y Manejo de los Antagonistas de la
Vitamina K: Guía de Práctica Clínica Basadas en Evidencia del Colegio Americano de Médico de Tórax
(8ª Edición). Chest 2008; (6 Suppl): 160s.
Tabla 17. Manejo recomendado de un INR supra-terapéutico
»» Es muy común encontrar pacientes con anemia previo a una
cirugía
»» Si la cirugía es electiva y puede esperar, es preferible iniciar la
búsqueda de la causa para dar un tratamiento más preciso y evitar
una transfusión
»» Si la cirugía es inminente la alternativa más rápida para mejorar el
nivel de Hb es una transfusión
Abordaje:
»» El nivel de hemoglobina no debe ser el principal parámetro para
decidir una transfusión
»» Si hay necesidad de transfundir a un paciente el nivel óptimo
debería ser 10, dependiendo de la condición cardíaca de fondo
Paciente con Hb< 7,5
-- Estos pacientes deben ser transfundidos antes de la cirugía si
no hay tiempo para otro abordaje
Paciente con Hb 7,5-10
-- La necesidad de transfundir a estos pacientes depende de otros
factores que afecten el aporte de oxígeno o que la oxigenación
inadecuada empeore la condición clínica: edad, enfermedades
pulmonares,
enfermedades
cardíacas,
enfermedades
neurológicas, críticamente enfermos
Paciente con Hb > 10
-- No deben ser transfundidos
TROMBOCITOPENIA
»» El riesgo de sangrado es inversamente proporcional al conteo
plaquetario. Sin embargo, de individuo a individuo la posibilidad
de sangrado es variable
78
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
»» Otros factores pueden influir en el riesgo de sangrado (ingesta
de medicamentos, hepatopatías, nefropatías, fiebre, sepsis, edad
mayor)
»» La necesidad de transfundir también depende de la cirugía para la
cual se evalúa:
-- cirugías de bajo riesgo de sangrado (aquellas que son de menos
de 1 hora de duración, no involucran órganos vitales o cavidades
de difícil acceso)
-- cirugías de alto riesgo de sangrado (aquellas de más de 1 hora,
involucran órganos vitales o cavidades de difícil acceso)
HEMATOLOGÍA CONSULTIVA
79
HEMATOLOGÍA CONSULTIVA
Abordaje y Manejo Peri Operatorio
Anticoagulado con Warfarina
del
Paciente
Es muy común encontrar pacientes que toman warfarina por distintas
indicaciones y que requieren de una cirugía o procedimiento médico
invasivo.
»» Recuento mayor de 100,000: no riesgo de sangrado
Estos pacientes le proporcionan al médico tratante un verdadero reto
por cuanto tanto el riesgo de sangrado por el uso de la warfarina
como el riesgo de trombosis por suspender la medicación son de
fundamental importancia.
»» Recuento entre 50,000-100,000: no riesgo de sangrado
espontáneo; riesgo de sangrado con procedimientos invasivos
Riesgo de sangrado/trombosis
Recuento plaquetario y riesgo de sangrado:
»» Recuento menor de 50,000: riesgo de sangrado espontáneo;
riesgo de sangrado con procedimientos invasivos
Abordaje:
Recuento mayor de 100,000:
-- No necesita ser transfundido a menos que haya otra condición
que ponga en riesgo al paciente (disfunción plaquetaria, otras
coagulopatías)
Recuento entre 50,000-100,000:
-- Entre 80,000-100,000 es el recuento óptimo para pacientes
que van a cirugías cardíacas, oftálmicas, neurocirugías, cirugía
plástica
-- Entre 50,000-80,000 es el recuento óptimo para otros
procedimientos como cirugías abdominales por ejemplo
Paciente con plaquetas menor de 50,000
-- Todos estos pacientes requieren transfusiones de plaquetas
(excepto los pacientes con trombocitopenias inmunes en algunos
casos) antes de la cirugía
Hay cirugías que proporcionan un determinado riesgo de sangrado
y trombosis para el paciente. Ambos riesgos pueden verse
incrementados por el uso de warfarina y por la indicación de la misma.
Las tablas adjuntas ofrecen una expectativa de estos riesgos (ver
tablas 18 y 19).
80
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Estrato de
Riesgo
Alto riesgo
trombótico*
Fibrilación atrial
TEV
Cualquier prótesis de válvula Puntaje CHADS2 de 5 TEV reciente (en los
mitral
ó6
últimos 3 meses)
Cualquier válvula aórtica de Apoplejía o evento
bola y canasta o de disco
isquémico transitorio
inclinado
reciente (en los últimos
seis meses)
Trombofilia severa (p.e.,
deficiencia de proteína
C, proteína S o antitrombina; anticuerpos
anti-fosfolípido; anormalidades múltiples)
Apoplejía o evento isquémico Enfermedad cardiaca
transitorio reciente (en los
valvular reumática
últimos seis meses)
Moderado
riesgo
trombótico
Bajo riesgo
trombótico
Prótesis bivalva de válvula Puntaje CHADS2 de 3 TEV en los últimas 3 a
12 meses
aórtica y uno o más de los ó 4
siguientes factores de riesgo:
fibrilación atrial, apoplejía o
evento isquémico transitorio
reciente, hipertensión, diabetes,
insuficiencia cardiaca congestiva, edad de >75 años
Trombofilia no severa(p.e.,
Factor V de Leiden heterocigótico o mutación en el
gen de la protrombina)
TEV recurrente
Cáncer activo (tratado
en los últimos 6 meses
o paliativo)
Prótesis bivalva de válvula
aórtica sin fibrilación atrial y
sin otros factores de riesgo
para apoplejía
Puntaje CHADS2 de 0 TEV >12 meses previos
a 2 (asumiendo ninguna y sin otros factores de
apoplejía previa o even- riesgo
to isquémica transitorio)
VKA: antagonista de la vitamina K, TEV: trombo-embolismo venoso; CHADS2: insuficiencia cardiaca
congestiva, hipertensión, edad ≥ 75 años, diabetes mellitus, y apoplejía o evento isquémico transitorio.
*Los pacientes de alto riesgo pueden también incluir a aquellos con apoplejía o evento isquémico
transitorio previo que ocurre >3 meses antes de la cirugía planeada y un puntaje CHADS2 <5, aquellos
con trombo-embolismo previo durante una interrupción temporal de los VKA, aquellos sometidos a ciertos
tipos de cirugías con un riesgo aumentado de apoplejía o de otros trombo-embolismos (p.e., reemplazo
de válvula cardiaca, endarterectomía de carótida, cirugía mayor vascular).
De: Douketis JD, Spyropoulus AC, Spencer FA, y col. Manejo Preoperatorio de Terapia Anti-trombótica:
Terapia Anti-trombótica y Prevención de Trombosis, 9ª edición; Guías para la Práctica Clínica Basadas en
Evidencia del Colegio Americano de Médico de Tórax. Chest 2012; 141 (2 Suppl): e3265. Copyright©
2012. Reproducido con permiso de la Colegio Americano de Médicos de Tórax
Tabla 18. Riesgo trombótico peri-operatorio
81
Procedimiento de alto riesgo para sangrado
INDICACIÓN PARA TERAPIA VKA
Válvula cardiaca mecánica
HEMATOLOGÍA CONSULTIVA
(riesgo de sangrado mayor por dos días: 2 – 4%)
Reemplazo de válvula cardiaca
Derivación arterial coronaria
Reparación de aneurisma aórtico abdominal
Cirugía de cáncer neuroquirúrgico/urológico/cabeza y cuello/abdominal/mama
Reemplazo bilateral de rodillas
Laminectomía
Resección prostática transuretral
Biopsia de riñón
Polipectomía, tratamiento varicoso, esfinterectomía biliar, dilatación neumática
Colocación de PEG
Aspiración de aguja fina guiada por endoscopía
Extracciones dentales múltiples
Cirugía general y vascular
Cualquier operación mayor (procedimiento con >45 minutos de duración
Procedimiento de bajo riesgo para sangrado
(riesgo de sangrado mayor por dos días: 0 – 2%)
Colecistectomía
Histerectomía abdominal
Endoscopía ± biopsia endoscópica gastrointestinal, enteroscopía, stent biliar/pancreático
sin esfinterectomía, endosonografía sin aspiración con aguja fina.
Inserción de marcapaso o desfibrilador cardiaco y pruebas electrofisiológicas
Extracción dental simple
Reparación del túnel carpal
Reemplazo de rodilla/cadera y cirugía de hombro/pie/mano y artroscopía
Dilatación y curetaje
Escisión de cáncer de piel
Reparación de hernia abdominal
Cirugía hemorroidal
Disección de ganglios axilares
Reparación de hidrocele
Cirugía ocular de catarata y no catarata
Angiografía no coronaria
Broncoscopía ± biopsia
Remoción de cateter venoso central
Biopsias cutáneas y de vejiga/próstata/tiroides/mama/ganglios linfáticos
Esta tabla está basada en definiciones derivadas de sociedades quirúrgicas/de subespecialidad en
estudios de anticoagulación de transición o de manejo de la anticoagulación de transición.
Esta investigación fue publicada originalmente en Blood. Spyropoulos AC, Douketis JD. ¡Cómo trato
los pacientes anticoagulados sometidos a una procedimiento electivo o a cirugía! Blood 2012;
120:2954. Copyright© 2012. Sociedad Americana de Hematología.
Tabla 19. Riesgo de Sangrado en Procedimientos
82
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Abordaje:
»» Hay que verificar la indicación de la warfarina (arterial, ie fibrilación
atrial vs venoso, ie trombosis venosa profunda). Los pacientes
con fibrilación atrial son de los más riesgosos en hacer eventos
trombóticos por suspender la anti coagulación. Es por ello, que
estos pacientes tienen guías casi particulares de manejo (escalas
de riesgo; algoritmos de manejo).
Letra
Característica clínica
H
Hipertensión (p.e., presión
arterial no controlada)
A
Anormal función renal o
hepática (1 punto c/u)
S
Puntos Puntaje HAS-BLE Sangrado por 100
(total de puntos) paciente-años
1
0
1.13
1ó2
1
1.02
Apoplejía
1
2
1.88
B
Tendencia o predisposición al sangrado
1
3
3.74
L
INR lábil (para pacientes
tomando warfarina)
1
4
8.70
E
Adultos mayores (edad
mayor de 65 años)
1
5a9
Datos insuficientes
D
Drogas (aspirina o AINES
concomitantes) o abuso
del alcohol (1 punto c/u)
1ó2
Máximo
9 puntos
“Hipertensión” se define como una presión sistólica >160 mmHg. “Función renal anormal” se define
como la presencia de diálisis crónica o de transplante renal o una creatina sérica ≥200 µmol/L.
“Función hepática anormal” se define con enfermedad hepática crónica (p.e., cirrosis) o evidencia
bioquímica de desarreglo hepático significativo (p.e., bilirrubina >2x el límites superior del normal, en
asociación con aspartato transaminasa /alanino transaminasa/fosfatasa alcalina >3x el límite
superior del normal). “Sangrado” se refiere a historia previa de sangrado o predisposición a sangrado
(p.e., diátesis de sangrado, anemia). “INR lábil” se refiere a ratios internacionales normalizados
inestables/altos o a un tiempo pobre en el rango terapéutico (p.e., <60%). “Abuso de drogas/alcohol”
se refiere a uso concomitante de drogas, tales como agentes anti-plaquetarios y drogas
anti-inflamatorias no esteroides.
*Con base en la cohorte de validación inicial reportada por Pisters y col, con eventos insuficientes a
puntajes de HAS-BLED ≥5 para dar puntaje; las tasas actuales de apoplejía en cohortes contemporáneas pueden variar de estos estimados.
Reproducido de: Lip GY. Implicaciones de un puntaje CHA2DS2-VASc y HAD-BLED para tromboprofilaxis en fibrilación atrial. Am J MEd 2011; 124:111. Tabla usada con permiso de Elsevier Inc. Todos
los derechos reservados.
Cuadro 4. Características clínicas consideradas en el Puntaje de Riesgo
de Sangrado HAS-BLED
HEMATOLOGÍA CONSULTIVA
83
»» Verificar otros factores de riesgo en el paciente (uso concomitante
de medicinas, enfermedades)
»» Verificar el riesgo de sangrado por la cirugía. Los pacientes
que van a realizarse procedimientos gastroenterológicos tienen
también sus guías de manejo.
Riesgo de sangrado relacionado con procedimiento de procedimientos
gastrointestinales
Procedimientos de alto riesgo
Polipectomía o resección endoscópica
Coagulación de plasma con Argón y terapia ablativa térmica
Esfinterotomía endoscópica
Dilatación neumática o con bougie de estrechamientos malignos o benignos
Colocación endoscópica percutánea de tubo de gastrostomía
Aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido endoscópico (EUS)
Hemostasia endoscópica
Enteroscopía terapéutica asistida por balón
Ablación de tejido por cualquier técnica
Gastrocistostomía
Tratamiento de várices
Procedimientos de bajo riesgo
Endoscopía diagnóstica superior, sigmoidoscopía flexible, colonoscopía (incluyendo biopsias)
Colangiopancreatografía retrógrada endocópica diagnóstica (ERCP)
Inserción de stent biliar sin esfinterectomía endoscópica
Endosonografía
Enteroscopía de push y enteroscopía diagnóstica asistida por balón
Colocación de stent enteral sin dilatación
Endoscopía de cápsula
Riesgo de complicaciones tromboembólicas relacionadas con la condición
Condiciones de alto riesgo
Fibrilación atrial asociada con enfermedad valvular cardiaca (incluyendo la presencia de válvula
mecánica)
Fibrilación atrial asociada con insuficiencia cardiaca congestiva o a una fracción de eyección del
ventrículo izquierdo de <35%
Fibrilación atrial asociada con una historia de un evento tromboembólico
Fibrilación atrial asociada con hipertensión, diabetes, o edad de >75 años
Válvulas mecánicas en la posición mitral
Válvulas mecánicas en pacientes que tuvieron previamente un evento tromboembólico
Stents coronarios colocados en el último año
Síndrome coronario agudo
Intervención coronaria percutánea sin stent luego de infarto de miocardio
Condiciones de bajo riesgo
Trombosis venosa produnda
Fibrilación atrial crónica o paroxística que no está asociada con enfermedad valvular
Válvulas bio-prostéticas
Válvulas mecánicas en la posición aórtica
Figura original modificada para esta publicación. Anderson MA, Ben-Menachem T, Gan SI, y col.
Manejo de Agentes Anti-trombóticos para Procedimientos Endoscópicos. Gastrointestinal Endosc
2009; 70:1060. Ilustración utilizada con permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
84
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Recomendaciones de ASGE para ajustar la warfarina antes de procedimientos
quirúrgicos electivos
Procedimiento de bajo riesgo
No se necesita hacer ajustes en la anticoagulación sin importar la condición subyacente. Sin
embargo, los procedimientos electivos deben evitarse cuando el nivel de anticoagulación está
por encima del rango terapéutico.
Procedimientos de alto riesgo en pacientes con condiciones de bajo riesgo
La terapia con warfarina deberá ser descontinuada de 3 a 5 días antes del procedimiento
programado. La decisión de obtener un tiempo de protrombina pre-operatorio deberá se
individualizado.
Procedimientos de alto riesgo en pacientes con condiciones de alto riesgo
La terapia con warfarina deberá ser descontinuada de 3 a 5 días antes del procedimiento. La
decisión de administrar heparina intravenosa una vez que el INR cae por debajo del nivel
terapéutico deberá ser individualizado. La experiencia preliminar sugiere que puede haber un
papel para una reducción monitorizada de INR sin el uso de heparina. La heparina, si se utiliza,
debe ser descontinuada 4 a 6 horas antes del procedimiento programado. La terapia con
warfarina en general puede ser reiniciada la noche del procedimiento. La infusión de heparina
y la warfarina deberían traslaparse por un periodo de 4 a 5 días o hasta que el INR haya
alcanzado su rango terapéutico meta por 2 o 3 días. Sin embargo, el riesgo de una hemorragia
mayor luego de una esfinterectomía es entre 10 y 15%, si la anticoagulación es re-instituida
dentro de los 3 días siguientes a la esfinterectomía. Por tanto, los beneficios de una anticoagulación inmediata debe ser cuidadosamente ponderados contra los riesgos y sería aconsejable
proceder solo en una situación donde el riesgo de un evento tromboembólico excede el riesgo
de una hemorragía de la esfinterectomía.
Datos de: Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA y col. Guías sobre el Manejo de la Anticoagulación y la
Terapia Anti-plaquetaria para Procedimientos Endoscópicos. Gastrintest Endosc 2001; 55:775.
»» Verificar el INR ANTES Y DESPUÉS de la cirugía
»» El manejo posterior dependerá del nivel de INR y de la indicación
de la warfarina.
HEMATOLOGÍA CONSULTIVA
85
Recomendaciones para anticoagulación pre-operatoria y post-operatoria en
pacientes con terapia oral de anticoagulación
Indicación
Antes de la Cirugía
Después de la Cirugía
Tromboembolismo venoso
Dentro del primer mes
Heparina IV o SQ LMWH Heparina IV o SQ LMWH
Segundo/tercer mes
Segundo/tercer mes
Heparina IV o SQ LMWH
≥3 meses
Sin cambio*
SQ heparina o LWMH
Tromboembolismo arterial
Reciente, dentro del primer mes
Heparina IV o SQ LMWH Heparina IV o SQ LMWH
Profilaxis (FA no valvular, válvula
mecánicas
Sin cambio*
Reiniciar anticoagulación oral**
NOTA: la warfarina deberá retenerse para permitirle al INR caer espontáneamente a 1.5 a 2 antes de
que se realice la cirugía.
LMWH: Heparina de bajo peso molecular
*Si el pacientes está hospitalizado, deberá administrarse heparina subcutánea (SQ) o LMWH, pero
la hospitalización no es recomendada solo para este propósito.
**Puede usarse heparina SQ o LMWH SQ si la cirugía conlleva un alto de riesgo de tromboembolismo post-operatorio.
86
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Vistazo al manejo peri-operatorio de la terapia con warfarina y la
transición a heparina antes y después del procedimiento/cirugía
¿Es cirugía electiva o de emergencia/urgente?
¿Se necesita la interrupción de la warfarina
en pacientes que se someten a cirugía?
NO
SI
Riesgo de sangrado
asociado con la
cirugía/procedimiento
es bajo
Riesgo de sangrado
asociado con la
cirugía/procedimiento
no es bajo
No hay necesidad de
parar la warfarina
antes de la cirugía o el
procedimiento
¿Se necesita la
anticoagulación por
traslape durante la
interrupción de la
warfarina?
87
Manejo del Tromboembolismo en el Embarazo
Sospecha clínica:
»» Los síntomas son iguales que en el contexto fuera del embarazo,
sin embargo, hay que recordar:
Emergencia/Urgente
Efectivo
HEMATOLOGÍA CONSULTIVA
< 24 horas
> 24 horas
Administrar
vitamina K1 IV;
2 a 4 mg y
plasma fresco
congelado o
concentrado de
complejo de
protrombina si
se necesita
Administrar
vitamina K1 IV;
2 1 4 mg
-- El edema de miembros inferiores y la dificultad respiratoria
también puede tener otras causas o explicaciones
Sospecha de laboratorio:
»» La sospecha de laboratorio puede ser difícil por cuanto los
hallazgos más comunes fuera del embarazo pueden no serlos en
estas circunstancias:
-- Hipoxemia puede tener otras causas -- El dímero D no tiene tanto significado como en el contexto fuera
del embarazo
Escalas pronósticas:
»» Los criterios de Wells son útiles pero otras escalas se desarrollan
pues los mismos pierden validez en el contexto del embarazo
Otras posibilidades diagnósticas:
NO
SI
Paciente tiene un bajo riesgo
de tromboembolismo
Paciente tiene un riesgo alto +
moderado de tromboembolismo
Día -5: parar la warfarina (última
dosis día -6)
Día -1: prueba de INR (si el INR >
1.5, administrar vitamina K1 1 a 2
mg oral)
Día 0: reiniciar warfarina la noche
después de la cirugía si el
paciente esta tomando líquidos
Día +1 a +3: reiniciar warfarina
cuando el paciente esté tomando
líquidos
Día -5: parar la warfarina (última dosis día -6)
Día -3: iniciar traslape de dosis terapéutica de heparina
Día -1: prueba de INR (si el INR > 1.5, dar vitamina K1 1 a
2 mg oral); parar LMWH la mañana antes de la cirugía
(omitir la dosis nocturna con una dosificación 2 veces)
Día 0: reiniciar warfarina la noche después de la cirugía si
el paciente esta tomando líquidos
Día +1 a +3: reiniciar el traslape de heparina cuando este
asegurada la hemostasia y no dentro de las 24hrs
después de la cirugía si el paciente está tomando líquidos
Día +5 a +6: parar LMWH con INR terapéutico.
CUS: ultrasonido de compresión. *Se refiere a un paciente con un CUS negativo inicial en quien se mantiene
una sospecha clínica que no es alta. Referirse a tópicos UpToDate sobre trombosis venos profunda en el
embarazo. •Técnicas alternativas de imágenes incluyen ultrasonido doppler de la vena ilíaca y venografía por
contraste o de resonancia magnética nuclear. ∆Debe darse consideración a medir el nivel del dímero D
usando ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) o aglutinación de eritrocitos (SimpliRED). Un
nivel de dímero D <500 ng/mL se considera negativo y no se requieren pruebas ulteriores. Un nivel de dímero
D de >500 ng/mL no es diagnóstico y no tiene valor para dirigir pruebas ulteriores en mujeres embarazadas.
»» Las causas de disnea en el embarazo no son muy diferentes a
aquellas fuera del contexto del embarazo (ver tabla 20)
»» Pero es importante recordar que el propio embarazo es una causa
de disnea sobre todo en la medida que avanza en trimestre.
Diagnóstico Definitivo:
»» No hay una prueba única para hacer el diagnóstico por lo que
el mismo dependerá de una combinación de elementos clínicos,
laboratorio y radiográficos.
Manejo:
»» Las heparinas están permitidas, pero es preferible utilizar heparinas
de bajo peso molecular.
»» La warfarina está contrainidcada, pero para aquellas mujeres con
valvulopatía mitral que tiene alto riesgo de embolismo, su uso
puede ser considerado luego de las 12 semanas, entendiendo el
paciente los riesgos/beneficios
88
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
»» Las indicaciones de filtro de vena cava son iguales que en el
contexto fuera del embarazo.
HEMATOLOGÍA CONSULTIVA
89
Algoritmo diagnóstico para sospecha de trombosis venosa profunda
(TVP) en el embarazo
»» La terapia trombolítica debe ser evitada, pero si se necesita el
más seguro es el activador tisular del plasminógeno.
Sospecha TVP
»» Los algoritmos adjuntos ayudan a orientar el diagnóstico y manejo
de las embarazadas con TVP y EP.
CUS de vena Proximal
Negativo
Positivo
Diagnóstico diferencial en disnea aguda
ORL-CC
Angioedema, Anafilaxis, Infecciones faríngeas, Infecciones profundas del cuello, Cuerpos
extraños, Trauma de cuello
Pared Torácica
Fractura de costillas, Tórax inestable
Pulmonar
Exacerbación de EPOC, Exacerbación de asma, Embolismo pulmonar, Pneumotórax,
Infección pulmonar, ARDS, Contusión pulmonar o otras lesiones del pulmón, Hemorragia
Cardiaco
ACS, ADFH, Edema pulmonar rápido, Fallo de alto gasto, Arritmia, Disfunción valvular,
Taponamiento cardiaco
Neurológico
Apoplejía, Enfermedad neuromuscular
Tóxico/Metabólico
Envenenamiento con órgano-fosforados, Envenenamiento con salicilatos,
Envenenamiento con CO, Ingestión de tóxicos, Keto-acidosis diabética, Sepsis, Anemia,
Síndrome torácico agudo
Misceláneos
Hiperventilación, Ansiedad, Pneumo-mediastino, Tumor de pulmón, Derrame pleural,
Proceso intra-abdominal, Ascitis, Embarazo, Obesidad masiva
ACS: Síndrome coronario agudo; ADHF: Falla por descompensación cardiaca aguda; ARDS:
Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda; CO: monóxido de carbono; EPOC: enfermedad
pulmonar obstructiva crónica.
Tabla 20. Diagnóstico diferencial en disnea aguda
Tratar
Positivo
Alta sospecha
Baja/moderada
sospecha clínica
Imágenes
CUS seriado
Negativo
Negativo
Seguimiento
Positivo
Tratar
CUS: ultrasonido de compresión
*Se refiere a un paciente con un CUS negativo inicial en quien se mantiene una sospecha clínica que no es
alta. Referirse a tópicos UpToDate sobre trombosis venos profunda en el embarazo.
•Técnicas alternativas de imágenes incluyen ultrasonido doppler de la vena ilíaca y venografía por contraste o
de resonancia magnética nuclear.
∆Debe darse consideración a medir el nivel del dímero D usando ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas
(ELISA) o aglutinación de eritrocitos (SimpliRED). Un nivel de dímero D <500 ng/mL se considera negativo y
no se requieren pruebas ulteriores. Un nivel de dímero D de >500 ng/mL no es diagnóstico y no tiene valor
para dirigir pruebas ulteriores en mujeres embarazadas.
90
GUÍA DE HEMATOLOGÍA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Algoritmo diagnóstico para sospecha de embolismo pulmonar (EP) en el
embarazo
Sospecha de EP en embarazo
Síntomas en piernas
CXR
CUS
CTPA
V/Q
Negativo
Tratar
Parar
CUS, CTPA
Tratar
Parar
PE: embolismo pulmonar; CUS: ultrasonido de compresión; CXR: radiografía de tórax; CTPA: angiografía
pulmonar por tomografía computarizada; V/Q: ventilación-perfusión
Re-impreso con permiso de la Sociedad Torácica Americana. Copyright © 2011 American Thoracic Society.
Leung AN, Bull TM, Jaeschke R, y col. Unas Guías Oficiales de Práctica Clínica de la Sociedad Americana
de Tórax/Sociedad de Radiología Torácica: Evaluación de la Sospecha de Embolismo Pulmonar en el
Embarazo. Am J Resp Crit Care Med 2011; 184:1200. Revista Oficial de la Sociedad Americana de Tórax.
91

pagina vitamin B-12

ver pdf - Sociedad Argentina de Hematología

Parámetros hematimétricos y bioquímicos para

Descargue el Cartel - Medicina del Dormir

Juan Karlo Urrea Zapata - Sociedad Sudamericana de Cardiología

pinchando aquí.

Hoja de Recomendaciones a Pacientes con Terapia Anticoagulante

Cervical Cancer Infographic-Web ESPAÑOL

Mayo 2010 - Asociación de Quimica y Farmacia del Uruguay

FIESTA DEL 2 DE MAYO 2015.- Día de la Comunidad de Madrid y

Descargar programa - Hospital Universitari i Politècnic La Fe

Leucemia Aguda Promielocítica.