Piano Qualità e Rischio Clinico 2014

Istituto di Ricerca e Cura a Carattere Scientifico Centro Neurolesi “Bonino-‐Pulejo”, Messina (D.M. del 4.3.2006) Piano Qualità e Rischio Clinico 2014 Leadership centrata sul paziente Dott. Giangaetano D’Aleo responsabile “Qualità e Rischio Clinico” GQ 05/02, rev 02 – 2013 Delibera n° 20 del 16.1.2014 Strutturazione 1. Qualità e clinical risk management: un approccio sistemico 3 2. Riferimenti (leggi, decreti, good clinical practices) 4 3. Analisi del contesto 5 4. Attività svolta nel 2013 7 5. Analisi delle criticità (l’ analisi SWOT e la FMEA) 9 6. Obiettivo generale qualità e rischio clinico per il 2014 (Vision) 12 7. Definizione delle attività 2014 (Work Breakdown Structure-‐ WBS) 14 8. Matrice delle responsabilità (Organisational Breakdown Structure -‐ OBS) 18 9. Cronogramma di Gannt 19 10. Programma formativo relativo al Sistema Gestione Qualità 20 11. Gli indicatori di attuazione del piano 2014 21 12. Risorse 22 GQ 05/02, rev 00 -‐ 2012 2/22 1 Qualità e clinical risk management: un approccio sistemico Il Decreto Assessoriale 3181 del 23.12.2009, “Istituzione del flusso informativo SIMES ed individuazione dei referenti aziendali per il rischio clinico”, stabilisce all’art. 2 di “Istituire all’interno delle aziende sanitarie una funzione permanentemente dedicata alla gestione del rischio clinico e alla sicurezza dei pazienti e delle cure, inclusi il monitoraggio e l’analisi degli eventi avversi e l’implementazione delle buone pratiche per la sicurezza dei pazienti”. Immediatamente dopo (art. 3) precisa che “Nella definizione della nuova funzione di cui all’art.2 ogni azienda potrà muoversi, in relazione alla propria autonomia organizzativa, assicurando che tale funzione sia integrata con il Sistema qualità aziendale … evitando inutili sovrapposizioni o duplicazioni di attività”. L’art. 4 puntualizza inoltre che “… il referente per il rischio clinico (risk manager) risponderà alla direzione generale della propria azienda e all’Assessorato regionale della sanità in merito alle attività aziendali legate alla gestione del rischio clinico, comprese quelle elencate all’art.6 del presente provvedimento”. Queste si riferiscono, tra l’altro, al “… predisporre ed attuare il piano aziendale annuale per la gestione del rischio clinico e per l’implementazione delle buone pratiche. Tale piano dovrà contenere gli obiettivi annuali e le modalità di verifica del raggiungimento degli stessi e sarà parte integrante del piano aziendale per la qualità …”. L’art. 9 specifica che “Il servizio 5 – Qualità, governo clinico e sicurezza dei pazienti – del dipartimento per le attività sanitarie e osservatorio epidemiologico dell’Assessorato della sanità -‐ … costituirà la struttura di riferimento per il referente per il rischio clinico … e svolgerà la verifica sulle attività aziendali relative alla gestione del rischio clinico”. La necessità dell’integrazione tra la gestione della qualità e quella del rischio clinico è ribadita dal Piano Sanitario Regionale 2011-‐2013, (cap.17) ed è in sintonia con la Raccomandazione del Comitato dei Ministri dell’Unione Europea n. 7 del 2006 (“Cultura della sicurezza”). Lo strumento per una tale integrazione è un approccio per processi interagenti in un contesto sistemico. Per un IRCCS tale strumento è anche un obbligo normativo. Infatti il Decreto Legislativo 16.10.2003, n° 288 “Riordino della disciplina degli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, a norma dell’art. 42, comma 1, della legge 16.1.2003”, all’art. 13, comma 3, punto h, richiede come requisito di riconoscimento (e mantenimento), la “certificazione di qualità dei servizi secondo procedure internazionalmente riconosciute”. Gli stessi concetti a riguardo sono stati confermati nel Decreto Legge 13 settembre 2012, n. 158 (“Decreto Balduzzi”). La certificazione di qualità, richiesta dai citati Decreti Legislativi, è possibile se un sistema soddisfa i requisiti della norma UNI EN ISO 9001:2008. Il principi generali della norma sono rappresentati da un approccio sistemico per processi, da un orientamento alla soddisfazione dei bisogni del cliente-‐paziente (customer satisfaction), dal miglioramento continuo, attraverso un’attenta misurazione ed analisi dei processi stessi. Gli stessi standard di Joint Commission International (JCI), per quanto la norma ISO 9001:2008 non sia esplicitamente citata, risultano definibili (“elementi misurabili”) nel loro aspetto documentale (quale premessa a quello applicativo) in GQ 05/02, rev 00 -‐ 2012 3/22 un approccio procedurale all’interno di processi sistemici. Gli standards QPS.1 e QPS.3.1 rispecchiano direttamente i requisiti della ISO 9001:2008. Coerentemente l’Assessorato della Salute della Regione Siciliana, con nota prot. DASOE/5/57080 del 23.12.2010, ha individuato nel responsabile della Gestione della Qualità aziendale il coordinatore del “Progetto regionale “Patient Safety & Emercency Department”) per l’implementazione degli standards di Joint Commission International (JCI) [gruppo di lavoro costituito almeno dal referente aziendale per la gestione del rischio clinico (risk manager) e da quello per gli standard JCI]. Il primo certificato di conformità del nostro sistema aziendale alla norma ISO 9001:2008 è stato emesso il 26.1.2006. Il certificato in vigore ha scadenza 25.7.2015. Il presente piano è integrato nella documentazione del Sistema aziendale di Gestione della Qualità secondo la norma ISO 9001:2008, nel processo gestionale 02 “Responsabilità della Direzione” ed identificato come GQ 05/02. 2 Riferimenti (leggi, decreti, good clinical practices) • Decreto dell’Assessorato della Sanità della Regione Siciliana del 5 ottobre 2005 (“Costituzione, presso le aziende sanitarie della Regione, le aziende policlinico e le case di cura private, del comitato per il rischio clinico nell'ambito delle strutture operatorie”), pubblicato sulla GURS n. 44 del 14 ottobre 2005. • Decreto dell’Assessorato della Sanità della Regione Siciliana del 14 dicembre 2005 (“Modifica del decreto 5 ottobre 2005, concernente la costituzione, presso le aziende sanitarie della Regione, le aziende policlinico e le case di cura private, del comitato per il rischio clinico nell’ambito delle strutture operatorie”), pubblicato sulla GURS n. 3 del 20 gennaio 2006. • Raccomandazione del Comitato dei Ministri dell’Unione Europea n. 7 del 2006 su Cultura della sicurezza / ambiente. • Leadership Guide to Patient Safety. Institute of Healthcare Improvement. White Paper, Innovation Series 2006. • Decreto dell’Assessorato della Sanità della Regione Siciliana 11 gennaio 2008 ("Approvazione degli standard per la gestione del rischio clinico per le strutture ospedaliere e le centrali operative SUES 118"), pubblicato sulla GURS n. 8 del 15 febbraio 2008. • Norma UNI EN ISO 9001:2008. • Decreto dell’Assessorato della Sanità della Regione Siciliana del 23 dicembre 2009 (“Istituzione del flusso informativo SIMES ed individuazione dei referenti aziendali per il rischio clinico”) , pubblicato sulla GURS n. 3 del 22 gennaio 2010. • Nota prot. DASOE/5/57080 del 23.12.2010 (“Progetto regionale “Patient Safety & Emercency Department”). • D.A. n. 1373/11 “Implementazione del sistema regionale di valutazione della qualità percepita”. • Piano Sanitario Regionale 2011-‐2013 (Regione Siciliana). GQ 05/02, rev 00 -‐ 2012 4/22 • Decreto dell’Assessorato della Salute della Regione Siciliana del 12 agosto 2011 (“Approvazione dei nuovi standard Joint Commission International per la gestione del rischio clinico”), pubblicato sulla GURS n. 39 del 16 settembre 2011. • Norma UNI EN ISO 19011:2012. • Raccomandazioni del Ministero della Salute sulla Sicurezza dei pazienti (www.salute.gov.it): • Osservatorio buone pratiche. Gestione rischio clinico e sicurezza del paziente (www.buonepratiche.agenas.it). • Buone pratiche adottate dal Centro per la Gestione del Rischio Clinico e la Sicurezza del Paziente della Regione Toscana (GRC) (www.salute.toscana.it). • The Cochrane Collaboration. Working togheter to provide the best evidence for health care (www.cochrane.org). • Decreto Legge 13 settembre 2012, n. 158 (“Decreto Balduzzi”), pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale del 13 settembre 2012, n. 214, coordinato con la legge di conversione 8 novembre 2012, n. 189, recante “Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute”. • Patient-‐Centered Leadership: More Than a Score. Institute for Healthcare Improvement. Healtcare Executive Nov/Dec 2012:70. • Decreto dell’Assessorato della Sanità della Regione Siciliana del 26 ottobre 2012 (“Il Piano della riabilitazione”) , pubblicato sulla GURS n. 54 del 21 dicembre 2012. • Decreto dell’Assessorato della Sanità della Regione Siciliana del 13 marzo 2013 (“Linee di indirizzo per le attività di controllo analitico delle cartelle cliniche del sistema sanitario regionale”) , pubblicato sulla GURS n. 16 del 29 marzo 2013. 3 Analisi del contesto Il Centro Neurolesi “Bonino-‐Pulejo” di Messina è un Istituto di Ricerca e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS), dotato di personalità giuridica di diritto pubblico, riconosciuto tale con D.M. del 4 marzo 2006. L’area di ricerca traslazionale individuata è quella delle “Neuroscienze nell’ambito della prevenzione, del recupero e trattamento delle gravi neurolesioni acquisite”. Ai fini di un inquadramento generale dell’IRCCS, in funzione del rischio clinico e della sicurezza dei pazienti, nonché della qualità, si riportano i successivi elementi. In atto l’Istituto è dotato di 86 posti letto attivi (tipologia pazienti: intensivi, SUAP vegetativi o minimal responders, Gravi Cerebrolesioni Acquisite -‐ GCA). I pazienti “intensivi”, provengono, per lo più, da unità di Rianimazione, Neurochirurgia, UTIC e presentano instabilità internistica (infezioni polmonari ed urinarie, antibiotico-‐
resistenze, squilibri metabolici, alterazioni del sistema immunitario). Vengono ricoverati anche pazienti portatori di cannula tracheale, catetere venoso centrale, PEG, pompa per infusione intratecale di baclofene (ITB); vengono anche seguiti pazienti affetti da sclerosi multipla in trattamento con natalizumab (Tysabri) e fingolimod (Gylenia), farmaci sotto sorveglianza AIFA. I posti letto sono suddivisi in atto (in accordo al regolamento-‐atto aziendale provvisorio) (delibera n° 1063 del 8.11.2012) in 3 Unità Operative Semplici (UOS) GQ 05/02, rev 00 -‐ 2012 5/22 di degenza. Le altre attività assistenziali sono organizzate, all’interno dell’Istituto, in ambulatori di neurologia generale e specialistica (sclerosi multipla, malattie cerebrovascolari, disordini del movimento e malattie degenerative, demenze, cefalee, terapia con baclofene intratecale, tossina botulinica, epilessia, ricerca clinica), in un day-‐hospital, un laboratorio di neurofisiopatologia, un laboratorio di patologia clinica, una radiologia (convenzionale, TC spirale a 64 slices, RM 1.5 Tesla, ecografia). E’ presente una palestra per la neuroriabilitazione ed un’area per i trattamenti neuroriabilitativi robotizzati (Lokomat per adulti e pediatrico). Delle figure previste dal già citato regolamento-‐atto aziendale, l’Istituto è dotato, in atto, di 16 dirigenti neurologi (10 a tempo indeterminato + 6 a tempo determinato) che svolgono le attività ambulatoriali esterne, di day-‐hospital, di ricovero ordinario ed i turni di guardia. In struttura sono anche presenti 7 dirigenti anestesisti-‐rianimatori (5 a tempo indeterminato) (servizio organizzato nelle 24 ore giornaliere), 2 cardiologi e 2 di area internistica; il loro servizio è organizzato dalle 8.00 alle 20.00 dei giorni feriali. L’istituto è inoltre dotato di 6 dirigenti medici radiologi e di un dirigente di medicina di laboratorio (a tempo indeterminato). Ad oggi non è stata approvata nessuna pianta organica. La Direzione Generale ha provveduto ad inviare all’Assessorato alla Salute della Regione Siciliana il regolamento-‐atto aziendale, approvato dalle sigle sindacali e dal Comitato di Indirizzo e Verifica (CIV) (delibera n° 1063 del 8.11.2012). In via provvisoria, per garantire la funzionalità essenziale del sistema, sono state attivate le già citate UOS di degenza (delibera n° 480 del 30.5.2012) che si sono aggiunte a quelle di Patologia Clinica e Radiologia. In data 30.12.2013, con delibera 1523, è stato approvato il “Regolamento di Organizzazione e Funzionamento – Deliberazione n° 1063 dell’8 novembre 2012. Recepimento nota Ass.to Reg.le alla Salute prot. n° A.1.3. – S.4/95718 del 19.12.2013”. Sono stati effettuati lavori di ristrutturazione ed ampiamento per l’incremento dei posti letto, al fine di migliorare l’offerta assistenziale sia in termini qualitativi che numerici, nonché di rendere gli spazi più funzionali e conformi alle norme vigenti (ivi comprese quelle sull’accreditamento). Sono stati acquistati macchinari per l’erogazione di una neuroriabiltazione con supporto della robotica. Punti di forza (relativi all’area sanitaria ed in funzione della gestione del rischio clinico): 1) Le dimensioni “ridotte” dell’Istituto (in termini di personale e di posti letto) è una condizione che potenzialmente facilita e rende celeri processi di implementazione di good clinical practices, di misurazione, analisi e miglioramento. 2) La dotazione organica del personale a tempo indeterminato può contare su numerosi professionisti con esperienze e competenze specifiche di alto livello. 3) L’eta media degli operatori sanitari (dirigenza e comparto) è inferiore alla media di altre aziende sanitarie. 4) Dato il notevole potenziale di crescita dell’Istituto, vi è la possibilità di assegnare a tutto il personale a tempo indeterminato spazi e ruoli adeguati. 5) La natura dell’Istituto dà la possibilità di un interscambio reciproco assistenza-‐
ricerca (traslazionalità). GQ 05/02, rev 00 -‐ 2012 6/22 6) Fanno parte della dotazione dell’Istituto macchinari che consentono l’integrazione della neuroriabilitazione tradizionale con la neurorobotica. 7) L’Istituto è inoltre dotato di un Laboratorio di Neurofisiopatologia che sta sempre più integrandosi con la parte della ricerca in chiave neuroriabilitativa, di una risonanza magnetica a 3 Tesla, di un laboratorio di neuroimmunologia sperimentale. 8) E’ operativo un servizio di Telemedicina per la teleassistenza di pazienti affetti da Sclerosi multipla, Demenze, Sclerosi Laterale Amiotrofica. 9) E’ stato nominato un Direttore Sanitario di Azienda (punto di forza per il 2013). Criticità generali (in funzione della gestione del rischio clinico): 1) La mancanza di pianta organica e la conseguente difficoltà nel gestire in modo non provvisorio le Unità Operative, dei relativi ruoli, autorità, responsabilità. Come già accennato, il Direttore Generale a soli 45 giorni dal suo insediamento, è riuscito ad elaborare, con il concorso di tutte le parti, una proposta di Regolamento Organizzativo aziendale e di Pianta Organica (delibere 154 e 155 del 29.6.2011). Ha poi provveduto, come già accennato, ad un secondo invio dopo la valutazione del CIV (delibera n° 1063 del 8.11.2012). Tale criticità è stata rafforzata dalla mancanza, dal novembre 2010, di un Direttore Sanitario di Azienda, per motivi non dipendenti dall’Alta Direzione Aziendale. Tuttavia l’Alta Direzione è riuscita a creare le condizioni adeguate per la nomina di un Direttore Sanitario di Azienda; in data 17.12.2012 è stata firmata la relativa delibera ed in data 19.12.2012 il Direttore Sanitario ha preso servizio. In data 30.12.2013, con delibera 1523, è stato approvato il “Regolamento di Organizzazione e Funzionamento” alla luce del recepimento nota Ass.to Reg.le alla Salute prot. n° A.1.3. – S.4/95718 del 19.12.2013”. 2) Come una della conseguenze del punto precedente, si è determinato un eccesso (> 60%) di personale con contratto a tempo determinato e, per di più, a continuo turnover. Si è anche verificato il fenomeno di personale in servizio a tempo indeterminato presso il nostro IRCCS da anni (con relativa formazione ed esperienza) che non ha avuto rinnovato il contratto di lavoro. 3) Ruoli non sempre ben definiti e “provvisori”, con spinte alla demotivazione (moral distress) e generazione di circuiti relazionali e comunicativi viziosi (break down – “interruzione”). 4 Attività svolta nel 2013 Obiettivi raggiunti: • Completamento dell’integrazione documentale delle procedure aziendali relative al Sistema di Gestione della Qualità con le good clinical practices richieste dal clinical risk management e dagli standard JCI adottati nel progetto Patient Safety. Tutte le procedure precedenti sono state revisionate). • Giornate formative (per il personale interno) sul Sistema Aziendale di Gestione della Qualità. • Realizzazione di 4 safety walkarounds (uno per degenza, secondo la precedente organizzazione). GQ 05/02, rev 00 -‐ 2012 7/22 • Due audit clinici. • Due giornate di audit di parte prima per la valutazione della conformità del sistema ai requisiti della norma ISO 9001:2008. • Onsite visit da parte della Commissione regionale sulla valutazione degli standards adottati di Joint Commission International. • Mantenimento (rinnovo avvenuto nel 2012), tramite audit di parte terza per conto un ente certificatore accreditato, della certificazione di conformità del Sistema di Qualità Aziendale alla norma ISO 9001:2008. • Inserimento sul rete intranet e nell’area riservata del sito web aziendale del Manuale della Qualità e di tutte le procedure di sistema con i relativi allegati; ciò ha reso possibile la consultazione anche su tablet o smartphone. • Istituzione del Nucleo Operativo di Controllo delle Cartelle Cliniche (NOC), controllo delle cartelle cliniche interne 2012-‐2013 secondo le indicazioni della ASP 5. A causa di alcune criticità emerse da tale controllo, relativamente al codice 75, il responsabile “Qualità e Rischio Clinico” ha inviato all’Alta Direzione le note n° 9241 del 30.10.2013 e n° 9539 del 12.11.2013). • Registrazione, sull’apposita piattaforma predisposta dall’Assessorato Regionale alla Salute, delle autovalutazioni sull’applicazione degli standards di JCI adottati, relativamente al II semestre 2012 e al I semestre 2013; ciò è stato effettuato (secondo quanto previsto dalle apposite note del DASOE/5 del 23.12.2010 -‐ n° 57080 -‐ e del 17.9.2012) dal gruppo li lavoro per il Progetto Regionale Patient Safety, coordinato dal responsabile aziendale qualità e costituito dal referente aziendale per la gestione del rischio clinico (DA 3181/2009) e da quello per JCI. • Attivazione di un panel di indicatori per il monitoraggio della patient-‐safety (di output per procedure sulla gestione della cannula tracheale, i cateteri venosi centrali, le ulcere da pressione, i cateteri vescicali; di outcome per le infezioni correlate all’assistenza). Ciò ha permesso di migliorare l’applicazione di alcune procedure, soprattutto quelle relative ai cateteri vescicali, alle ulcere da pressione, ai cateteri venosi centrali. • Assegnazione di due unità in part-‐time (0,16 + 0,50) all’Area Qualità e Rischio Clinico (nota del Direttore Generale n° 10105/U del 7.11.2012 e parere favorevole del 16.12.2013 del Direttore Sanitario sulla nota n° 10434 del 12.12.2013. • Bando di gara per l’assegnazione di un Sistema Informatizzato di Governance di Reparti e Ambulatori (SIGRA). Obiettivi non raggiunti: • Mancata approvazione della pianta organica. • Più capillare formazione, rivolta al personale interno, sulle procedure aziendali. • Monitoraggio dei processi del sistema di gestione della qualità aziendale e del rischio clinico con un adeguato panel di indicatori (in atto non effettuabili in modo informatizzato). GQ 05/02, rev 00 -‐ 2012 8/22 5 Analisi delle criticità (l’analisi SWOT e la FMEA) In questo paragrafo si analizzeranno esclusivamente le criticità relative a quelle condizioni che possano aumentare la probabilità di errore in area sanitaria e, quindi, possibili danni ai pazienti. I dati di partenza (fonti) per l’analisi del rischio sono stati: 1) conoscenza diretta di eventi da parte del referente aziendale per la gestione del rischio clinico (risk manager), elemento fondamentale considerando le “dimensioni” dell’Istituto limitato ad un solo presidio; 2) riferito informale da parte di operatori sanitari al referente aziendale per il rischio clinico; 3) schede di incident reporting; 4) registrazioni di non conformità al sistema aziendale ISO 9001:2008 sia durante le attività quotidiane che nell’ambito dell’audit interno che di quello di rinnovo da parte dell’Ente di Certificazione; 5) segnalazioni informali da parte di pazienti e parenti (stakeholders); 6) questionari previsti dal progetto regionale “Customer Satisfaction”; 7) dati SDO sul trasferimento di pazienti in Unità Operative per acuti e sulla mortalità. Si sono quindi utilizzati gli strumenti di analisi propri del clinical risk management, sia di tipo reattivo che proattivo, includendo lo studio dei comportamenti verbali e (soprattutto) non verbali. Si è partiti dalla analisi (matrice) SWOT (Strenghts, Weaknesses, Opportunities, Threats: punti di forza, debolezza, opportunità, minacce) Considerando le finalità del presente piano, si semplificherà l’analisi di quanto emerso con la Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) quale strumento di convergenza degli altri strumenti. Partiamo dai dati di trasferimento in unità operative per acuti e da quello sulla mortalità. Prendendo come benchmarking (mortalità 16.7%) il lavoro epidemiologico pubblicato dall’ Agenzia Regionale di Sanità della Toscana (Carinci F. et al, BMC Health Services Research 2007, 7:95), i dati del nostro Istituto sono al di sotto della media. L’analisi delle schede di customer satisfaction evidenziano un giudizio positivo sul personale medico e paramedico, mostrando delle insoddisfazioni per gli aspetti logistici ed alberghieri. Ciò è dovuto anche ai lavori di ampliamento e ristrutturazione. La stratificazione dei dati, infatti, mostra un incremento di questi scores nell’ultimo mese, proprio in coincidenza con il parziale completamento di questi lavori ed una ridistribuzione dei locali per l’erogazione dei servizi. Secondo quanto previsto dalla disposizioni regionali, dei dati più analitici saranno pubblicati sul sito aziendale entro il 31.1.2014. Si riportano ora i dati sintetizzati in criticità percentuali. Va tuttavia precisato in premessa che: • l’analisi che segue non si riferisce all’Alta Dirigenza (non è compito del risk manager); • ogni analisi è da leggere esclusivamente nell’ottica di un miglioramento del sistema, cercando di individuare i fattori critici e non le responsabilità individuali, né tantomeno intende far scaturire un atteggiamento di biasimo o sanzionatorio (DA 3181/2009). GQ 05/02, rev 00 -‐ 2012 9/22 VALUTAZIONE SISTEMICA 1) L’organizzazione del lavoro della leadership avviene in modo non adeguatamente sistemico (50%) -‐ L’attuale organizzazione sanitaria non presenta una “struttura di coordinamento” tra le varie UU.00. (che, per autorità, sia “funzionalmente superiore” alle altre ovvero super partes: un Responsabile di Unità Operativa Complessa). -‐ Ciò ha portato, tendenzialmente e sostanzialmente, i vari responsabili di UO a ragionare in termini di singola UO. Così i responsabili di UO (soprattutto di degenza) spesso “svolgono compiti tecnici” piuttosto che orientare la loro leadership al compito da assegnare alle unità di personale di “appartenenza”. -‐ Ancora più sacrificato è l’orientamento della leadership alla relazione e, quindi, in senso più ampio, alla prevenzione-‐individuazione-‐risoluzione dei conflitti. -‐ Il personale assegnato, talvolta, “salta” il proprio responsabile di UO per presentare proprie problematiche, attivando circuiti paralleli (più o meno lineari) che magari finiscono per arrivare all’Alta Direzione (che non può certo farsi carico di tutte le problematiche). -‐ Con queste dinamiche un’unità di personale di una data UO può finire per perseguire (magari involontariamente) un interesse individuale piuttosto che sistemico. -‐ Ciò si evince facilmente, nell’analisi dei comportamenti non verbali: in primis le riunioni “ristrette” che ostacolano gli incontri costruttivi tra i responsabili delle varie UU.00. (soprattutto di degenza, ambulatori e laboratorio di neurofisiopatologia). -‐ La leadership finisce per essere centrata spesso sulla gestione del “quotidiano-‐
settimanale” e su un atteggiamento spesso conservativo delle proprie “posizioni”. 2) Alcune non chiare definizioni di ruolo (30%) -‐ Una conseguenza di questo aspetto è costituita dalla difficoltà di distribuire in modo più adeguato i carichi di lavoro, eliminando le sovrapposizioni e minimizzando i vuoti occupazionali; sicuramente non è ancora ottimale la razionalizzazione-‐ottimizzazione delle risorse (c’è chi è in sovraccarico e chi ne è lontano). -‐ Tutto ciò genera, soprattutto in chi si trova a contatto con “i sacchetti di sabbia” (leggasi “prima linea”), “rotture comunicative” e demotivazione (breakdown, moral distress). Ma proprio le “prime linee” sono la risorsa più importante. 3) Il fattore umano incide per il 20%. Nel successivo paragrafo se ne riporta un’analisi più dettagliata. GQ 05/02, rev 00 -‐ 2012 10/22 Diagramma di Pareto sui fattori sistemici VALUTAZIONE DEL FATTORE UMANO (escludendo le non technical skills) 1) non adeguata applicazione delle procedure aziendali 30%; le procedure vengono ancora vissute come un “sovraccarico” e non come un’opportunità di razionalizzazione del proprio lavoro e di riduzione della probabilità di errore (e quindi di possibile danno per i pazienti; 2) consegne (handoff) 20%: sia verbali (ai “cambi turno”) che all’interno degli appositi registri o della stessa cartella clinica; 3) prescrizione-‐dispensazione-‐somministrazione terapia 15%: l’aspetto più critico è la correzione a penna non riportandola sul sistema informatico; 4) gestione cannula tracheale 15%: l’aspetto più critico è il mantenimento della cannula in amuchina per almeno 12 ore. 5) gestione cateteri venosi centrali 10%: l’aspetto più critico è l’ispezione giornaliera; 6) esecuzioni prelievi ematici 9%: soprattutto per quanto riguarda la corretta esecuzione ed il corretto trasporto (molti campioni “coagulati”); 7) altro 1%. Diagramma di Pareto sul fattore umano GQ 05/02, rev 00 -‐ 2012 11/22 6 Obiettivo generale qualità e rischio clinico per il 2014 In questo paragrafo si analizzerà l’obiettivo generale, inteso come principio, che si propone come “motore” per la realizzazione delle singole attività descritte nel paragrafo successivo. LEADERSHIP CENTRATA SUL PAZIENTE – E ormai scientificamente dimostrato che un reale miglioramento della patient safety passa da un adeguato esercizio della leadership. Non è un caso che il “libro bianco” del prestigioso Institute for Healthcare Improvement (IHI) del 2006 si intitola: “Leadership Guide to Patient Safety”. Su questa linea si muove ed approfondisce la pubblicazione dello stesso Istituto del novembre-‐dicembre 2012 Patient-‐Centered Leadership: More Than a Score. Ci sono chiare evidenze che si commettono meno errori, quindi meno danni, se si “centra” l’esercizio della leadership sul paziente. E ciò in una duplice dimensione: sia orientando le proprie scelte facendosi carico del bisogno di salute del paziente come “valore” (priorità di azione), sia coinvolgendo-‐
corresponsabilizzando il paziente e/o i familiari-‐caregivers (stakeholders) nello svolgimento di questo farsi “carico” (sino al “consenso condiviso”). Si propone pertanto a ciascun dirigente medico del nostro Istituto, qualunque siano le responsabilità assegnate, ad esercitare le proprie competenze “centrando” sul paziente, richiamandosi alla radici fondative nei termini espressi nel punto precedente, e, da qui, orientando l’esercizio della propria leadership sulla relazione, sacrificando in termini di tempo – in questa fase critica della strutturazione organizzativa sanitaria – il proprio ruolo tecnico-‐professionale a quello relazionale; aspetto relazionale che significa motivare e prevenire-‐
individuare-‐risolvere i conflitti; naturalmente ci sono delle resistenze (come in ogni vero cambiamento), ma se si fa sistema, si auto-‐isoleranno. Coloro che sono stati protagonisti delle “radici fondative” sono “chiamati” in modo particolare a far partire il “meccanismo”, sperando in un effetto “domino”: si creeranno ponti, reti, un sistema che comunica realmente (fenomeno del break through – “aprire un varco”). 7 Definizione delle attività il 2014 (Work Breakdown Structure -‐ WBS) Le attività saranno raggruppate in 7 livelli macro che includono 41 livelli micro (Work Breakdown Structure -‐ WBS), con una codificazione a tre cifre a numeri arabi (dove lo 00 in seconda posizione indica un livello macro); ciò al fine di strutturare logicamente le attività, di individuarle sinteticamente nel diagramma di Gannt e nell’attribuzione dei livelli di responsabilità. 1.00 Clinical risk management. 2.00 Revisione ed applicazione delle procedure. 3.00 Formazione. 4.00 Coinvolgimento dei pazienti e/o dei familiari-‐caregivers. 5.00 Audit per il mantenimento della certificazione ISO 9001:2008. 6.00 Visite ispettive (site-‐visit e on site-‐visit). 7.00 Misurazione, analisi, miglioramento. GQ 05/02, rev 00 -‐ 2012 12/22 1.00 CLINICAL RISK MANAGEMENT -‐ L’obiettivo di questo livello macro è ridurre il verificarsi di errori sanitari, prevenendoli o intercettandoli, al fine di evitare o contenere possibili danni ai pazienti. In questo contesto è fondamentale lavorare sui near miss (errori senza danno o “quasi eventi”). Date le dimensioni “ridotte” del nostro Istituto, costituito da un unico presidio, l’acquisizione dei dati da parte del risk manager avverrà in modo prevalentemente attivo (“andare a cercare i dati”) piuttosto che passivo (“ricevere segnalazione di errori”), anche se con maggior dispendio della risorsa tempo per il risk manager stesso. In tal modo sarà possibile acquisire più informazioni in tempo reale ed elaborare più dati; a questo si aggiunga che l’esperienza degli ultimi due anni ha dimostrato che la maggior parte degli operatori sanitari (sia medici che paramedici) siano poco propensi a segnalare spontaneamente degli errori o ad utilizzare la scheda di incident reporting; alcuni segnalano puntualmente, opportunamente e costruttivamente, altri molto meno o per nulla; sarà compito del risk manager lavorare a riguardo ed individuare strumenti più efficaci di coinvolgimento. 1.01 Safety briefings – A cadenza giornaliera il risk manager effettuerà un rapido giro (5-‐10 minuti), possibilmente nella prima metà della mattinata, per le UU.OO. di degenza al fine di intercettare eventuali criticità (in termini di rischio clinico) intercorse durante la notte. Con tale practice si cercherà di implementare la segnalazione spontanea, sia verbale che – ove necessario per una maggiore strutturazione – tramite la scheda di incident reporting (secondo procedura). Non è prevista la compilazione di un report. 1.02 Safety walkarounds – A cadenza trimestrale il risk manager, su mandato della Direzione Generale, ed in stretta collaborazione con la Direzione Aziendale d i responsabili delle UU.OO. (di degenza, ambulatorio, laboratorio di neurofisiopatologia e patologia clinica, radiologia), effettuerà dei giri per la sicurezza al fine di analizzare in modo più strutturato le criticità emerse (circa 60 minuti per UO, con una traccia di domande predefinite). Tali “giri per la scurezza” riguarderanno sia le UU.OO. di degenza-‐ambulatori-‐laboratorio di neurofisiopatologia, che quelle del Laboratorio di Patologia Clinica e di Radiologia. E’ prevista la compilazione di un report sulle criticità di sistema. 1.03 Audit per il rischio clinico – Il risk manager aziendale dovrà predisporre 4 audit annuali, concordando il tema con il Direttore Sanitario di Azienda ed i responsabili delle UU.OO. in base alle criticità emerse. Dovrà inoltre organizzare la raccolta della documentazione cartaceo-‐digitale per l’individuazione di standards di riferimento che dovranno rispondere all’acronimo SMART: Specific (correlati al tema), Measurable (concretamente definibili), Achievable (raggiungibili con le risorse disponibili), Research based (basati sulle evidenze scientifiche), Timely (aggiornati). 1.04 Discussione di casi e pratiche cliniche – Il risk manager coinvolgerà i dirigenti medici, ogni due mesi, nella discussione di casi clinici e di good clinical practices particolarmente significativi, al fine di sviluppare – attraverso di essi -‐ un metodo di confronto orientato al paziente e alla sua sicurezza. 2.00 REVISIONE ED APPLICAZIONE DELLE PROCEDURE – Come previsto dal sistema di gestione della qualità aziendale ISO 9001:2008, tutte le procedure dovranno essere revisionate. In tale processo si dovrà, ove possibile, semplificarle (anche ricorrendo a flow-‐charts), integrarle con l’esperienza emersa nel corso del 2013, non aumentandole di numero. In modo più specifico, si dovrà eliminare da ciascuna procedura la presenza di indicatori, centralizzandoli all’interno del GQ 05/02, rev 00 -‐ 2012 13/22 processo 02 per facilitarne la visione di insieme. La revisione dovrà avvenire con il coinvolgimento degli operatori interessati e in stretta collaborazione con la Direzione Sanitaria e la Direzione Amministrativa. Si inseriranno delle istruzioni operative sull’aspirazione dei pazienti, sulla gestione della PEG, sulla prevenzione dei disturbi nutrizionali, sulla ginnastica respiratoria, sull’uso del Lokomat ed in genere della neuroriabilitazione robotizzata. Si risolveranno a livello procedurale alcune criticità nel traposto pazienti, soprattutto nelle fasce orarie in cui siano presenti un solo neurologo (medico di guardia) e un anestesista. 2.01 Revisione di tutte le procedure del Sistema di Gestione Aziendale dando evidenza di tutti gli elementi misurabili degli standards applicabili di JCI. Particolare attenzione sarà inoltre rivolta all’inserimento, ove indicato, dei moduli previsti dalle procedure aziendali all’interno del sistema SIGRA. 2.02 Deliberazione di tutte le procedure revisionate ed inserimento sul sito web aziendale. 2.03 Applicazione delle procedure di sistema. 2.04 Revisione della carta dei servizi. 2.05 Verifica della completezza dei fascicoli di tutto il personale sanitario con particolare riferimento alle competenze necessarie al compito effettivamente svolto nonché alla effettiva necessità di tale competenze per il nostro Istituto, prestando particolare attenzione alle unità di personale a tempo determinato o in posizione di comando: per tutti deve esservi chiara evidenza del percorso formativo di base, delle competenze, dell’aggiornamento, di tutte le esperienze lavorative, dei rapporti di lavoro, di eventuali incompatibilità (standards JCI SQE, con particolare riferimento a SQE.5). 2.06 Piano Sicurezza Prevenzione e Protezione, con relativa formazione e verifica efficacia. 2.07 Piano Qualità e Rischio Clinico 2015: stesura. 2.08 Piano Qualità e Rischio Clinico 2015: deliberazione. 2.09 Piano Qualità e Rischio Clinico 2015: pubblicazione sul sito web aziendale. 3.00 FORMAZIONE -‐ L’argomento sarà ripreso al paragrafo 10; qui si precisa che la formazione trattata in questo livello di attività è relativa al sistema di gestione della qualità aziendale e del rischio clinico. 3.01 Presentazione del Piano Qualità e Rischio Clinico 2014: per tutto il personale medico, paramedico, amministrativo, per i pazienti degenti ed i loro caregivers, per le associazioni malati. 3.02 Training formativo per i dirigenti neurologi: sui processi 07, 08, 09, 10, 11, 12, 13. 3.03 Training formativo per i dirigenti rianimatori: sui processi 07, 11, 12, 13. 3.04 Training formativo per i dirigenti radiologi: sui processi 07, 11, 13. 3.05 Training formativo per i dirigenti di area internistica: sui processi 07, 10, 11, 12, 13. GQ 05/02, rev 00 -‐ 2012 14/22 3.06 Training formativo per coordinatori di area infermieristica, infermieri, OSS: processi 07, 12, 13. 3.07 Training formativo per fisioterapisti e logopedisti: sui processi 07, 08. 3.08 Training formativo per dirigenti, coordinatore, tecnici di laboratorio di patologia clinica: sui processi 07, 12. 3.09 Training formativo per tecnici di laboratorio di neurofisiopatologia: su processi 07, 10. 3.10 Training formativo per tecnici di radiologia: sui processi 07, 11. 3.11 Training formativo per unità di personale di area amministrativa: sui processi 01, 03, 06, 13. 3.12 Evento formativo sulla “consegna” (handoff) con tecnica ISBAR (Introduction, Situation, Background, Assessment, Recommendation). 3.13 Corso BLSD, per il personale medico e per gli infermieri. 3.14 Organizzazione evento ECM su “La prevenzione degli errori sanitari in Unità di Riabilitazione Intensiva Neurologica”. 3.15 Applicazione negli ambulatori / reparti di poster di “rinforzo mnemonico” sull’applicazione delle procedure per la corretta esecuzione dell’igiene delle mani e la corretta identificazione del paziente. 4.00 COINVOLGIMENTO DEI PAZENTI E/O FAMILIARI CAREGIVERS – Studi condotti dall’IHI hanno dimostrato che il coinvolgimento (empowerment) dei pazienti e dei loro caregivers nella segnalazione di errori nel percorso assistenziale permette di individuare delle criticità altrimenti non individuabili, per lo meno con la stessa tempestività. Queste persone sono infatti portatrici di un particolare interesse (stakeholders) che va “utilizzato” come preziosa risorsa nel clinical risk management. Tale approccio, in una prospettiva più ampia, rende più trasparente e sereno il rapporto medico-‐paziente, sposta la “centratura” della leadership sul paziente, sposta l’asse dal semplice “controllo di gestione” alla “gestione della salute”, rende il percorso assistenziale “condiviso tra medico e paziente” (nel rispetto dei propri ruoli); pone infine le basi affinché lo stesso consenso non sia riduttivamente “informato” ma, appunto, “condiviso”. 4.01 Comunicazione ad ogni paziente e/o suo caregiver della possibilità di segnalazione di errori attraverso la scheda aziendale di incident reporting o direttamente al referente aziendale per la gestione del rischio clinico. 5.00 AUDIT PER IL MANTENIMENTO DELLA CERTIFICAZIONE ISO 9001:2008 – La certificazione ISO 9001:2008 è un obbligo per il riconoscimento ed il mantenimento di un IRCCS. Nel 2012 il nostro Istituto è stato sottoposto ad audit di parte terza per conto dell’Ente Certificatore, ottenendo il rinnovo triennale della certificazione; per il 2014 è previsto un audit di parte terza per il mantenimento della certificazione. 5.01 Organizzazione dell’audit di parte terza per il mantenimento della certificazione: contatti con l’Ente di Certificazione, corrispondenza con il team leader designato, invio del Manuale della Qualità e di tutta la documentazione richiesta, supporto documentale e logistico per una corretta esecuzione dell’audit. GQ 05/02, rev 00 -‐ 2012 15/22 5.02 Discussione con la Direzione Generale delle eventuali non conformità emerse dall’audit di parte terza; individuazione delle relative azioni preventive e/o correttive; verifica dell’efficacia delle azioni intraprese. Coinvolgimento della Direzione Sanitaria d’Azienda. 5.03 Consegna alla Direzione Generale della documentazione di pertinenza inviata dall’Ente di Certificazione al responsabile del sistema di gestione della qualità aziendale. 6.00 VISITE ISPETTIVE (site visit e on site visit) – Nel 2014 sono previste due importanti visite ispettive: la site visit per il rinnovo dell’IRCCS e la on site visit per verificare l’applicazione degli standard JCI adottati dalla Regione Siciliana con il progetto Patient Safety, coordinato dal responsabile della qualità aziendale (nota prot. DASOE/5/57080 del 23.12.2010) ed avente come altri componenti del gruppo di lavoro il referente aziendale per la gestione del rischio clinico e quello per JCI. In un approccio sistemico, audit di rinnovo certificazione ISO 9001:2008, site visit, on site visit, vanno considerati come le diverse facce di uno stesso prisma, analogamente al monitoraggio del sistema che verrà approfondito al capitolo 7.00. 6.01 Supporto per fornire la documentazione relativa alla gestione del qualità e del rischio clinico, in funzione della site visit. 6.02 Autovalutazione sull’applicazione degli standard JCI del progetto Patient Safety (II semestre 2012), come da indicazioni dell’Assessorato della salute della Regione Siciliana /DASOE-‐5. 6.03 Supporto per la on site visit; si seguiranno le indicazioni che saranno inviate, come previsto, dalla sede di Milano di JCI. 6.04 Autovalutazione sull’applicazione degli standard JCI del progetto Patient Safety (I semestre 2013), come da indicazioni dell’Assessorato della Salute della Regione Siciliana /DASOE-‐5. 7.00 MISURAZIONE, ANALISI, MIGLIORAMENTO – L’intero sistema di gestione della qualità, integrato con delle good clinical practices e gli standard JCI applicabili, verrà tenuto sotto controllo con un panel di indicatori che definiscono il cruscotto (dashboard) patient safety aziendale. La raccolta di tali dati servirà a rendere più essenziali ed aderenti alla realtà aziendale le procedure di sistema, secondo il ciclo PDCA di Deming (Plan, Do, Check, Act). Si precisa che tali indicatori sono, per quanto previsto in questo Piano, in primo luogo in funzione della patient safety e non costituiscono di per sé degli indicatori per la valutazione degli obiettivi di performances. Sarà cura del responsabile del controllo di gestione eventualmente acquisirne alcuni, da condividere in sede di contrattazione degli obiettivi e del budget con i responsabili delle varie Unità Operative, e, ove previsto, a livello sindacale. Il responsabile della Qualità e della Gestione del Rischio Clinico darà eventualmente il suo contributo in tal senso anche in quanto componente della Struttura Permanente per la valutazione degli obiettivi di performances. GQ 05/02, rev 00 -‐ 2012 16/22 L’utilizzo di tali indicatori potrà costituire un elemento utile alla contrattazione del premio assicurativo. A tale riguarda il referente aziendale per la gestione del rischio clinico agevolerà, in funzione del clinical risk management, la costituzione di un database sui sinistri per tipologia di errore presunto, da sottoporre all’attenzione del Comitato Valutazione Sinistri (CAV), costituito con delibera n° 222 del 29.3.2012. 7.01 Misurazione del panel di indicatori all’interno del cruscotto di patient-‐safety e report trimestrale all’Alta Direzione. 7.02 Audit di parte prima per verifica della conformità del sistema aziendale di gestione della qualità alla norma ISO 9001:2008 (tutti i processi tranne quelli che coinvolgono direttamente il responsabile del Sistema di Gestione della Qualità aziendale). 7.03 Audit di parte prima per verifica della conformità del sistema aziendale di gestione della qualità alla norma ISO 9001:2008 (solo i processi che coinvolgono direttamente il responsabile del Sistema di Gestione della Qualità aziendale). 7.04 Elaborazione dei dati estrapolati dalle schede di Customer Satisfaction e pubblicazione sul sito web aziendale. 7.05 Analisi di clima, con produzione di un report da consegnare all’Alta Direzione. GQ 05/02, rev 00 -‐ 2012 17/22 8 Matrice delle responsabilità (Organisational Breakdown Structure – OBS) DAM DSA RUD RUL RUR RGQ CRM RJC DNE DRI DRA DAI IFF FTL TLP TLN TRA RSI RSP 1.01 1.02 1.03 1.04 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 4.01 5.01 5.02 5.03 6.01 6.02 6.03 6.04 7.01 7.02 7.03 7.04 7.05 DSC DGE C C C C C C C C C C C C C C C C C C R R C C C C C C C C C C C C R C C C C C C C C C C C C C R C C C C C C C C C C C C C C C R C C C C C C C C C C C C R C C C C C C C C C C R R R R C C C C C C R R R R R R R C R R R R R R R R C R C R R R R R R R R R R R R R R R R R R R C C C C R C C C C C C C C C C R C C C C C C C C C C C C C R C C C C C C C C C C C C R C C C C C C C C C C C C R C C C C C C C C C C C C C R C C C C C C C C C C C C R C C C C C C C C C C C R C C C C C C C C C C C R C C C C C C C C C C C R C C C C C C C C C C C C C C C R C C C C Abbreviazioni: R = Responsabile. R = Responsabile dell’organizzazione, ma con team leader certificato non appartenente all’Area/UO Qualità e Rischio Clinico. C = Coinvolto. DGE = Direttore Generale. DSC = Direttore Scientifico. DAM = Direttore Amministrativo e, in subordine, personale amministrativo. DSA = Direttore Sanitario. RUD = Responsabile Unità Operativa di Degenza o Ambulatori. RUL = Responsabile Unità Operativa Laboratorio di Patologia Clinica. RUR = Responsabile Unità Operativa di Radiologia. RGQ = Responsabile Sistema di Gestione della Qualità Aziendale. CRM = Referente aziendale gestione rischio clinico, Clinical Risk Manager. RJC = referente aziendale JCl. DNE = Dirigenti Neurologi. DRI = Dirigenti Rianimatori. DRA = Dirigenti Radiologi. DAI = Dirigenti Area Internistica. INF = infermieri – OSS. FTL = Fisioterapisti, Logopediti. TLP = Tecnici Laboratorio Patologia Clinica. TLN = Tecnici Laboratorio di Neurofisiopatologia. TRA = Tecnici di Radiologia. RSI = Responsabile Sistema Informatico Aziendale. RSP = Responsabile Sicurezza, Prevenzione e Protezione. GQ 05/02, rev 00 -‐ 2012 18/22 9 Cronoprogramma di Gannt Gen Feb Mar Apr Mag Giu Lug Ago Sett Ott Nov Dic 1.01 1.02 1.03 1.04 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 4.01 5.01 5.02 5.03 6.01 6.02 6.03 6.04 7.01 7.02 7.03 7.04 7.05 GQ 05/02, rev 00 -‐ 2012 19/22 10 Programma formativo relativo al Sistema Gestione Qualità La formazione del personale dell’Istituto riguarda quattro aspetti. Primo aspetto: training sulle procedure aziendali – Le relative attività (3.02-‐3.11) sono descritte nel capitolo 7; include i processi, le istruzioni operative, la modulistica del sistema qualità aziendale. Secondo aspetto: approfondimento su alcune good clinical practice inerenti la gestione del rischio clinico – Le relative attività (3.12-‐3.14) sono descritte nel capitolo 7. Un evento è previsto come ECM e si cercherà di strutturarlo con il coinvolgimento sia delle risorse “interne” che di altre realtà aziendali. L’organizzazione dell’evento ECM ci si organizzerà in stretta connessione con la Direzione Scientifica. Terzo aspetto: approfondimento di tematiche inerenti la mission dell’IRCCS, gestito dallo stesso IRCCS. Questo punto si identifica con il Programma Formazione 2014 (di competenza della Direzione Scientifica) al quale si rimanda. Quarto aspetto: eventi formativi non gestiti dall’IRCCS. E’ compito dell’Alta Direzione e dei responsabili delle varie UU.OO. autorizzare la partecipazione delle varie risorse umane assegnate. GQ 05/02, rev 00 -‐ 2012 20/22 11 Gli indicatori di attuazione del piano 2014 Al fine di valutare l’attuazione del presente Piano Qualità e Rischio Clinico 2014, si utilizzerà il seguente indicatore con un range di score totale 0-‐1: Peso 1.01 1.02 1.03 1.04 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 4.01 5.01 5.02 5.03 6.01 6.02 6.03 6.04 7.01 7.02 7.03 7.04 7.05 Totale 0,001 0,010 0,040 0,010 0,250 0,002 0,250 0,005 0,050 0,005 0,050 0,002 0,001 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,005 0,005 0,005 0,005 0,010 0,010 0,001 0,001 0,010 0,050 0,050 0,050 0,050 0,020 0,010 0,010 0,010 1,000 Fr Scores GQ 05/02, rev 00 -‐ 2012 21/22 12 Risorse Le risorse economiche necessarie per il 2014 sono relative al costo dell’audit di mantenimento che condurrà l’Ente di Certificazione per verificare la conformità del sistema ai requisiti della norma UNI EN ISO 9001:2008. Con delibera n° 249 del 4.4.2012 è stato stipulato un contratto triennale con l’Ente di Certificazione Certiquality ed è stato definito in € 2.200,00 il costo di un audit di mantenimento. Gli audit interni (di parte prima) saranno effettuati utilizzando risorse umane interne, possedendo competenze certificate. Gli eventi formativi interni saranno effettuati dal personale assegnato all’UO/Area Qualità, Accreditamento e Rischio Clinico. L’evento ECM sarà finanziato dalle iscrizioni e da eventuali sponsorizzazioni esterne. In atto l’Area /UO “Qualità e Rischio Clinico” è costituita da un dirigente medico neurologo e risk manager (selezione e formazione secondo DA 3181/2009) (peso 0.5) e da due unità, una di area sanitaria (peso 0.50) e una di area amministrativa (peso 0.16). Siate pronti a riconoscere il limite di ciò che fate (Atul Gawande) GQ 05/02, rev 00 -‐ 2012 22/22

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