Manual de Terapia Familiar Sistémica
Dr. Santiago Añazco Lalama Msc.
CENTRO DE TERAPIA SICOLOGICA INTEGRAL
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CENTRO DE TERAPIA PSICOLOGICA INTEGRAL
Manual Breve de Terapia Familiar Sistémica
Índice
1. Introducción pag
Antecedentes y Modelos
Objetivo y aplicabilidad 16
Teoría General de los Sistemas
17
Práctica ética y diferencias culturales
Ejemplos clínicos
Diagnòstico Familiar
2. Principios Guía
Primera entrevista
Foco en el sistema
Circularidad
Pautas e interacciones
Narrativas y lenguaje
Constructivismo
Construccionismo Social
Contexto cultural
Poder
Co-construcción de la terapia
Autoreflexividad
Fortalezas y soluciones
3. Cambio Terapéutico
Modelos de cambio terapéutico
Información general sobre las metas específicas
4. Intervenciones del Terapeuta
Preguntas lineales
Preguntas circulares
Devoluciones
Equipos reflexivos
Intervenciones dirigidas hacia los niños
5. El Contrato Terapéutico
5.5
5.6
5.7
5.8
Acordando las sesiones
El equipo
Uso de video
Planificación previa a la terapia
Trabajo pre y post sesión
Correspondencia
Ficha de caso
Ficha de sesión
6. Sesiones Iniciales
6.1
6.2
6.3
6.4
Establecimiento de los límites y estructura de la terapia
Construcción del vínculo e involucramiento de los miembros de la familia
Recopilación y profundización de la información
Establecimiento de las metas y objetivos de la terapia
Lista de chequeo: sesión inicial
7. Sesiones Intermedias
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
Desarrollo del vínculo
Recopilación de la información y enfoque de la discusión
Identificar y explorar las creencias
Trabajar hacia el cambio a nivel de las conductas y creencias
Regreso a las metas y objetivos de la terapia
Lista de chequeo: Sesiones Intermedias
8. Sesiones Finales
8.1 Recopilar información y enfocar la discusión
8.2 Seguir trabajando hacia el cambio a nivel de conductas y creencias
8.3 Desarrollar el entendimiento de las conductas y creencias por parte de la fa
milia.
8.4 Decisiones colaborativas de cierre
8.5 Revisión del proceso de terapia
Lista de chequeo: Sesiones Finales
9. Trabajo Indirecto
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
Protección de los niños
Aclarando el motivo de consulta con el derivante presente
Identificar las redes y definir las relaciones
Manejo de situaciones de riesgo
Correspondencia
10. Prácticas Prohibidas
10.1 Consejos
10.2 Interpretación
10.3 Práctica cerrada o poco transparente
10.4 Monólogos del terapeuta
10.5 Aliarse únicamente con una persona
10.6 Trabajar con la transferencia
10.7 No poner atención al uso del lenguaje
10.8 Reflexiones
10.9 Posición polarizada
10.10 Persistir en un solo momento de la historia
10.11 Aceptar las creencias sin confrontarlas
10.12 Ignorar la información que contradiga las hipótesis
10.13 Desechar hipótesis explicativas
10.14 Emociones no apropiadas
10.15 Ignorar las emociones de la familia
10.16 Ignorar las diferencias
Anexos
Anexo
Anexo
Anexo
Anexo
Anexo
Anexo
I: Carta de citación a terapia
II: Carta de consentimiento de uso de video
III: Carta al derivante
IV: Carta post-tratamiento al derivante
V: Carta de cierre al derivante
VI: Hoja de registro de sesión
Figuras
Figura 1: Modelos de Cambio Terapéutico
Tablas
Tabla 1: Percepciones Útiles para Lograr el Cambio
1. Introducción
1.1 Antecedentes
ESCUELAS REPRESENTATIVAS DE TERAPIA FAMILIAR.
13.1 Modelo de Palo Alto
Jackson, Weakland, Watzlawick
(Aborda los síntomas: Esquizofrenia, Depresión, Agresividad, etc. Así mismo trabaja
también con los individuos)
13.2 Modelo Estructural
Minuchin, Montalvo, Fishman.
(Trabaja en modificar la estructura familiar)
13.3 Escuela de Milán
Selvini Palazzoli, Prata, Boscolo, Cecchin
(Entender qué pasa en la familia, y menos en las intervenciones particulares.
Parte de hipótesis de trabajo...
13.1 MODELO DE PALO ALTO.
Los iniciadores de este modelo fueron terapeutas vinculados al MENTAL
RESEARCH INSTITUTE de Palo Alto (California). Los fundadores de esta escue
la son JACKSON, WATZLAWICK y WEAKLAND.
Según este modelo, una conducta para que llegue a ser sintomático ha de presen
tar las siguientes características:
1. Los problemas comienzan por una dificultad de la vida cotidiana, genera
lmente ligada a un momento de transición, que se maneja de una forma pobre. No es
necesaria una situación traumática para explicar la aparición de un síntoma.
2. La conducta se hace reiterativa.
3. El contexto social "mantiene" dicha conducta.
4. El contexto social aplica diferentes soluciones al problema, que lejos
de solucionarlo lo perpetúa.
Los autores de la escuela de Palo Alto piensan que las conductas problemátic
as es mejor considerarlas (para su mejor transformación) en términos de un comportam
iento que es mantenido por los intentos de solucionarlo. El esquema de aparición d
e un síntoma podría ser el
Siguiente:
Un cambio evolutivo (o un nuevo requerimiento externo) precisa de un nuevo
tipo de respuesta.
El sujeto da una respuesta equivocada y en vez de abandonarla cuando observa que
no consigue el efecto deseado, aplica una dosis más alta de la misma solución. Si e
l error es circunstancial, no se producirá un síntoma, pero si persiste se llegará a él
.
Producida la desviación, las personas que rodean a quien comienza a desviarse trat
an de solucionar el problema.
El hecho de que no consigan nada no les motiva a cambiar su esquema de actuación,
sino a aplicarlo más activamente, de suerte que el síntoma queda ligado a las conduc
tas del grupo, constituyendo la manera en que es mantenido (ya que de variarse,
cambiaría la conducta desviada). Si se trata de algo circunstancial, no se
pro
ducirá el síntoma, pero si se persiste se llegará a él.
La reiteración en el sujeto y en su grupo social no es neutra en relación a la condu
cta desviada, sino que desencadena lo que los teóricos de sistemas llaman un proce
so de amplificación de la desviación, que, en definitiva, implica una intensificación
de la conducta sintomático, es
decir, su agravamiento, y la posterior radica
lización en los intentos de solución en el sentido de aplicar con mayor rigor y en m
ayores dosis aquellas soluciones que mostraron su ineficacia.
La meta terapéutica fundamental es la de introducir alguna variación en el esquema d
e solución del problema que viene utilizando el paciente en relación con su propio sín
toma, o los allegados en relación con el síntoma del paciente. Esta meta viene defin
ida tanto por el paciente (o cliente) que señala cuál es el cambio mínimo que supondría
estar en el camino de la solución del problema, como por el terapeuta que ha de di
agnosticar cuál es el tipo básico de solución intentada por el paciente. En este conte
xto la meta es cambiar el tipo de solución intentada por la estrategia opuesta.
Las formas de introducir este cambio son de varios tipos:
El cambio mínimo: la filosofía de intervención de la escuela de Palo Alto no acepta el
pretender cambiar dramáticamente una situación, confía más bien en un cambio pequeño que
afecte a la secuencia de solución del problema.
Utilización de las características del paciente, de sus valores es ideología, incluso
su lenguaje, para vehiculizar en sus propias claves la intervención.
Permanente búsqueda de una " posición inferior". Es decir, se evita la confrontación d
irecta con el paciente. De esta manera, la posición "por debajo" favorece la manio
brabilidad del terapeuta y la posibilidad de atribuir fácilmente los méritos del éxito
al cliente.
Aunque tratar de encontrar un denominador común a la amplia variedad de intervenci
ones puede dar una imagen de simplicidad, éstas pueden agruparse en dos:
A) REDEFINICIONES:
Cuando se colocan etiquetas a las conductas de los individuos ocurre que un tipo
de etiquetas provocan dificultades y otras son facilitadoras del cambio; el t
erapeuta utiliza las últimas sin preocuparse de sin son verdad o mentira. Así, una m
adre controladora puede ser redefinida como "preocupada"; un niño introvertido co
mo "observador" o a la hija sintomático como la más "sensible" de la familia ya que
gracias a sus síntomas permite que todos sigan unidos.
B) TAREAS:
Que pueden ser tanto "directas" como "paradójicas".
13.2. MODELO ESTRUCTURAL.
Los autores representativos de este modelo son MINUCHIN, MONTALVO y
FISHMAN. El objetivo terapéutico es a reorganización de la estructura familia
r.
Dice Minuchin que no existe diferencia entre los problemas que tiene que a
frontar una familia "normal", y los de una familia presuntamente "anormal": ésta últ
ima es aquella que enfrenta los requerimientos de cambio internos y externos con
una respuesta estereotipada. En una entrevista clínica esa rigidez se hace percep
tible en la estructura
familiar. Según una fórmula que ya se ha hecho clásica la
estructura es "el conjunto invisible de demandas de los miembros de una familia
" Por lo tanto, lo que se intenta observar es cómo una familia está organizada. Por
ejemplo: ¿pasa todo el mundo de la madre?, ¿es tratado el padre como un niño?, ¿la hija
mayor está actuando como madre?, etc.
La familia es un sistema que opera a través de pautas transaccionales. La rep
etición de las transacciones generan pautas acerca de qué manera relacionarse, cuándo
y con quién. La estructura familiar refleja en el presente de la entrevista, las p
autas de transacción de la familia.
Minuchin, hace un especial hincapié en que la evaluación (o diagnóstico), ha de
realizarse desde la experiencia de unión del terapeuta con la familia.
Los estructuralistas se fijan más en el patrón interaccional que en el síntoma.
El síntoma se explica como la respuesta de defensa de un organismo; todos los orga
nismos cuando se ven sometidos a determinadas circunstancias reaccionan adaptándos
e al cambio, estas conductas de adaptación pueden llegara ser los síntomas.
El cambio se produce cuando una situación es desequilibrada. Como quiera que
la tendencia del sistema es a volver a equilibrarse, la nueva situación generada
será, presumiblemente, distinta de la anterior.
La concepción de Minuchin parece establecerse, por tanto, en los siguientes
hechos:
- La familia se configura en torno a un equilibrio cuyo reflejo temporal e
s la estructura que el terapeuta elicita durante la entrevista.
- La situación no cambiará si dicho equilibrio no es desafiado.
- Es el terapeuta el que tiene que desafiar y por lo tanto desequilibrar l
a familia.
- Producido el desequilibrio la familia vuelve a reequilibrarse sobre otro
s presupuestos más sanos.
El proceso de reequilibramiento está igualmente dirigido por el terapeuta, u
na de cuyas misiones es la de investigar nuevas conductas a ensayar por la famil
ia, conductas que se experimentarán durante la entrevista.
Un tema clave en el enfoque estructural de Minuchin es el concepto de "LIM
ITES ENTRE SUBSISTEMAS". El sistema familiar se diferencia y desempeña sus funcion
es a través de sus subsistemas. Los individuos son subsistemas en el interior de u
na familia. Las díadas, como la de marido-mujer o madre-hijo, pueden ser subsistem
as. Los subsistemas pueden ser formados
por generación, sexo, interés o función.
Cada individuo pertenece a diferentes subsistemas en los que posee diferen
tes niveles de poder y en los que aprende habilidades diferenciadas. Los límites d
e un subsistema están constituidos por las reglas que definen quiénes participan, y
de qué manera. La función de los
límites reside en proteger la diferenciación del
sistema.
Para que el funcionamiento familiar sea adecuado, los límites de los subsist
emas deben ser claros. La claridad de los límites en el interior de una familia co
nstituye un parámetro útil para la evaluación de su funcionamiento. Así, el "subsistema
conyugal" tendrá límites cerrados para proteger la intimidad de los esposos. El "sub
sistema. parental" tendrá límites. Claros entre él y los niños, permitiendo el acceso ne
cesario entre ambos subsistemas.
Es posible considerar a todas las familias como pertenecientes a algún punto
situado entre un "continuum" cuyos polos son los dos extremos de límites difusos
(familias aglutinadas), por un lado, y de límites rígidos (familias desligadas), por
el otro. La mayor parte de familias se incluyen dentro del amplio espectro norm
al.
Otro concepto con el que trabaja Minuchin es el de "HOLON". Según, A. Roestl
er, refiriéndose a esta dificultad conceptual, señaló que "para no incurrir en el trad
icional abuso de las palabras todo y parte, uno se ve obligado a emplear expresi
ones torpes como SUBTODO o TODO-PARTE". Creó un término nuevo "para designar aquella
s entidades de rostro doble en los niveles intermedios de cualquier jerarquía": l
a palabra holón, del griego
holos (todo) con el sufijo on (como en protón o ne
utrón), que evoca una partícula o parte.
El término de Koestler es útil en particular para la terapia de familia porque
la unidad de intervención es siempre un holón. Cada holón -el individuo, la familia n
uclear, la familia extensa y la comunidad es un todo y una parte al mismo tiempo
no más lo uno que lo otro y sin que una determinación sea incompatible con la otra
ni entre en conflicto con ella.
La familia nuclear es un holón de la familia extensa, esta lo es de la comun
idad, y así. Cada todo contiene a la parte, y cada parte contiene también el liprogr
ama" que el todo impone. La parte y el todo se contienen recíprocamente en un proc
eso continuado, actual, corriente, de comunicación e interrelación.
Según Minuchin podríamos considerar varios HOLONES: "holón individual",
"holón conyugal", "holón parental", "holón de los hermanos".
Los dos tipos de intervención que según Minuchin se deben dar en un proceso t
erapéutico son:
A)
ACOMODACIÓN:
La "acomodación" hace referencia a las acciones del terapeuta tendientes dir
ectamente a relacionarse con los miembros de la familia, y alas adaptaciones del
terapeuta tendientes a lograr la alianza. Para aliarse a un sistema familiar, e
l terapeuta debe aceptar la organización y estilo de la familia y fundirse con ell
os. La familia se modifica solamente si el terapeuta ha logrado incorporarse al
sistema de un modo sintónico a éste. Debe "acomodarse" a la familia e intervenir de
un modo que la familia pueda aceptar. Es posible que las técnicas de "acomodación" n
o siempre dirijan a la familia en la dirección de los objetivos terapéuticos, pero s
on exitosas en la medida en que garanticen el retorno de la familia a la sesión s
iguiente.
B)
REESTRUCTURACIÓN:
Las operaciones de "reestructuración" son las intervenciones terapéuticas que
una familia enfrentar en el intento de lograr un cambio terapéutico. Las operacion
es de "reestructuración" constituyen los aspectos descollantes de la terapia. Son
las intervenciones dramáticas que crean movimiento hacia las metas terapéuticas.
Ambos tipos de intervención son interdependientes: la terapia no puede logra
rse sin la "acomodación", pero ésta no tendrá éxito sin la "reestructuración".
ESCUELA DE MILÁN.
La escuela de Milán se desarrolló en la década de
stigaciones del equipo formado por MARA SELVINI, PRATA,
Al finalizar esa década, el equipó se disuelve en dos:
cieron juntas algunos años más; Boscolo y Cecchin crean
1971 a 1980 a través de las inve
BOSCOLO y
CECCHIN.
Mara Selvini y Prata permane
otro Instituto.
El equipo de Milán desarrolla, para la coordinación de la sesión terapéutica, tres
directrices:
1- Elaboración de hipótesis
2- Circularidad
3- Neutralidad
ruir
euta
tara
e el
Veamos, brevemente, a qué hace referencia cada una de ellas.
1- ELABORACIÓN DE HIPÓTESIS:
Por elaboración de hipótesis se entiende la capacidad del terapeuta para const
una hipótesis basada en las informaciones que posee. Con esa hipótesis el terap
determina el punto de partida de su propia investigación. Si la hipótesis resul
errada, se deberá formular otra basada en las informaciones recogidas durant
trabajo de verificación de la hipótesis anterior.
Antes de la primera entrevista con la familia, y en base a las informacion
es recogidas en la "ficha telefónica", el equipo terapéutico se reúne para elaborar un
a primera hipótesis. Al empezar la primera sesión con una hipótesis ya construida, el
terapeuta puede tomar la iniciativa, actuar con orden, controlar, interrumpir, g
uiar y provocar transacciones, evitando. Sí, el quedar atrapado en conversaciones
desprovistas de valor informativo.
Etimológicamente, "hipótesis" significa lo que está debajo, es decir, la propue
sta que sirve de base á una construcción conceptual. Es, por tanto, una suposición que
se hace como base de un razonamiento, sin referencia a su verdad, como punto de
partida para una investigación. La hipótesis, como tal, no es ni verdadera ni falsa
, sino sólo más o menos útil. Su función esencial es la de proporcionar una guía para obte
ner nuevas informaciones que la confirmarán, refutarán o modificarán. Toda hipótesis que
formulemos deberá ser sistémica, es decir, deberá incluir a todos los componentes de
la familia y proporcionarnos una suposición relativa a todo
el funcionamient
o relacionar.
Si el terapeuta actuara de modo pasivo, como observador, sería la familia la
que, de acuerdo con su propia hipótesis lineal, podría imponer su procedimiento des
tinado exclusivamente a señalar quién está "loco" y quién es "culpable". Por el contrari
o, la hipótesis del terapeuta introduce en la familia el poderoso "imput" de lo in
esperado, lo improbable, y por eso actúa para producir información y evitar descarri
lamientos y desórdenes.
El procedimiento a seguir en la elaboración de hipótesis debe guiarse por el "
Principio de Ockam": entre dos formas de hacer las cosas debe seguirse la más simp
le. Así por tanto:
PRIMERO, elabórese una hipótesis sobre el papel que juega el síntoma en la relac
ión de pareja, lo que supone definir la naturaleza de la relación, contando con el m
ensaje que implica la conducta sintomático para ambos cónyuges: la depresión de ella,
por ejemplo, puede servir para que él se sienta necesitado, y, quizá, atractivo, y p
ara que ella obtenga una atención que de otra forma no tendría. Si la intervención dis
eñada a partir de esta hipótesis fracasara amplíese el nivel de comprensión y pásese a la
regla B.
SEGUNDO, elabórese una hipótesis sobre el papel que juega el síntoma en la famil
ia nuclear, lo que supone entender como quedan definidas las relaciones a parti
r del mensaje de la conducta sintomático para cada uno de los miembros: la depresión
de ella dificulta que la última de las hijas se emancipe de casa, pues se siente
en la obligación de apoyar a su
desvalida madre. A su vez la hija obtiene el n
o tener que responsabilizarse, todavía, de sus relaciones de pareja. La prolongación
de la permanencia de la hija en casa sirve, además, para que el padre no se sient
a excesivamente abrumado por los cuidados que su esposa demanda
(en la med
ida en que son compartidos con la hija) y le permite seguir teniendo una intensa
actividad profesional. La madre, a su vez, se siente atendida en mayor grado ta
nto por su hija, como por su marido. Si la intervención diseñada a partir de esta hi
pótesis operativo fracasara,
amplíese el nivel de comprensión y pásese a la regla C
.
TERCERO, elabórese una hipótesis sobre el papel que juega el síntoma en la famil
ia extensa, lo que supone entender como se definen las relaciones entre el pacie
nte identificado, su propia familia y las familias de origen, a partir de cómo int
erpretan el mensaje de su síntoma todas estas personas. En el ejemplo que venimos
desarrollando este nivel supondría: la depresión de la madre y la consiguiente neces
idad de una mayor atención, da pie a que la abuela pueda hacerse cargo de algunas
de las funciones de la casa en un momento en el que, debido a su avanzada edad c
orría el peligro de quedar aislada y con conciencia de inutilidad. A su vez la mad
re, ha encontrado en ella una confidente. La depresión sirve para que la madre pue
da seguir estando disponible para su familia de origen.
Si la intervención diseñada a partir de la hipótesis operativo de la familia ext
ensa fracasara, puede ensayarse otra que implicase a los allegados e institucion
es, y, en general, a lo conseguido socialmente por la manera en que el grupo ext
enso y la familia entienden el síntoma. Si aún así la intervención sigue fracasando, o
bien las hipótesis operativas son inservibles viéndose abocados los terapeutas a des
arrollar nuevas hipótesis en los tres niveles mencionados o bien hay que asumir el
fracaso. Pero ya no hay niveles más comprensivos desde los que entender el síntoma
.
2- CIRCULARIDAD:
Por circularidad se entiende la habilidad del terapeuta para realizar preg
untas circulares. Se trata de indagar de qué modo ve un tercero una relación diádica.
Es decir, todo miembro de la familia será invitado a decir cómo ve la relación entre l
os otros dos miembros.
Al proponer preguntas de tipo circular, además de obtener informaciones, se
alcanza simultáneamente el objetivo de introducir en la familia "inputs", conexion
es entre distintos hechos, permitiéndole adquirir una nueva visión del problema.
Algunos ejemplos de preguntas circulares son:
(A la hija) ¿Quién consigue calmar mejor a la abuela, tu padre o tu madre?
(A un hijo) ¿A quién crees que le ha afectado más el hecho de que tu hermana ya
no esté en casa por haberse casado?
Si al chico se le internara en un colegio, tal como se ha solicitado, ¿quién s
e sentiría más aliviado?; ¿quién le echaría más en falta?
3- NEUTRALIDAD:
Por neutralidad se entiende la capacidad del terapeuta de no tomar partido
por ninguno y de no preferir evaluación alguna. Cuanto mas asimila el terapeuta l
a epistemología sistémica, más interesado está en provocar realimentaciones y recoger in
formaciones, y menos en hacer juicios moralistas de cualquier clase. El hecho de
emitir un juicio cualquiera, sea de aprobación o de desaprobación, implica, implícita
e inevitablemente, una alianza con alguna de las partes.
El equipo de Milán también pone especial cuidado en captar y neutralizar lo a
ntes posible cualquier tentativa de coalición, seducción o relación privilegiada con n
osotros realizada por algún miembro o subgrupo de la familia. El terapeuta sólo pued
e ser efectivo en la medida en que se coloque y mantenga en un nivel diferente (
metanivel) del de la familia.
Un concepto importante desarrollado por el equipo de Milán es el de "JUEGO".
Es por eso que aquello que ha de diagnosticarse (lo enfermo), es el "juego fami
liar".
Si trazáramos una línea imaginaria, en un extremo podría estar la "secuencia" y
en el otro el "mito familiar". El "Juego familiar" ocuparía un lugar intermedio en
tre ambos, aunque más próximo al mito.
La secuencia define una interacción cara a cara, fácilmente observable, que se
repite transcurrido un intervalo de tiempo relativamente corto, de segundos a u
na hora. Las secuencias son encadenamiento de conductas que se estereotipan, jus
tamente la repetición está hablando de algún tipo de regla por la que se rigen. Los mi
tos son reglas sistematizadas. Los mitos son reglas en cuanto que se han sistema
tizado.
El mito se percibe como pensamiento, como el estilo dela familia de percib
ir la realidad y percibiese y en este sentido funcionan como filtro.
El mito contiene las reglas de mayor grado de abstracción que dirigen el fun
cionamiento familiar, por lo tanto, cualquier tipo de secuencia de rango inferio
r queda subsumida dentro de ella. Las conductas, las rutinas familiares, tienen
su justificación última en el mito. La secuencia es lo más observable y el mito es lo
más inferido. Si la secuencia son conductas
interactivas, el mito lo compone
n reglas.
El juego familiar, se utiliza como una hipótesis operativo, es decir, como u
n diagnóstico sobre el que basar una intervención.
Mara Selvini ha elaborado el concepto de 'Juego" más como una metáfora que com
o un modelo teórico. Cuando recurre a la metáfora del juego es para sugerir intuitiv
amente , mediante la expresión "JUEGO FAMILIAR", aquello que sugieren las expresio
nes juego político, juego financiero, juego de poderes, juego de equipo, etc. Se t
rataría, por tanto, de un uso intuitivo e informal de la metáfora del juego, con la
finalidad de producir asociaciones, semejanzas y lenguajes aptos para encuadrar
de modo más inmediatamente inteligible los fenómenos que nos interesan.
Así pues, la metáfora del juego resulta adecuada para integrar las "reglas" ge
nerales del sistema con las "movidas" de los individuos. Facilita el acceso a un
a visión que tiende a diluir la dicotomía individuo versus sistema.
El término "Juego" genera asociaciones inmediatas con las ideas de grupo, eq
uipo, jugadores, posiciones, mando, soldado, ataque, defensa, estrategias, táctica
s, movidas, habilidad, alternación de turnos. Se tiene, de este modo, la posibilid
ad de disponer de un lenguaje muy ligado a las relaciones interpersonales en cua
nto a cambios de conducta. Palabras como embrollo, instigación, amenaza, promesa,
seducción, viraje, cooperación, ganar, perder, son palabras muy ligadas a la necesid
ad de describir vicisitudes interhumanas. Además, no se trata de palabras pertenec
ientes a una jerga especializada, sino que son términos de fácil comprensión para los
propios pacientes ya que forman parte de su
patrimonio lingüístico.
Las relaciones familiares se pueden considerar como vínculos entre "vencedor
es y vencidos", entre quién "obtiene una ganancia" y quién "debe pagar el precio". P
reguntarse quién juega significa averiguar como se desarrolla la "partida" en los
niveles supraindividuales, para comprender así si sólo tiene lugar dentro de la fami
lia nuclear o si pasa a través de otros sistemas ampliados, como la familia extens
a, la escuela o el lugar de trabajo. Al pensar en términos de fuego se pone la ate
nción a la secuencia de los movimientos del individuo.
El paciente identificado puede ser visto como el perdedor en una situación d
e juego en la cual, siendo él mismo jugador, está buscando confusamente con el síntoma
, manifestar su propuesta y tratar de recuperar las posiciones perdidas.
El momento en el cual la familia pide ayuda y entra en tratamiento coincid
e con una evolución de su juego que ha puesto a uno o más de sus jugadores en una po
sición intolerable.
El estudio y la terapia de una familia parten de la elaboración de una hipótes
is sobre el tipo especial del juego en curso. Sobre la base de esa hipótesis se or
ienta la entrevista para tratar de obtener toda la información posible que permita
verificarla o desmentirla.
Una hipótesis de juego relacionar pasa por la identificación de la estrategia
de cada unos de los actores: finalidades, pensamientos y sentimientos en base a
los cuales ellos organizan su accionar recíproco.
El terapeuta debe tener siempre conciencia de que algunos "movimientos" de
un miembro de la familia con respecto a él (ataques, seducciones, insubordinacion
es, etc.) deben ser vistos, por lo menos preliminarmente, como dirigidos a provo
car un efecto sobre uno de los familiares presentes.
Así, un miembro de la familia puede mostrarse seductor hacia el terapeuta para
dar celos a su cónyuge, o mostrarse insubordinado con él sólo porque los demás se muestr
an obsequiosos.
Cuando el terapeuta decide interactuar con un miembro de la familia de una
forma totalmente opuesta a la que lo hace la organización familiar, el objetivo d
e tal comportamiento es doble: por un lado, observar las retroacciones de los di
stintos miembros ante tal comportamiento suyo; por otro, desalojar a ese miembro
de una posición que perpetúa el juego
disfuncional.
Un ejemplo de lo dicho, sería tratar con respeto y consideración a un padre qu
e ocupa una posición de persona incapaz en el juego de esa familia.
El juego no se toma como el fiel reflejo de lo que está sucediendo en la fam
ilia, se trata de una hipótesis, algo a no confundir con la realidad. Su valor, en
definitiva depende de que sea capaz de generar más información y/o una intervención q
ue produzca un cambio. Concebir el
problema familiar en términos de juego, n
o es algo dictado por la necesidad de conocer qué sucede, sino por encontrar una f
orma operativo de diseñar el cambio.
El síntoma es una configuración de relaciones y de reglas que se reiteran sin
una meta-regla que defina cómo han de cambiarse. El cambio se produce cuando se ha
lla dicha meta-regla: la terapia pone las condiciones para que surja. El cambio,
para que sea terapéutico, supone hallar una meta-regla, que varíe la naturaleza del
familiar. Naturalmente, se instaura otro juego menos perjudicial o enteramente
benéfico.
Por último, cabe decir que los 'Juegos" no se dan únicamente en las familias p
atológicas. Si el juego es un modo de representar una organización interactiva que e
voluciona con el tiempo, "no jugar es imposible". Todo grupo con historia, y por
consiguiente también la
familia, "no" puede "no" organizar su propia interacción
.
En relación con el problema del origen de la patología Mara Selvini, al defini
r el juego de las familias esquizofrénicas, se adhieren a la afirmación de Bowen de
que son necesarias tres generaciones para producir un esquizofrénico.
Las técnicas de intervención que emplea el equipo de Milán han ido evolucionando
a través de su propia investigación, las más destacables son:
A.
B.
C.
D.
PRESCRIPCIÓN PARADÓJICA.
CONNOTACIÓN POSITIVA.
RITUALES.
PRESCRIPCIÓN INVARIABLE.
Los terapeutas que contribuyeron para la creación de este Manual reconocen haber s
ido influenciados históricamente por los modelos sistémicos de Terapia Familiar de l
a Escuela de Milán, y actualmente describen su práctica como influenciada por los mo
delos Post-Milán y Narrativo.
1.2 Objetivos y aplicabilidad
El Manual está diseñado principalmente como una herramienta de investigación, que perm
ita realizar estudios en los cuales pueda ser evaluada la efectividad de la Tera
pia Familiar Sistémica. Por lo tanto, pretende entregar un marco de referencia y
guías para la implementación de este tipo de terapia, de manera que los terapeutas p
uedan tener una versión unificada de ésta (dejando siempre espacio y flexibilidad pa
ra la expresión de la propia creatividad y estilo de los mismos).
Con este propósito, el Manual debería ser usado en conjunto con el Protocolo de Adhe
rencia adjunto. Éste está diseñado para medir el grado en que los terapeutas logran se
guir los métodos trazados en este Manual.
En el caso de la Investigación, este Manual ha sido diseñado para ser usado por tera
peutas familiares entrenados u otros terapeutas con experiencia en Terapia Famil
iar. La función del mismo es guiar el trabajo terapéutico con familias en un setting
clínico. Asimismo, se espera que los terapeutas que lo usen trabajen como parte d
e un equipo terapéutico con orientación sistémica. Los detalles de la conformación de lo
s equipos terapéuticos serán tratados posteriormente.
El Manual también puede ser usado de una manera menos estructurada como marco de r
eferencia para el entrenamiento y la supervisión de terapeutas en formación, así como
para desarrollar sus habilidades y destrezas.
Teoría general de los sistemas
Teoría General de Sistemas
TEORÍA GENERAL DE SISTEMAS.
Definición y clases de sistemas.
- Sistemas Abiertos
- Sistemas Cerrados
Propiedades de los sistemas abiertos.
* Totalidad
* Objetivo
* Equifinalidad
Retroalimentación: positiva y negativa.
Homeostasis y morfogénesis familia.
DEFINICIÓN Y CLASES DE SISTEMAS.
Es un método: que nos permite unir y organizar los conocimientos con la inte
nción de una mayor eficacia de acción.
Engloba la totalidad de los elementos del sistema estudiado así como las int
eracciones que existen entre los elementos y la interdependencia entre ambos.
LA TEORÍA GENERAL DE SISTEMAS fue concebida por BERTALANFFY en la década de 19
40, con el fin de constituir un modelo práctico para conceptualizar los fenómenos qu
e la reducción mecanicista de la ciencia clásica no podía explicar. En particular, la
teoría general de sistemas parece proporcionar un marco teórico unificador tanto par
a las ciencias naturales como para las sociales, que necesitaban emplear concept
os tales como "organización", "totalidad", globalidad e "interacción dinámica; lo line
al es sustituido por lo circular, ninguno de los cuales era fácilmente estudiable
por los métodos analíticos de las ciencias puras. Lo individual perdía importancia ant
e el enfoque interdisciplinario.
El mecanicismo veía el mundo seccionado en partes cada vez más pequeñas, la teoría
de los sistemas veía la realidad como estructuras cada vez más grandes.
La Teoría General de Sistemas, que había recibido influencias del campo matemáti
co teoría de los tipos lógicos y de grupos) presentaba un universo compuesto por acu
mulos de energía y materia (sistemas), organizados en subsistemas e interrelaciona
dos unos con otros. Esta teoría aplicada a la psiquiatría, venía a integrar los enfoq
ues biológicos, dinámicos y sociales, e intentaba, desde una perspectiva global, dar
un nuevo enfoque al diagnóstico, a la psicopatología y a la terapéutica.
HALL Y FAGEN han definido el "sistema" como: conjunto de objetos, junto co
n las relaciones entre los objetos y entre sus propiedades. Las partes component
es del sistema son los objetos, cuyas interrelaciones lo cohesionan.
SISTEMA: es un conjunto de elementos en interacción dinámica en función de una f
inalidad de que se compone un sistema?
A) ASPECTO ESTRUCTURAL:
a) Un límite
b) Unos elementos
c) Unos depósitos de reservas
d) Una red de comunicaciones e informaciones
B) ASPECTO FUNCIONAL:
a) Flujos de energía, información
b) Compuertas, válvulas que controlan el rendimiento, caudal, etc.
c) Tiempos de duración de las reservas "Stokages"
d) Bucles de Información, de retroacción
LA TEORÍA GENERAL DE SISTEMAS DISTINGUE:
a) el "SISTEMA"
b) el "SUPRASISTEMA" (medio del sistema)(Familia extensa, amigos, vecinos)
c) los "SUBSISTEMAS" (componentes del sistema)
El objetivo de la teoría es la descripción y exploración de la relación entre los
sistemas dentro de esta jerarquía.
Hay que distinguir "sistema" de "agregado". Ambos son conjuntos, es decir,
entidades que se constituyen por la concurrencia de más de un elemento; la difere
ncia entre ambos consiste en que el sistema muestra una organización de la que car
ecen los agregados. Así pues, un sistema es un conjunto de partes interrelacionada
s.
Los sistemas pueden ser:
SISTEMA ABIERTO: Relación permanente con su medio ambiente. Intercambia ener
gía, materia, información. Interacción constante entre el sistema y el medio ambiente.
SISTEMA CERRADO: Hay muy poco intercambio de energía, de materia, de
infor
mación, etc., con el medio ambiente. Utiliza su reserva de energía potencial intern
a.
Si no ocurre importación o exportación en ninguna de sus formas, como informac
ión, calor, materia física, etc. y por consiguiente sus componentes no se modifican.
Ejemplo: una reacción química que tenga lugar en un recipiente sellado y aislado.
Los sistemas vivos son SISTEMAS ABIERTOS pues intercambian con su entorno
energía e información. Ejemplos de éstos serían: una célula, una planta, un insecto, e
l hombre, un grupo social. La familia, por tanto, la consideraremos un Sistema A
bierto.
Los sistemas abiertos tienden hacia una evolución constante y un orden estru
ctural, en contraposición a los cerrados en los que se da una tendencia a la indif
erenciación de sus elementos y al desorden, hasta alcanzar una distribución uniforme
de la energía.
2.2 PROPIEDADES DE LOS SISTEMAS ABIERTOS.
A) Totalidad:
La T.G.S. establece que un sistema es una totalidad y que sus objetos (o c
omponentes) y sus atributos (o propiedades) sólo pueden comprenderse como funcione
s del sistema total. Un sistema no es una colección aleatoria de componentes, sino
una organización interdependiente en la que la conducta y expresión de cada uno inf
luye y es influida por todos los otros.
El concepto de totalidad implica la no aditividad, en otras palabras: " EL
"TODO" CONSTITUYE MAS QUE LA SIMPLE SUMA DE SUS PARTES"
El interés de la T.G.S. reside en los procesos transaccionales que ocurren e
ntre los componentes de un sistema y entre sus propiedades. Dicho de otro modo,
es imposible comprender un sistema mediante el solo estudio de sus partes compon
entes y "sumando" la impresión que uno recibe de éstas. El carácter del sistema trasci
ende la suma de sus componentes y sus atributos, y pertenece a un nivel de abstr
acción más alto. No sería
posible entender demasiado el ajedrez, por ejemplo, simp
lemente mirando las piezas; es necesario examinar el juego como totalidad y pres
tar atención al modo en que el movimiento de una pieza afecta la posición y el signi
ficado de cada una de las piezas del tablero.
Aplicada a la situación de la terapia familiar, la cualidad de totalidad des
cribe no sólo al sistema familiar, sino a la nueva totalidad formada por el grupo
familiar + el terapeuta familiar, que constituye el "sistema terapéutico".
B) Objetivo:
Los sistemas orgánicos y sociales siempre están orientados hacia un objetivo.
La T. G.S. reconoce la tendencia de un sistema a luchar por mantenerse vivo, aún c
uando se haya desarrollado disfuncionalmente, antes de desintegrarse y dejar de
existir como sistema.
Todos los que trabajan con familias reconocen esta tendencia a mantener
desesperadamente el "status quo" de la estructura familiar, por más dañina que pued
a parecer para algunos miembros de la familia.
Como las familias son sistemas sociales, están por naturaleza orientados y d
irigidos hacia un objetivo. Cuando el terapeuta trata a un sistema familiar, lo
hace para ayudarlo a redirigirse hacia la realización de su única meta.
La naturaleza intencionada y dinámica de los sistemas permite comprender mej
or la naturaleza del término "transacción", usado a menudo en la terapia familiar, e
nfocada desde el punto de vista de los sistemas, en lugar del término más general "i
nteracción". La "transacción" se ocupa de los procesos de interrelaciones en un cont
exto histórico y relacionar;
describe esta propiedad de relación en un sentido
histórico siempre en marcha (objetivo), que caracteriza a los procesos comunicativ
os de los miembros de un sistema.
C) Equifinalidad:
En un sistema, los "resultados" (en el sentido de alteración del estado al c
abo de un período de tiempo) no están determinados tanto por las condiciones iníciales
como por la naturaleza del proceso o los parámetros del sistema.
La conducta final de los sistemas abiertos está basada en su independencia c
on respecto a las condiciones iniciales. Este principio de equifinalidad signifi
ca que idénticos resultados pueden tener orígenes distintos, porque lo decisivo es l
a naturaleza de la organización. Así mismo, diferentes resultados pueden ser produci
dos por las mismas "causas".
Por tanto, cuando observamos un sistema no se puede hacer necesariamente u
na inferencia con respecto a su estado pasado o futuro a partir de su estado act
ual, porque las mismas condiciones iniciales no producen los mismos efectos.
Por ejemplo, si tenemos:
Sistema A: 4 x 3 + 6 = 18
Sistema B: 2 x 5 + 8 = 18
Aquí observamos que el sistema "A" y el sistema "B" tienen inicios diferente
s (4) y (2), y que, cada uno, tiene elementos diferentes al otro.
Sin embargo, el resultado final es el mismo (18).
Veamos, ahora, otro ejemplo.
Sistema X: 9 x 1 + 7 = 16
Sistema Y: 9 + 1 x 7 = 70
Aquí observamos que el sistema "X" y el sistema "Y" tienen igual origen y, a
demás, están compuestos por iguales elementos y en el mismo orden. Sin embargo, el r
esultado final es diferente: (16) y (70).
¿De qué depende el resultado en cada uno de los casos anteriores? No depende n
i del origen ni de los componentes del sistema (números) sino de lo que "hacemos c
on los números"; es decir, de las operaciones o reglas (sumar o multiplicar).
Pues bien, este ejemplo nos sirve como analogía para entender el concepto de
equifinalidad. El funcionamiento de una familia como un todo, no depende tanto
de saber qué ocurrió tiempo atrás, ni de la personalidad individual de los miembros de
la familia, sino de las reglas internas del sistema familiar, en el momento en
que lo estamos observando.
D) Protección y crecimiento.
En los sistemas existirían dos fuerzas que partirían de la aplicación de las ide
as de Cannon:
a) la fuerza homeostática, que haría que el sistema continuase como estaba
anteriormente.
b) La fuerza morfogenética, contraria a la anterior, que sería la causante de
los cambios del sistema.
Estas dos fuerzas permitirían que el sistema se mantuviese estable y se adap
tase a situaciones nuevas gracias a los mecanismos de feed-back.
E) Equipotencialidad.
Este principio lleva implícita la idea que pueden obtenerse distintos estado
s partiendo de una misma situación inicial. Esto implica la imposibilidad de hacer
predicciones deterministas en el desarrollo de las familias, porque un mismo in
icio podrá llevar a fines distintos. El pasado no sirve y el futuro es impredecibl
e. En las familias ocurriría lo mismo que en el tejido cerebral "se permitiría" a la
s partes restantes asumir funciones de las partes extinguidas". Tras el fallecim
iento del padre, el hijo mayor adoptaría las funciones parentales.
CAUSALIDAD LINEAL Y CIRCULAR.
INTERACCIÓN LINEAL: Relación matemática; las variables aumentan o disminuyen en
una cantidad constante.
CAUSALIDAD CIRCULAR: en las relaciones todo es principio y es fin. Este co
ncepto supone un cambio epistemológico por el cual, todos los elementos influyen s
obre los demás y a su vez son influidos por estos.
Una cadena en la que el hecho "a" afecta al hecho "b", y "b" afecta luego
a "c" y "c" a su vez trae consigo a "d", etc., tendría las propiedades de un siste
ma lineal determinista.
Sin embargo, si "d" lleva nuevamente a "a", el sistema es circular y funci
ona de modo totalmente distinto. Se denomina, pues, retroalimentación a este inter
cambio circular de información.
CIRCULARIDAD Y RETROACCIÓN: Cada miembro adopta un comportamiento que
i
nfluencia los otros. Todo comportamiento es causa y efecto.
2.3 RETROALIMENTACIÓN: POSITIVA Y NEGATIVA.
Durante los años treinta, Wiener trabaja con médicos e ingenieros y analiza lo
s paralelismos entre los sistemas eléctricos y los seres vivos.
Como resultado de dichas investigaciones, comienzan a tener importancia lo
s conceptos de retroalimentación, estudiándose con más detenimiento aquellos sistemas
que los incorporaban.
Estos conceptos de retroalimentación, por los cuales se introducía información a
las máquinas, llevaron a la aparición de la cibernética como teoría de la adaptación dist
inta a la mecanicista. La circularidad y los procesos de feed-back pasaban a ser
los elementos comunes de todo sistema, y Wiener los denominó "fenómenos locales ant
ientrópicos".
El comportamiento de un conductor de automóvil por una carretera, sería un cla
ro ejemplo de feed-back negativo, ya que dicho conductor iría recibiendo información
de los límites de la carretera, de los que podría salirse, corrigiendo con el volan
te las desviaciones. El termostato sería otro ejemplo de feed-back negativo, al qu
e nos hemos referido anteriormente.
Toda retroalimentación tendría en cuenta las informaciones sobre acciones pasa
das, y con ellas decidiría las acciones posteriores a seguir, creándose una causalid
ad circular de estructura más compleja que la lineal. Un movimiento similar se pro
duciría entre la familia y el
terapeuta, el cual recogería las informaciones de
los miembros del sistema tras cualquier intervención, para pensar en la estrategia
siguiente. El trabajo del terapeuta deberá ir encaminado a introducir información e
n el sistema, o a reenfocar la información que este ya posee.
El objeto de la Terapia Familiar sería la creación de técnicas para la provocación
de cambios, o en otras palabras, intentar cambiar los sistemas reguladores disf
uncionales. La estabilidad de un sistema, y en este caso de la familia, vendría de
finida por la capacidad de cambiar con el cambio.
En toda familia que estuviese detenida por un proceso de comunicación limita
da, descubrir "quién empezó a aislarse" no tendría relevancia sobre el hecho de interv
enir con eficacia en la cuestión de "promover cambios".
Buscar explicaciones en el pasado o intentar explicar lo ocurrido no servi
ría de ayuda al sistema que se encontrase parado. La explicación no surtiría efecto po
r muy cierta que fuese. Lo importante sería el estudio del círculo vicioso provocado
r del "no cambio". El Terapeuta necesitará de las retroalimentaciones que se prod
uzcan tras una información breve o
repetida para lograr hacer oscilar el camin
o adoptado por la familia.
La teoría psicoanalítico está basada en un modelo conceptual acorde con la
ep
istemología prevaleciente en la época de su formulación. Postula que la conducta es, bás
icamente, el resultado de una interacción hipotética de fuerzas intrapsíquicas que obe
decen a las leyes de conservación y transformación de la energía imperantes en el camp
o de la física. Hay una diferencia básica entre el modelo psicodinámico (psicoanalítico)
por un lado, y cualquier conceptualización de la interacción entre el organismo y e
l medio, por el otro; dicha diferencia puede verse más clara con la siguiente anal
ogía. Si el pie de un caminante choca contra una piedra, la energía se transforma de
l pie a la piedra; esta última resultará
desplazada y se detendrá en una posición qu
e está totalmente determinada por factores tales como la cantidad de energía transfe
rida, la forma y el peso de la piedra y la naturaleza de la superficie sobre la
que rueda. Si, por otro lado, el hombre golpea a un perro en lugar de una piedra
, aquél puede saltar y morderlo. En tal caso, la relación entre el puntapié y el
mordisco es de índole muy distinta. Resulta evidente que el perro obtiene la energía
de su propio metabolismo y no del puntapié, la energía para su reacción. Por tanto, l
o que transfiere ya no es energía, sino más bien información. En otras palabras, el pu
ntapié es una conducta que comunica algo al perro, y el perro reacciona a esa comu
nicación con otro acto de
conducta-comunicación. Esta es básicamente la diferencia
entre la psicodinámica freudiana y la teoría de la comunicación como principios explic
ativos de la conducta humana. Como se ve pertenecen a distintos órdenes de complej
idad; el primero no puede ampliarse y convertirse en el segundo y éste no puede ta
mpoco derivarse del primero: se encuentran en una relación de discontinuidad conce
ptual.
RETROALIMENTACIÓN.
En este tipo de cadena, cada eslabón se modifica y cambia por su interacción,
y esta modificación ocurre en un proceso circular conocido como feed-back loop (cu
rva de retroalimentación). Gráficamente, lo podemos representar de la siguiente mane
ra:
Podemos encontrar un ejemplo similar al anterior. Así, una araña que paraliza
a una mosca con su aguijón está involucrada en un proceso de pasar una cantidad fija
de energía de "a" a "b"; una medusa que pica una mano humana puede participar en
un feed-back loop de "a" a "b" y de "b" (la mano picada) de regreso a "a" (en fo
rma de circulo). En el primer modelo el efecto de "a" sobre "b" no se reincorpor
a al sistema (a+b); en el segundo, el mensaje parte del afectado "b" (producción)
y se reincorpora al sistema (a+b) como feed-back (energía recibida). La teoría de lo
s sistemas generales considera que las transacciones son circulares y crean espi
rales de intercambio progresivamente más complejos.
LA RETROALIMENTACIÓN PUEDE SER POSITIVA O NEGATIVA.
RETROACCIÓN (FEED-BACK) POSITIVO: crecimiento de las divergencias - "bola
de nieve"... dejada a ella misma conduce a la destrucción del sistema.
RETROACCIÓN NEGATIVA: (termostato) conduce a un comportamiento adaptativo
o teniendo una finalidad, un fin.
En ambos casos, existe una unción de transferencia por medio de la cual la e
nergía recibida se convierte en resultado, el que a su vez, se reintroduce en el s
istema como. Información acerca del resultado.
En el caso de retroalimentación negativa, el sistema utiliza esta información
para activar sus mecanismos homeostáticos y para disminuir la desviación de la produ
cción del sistema y mantener de este modo su "estado estable".
En el caso de retroalimentación positiva, la información se utiliza para activ
ar los mecanismos de crecimiento (morfogénicos) que conducen a un desajuste de la
homeostasis y a un movimiento hacia el cambio. Es decir, la retroalimentación posi
tiva sirve para aumentar la desviación de la producción.
Por tanto, cuando un sistema utiliza la retroalimentación negativa, el siste
ma se autocorrige y vuelve al estado inicial. (No cambia). Cuando un sistema uti
liza la retroalimentación positiva, el sistema pasa a otro estado (cambia)
Los sistemas interpersonales (grupos de desconocidos, parejas matrimoniale
s, familias, relaciones terapéuticas o incluso internacionales, etc.) pueden enten
derse como circuitos de
retroalimentación, ya que la conducta de cada persona
afecta la de cada una de las otras y es, a su vez, afectada por éstas.
La entrada a tal sistema puede amplificarse y transformarse así en un cambio
o bien verse contrarrestada para mantener la estabilidad, según que los mecanismo
s de retroalimentación sean positivos o negativos. Los estudios sobre familias que
incluyen a un miembro con síntomas dejan muy pocas dudas acerca de que la existe
ncia del paciente es esencial para la
estabilidad del sistema familiar, y
ese sistema reaccionara rápida y eficazmente frente a cualquier intento, interno o
externo, de alterar su organización. Evidentemente, se trata de un tipo indeseabl
e de estabilidad.
Los sistemas con retroalimentación no sólo se distinguen por un grado
cuan
titativamente más alto de complejidad, sino que también son cualitativamente distint
os de todo lo que pueda incluirse en el campo de la mecánica clásica. Su estudio exi
ge nuevos marcos conceptuales; su lógica y su epistemología son discontinuas con res
pecto a ciertos
principios tradicionales del análisis científico, tal como el d
e "aislar" una sola variable.
COMPORTAMIENTOS:
GLOBALIDAD: Interrelaciones entre los elementos.
SINERGIA: El todo es superior a la suma de las partes. Las manifestaciones
de afecto en la familia provocan otros comportamientos de afecto.
CIRCULARIDAD Y RETROACCIÓN: Cada miembro adopta un comportamiento que
influencia los otros. Todo comportamiento es causa y efecto.
HOMEOSTASIS Y MORFOGÉNESIS FAMILIAR.
La "homeostasis" es el estado interno relativamente constante de un sistem
a que se mantiene mediante la autorregulación (retroalimentación negativa)
El concepto de homeostasis fue introducido en la fisiología en 1932 por W.
CANNON, para explicar la constancia relativa de ciertas dimensiones fisiológ
icas. Por ejemplo, la temperatura del cuerpo de los mamíferos que se mantiene cons
tante, frente a la temperatura cambiante del ambiente externo.
ASHBY amplió este concepto aplicándolo a los sistemas cibernéticos en general. H
ay algunos sistemas que son capaces de compensar ciertos cambios del ambiente ma
nteniendo, a la vez, una estabilidad en sus propias estructuras. Así pues, la home
ostasis, también llamada "MORFOSTASIS", es posible gracias a la puesta en marcha d
e mecanismos con retroalimentación negativa en el sistema.
El concepto opuesto a morfostasis es el de "MORFOGÉNESIS". Este concepto lo
introdujo MARUYAMA para describir fenómenos de cambio de las estructuras de un sis
tema, gracias a la retroalimentación positiva.
JACKSON, en 1957, fue el primero en aplicar este concepto a los sistemas f
amiliares. Usó el término de homeostasis para describir sistemas familiares patológico
s que se caracterizaban por una excesiva rigidez y un potencial limitado de desa
rrollo.
Se puede definir, por tanto, la homeostasis simplemente como "el mismo est
ado", y es esta propiedad la que permite a un sistema permanecer en un "estado e
stable" a través del tiempo.
La homeostasis es posible por el uso de información proveniente del medio ex
terno incorporada al sistema en forma de "feedback" (retroalimentación).
El "feedback" activa el "regulador" del sistema, que, alterando la condición
interna de éste, mantiene la homeostasis. Un ejemplo muy común del modo como funcio
na la homeostasis es el de un sistema de calefacción central, que mantiene a la ca
sa en un estado estable de calor. Utiliza un termostato, que desempeña el papel de
regulador y que responde al feedback
referente a la temperatura del "supras
istema" exterior a la casa. Cuando la temperatura exterior desciende, el termost
ato actúa aumentando la temperatura dentro de la casa.
La homeostasis es un mecanismo autocorrectivo. Se refiere fundamentalmente
a la preservación de lo que es, contra los ataques de factores externos de stress
.
Aunque en su inicio este concepto se utilizó para identificar los sistemas f
amiliares patológicos, hay que tener presente que un sistema familiar funcional y
sano requiere una medida de homeostasis para sobrevivir a los "ataques' del medi
o, y para mantener la seguridad y la estabilidad dentro de su medio físico y socia
l. El sistema deviene fijo y disfuncional en su
rigidez solamente cuando e
ste mecanismo "hiperfunciona".
Posteriormente, se desarrolló en terapia familiar el concepto de crecimiento
(llamado también morfogénesis), un concepto que fue considerado superficialmente a
causa de que los primeros terapeutas familiares estaban excesivamente concentrad
os en el concepto de la
homeostasis. En contraste con la homeostasis, que es
, como se ha visto, "un mecanismo protector de lo que es", los mecanismos morfogén
icos se refieren a las modificaciones y al crecimiento.
Un resultado de la morfogénesis es un aumento de la diferenciación de las part
es componentes del sistema, por medio de la cual cada uno puede desarrollar su p
ropia complejidad permaneciendo en relación funcional con la totalidad. En vez de
enfatizar la "autocorrección" de la homeostasis, se enfatiza la "autodirección" de l
a morfogénesis.
SPEER aúna los dos conceptos en el término general de "VIABILIDAD", que usa pa
ra describir el carácter esencial de la familia y de otros sistemas sociales. La "
viabilidad" describe un sistema capaz, en diversos grados, de procesos homeostátic
os y morfogénicos. El grado en que un sistema familiar es capaz de utilizar "ambos
" tipos de mecanismos apropiadamente para aproximarse a sus propios objetivos, e
s el grado en el cual puede
describírselo como sano y funcional.
1.4 PRÁCTICA ÉTICA Y DIFERENCIAS CULTURALES
Al utilizar este Manual, los terapeutas deberían asegurarse de que su práctica sea éti
ca y sensible a las diferencias culturales. Ésta debería cumplir con el Código de Ética
del Colegio de Psicólogos. Además, deberían conservar su curiosidad y apertura de ment
e al trabajar con familias, especialmente cuando los individuos/familias sean de
diferente género o condición cultural o socioeconómica. Al respecto, se debería tener c
uidado con las prejuicios y motivaciones que desarrollen los terapeutas durante
la terapia.
1.5 EJEMPLOS CLÍNICOS
Todo el material clínico usado en este Manual ha sido adaptado de extractos de ter
apias realizadas en el Centro de Terapia Psicológica Integral Los detalles de iden
tificación han sido eliminados, y los diálogos han sido modificados para resguardar
la confidencialidad de los participantes. Queremos agradecer a todas las familia
s y terapeutas que dieron su permiso para que los procesos terapéuticos en los que
estuvieron involucrados sean utilizados para la investigación. Sin su permiso, no
habría sido posible llevar a cabo el proyecto de investigación realizado para el de
sarrollo de este Manual.
2. PRINCIPIOS GUÍA
Estos principios tienen una base teórica, y deberían ser utilizados para orientar el
quehacer del terapeuta mientras usa este Manual en su trabajo con familias. Los
terapeutas deberían familiarizarse con todos estos principios, aunque pueden priv
ilegiar aquellos que les sean más acordes con sus intereses personales y con las n
ecesidades de la familia con la que están trabajando. Además, deberían considerar esto
s principios de manera flexible, y decidir cuál(es) podría(n) calzar mejor con las d
ificultades de la familia, así como también con sus propias construcciones. Para con
seguir esto, el principio de autoreflexividad puede ser particularmente útil.
2.1 FOCO EN EL SISTEMA
Al trabajar con una orientación sistémica, el foco debería centrarse sobre el sistema
más que sobre el individuo, particularmente en relación a las dificultades y temas q
ue la familia trae a terapia. Consecuentemente, la mirada que se debería utilizar
es que estas dificultades no surgen desde el interior de los individuos, sino de
las relaciones, las interacciones y el lenguaje que se desarrolla entre ellos.
DIAGNÓSTICO FAMILIAR
TEMA 11: DIAGNÓSTICO FAMILIAR.
11. 1. Elaboración del genograma.
11. 2. Exploración de áreas concretas:
a) En relación al paciente identificado
b) En relación a cada miembro de la familia
c) En relación a todo el sistema familiar.
11.3. Observación de las interacciones.
Etimológicamente, el término diagnóstico significa "conocer" "distinguir".
La medicina entiende por diagnóstico "el acto de reconocer una enfermedad me
diante el análisis de sus signos y síntomas; en este sentido, el diagnóstico es necesa
rio ya que de él dependerá el tratamiento a seguir.
Este modelo clásico de diagnóstico no es el empleado, exactamente, en terapia
familiar, ya que:
1) El diagnóstico de la familia no se centra en un miembro de ella sino que
pone el acento en el sistema total, en la estructura de las relaciones de todos
sus miembros.
2) Diagnóstico y terapia no se realizan en dos fases diferentes en el tiempo
, sino que se llevan a cabo de forma conjunta, se entrecruzan, van unidos.
3) No podemos hacer una diferenciación rígida entre "lo observado" (familia) y
el "observador" (terapeuta): ambos sistemas se influyen mutuamente y co-evoluc
ionan.
Por tanto, es muy difícil separar la etapa de evaluación de la etapa terapéutica
. Como dice Minuchin, diagnóstico y tratamiento permanecen inseparables a lo largo
de todo el proceso terapéutico, de manera que el diagnóstico evoluciona al mismo ti
empo que el sistema familiar a o largo e a terapia.
Al hablar de diagnóstico familiar se trata más de "evaluación" que de análisis", y
a que la observación del terapeuta pone el acento en el funcionamiento global y si
stémico de la familia más que en el de cada individuo. El terapeuta debe tener en cu
enta, no obstante, las
alteraciones orgánicas o ciertas alteraciones de la per
sonalidad, pero interesándose sobre todo por la manera en que estas alteraciones i
ntegran, agravan o mantienen el sistema familiar, y cómo los miembros de la famili
a se organizan alrededor de la persona sintomático.
En el diagnóstico familiar no se emplean medidas "cuantitativas". Tampoco se
procede por separación o escisiones sucesivas, sino por integración de datos de dif
erente naturaleza para poder entender la globalidad del contexto en el que está in
serto el paciente identificado. Mediante el diagnóstico familiar no se pretende ll
egar a un conocimiento preciso y sin fallo, sino a un "conocimiento aproximado"
de la familia.
También hay que tener en cuenta la influencia de los sistemas extrafamiliare
s: el contexto escolar, profesional, religioso, sociocultural, económico o médico. L
os diversos contextos en los cuales se mueve el sistema familiar pueden desempeña
r un papel altamente
significativo en la problemática actual de la familia.
El PRIMER CONTACTO TELEFÓNICO inicia una relación con la familia que debe
ser entendida como relación terapéutica. Va más allá de la mera recogida de datos fríos
sobre el paciente identificado. A la familia se le comunica que el modo de traba
jar es recibiendo a toda la familias entendiendo como tal a todos los miembros q
ue viven bajo el mismo techo y unidos por vínculos de sangre. Sin embargo, en ocas
iones puede no ser necesario hacer
venir a un niño muy pequeño. Una manera cómoda
de proceder es declarar simplemente que se desea conocer a la familia del pacien
te con el fin de col prender mejor el problema. La aceptación o rechazo por parte
de la familia empieza a proporcionar datos acerca de la actitud familiar ante el
hecho consultado. Se destaca, en este contacto telefónico, que queremos ver a tod
a la familia al menos una vez, dejando así la posibilidad de dividir el sistema to
tal en subsistemas en función de lo que la dinámica de la terapia vaya aconsejando c
omo más conveniente.
Un ejemplo de FICHA TELEFÓNICA es el siguiente:
1. Nombre completo y edad del paciente identificado
2. Estudios o profesión de P.I.
3. Motivo de consulta
4. Composición de la familia nuclear y extensa
5. Quiénes viven en la casa
6. Quién llama o pide la consulta
7. Quién los ha derivado
8. Domicilio y teléfono de contacto
9. Fecha de esta primera llamada
10. Miembros que se citan a la primera sesión
11. Citados para el día, mes, hora
12. Quién atenderá a la familia
PRIMERA ENTREVISTA
LA PRIMERA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR
1. La primera entrevista determina, en gran manera, el tratamiento.
2. La familia se presenta a la terapia:
En el nivel verbal: DESEA EL CAMBIO.
En el nivel analógico: ACTITUD NEGATIVA AL CAMBIO
3. La tarea del terapeuta es tomar a su cargo la terapia.
4. La familia debe empezar a sentir que es posible el cambio.
5. No es necesario iniciar la primera entrevista con gran cantidad de info
rmación sobre la familia.
6. Si el nivel de angustia es alto, puede ser adecuado sumergirse,temporal
mente, en la historia de alguno de los miembros.
7. Hay que catalizar el presente y no buscar causas en el pasado.
8. Observar más el proceso NO VERBAL que el contenido VERBAL.
9. Diagnóstico y tratamiento se entrecruzan.
10. El terapeuta debe dar a entender que le interesa el grupo como totalid
ad.
11. Observar el lugar y la forma de ubicación de cada miembro.
12. Se puede empezar haciendo una pregunta de tipo general: ¿Qué les trae por
aquí?
13. Cada miembro debe sentir que participa en la exploración de los problema
s.
14. Si se observa demasiada incomodidad en la familia, se dará un paso atrás,
y se utilizarán operaciones de sostén.
15. REGLA DE ORO: La familia debe partir con el deseo de volver a la sigui
ente sesión.
6.1. EL PRIMER CONTACTO.
El primer contacto con el terapeuta familiar provendrá directamente de un mi
embro de la familia o a través de un tercero que la deriva. El PRIMER
CONTACTO TELEFÓNICO inicia una relación con la familia que debe ser entendida
como relación terapéutica. Va más allá de la mera recogida de datos fríos sobre el pacient
e identificado. A la familia se le comunica que el modo de trabajar es recibiend
o a toda la familia, entendiendo como tal a todos los miembros que viven bajo el
mismo techo y unidos por vínculos de sangre. Sin embargo, en ocasiones puede no s
er necesario hacer venir a un niño muy pequeño.
Una manera cómoda de proceder es declarar simplemente que se desea conocer a
la familia del paciente con el fin de comprender mejor el problema. La aceptación
o rechazo por parte de la familia empieza a proporcionar datos acerca de la act
itud familiar ante el hecho consultado. Se destaca en este contacto telefónico, qu
e queremos ver a toda la familia al menos una vez, dejando así la posibilidad de d
ividir el sistema total en subsistemas en
función de lo que la dinámica de la te
rapia vaya aconsejando como más conveniente.
Un ejemplo de FICHA TELEFÓNICA es el siguiente:
1) Nombre completo y edad del paciente identificado
2) Estudios o profesión de P.I.
3) Motivo de consulta
4) Composición de la familia nuclear y extensa
5) Quiénes viven en la casa
6) Quién llama o pide la consulta
7) Quién los ha derivado
8) Domicilio y teléfono de contacto
9) Fecha de esta primera llamada
10) Miembros que se citan a la primera sesión
11) Citados para el día, mes, hora
12) Quién atenderá a la familia
6.2. CONSIDERACIONES GENERALES
Es importante tener en cuenta que esta fase inicial de la terapia determin
a grandemente el resultado del tratamiento. La primera entrevista en terapia fam
iliar es una situación única.
El hecho de que la familia acuda a terapia implica el previo reconocimient
o de dificultades o problemas existentes dentro de la familia (seguramente local
izados en un miembro) y cierta capacidad de integrar una actividad que requiera
un esfuerzo cooperativo.
Puesto que la sintomatología es el medio por el que se mantiene la "homeosta
sis familiar", la familia presentará una actitud negativa frente al cambio aunque
verbalmente expresen lo contrario. Así, pues, la familia, en este primer encuentro
dirige sus esfuerzos hacia la anulación de la actividad del terapeuta como promot
or del cambio.
KEMPLER afirma: "LA LABOR DE LA FAMILIA ES TRATAR DE
DESTIT
UIRNOS; NUESTRA
LABOR COMO TERAPEUTAS ES RECHAZAR EL SER DESTITUIDOS".
El nuevo sistema constituido por el "grupo familiar" más el "terapeuta famil
iar" presenta distintas propiedades: La familia es responsable de iniciar por sí m
isma el tratamiento y de esforzarse, con la ayuda del terapeuta, por dilucidar s
u propia visión de sus problemas y por definir lo que desea modificar, es decir, d
ebe definir los objetivos del tratamiento. La tarea inicial del terapeuta es ins
tituirse a sí mismo como terapeuta, es decir, tomar a su cargo el proceso terapéutic
o.
Por tanto es necesario que la primera sesión sea un encuentro terapéutico "fun
cionante"; o sea, un encuentro real de personas, de tal manera que la familia em
piece a sentir que es posible el cambio, sin que por ello tenga que ser destruid
o totalmente su sistema actual.
Iniciar la primera sesión con la menor cantidad posible de información sobre l
a familia es una práctica muy útil para el terapeuta. Por tanto, no debe ir armado,
a la primera entrevista, con una extensa historia de la familia derivada por otr
o terapeuta. Esto le permite sensibilizarse frente a la singularidad del nuevo s
istema del que forma parte. El terapeuta
tiene ante sí las interacciones ver
bales y no verbales de los miembros de la familia, lo cual le revela las zonas f
amiliares de debilidad y fuerza; y esto le permite poder prescindir de una "hist
oria" antes de poder ofrecer tratamiento. No obstante, puede ser necesario, cuan
do el nivel de angustia de la familia es alto, sumergirse temporalmente en la hi
storia de algún miembro de la familia con el fin de reducir la tensión de la sesión.
Esta exploración histórica puede desarrollar un sentimiento de identidad de la
familia: por ejemplo, una hija puede adquirir una visión nueva de su papel en la
familia al escuchar a su madre las experiencias que tuvo cuando ésta era joven.
La "historia" narrada por cualquier miembro es siempre "para la familia",
antes que para el terapeuta; su finalidad es siempre catalizar el presente y no
buscar causas en el pasado.
Debe usarse con mucho cuidado la exploración histórica para evitar que la fami
lia o el terapeuta huyan del presente.
Las claves para el diagnóstico que el terapeuta necesita obtener, las encuen
tra más en el proceso no verbal que en el contenido verbal. Debe determinar el gra
do de homeostasis que opera dentro del sistema familiar.
Necesita apreciar los modelos de comunicación, las alianzas internas, las co
aliciones, los papeles que desempeñan los miembros de la familia y el modo en que
el sistema lo afecta como terapeuta.
El terapeuta debe saber captar las discrepancias entre la comunicación digit
al y la analógica de los miembros de la familia, recordando que son las imágenes no
verbales que una persona da de sí y de su lugar dentro de la familia las que resta
n menos censuradas e inhibidas. No obstante, el terapeuta; familiar no trata de
separar el diagnóstico del tratamiento; no
debe esperar hasta haber descubiert
o y clasificado mentalmente lo que le parece que está ocurriendo: toma cada fragme
nto del cuadro que tiene ante sí, y reflexiona, junto con la familia, sobre él a med
ida que se va componiendo de una forma nueva.
El terapeuta debe dar a entender que le interesa el grupo como totalidad y
que él no está simplemente tratando a un individuo "en presencia de su familia". De
be evitar ser atrapado por la información secreta que un miembro puede dar sobre o
tro, ya sea por teléfono o de cualquier otra forma. Por tanto, expresará a la famili
a que cualquier cosa que un miembro
comparta con él, será considerada propiedad
de todo el grupo y, en consecuencia, compartida. Esto es así, puesto que una infor
mación privada importante que no pueda utilizar, dificulta al terapeuta su esponta
neidad y libertad de movimiento durante las sesiones.
La familia se puede presentar al tratamiento en dos formas:
a) Forma sintomático: en función de "un miembro" con problemas.
b) Forma interaccional: en función de las dificultades que existen dentro de
una relación, entre el matrimonio, entre padres e hijos, etc.
Generalmente, el terapeuta se encuentra con la primera alternativa, en la
que la familia considera que la fuente de todos sus problemas está localizada en u
no de sus miembros. Fácilmente, la familia siente que sus problemas se resolverían s
i el individuo sintomático desaparece o cambia mágicamente. Sin embargo, el terapeut
a familiar considera que la
sintomatología individual da la pista de zonas disf
uncionales dentro de las relaciones internas de la familia.
El manejo del "paciente identificado" enfrenta al terapeuta familiar con p
roblemas particulares desde el principio del tratamiento. Frecuentemente, "el pa
ciente identificado" experimenta un alivio al percibir que el terapeuta no compa
rte la opinión que tiene su familia del lugar que ocupa dentro del sistema familia
r. Es, por tanto, importante que el terapeuta
sepa transmitir tal mensaje d
esde la primera sesión.
Al preguntar a los miembros de la familia cómo ven el problema, sorprende co
mprobar que el "paciente identificado" presenta, en la mayoría de las ocasiones, u
na opinión radicalmente diferente de la de los otros miembros.
A partir de la nueva visión que ofrece el "paciente identificado', la famili
a puede empezar a considerar sus problemas.
Cuando una familia aplica a uno de sus miembros la etiqueta de "paciente",
es posible considerar a los síntomas del paciente identificado como un recurso pa
ra mantener el sistema o mantenido por el sistema. El síntoma puede constituir una
expresión de una disyunción familiar. 0 puede haberse desarrollado en un miembro in
dividual debido a sus características
particulares, y luego, ser apoyado y ma
ntenido por el sistema familiar.
La meta de la intervención del terapeuta es la familia. Aunque no debe ignor
ar a los individuos, el terapeuta se ocupa sobre todo de realzar el funcionamien
to del sistema familiar. Para transformar el sistema familiar, el terapeuta debe
intervenir de tal modo que desequilibre el sistema. No obstante, todo terapeuta
que no tenga la capacidad de proporcionar a la
familia un intenso sentido de
respeto para cada uno de ellos como individuos y demostrarles su firme voluntad
de cura, perderá a la familia en el proceso de transformación. Por todo ello, es im
portante que al finalizarla primera entrevista cada miembro sienta que ha partic
ipado con
el terapeuta en la exploración de los problemas.
6.3 FASES DE LA PRIMERA ENTREVISTA
Una sesión inicial puede dividirse en cuatro etapas:
A) Primera etapa:
El terapeuta sigue las reglas culturales de relación social.
En esta etapa la preocupación del terapeuta es lograr que la familia se sien
ta cómoda. Se presenta y ayuda a la familia a presentarse ante él.
Cuando la familia toma asiento, el terapeuta familiar debe prestar atención
al modo en que se ubican. Les dirá que se sienten donde quieran, estando las silla
s colocadas en forma semicircular. A menudo, su ubicación puede proporcionar algun
os datos acerca de los vínculos existentes en la familia.
El terapeuta puede utilizar los primeros minutos para charlar informalment
e. Si se utiliza algún equipamiento especial, como grabadores o filmadoras, debe e
xplicar de qué se trata. No permitirá que nadie empiece a comentar el problema hasta
tanto no haya obtenido de cada
miembro alguna respuesta "social".
B) Segunda etapa:
Se obtiene, la visión individualizada del problema.
El terapeuta interroga a cada miembro de la familia acerca de cuáles son en
su opinión los problemas de la familia. La primera pregunta del terapeuta es plant
eada, por lo general en términos genéricos, y no es dirigida claramente a ningún miemb
ro de la familia en particular. Puede comenzar de diversas maneras. Por ejemplo,
puede decir: "Bueno, veamos qué es lo que los ha traído aquí". 0 de una manera más pers
onal: ¿En que puedo serles útil?". Otra forma consiste en decirles: "Quise que hoy
vinieran todos los miembros de la familia para ver que opina cada uno de ustede
s sobre la situación".
El terapeuta presta una atención especial a las semejanzas y diferencias de
la forma en que cada miembro presenta los problemas. También, está atento al conteni
do" de la presentación del problema por parte de la familia, pero sobre todo, obse
rva el modo en que se comporta la familia.
Si, por ejemplo, fueron los padres los primeros en exponer el problema, el
terapeuta interrogará a un tercer miembro para conocer su opinión. Por lo general,
no conviene que esta persona sea el paciente identificado, ya que si los padres
se han centrado en un niño caracterizándolo como el problema, éste se encuentra en una
posición defensiva. Si el terapeuta establece contacto con éste, puede sentir enton
ces que el terapeuta se une a la coalición que lo acusa. El contacto previo con ot
ro miembro de la familia puede permitir que se manifieste otro punto de vista ac
erca del problema, abriendo así una nueva área de los problemas de la familia.
En esta etapa, el terapeuta no hará ninguna interpretación o comentario para a
yudar al individuo a ver el problema bajo una perspectiva diferente.
Debe aceptar simplemente lo que le dicen, aunque puede preguntar sobre un
punto que le parezca confuso.
Nunca debe preguntarle a alguien cómo se siente con respecto a algo, sino qu
e se limitará a recoger hechos y opiniones. Si alguien interrumpe al que está hablan
do, el terapeuta no intervendrá de inmediato: lo dejará hablar un poco para observar
brevemente la índole de la interrupción y luego intervendrá para pedir al que estaba
hablando antes que continúe,
diciendo, cordialmente, al que interrumpió que ya l
e llegará su turno. No se deben permitir disertaciones prolongadas.
El terapeuta debe ponerse en contacto con cada uno de los miembros de la f
amilia presentes, incluso los niños más pequeños. Es posible que no convenga interroga
r a un miembro muy pequeño acerca de su opinión sobre el problema, pero el terapeuta
puede intercambiar algunas palabras o gestos efectivos con él, para hacerle senti
r que forma parte de la sesión.
En esta segunda etapa el terapeuta sólo quiere conocer la opinión de cada entr
evistado. Por tanto, todos deben tener oportunidad de manifestarse.
C) Tercera etapa:
Se explora la estructura familiar favoreciendo la interacción entre los miem
bros.
Así como en la etapa anterior el terapeuta manejaba directamente la conversa
ción, para pedir a cada miembro su visión del problema, en la tercera etapa el terap
euta debe dejar de ser el centro y conseguir que todos dialoguen sobre el proble
ma. Es decir, deberá procurar que todos los miembros se "trencen" cada vez más en la
conversación.
Los integrantes de una familia no pueden describirle al terapeuta sus secu
encias y pautas de conducta porque las desconocen. Esta información sólo se obtendrá o
bservando cómo se conducen entre sí; la conversación entre los miembros del grupo serv
irá para que el terapeuta repare en la clase de secuencia existente en esa familia
.
La técnica de organizar a la familia en subsistemas también ayuda a ampliar el
foco del problema. Un ejemplo que pone Haley es el siguiente:
En una familia en la que falta el padre, la madre dice que no se explica p
or qué su hija no le hace caso y le miente. El terapeuta puede intervenir diciendo
: "Quiero que elija una de las mentiras y hable de ella con su hija". En cuanto
madre e hija comienzan a conversar, la abuela
excesivamente dedicada a su
nieta se entremeterá para interrogar ella misma a la niña o criticar el modo en que
le habla la madre. Cuanto más difícil sea impedir que la abuela se entrometa, tanto
más arraigada estará esa pauta en la familia. Si el terapeuta logra frenar la introm
isión y
madre e hija pueden conversar entre sí, aquél habrá dado simultáneamente dos
pasos: establecer un diagnóstico y comenzar un cambio.
Aunque el terapeuta familiar presta atención a lo que dicen los miembros de
la familia, su principal preocupación es la de intentar comprender el modo en que
funciona la familia. Al orientar a determinados miembros para que hablen entre sí
pone a prueba sus "hipótesis" acerca del modo en que la familia funciona. Indaga áre
as de discrepancia, observa de qué modo se maneja esa discrepancia y cómo resuelve l
a familia un problema. También recopila información para su estrategia posterior, qu
e puede consistir en incluir a otro miembro en la negociación en curso o en explor
ar una díada diferente. Examina el grado de "diferenciación y autonomía" individual",
trazado de limites y flexibilidad. Pero al mismo tiempo explora las
configur
aciones disfuncionales.
La familia asiste a la primera entrevista con un paciente identificado. Su
s objetivos y los del terapeuta no son los mismos. La familia se ha organizado c
entrándose en el paciente identificado y en ciertos casos se empeña en mantener este
foco. El terapeuta de familias, por el contrario, considera desde un comienzo q
ue el paciente identificado responde a aspectos disfuncionales de las transaccio
nes familiares, y qué el mejor modo de enfocar los problemas del paciente identifi
cado es el de esclarecer y cambiar estos aspectos disfuncionales. A menudo, esta
etapa de la sesión oscila entre estos dos puntos: el terapeuta de familia
ext
iende el foco de exploración desde el paciente identificado a diferentes aspectos
de la organización familiar; la familia centra nuevamente el problema en el pacien
te identificado.
La familia ha acudido a terapia debido a su fracaso en la resolución del pro
blema con el paciente identificado. Al ampliar la visión del problema, el terapeut
a hace surgir la esperanza de que un modo diferente de abordar el problema permi
tirá encontrar una solución.
Se deben explorar los puntos de stress, pero el terapeuta debe tener conc
iencia del nivel de stress que la familia puede tolerar. Cuando los miembros de
la familia se sienten demasiado incómodos el terapeuta debe dar un paso atrás, utili
zando a menudo operaciones de sostén, hasta el punto en el que la familia se sient
a nuevamente cómoda.
Finalmente, todas las operaciones terapéuticas deben efectuarse teniendo una
clara conciencia del hecho de que la primera regla de la estrategia terapéutica e
s la de que la familia parta con el deseo de volver en la sesión siguiente.
D) Cuarta etapa:
La familia junto con el terapeuta ligan los objetivos.
Al final de la primera entrevista es importante obtener de la familia una
formulación suficientemente clara de los cambios que quieren alcanzar mediante la
terapia:
El problema a ser resuelto por el terapeuta debe ser uno que la familia de
see solucionar, pero planteado en forma tal que lo haga resoluble. Haley comenta
, claramente, que ninguna categoría de diagnóstico tradicional es un problema resolu
ble. Así, por ejemplo, si una familia define como problema la "angustia" de uno de
sus miembros, el problema será el modo en
que se manifieste esa angustia y la
reacción de la persona angustiada. El mismo autor pone otro ejemplo: Una "fobia e
scolar" no es un problema que podamos resolver, pero sí es un problema operacional
izable el del niño que no quiere ir al colegio.
Una de las razones por la que debe especificarse claramente el problema es
que así podremos saber si se ha conseguido el objetivo; si este es confuso, también
lo será la evaluación de los resultados. Si al término de la primera entrevista se ti
ene una idea lo
suficientemente clara del problema, se pueden fijar otros ele
mentos del contrato terapéutico como son la duración, frecuencia y número de sesiones.
Con respecto a la duración de la terapia, más que hablar de un tiempo en meses
, es aconsejable fijar un número concreto de sesiones. Como orientación podemos situ
ar 5 sesiones para casos poco graves, y entre 10 y 12 para los más graves, cronifi
cados y en los que la familia "ha derrotado" a muchos terapeutas anteriores. Así m
ismo, se les dice que si el problema se resuelve antes de finalizar el número acor
dado de entrevistas, no será necesario realizar las que faltan. No obstante, si al
llegar a la última sesión acordada no se ha conseguido el objetivo propuesto se hará
una valoración conjunta con la familia para decidir la
conveniencia de continua
r con alguna sesión más.
En la PRIMERA ENTREVISTA con la familia, la actitud del terapeuta consiste
en llevar a cabo una exploración en términos sistémicos: el foco -no se pone sólo en el
síntoma sino también en el contexto.
La técnica del diagnóstico familiar se ordena a lo largo tres niveles que se e
ntremezclan:
1) Elaboración del genograma
2) Exploración de áreas concretas
3) Observación de las interacciones
La elaboración del genograma.
La confección del "genograma" juega un papel esencial en el diagnóstico.
No profundizaremos en este apartado ya que lo vimos extensamente en el tem
a 8.
Exploración de áreas concretas.
Pasaremos a detallar algunas informaciones concretas que son necesarias ir
obteniendo a lo largo de la primera entrevista y en las sucesivas.
a) En relación al paciente identificado:
Pedir que nos describan la conducta sintomático Preguntar cuándo empezaron los
síntomas
A qué otros profesionales se han consultado
Por qué consultan "ahora"
Qué actitud (concreta) tiene cada miembro ante el síntoma del P.I.
b) En relación a cada miembro de la familia:
Breve historia laboral de cada uno
Domicilios respectivos de los miembros de la familia
Frecuencia de contactos (visitas, reuniones, teléfonos)
Estado físico y emocional de cada miembro
Visión que tiene cada cónyuge de la familia del otro
c) En relación a todo el sistema familiar:
Cuestiones centradas en la organización doméstica: quién se levanta primero, quién
lleva los niños al colegio, quién llega el último a casa y a qué hora, quién lleva las cu
entas, quién hace la colada, quiénes ven más la televisión, quién es el que controla el ma
ndo a distancia del
televisor, etc.
Sucesos significativos recientes: muerte, nacimiento, matrimonio, separación
, jubilación, embarazo, aborto, retorno después de una larga ausencia
Algún suceso importante ocurrido en el pasado
¿Algo o alguien ha cambiado por la misma época en que el P.I. empezó a manifesta
r los síntomas?
11.3 La observación de las interacciones (digital y analógico)
El terapeuta, a través de "preguntas directas" y "preguntas circulares" cuid
a que cada miembro pueda expresarse. Presta una "atención sostenida" a la manera c
omo se desarrollan las intracciones y las comunicaciones.
Observa ¿quién habla primero? ¿Quién habla más? ¿Quién se calla? ¿Quién quita la pala
uién? ¿Cuál es el grado de claridad de los mensajes? ¿Cómo se desarrollan las secuencias? ¿
uáles son las pautas repetitivas? ¿Es compartida la centralización, por parte de todos
los miembros, en el paciente identificado? ¿Existen incongruencias entre lo digit
al y lo
analógico? ¿La familia es capaz de metacomunicar? ¿De permanecer en el t
ema? ¿Qué alianzas y coaliciones se manifiestan? ¿Se detectan descalificaciones? ¿Dobles
vínculos? ¿Quién es el favorito? ¿Y el rechazado? ¿y el "malo"? ¿y el frágil? ¿Cuál es la
dad de los contactos físicos? ¿Cuáles son las configuraciones posturales, gestos, tono
s de voz, etc.).
Al mismo tiempo, el terapeuta estará atento a su propia manera de reaccionar
y de dejarse impregnar por él clima emocional de la sesión.
Poco a poco, se dibujan en la mente del terapeuta las constelaciones trans
accionales típicas de la familia; esto le permite elaborar hipótesis sobre el sistem
a familiar. Los elementos conceptuales que tiene que manejar los resumimos en lo
s siguientes puntos:
1- Incongruencias entre lo digital y lo analógico
2- Discrepancia en la puntuación de secuencias
3- Relaciones simétricas y/o complementarias
4- Familia aglutinada o desligada
5- Reglas familiares
6- Mito familiar
7- Etapa del ciclo vital
8- Doble-vínculo
9- Lealtad familiar
10- Registro de méritos
11- Parentalización
12- Alianzas, Coaliciones, Triangulación
La hipótesis a elaborar, en función del enfoque teórico del terapeuta, podrá basar
se:
- En la "recurrencia del ciclo sintomático" (modelo de Palo Alto)
- En la "confusión de jerarquías y coaliciones patológicas" (modelo estructural)
- En el " juego familiar" (modelo de Milán)
Estos tres enfoques los trataremos en siguientes temas.
De todo lo expuesto, se deduce que para realizar el diagnóstico familiar hay
que saber pasar:
- del individuo al SISTEMA
- de los contenidos a los PROCESOS
- de interpretar a PRESCRIBIR
- de indagar en las causas a COMPRENDER LAS PAUTAS DE
INTERACCIÓN
Debido a que el terapeuta realiza el diagnóstico familiar a través de su unión c
on la familia", debe saber establecer una alianza terapéutica
(Acomodación) en la que la utilización de su propia personalidad juega un pape
l importante.
El terapeuta debe demostrar empatía, calor, utilización de sí mismo, adaptación a
contextos cambiantes. También, debe tener un sentido
"autocrítica", un poco de humor, imaginación y sentido lúdico. Tan negativo pued
e ser una actitud fría y neutra de "especialista" o de "estratega por encima de to
do", como la actitud inversa en la que el terapeuta tiene un 11 enganche emocion
al" intenso y mal controlado.
Tampoco, no hay que olvidar que las relaciones que el terapeuta mantiene c
on su propia familia pueden jugar un papel considerable en el estilo relacionar
que adoptará con las familias que va a tratar.
2.2 CIRCULARIDAD
Dentro de los sistemas se desarrollan pautas de comportamiento, las cuales son r
epetitivas, circulares por naturaleza y están en constante evolución. Las conductas
y creencias que son percibidas como dificultades se desarrollan, por tanto, de m
anera circular, afectando y siendo afectadas por todos los miembros del sistema.
2.3 PAUTAS E INTERACCIONES
Para entender las relaciones y dificultades de un sistema, será importante para el
terapeuta tener en cuenta las relaciones entre las pautas circulares de comport
amiento, y entre las creencias y los comportamientos dentro de los sistemas. El
proceso terapéutico debería permitirles a los miembros de la familia considerar esta
s interacciones desde una perspectiva novedosa o diferente.
2.4 NARRATIVAS Y LENGUAJE
Los comportamientos y las creencias conforman la base de las historias o narrati
vas. Éstas son construidas por, alrededor de y entre los individuos y el sistema m
ismo. El lenguaje utilizado para describir estas narrativas, y las interacciones
entre los individuos, construyen la realidad de la vida cotidiana. Las historia
s que los sujetos viven, por lo general, concuerdan con las historias que son co
ntadas sobre ellos. Sin embargo, cuando las historias vividas y las historias co
ntadas son incongruentes, se puede producir un cambio, a nivel de los comportami
entos y/o en la construcción de nuevas narrativas.
2.5 CONSTRUCTIVISMO
Este concepto se refiere a la idea de que las personas construyen sistemas de si
gnificados autónomos, y que buscan el sentido e interpretan la información novedosa
desde ese marco de referencia. En las interacciones sociales, el entendimiento e
s acotado y afectado por este sistema de significados. Así, las personas no pueden
predecir el significado que se le dará a la información que ellos están entregando u
ofreciendo a otros. Por lo tanto solo resta la posibilidad de perturbar los sist
emas de significados de las otras personas.
2.6 CONSTRUCCIONISMO SOCIAL
Al trabajar en el proceso de cambio con los sistemas, a nivel de las conductas y
las creencias, será importante tomar en cuenta las ideas del construccionismo soc
ial. Entre éstas, es particularmente relevante la idea de que los significados son
construidos en las interacciones sociales que ocurren entre los sujetos y que s
on, por tanto, dependientes del contexto, y están en constante cambio, prevalecien
do esto último por sobre el concepto de una única realidad externa.
2.7 CONTEXTO CULTURAL
El terapeuta debería considerar la importancia del contexto, en relación a las narra
tivas y significados culturales con los que las personas viven sus vidas, incluy
endo las temáticas de raza, género, clase social, etc. Las relaciones entre estas na
rrativas, entre la relación terapéutica y su contexto, así como entre el equipo terapéut
ico y la familia (en un contexto más amplio), deberían ser consideradas tanto al mom
ento de la derivación como a lo largo de la terapia.
2.8 PODER
El terapeuta debería tomar una posición reflexiva en relación a las diferencias de pod
er que existen tanto dentro de la relación terapéutica como al interior de las relac
iones familiares.
2.9 CO-CONSTRUCCIÓN DE LA TERAPIA
En las interacciones terapéuticas, la realidad es co-construida entre el terapeuta
, su equipo y las personas que comparten el proceso terapéutico. Ellas forman part
e del mismo sistema, y comparten la responsabilidad por el cambio y el proceso t
erapéutico. Se debería prestar particular atención a las contribuciones que hacen todo
s los miembros del sistema terapéutico en el proceso de cambio.
2.10 AUTOREFLEXIVIDAD
El terapeuta debería aplicar el pensamiento sistémico consigo mismo y, de esta maner
a, rechazar cualquier pensamiento sobre las familias y sus procesos que no se ap
lique también a los terapeutas y la terapia. La autoreflexividad pone especial rel
ieve sobre el efecto que produce el proceso de terapia en el terapeuta, y en la
manera en que esto mismo es una fuente (recurso) de cambio en la familia. Será nec
esario que el terapeuta esté alerta a sus propias construcciones, funcionamiento y
prejuicios, de manera de poder utilizar su persona de manera efectiva con la fa
milia.
2.11 FORTALEZAS Y SOLUCIONES
El terapeuta debería tener una visión del sistema familiar positiva y no-patologizan
te del sistema familiar, a la vez que contemple las dificultades por las que éste
atraviesa actualmente. Al sistema familiar que entra en un sistema terapéutico de
bería considerársele como un sistema que posee abundantes fortalezas y recursos para
enfrentar las situaciones difíciles. Es importante que el terapeuta reconozca que
existe un multiverso de posibilidades disponibles para cada familia en el proce
so de cambio, y que la misma familia estará en la mejor posición para generar soluci
ones que les acomoden. Para facilitar este proceso, el terapeuta debe prestar at
ención a las fortalezas y soluciones que se encuentran en las historias que el sis
tema familiar trae a terapia.
3. Cambio Terapéutico
3.1 MODELOS DE CAMBIO TERAPÉUTICO
En el trabajo sistémico, distintos modelos de cambio han sido descritos. Al usar e
ste Manual, los terapeutas deberían considerar el modelo de cambio esquematizado e
n la Figura 1.
FIGURA 1. MODELO DEL CAMBIO TERAPÉUTICO
Los terapeutas trabajan con las familias para entender las pautas de comportamie
nto, las creencias o historias que han desarrollado, y el contexto más amplio en e
l que estas viven. A través del proceso de comprensión de estas pautas de comportami
ento y de las creencias o historias, los terapeutas podrían introducir información n
ovedosa o diferente en el sistema, utilizando para este fin estrategias activas.
La información afectará el desarrollo estas pautas de comportamiento, las creencias
e historias y la influencia que éstas tienen en la familia. De esta manera, el te
rapeuta ayuda a la familia a desarrollar nuevas percepciones o acciones que pued
e utilizar para enfrentar las dificultades por las que están atravesando. En la Ta
bla 1 se presentan percepciones que por lo general son útiles para que las familia
s logren el cambio. Una vez que éste comienza a ocurrir, los terapeutas deberían des
tacar el proceso de cambio, permitiéndoles así desarrollar nuevos cambios y un enten
dimiento de cómo el mismo fue posible. Esto le permitirá a la familia desarrollar su
s propios recursos para enfrentar satisfactoriamente posibles futuras dificultad
es.
Será importante para los terapeutas considerar el modelo de cambio con el que trab
ajan, y tomar en cuenta qué aspectos de éste privilegian actualmente. En otras palab
ras, ¿Cuál es su objetivo durante el proceso de terapia?
TABLA 1. PERCEPCIONES QUE SON DE AYUDA PARA LOGRAR EL CAMBIO
Percepción Inicial de las Dificultades Percepción a Desarrollar de las Dificultad
es
Localizadas en el individuo
Incontrolables / Inmodificables
Intrínsecas
Culpables
Negativas
Lineales
Parciales
Surgen del sistema
Temporales
Accidentales
Responsables
Bien intencionadas, pero equivocadas
Circulares
Neutrales
3.2 INFORMACIÓN GENERAL SOBRE LAS METAS ESPECÍFICAS
Dentro de cada etapa de la terapia existen metas específicas que los terapeutas de
berían considerar. Estas metas se mencionan a continuación, y se desarrollan con más d
etalle en las secciones 6, 7 y 8.
Metas de la Sesión Inicial
1.
2.
3.
4.
Establecer los límites y estructura de la terapia.
Construir un vínculo y compromiso con los miembros de la familia.
Recopilar y profundizar la información.
Establecer las metas y objetivos de la terapia.
Metas de las Sesiones Intermedias
1.
2.
3.
4.
5.
Desarrollar el vínculo.
Recopilar información y enfocar la discusión.
Identificar y explorar las creencias.
Trabajar hacia el cambio a nivel de las conductas y creencias.
Retomar las metas y objetivos de la terapia
Metas de las Sesiones Finales
1.
2.
3.
4.
5.
Recopilar información y enfocar la discusión.
Continuar trabajando hacia el cambio a nivel de conductas y creencias.
Desarrollar el entendimiento de las conductas y creencias en el sistema.
Decidir colaborativamente el cierre de la terapia.
Revisar el proceso terapéutico.
4. INTERVENCIONES DEL TERAPEUTA
Los terapeutas disponen de una gama de intervenciones para co-crear el proceso d
e cambio en su trabajo con la familia. Las cuatro intervenciones listadas a cont
inuación son las más comúnmente utilizadas en la Terapia Familiar Sistémica, y deberían se
r usadas a lo largo del curso de la terapia. El grado en que cada una de estas i
ntervenciones deberá ser utilizada varía a través del curso de ésta, y los terapeutas de
berían seguir los lineamientos que se entregan a continuación sobre el tema. Las int
ervenciones adicionales, que son utilizadas de manera menos frecuente, serán desta
cadas en las secciones correspondientes a las distintas etapas de la terapia. (S
ecciones 6, 7 y 8)
4.1 PREGUNTAS LINEALES
Las preguntas lineales directas, comúnmente, son útiles para reunir y profundizar la
información entregada, especialmente al inicio de la terapia. Las preguntas linea
les también se pueden construir de manera circular, al formular la misma pregunta
(o similar) a los distintos miembros de la familia.
Ejemplos de Preguntas Lineales
•
•
•
•
¿Cuántos años tiene?
¿En dónde estudió?
¿Qué hace Ud. cuando está enojado?
¿Qué hace después de eso?
4.2 PREGUNTAS CIRCULARES
Las preguntas circulares tienen como objetivo la observación de la diferencia y so
n, por lo tanto, una manera de introducir nueva información en el sistema. Son efe
ctivas para aclarar las relaciones de los subsistemas familiares y sus respectiv
as ideas. Los terapeutas pueden usar una variedad de preguntas circulares, tal c
omo se muestra en la Tabla 2. El uso de las distintas preguntas será más o menos apr
opiado de acuerdo al progreso de la terapia.
El uso de tipos particulares de preguntas circulares en las diferentes etapas de
la terapia serán destacadas a lo largo del Manual. El tiempo en que se formulan l
as preguntas circulares frecuentemente cambia fluidamente entre el pasado, el pr
esente y el futuro.
Ejemplos de Preguntas Circulares
Tipo de Pregunta Circular
Ejemplos
Acerca del estado / comportamiento / creencia de otro miembro del sistema
¿Q
ué cree Ud. que Juan está sintiendo?
¿Qué cree Ud. que Juan está sintiendo cuando le grita?
¿Qué ideas cree Ud. que Juan podría tener al respecto?
Que ofrecen perspectivas alternativas ¿Qué piensa Juan acerca de su rendimiento es
colar?
Si le preguntáramos a su profesora, ¿Qué diría ella?
Sobre las relaciones
- directas
- indirectas
¿Acaso las niñas realmente n
o se pueden ver?
¿Cómo reaccionan los niños cuando los ven a Uds. discutir?
Definiciones Circulares Cuando Ud. y Juan empiezan a gritar, y Rosita empieza a
llorar, ¿Qué hace Juan a continuación?
Acerca de Futuros Posibles
¿Qué pensará Ud. En 5 años?
Pregunta del Milagro: Imagine que Ud. despierta mañana por la mañana, y todas las di
ficultades por las que atraviesa en este momento han desaparecido. ¿Qué cosas serían d
istintas? ¿Qué efecto cree Ud. que eso tendría en su relación con X?
Preguntas de escala o grado
¿Quién es el que más se molesta cuando no está presente
el papá? Y, ¿Quién le sigue?
En una escala de 1 a 10, ¿Qué tan cercanos cree Ud. que Juan y María se sienten cuando
pelean?
Por último, cabe señalar que aunque varios miembros de la familia serán capaces de res
ponder a preguntas circulares, y pensar acerca de la información de manera circula
r, para los niños pequeños o aquellas personas con dificultades de desarrollo puede
ser cognitivamente imposible ponerse en el lugar de otra persona. (Ver Sección 4.5
)
4.3 DEVOLUCIONES
La realización de devoluciones tiene tres funciones principales:
•
Aclarar y reconocer lo comunicado por la familia.
•
Realizar un comentario sobre la posición o estado emocional de un miembro de la fa
milia.
•
Introducir ideas del terapeuta / equipo, directamente o en forma de Equipo Refle
xivo.
Al realizar devoluciones, los terapeutas se deberían asegurar de que éstas no se ext
iendan demasiado ni que se conviertan en monólogos. Además, deberían ser realizadas de
manera en que estén abiertas a las preguntas o comentarios de la familia, y que n
o sean vistas como conclusiones finales. Algunas veces, las devoluciones son uti
lizadas como una manera de organizar la información, previo a la formulación de algu
na pregunta a la familia.
Ejemplos de Devoluciones
•
Entonces, permítanme asegurarme de que he entendido. Ud. siente que si dejara de s
alir totalmente, su papá y su mamá se asegurarían de que Ud. está a salvo. ¿Lo entendí bien
•
Puedo ver que esto le molesta mucho, y sigue siendo un tema de conflicto para Ud
. ¿Quién cree Ud. que sería la primera persona en acercarse a consolarla cuando se sie
nte así?
•
Ud. ha estado hablando bastante sobre la confianza, y sobre cómo algunas veces dur
ante su infancia y en la adultez le ha sido difícil desarrollarla. ¿Cuánta confianza c
ree que hay en este momento en la relación entre Ud. y Alejandro?
4.4 EQUIPOS REFLEXIVOS
Tienen como objetivo la introducción de las ideas del equipo terapéutico en la terap
ia, de una manera reflexiva. Hay muchos modelos distintos para realizarlos, y po
r lo general se adaptan a las necesidades y deseos de la familia. A continuación,
se describe un modelo general para introducir e implementar estos equipos.
1.
Los equipos reflexivos pueden ser introducidos durante la sesión de terapi
a o al final de la misma.
2.
El formato del equipo reflexivo debería ser negociado con la familia.
3.
El equipo reflexivo podrá consistir de algunos o todos los miembros del eq
uipo terapéutico, teniendo siempre en cuenta el número de miembros que lo conforman
y los deseos de la familia.
4.
Se le debería ofrecer a la familia una gama de formatos, incluyendo:
•
Que el equipo reflexivo se una a la familia y al terapeuta dentro de la sala de
terapia.
•
Que la familia y el terapeuta observen al equipo reflexivo a través del espejo de
visión unidireccional.
5.
Al ofrecer sus reflexiones a la familia, los miembros del equipo deberían
asegurarse de que:
•
Son respetuosos con la familia, el terapeuta y los otros miembros del equipo.
•
Asumen una posición curiosa y tentativa.
•
Mantienen la conexión con las ideas contribuidas previamente.
•
Mantienen la conexión con el lenguaje utilizado por la familia.
•
Utilizan un lenguaje apropiado para la edad de los miembros de la familia.
•
No saturan a la familia con demasiadas ideas.
•
Mantienen la duración del equipo reflexivo por no más de 10 minutos.
6.
El terapeuta debería asumir la responsabilidad de monitorear el efecto del
equipo reflexivo en la familia.
7.
Siempre se le deberá dar a la familia la oportunidad de expresar sus comen
tarios acerca de las ideas y reflexiones del equipo terapéutico.
8.
Se debería obtener retroalimentación por parte de la familia sobre cuán cómodos
se sintieron y cuán útil fue el proceso del equipo reflexivo y las ideas que el equi
po compartió con ellos.
Ejemplo de Equipo Reflexivo
Un equipo reflexivo es usado al final de una sesión a la cual asistieron papá, madra
stra y sus dos hijos adolescentes. Gran parte de la sesión se enfocó en las dificult
ades que experimentan los padres al momento de fijar límites consistentes para los
niños, especialmente por las diferencias que existen entre ellos sobre los estilo
s de crianza. En este momento están conformando su nueva familia.
ER1: Creo que lo que más me llamó la atención al escuchar la discusión de hoy es cuánto ha
n estado pensando Jaime y María en lograr ponerse de acuerdo como padres para pode
r entregarles a Pedrito y Rosita límites claros de lo que pueden y no pueden hacer
en esta familia, sin querer afectar demasiado su propia libertad.
ER2: Yo estaba pensando en cómo este proceso de ponerse de acuerdo como padres se
ve afectado por el hecho de que Jaime tuvo a su cargo por muchos años la tarea de
tomar decisiones y criar a sus hijos. ¿Se siente como un alivio el compartir estas
tareas con María, o la negociación que ello implica lo hace más difícil?
ER3: Supongo que eso depende de las ideas que tiene la familia sobre el comparti
r los roles y tareas. Es decir, estaba pensando si ellos ven el rol de madrastra
como algo diferente al de una madre en su familia.
ER1: Sí, a veces los roles pueden ser bastante diferentes, teniendo cada uno sus v
entajas y desventajas. A veces un padrastro puede entregar una nueva perspectiva
sobre las cosas, dar un paso atrás y ver las cosas de una manera distinta, tal co
mo frecuentemente María siente que lo ha hecho. Un padre puede disfrutar de una re
lación de entendimiento especial, pues ha estado cercano al niño durante más tiempo. P
odría ser que estas diferencias se puedan usar para complementarse mutuamente.
ER3: Yo estaba pensando que estos asuntos pueden estar influenciados por temas d
e género, porque María decía que ella y Rosita habían desarrollado una relación más cercana
en parte porque ambas son mujeres, y habían distintas expectativas de las cosas q
ue María podría hacer como madrastra.
ER2: Siento que estas cosas necesitan de un tiempo para poder negociarlas, y est
aba pensando si es este período de negociación el período por el cual ellos están pasand
o, pues puede demorarse un poco más cuando los hijos son adolescentes y tienen sus
propias ideas de cómo deberían ser las cosas.
ER1: Me estaba preguntando qué ideas tendrá la familia acerca de cómo llevar esta nego
ciación un paso más allá, y si es algo que ellos estiman que vale la pena. ¿Es algo que
a ellos les gustaría discutir aquí, con nosotros, o ellos sienten que la negociación e
volucionará por si misma?
TER: Quizás lo podemos dejar hasta aquí, y yo desarrollaré sus ideas con la familia.
4.5 INTERVENCIONES DIRIGIDAS HACIA LOS NIÑOS
Es importante para los terapeutas tener en mente las necesidades de los niños en l
a sesión de terapia. Necesariamente, las intervenciones deberán estar formuladas de
manera que calcen con el desarrollo de éstos, tanto a nivel cognitivo como emocion
al.
•
El proceso y las reglas implícitas de la terapia pueden ser especialmente confusas
para los niños, y pueden provocarles ansiedad. El vínculo se debe enfocar en los as
pectos del mundo con los que el niño se siente familiar o le podrían gustar. Los ter
apeutas deberían tener un acercamiento amistoso, y no intentar traer a la mano tem
as que suelen provocar ansiedad. Asimismo, podría ser necesario explicar clara y e
xplícitamente las partes del proceso terapéutico que el niño encuentre confusas.
•
Las preguntas deberán ser adaptadas, de manera que los niños puedan entender el sig
ificado de las mismas y el tipo de respuesta que se necesita. Esto puede requeri
r del terapeuta la entrega de ejemplos concretos o el uso de los nombres de las
personas a las cuales se refiere. Esto es particularmente importante al formular
preguntas circulares que requieran de la persona el ponerse en el lugar de otro
. (Ver Sección 4.2)
•
Los niños suelen utilizar distintos canales para comunicarse, por lo que es import
ante que los terapeutas no utilicen únicamente canales verbales en su interacción co
n ellos. Los dibujos, juegos y títeres pueden ser útiles para permitir a los niños com
unicar sus ideas, y los terapeutas deberían sentirse cómodos al utilizar estos métodos
.
5. EL CONTRATO TERAPÉUTICO
5.1 ACORDANDO LAS SESIONES
Al preparar la sesión inicial de terapia, los terapeutas deberían empezar por discut
ir con el equipo terapéutico la información enviada por el derivante. Al momento de
decidir a quien citar para la primera sesión, se debería prestar atención a los siguie
ntes factores:
•
¿Quiénes viven en la casa?
•
¿Qué otra(s) persona(s) es identificada como un miembro importante del sistema fami
iar?
•
Eventos vitales de la familia que puedan impedir la presencia de una determinada
persona (Ej. nacimiento de un hijo, una separación).
•
¿Es necesario obtener más información del derivante antes de iniciar la terapia?
•
¿Qué otros sistemas profesionales están involucrados con la familia? En relación a:
i. Las dificultades actuales.
ii. Otras dificultades, como por ejemplo, protección de menores.
•
¿Será útil acordar una reunión profesional o con las redes previo al inicio de la t
a?
Los terapeutas deberían escribir primero una carta a la familia, utilizando la pla
ntilla provista.
Una semana antes de la sesión inicial de terapia, el terapeuta debería realizar una
llamada telefónica para discutir los términos de la terapia con la familia. Dado que
lo más probable es que hable únicamente con un miembro de ésta en el contacto, le deb
erá pedir a esta persona que le transmita el mensaje al resto de los miembros de l
a familia. Los temas que se deberían tratar en la llamada telefónica son:
•
Forma de trabajo del equipo terapéutico.
•
Asistencia (quien asistirá, como llegar al lugar de la terapia y las posibles difi
cultades acerca de la asistencia).
•
El interés del terapeuta por escuchar las ideas de todos los miembros de la famili
a.
•
Grabación de la(s) sesión(es) en video.
•
Confidencialidad.
5.2 EL EQUIPO
El equipo con el cual Ud. trabaje debería cumplir con los siguientes lineamientos:
•
Incluir por lo menos dos terapeutas familiares acreditados (ante la Comisión Nacio
nal de Acreditación de Psicólogos Clínicos).
•
Uno de los terapeutas acreditados debería estar en la sala de terapia, y el otro d
ebería estar con los otros miembros del equipo en la sala de observación.
•
Los miembros del equipo deberían haber leído e incorporado los principios guía en s
reflexiones.
•
El equipo debería incluir en sus observaciones tanto las acciones de la familia co
mo las del terapeuta.
•
El equipo debería tener, por lo menos, un método para observar al terapeuta: espejo
de visión unidireccional, observación dentro de la sala de terapia, etc.
•
El equipo debería utilizar, por lo menos, un medio de comunicación entre el equipo
el terapeuta: citófono, auricular, interrupciones, etc.
Concepto de cambio 1 y 2
EL CONCEPTO DE CAMBIO
EL CONCEPTO DE CAMBIO.
9.1 DIFERENCIA ENTRE "CAMBIO -1" Y "CAMBIO -2".
9.2 EL FENÓMENO "MAS DE LO MISMO".
9.3 TEORÍA DE LOS TIPOS LÓGICOS: LAS PARADOJAS.
9.4 TEORÍA DEL DOBLE VÍNCULO.
9.1. DIFERENCIA ENTRE "CAMBIO-1" Y "CAMBIO-2"
A lo largo de la historia se han formulado teorías sobre la "persistencia" o
bien teorías sobre el "cambio", pero no una "Teoría de la Persistencia y del Cambio
". Persistencia y cambio han de ser considerados conjuntamente, a pesar de su na
turaleza aparentemente opuesta. Cuando observamos a una persona, una familia o u
n sistema social más amplio inmersos en un problema de un modo persistente y repet
itivo, a pesar del deseo y de los esfuerzos realizados para alterar la situación,
surgen simultáneamente dos
Preguntas:
- ¿Cómo es que- persiste esta indeseable situación?
- ¿Qué es preciso hacer para cambiarla?
Existen dos tipos diferentes de cambio: uno que tiene lugar dentro de un
determinado sistema, que en sí permanece inmodificado, y otro, cuya aparición cam
bia el sistema mismo.
Al primer tipo de cambio lo llamaremos "cambio de primer orden" o CAMBIO-1
y al otro, "cambio de segundo orden" o CAMBIO-2.
En el Cambio-1, los parámetros individuales varían de manera continua pero la
estructura del sistema no se altera. En el Cambio-2, el sistema cambia cualitati
vamente y de una manera discontinuo. Se producen cambios en el conjunto de regla
s que rigen su estructura u orden interno.
La capacidad de aprender está relacionada con el cambio de segundo orden
(CAMBIO-2). Los sistemas que tienen la capacidad de variar de manera cuali
tativa son mucho más capaces de adaptarse a las alteraciones de su ambiente que lo
s sistemas que sólo admiten cambios de primer orden
(CAMBIO-1).
El Cambio-1 se basa en gran medida en la retroalimentación negativa, que equ
ilibra las desviaciones y mantiene el sistema en un nivel constante.
El Cambio-2 se basa en la retroalimentación positiva, que aumenta las desviac
iones e inicia así el desarrollo de nuevas estructuras.
Si cuando una familia solicita ayuda por la aparición de síntomas en alguno de
sus miembros, el objetivo del terapeuta es conseguir que la familia vuelva a la
situación que existía antes de la crisis, el cambio que estamos produciendo es un C
ambio-1. Si, al contrario, el objetivo es crear nuevas pautas de conducta, nueva
s estructuras familiares y el desarrollo de mejores aptitudes para resolver los
problemas, lo que se está proporcionando es un Cambio-2.
Pongamos un ejemplo: una persona que tenga una pesadilla puede hacer mucha
s cosas dentro de un sueño: correr, esconderse, luchar, gritar, etc.
Pero ningún cambio verificado de uno de estos comportamientos a otro podrá fin
alizar la pesadilla. A esta clase de cambio lo denominaremos como
CAMBIO-1. El único modo de salir de un sueño supone un cambio del soñar al
d
espertar. El despertar, desde luego, no constituye ya parte del sueño, sino que es
un cambio a un estado completamente distinto. Esta clase de cambio la denominar
emos CAMBIO-2,- es por tanto, cambio del cambio.
Cuando tratamos a familias, observamos que muchas de las soluciones intent
adas por ellos para resolver el problema por el que consultan son cambios-1, ya
que estos intentos de cambio no consiguen modificar "cualitativamente" las relac
iones entre los miembros, es decir, las
estructura del sistema familiar.
Por ejemplo: unos padres pueden consultar por su hijo de catorce años que de
sde hace un año ha bajado considerablemente su rendimiento escolar. Seguramente ha
brán "hecho cosas" para resolver el problema: ponerle un profesor particular, camb
iarle de colegio, castigarle severamente, prometerle regalos, disminuirle las ac
tividades extraescolares para que tenga más tiempo de estudio, etc. A estos "inten
tos de solución" de los padres es a lo "que llamamos "cambios-l". Nada de esto con
sigue resolver la situación. Tal vez, el terapeuta, después de entrevistar a la fami
lia se ha dado cuenta que el bajo rendimiento del chico, aparece poco después de q
ue la abuela paterna ha ido a vivir a casa del matrimonio. Explorando la estruct
ura familiar se observa que las relaciones entre sus miembros son las siguientes
:
La relación del padre con su hijo es conflictiva, mientras que la madre con
su hijo mantiene una relación fusionada y conflictiva. Así mismo, el matrimonio mant
iene una relación distante. Por otro lado, la abuela mantiene con su hijo una rela
ción de fusión, y con su nuera de distanciamiento. Hay que pensar que esta estructur
a se mantiene mientras el chico es el paciente identificado ya que el sistema se
"centra en él". Si no hubiera un paciente identificado las relaciones serían del si
guiente modo:
El hijo con sus síntomas (paciente identificado) hace que estas relaciones n
o emerjan. El cambio-2 pasa por modificar las relaciones sin necesidad de que un
miembro tenga que desarrollar un síntoma.
9.2. EL FENÓMENO " mas de lo mismo".
El fenómeno "más de lo mismo" es un típico ejemplo de Cambio-1. Consiste en apli
car reiteradamente el mismo intento de solución, a pesar de no obtener los resulta
dos deseables, en vez de cuestionarse la conducta que uno aplica para la solución
del problema, el individuo parte de la premisa mental de que esa conducta es la
correcta, y la justificación que se da al
hecho de no obtener el resultado des
eable es que "no la aplica con la suficiente intensidad".
Multitud de casos ejemplifican este tipo de fenómeno. Así, cuando una esposa e
xige que su marido sea más comunicativo con ella y no lo consigue, en vez de aband
onar esa conducta de exigencia, lo que hace es incrementarla en intensidad, supo
niendo que mientras "más insista" más cerca estará de conseguirlo. Lo que ocurre es qu
e mientras "más" le presiona ella "mas" se cierra él, apareciendo un segundo problem
a, el que ahora su marido no sólo es poco comunicativo sino que se muestra desprec
iativo y rechazante. Es la "solución aplicada" lo que crea el problema.
Pongamos otro ejemplo.
Unos padres consideran que la relación entre ellos y su hijo adolescente deb
ería ser "fluida y armoniosa". Sí observan que el hijo va a la suya y se muestra alg
o arisco/a - cosa normal en la adolescencia - considerarán que tiene un problema p
sicológico, al punto de pretender que se abra con ellos. Mientras más se cierra el c
hico y se muestra agresivo por esa intromisión en su intimidad, más ellos considerarán
que tiene un problema psicológico y más presionarán para buscar tratamiento.
ESTO NOS LLEVA A ESTABLECER UN CLARA DIFERENCIA ENTRE LO QUE SON
"dificultades y problemas". Por DIFICULTADES nos referiremos a un estado d
e cosas indeseables que, o bien puede resolverse mediante algún acto de sentido co
mún y para el cual no se precisan capacidades especiales para resolver problemas,
o bien, con mayor frecuencia, a una situación de la vida, indeseable pero por lo
general bastante corriente, y con respecto a
la cual no existe solución conocida y que hay que saber sencillamente conlle
var, al menos durante cierto tiempo.
Cuando hablamos de PROBLEMAS nos referimos a callejones sin salida, situac
iones al parecer insolubles, crisis, etc., "creados y mantenidos" al enfocar mal
las dificultades.
9.3. TEORÍA DE LOS TIPOS LÓGICOS: las paradojas.
La paradoja se puede definir como una contradicción que resulta de una deduc
ción correcta a partir de premisas congruentes. Es, por tanto, un razonamiento que
conduce a dos enunciados mutuamente contradictorios, de tal modo que ninguno de
los dos puede ser abandonado.
Podemos distinguir tres tipos de paradojas:
A) PARADOJAS LÓGICO-MATEMÁTICAS (Antinomias)
B) DEFINICIONES PARADÓJICAS (Antinomias semánticas)
PARADOJAS PRAGMÁTICAS (Instrucciones paradójicas)
El primer tipo de paradojas pertenece a la LÓGICA FORMAL y a las matemáticas p
or lo que no nos detendremos en ellas ya que se escapan a nuestro interés clínico o
social. Sólo decir que fue RUSSELL, quien en 1906 encontró la solución definitiva a es
as paradojas con el desarrollo de la TEORÍA DE LOS TIPOS LÓGICOS.
Un axioma esencial de la Teoría de los Tipos Lógicos es la de que
"cualquier cosa que comprenda o abarque a todos los miembros de una colecc
ión, no tiene que ser miembro de la misma" (Russell y Whitehead en PRINCIPIA MATEMÁT
ICA)
Según Russell, los enunciados Lógicos se hallan dispuestos en una jerarquía. En
el nivel más bajo disponemos de funciones satisfacibles por individuos; a continua
ción, funciones satisfacibles por conjunto de individuos; después, funciones que los
son por conjunto de conjuntos de individuos, y así sucesivamente.
CONJUNTO de Conjuntos de individuos> > 3' orden
CONJUNTO de individuos > > 2' orden
Individuos > > 1' orden
Los candidatos para satisfacer las funciones de un nivel dado se dice que
constituyen un tipo -y la regla general afirma que todo lo que puede decirse, se
a verdadero o falso, acerca de los objetos de un tipo, no puede significativamen
te decirse de los objetos de un tipo diferente.
La teoría ordena los conjuntos en una 'Jerarquía de tipos", de tal modo que no
se permite que ningún conjunto sea un miembro de sí mismo. Las manzanas pertenecen
al conjunto de todas las manzanas, pero este conjunto sólo puede ser un elemento d
e un conjunto de segundo orden, tal como el conjunto de todas las frutas. Los co
njuntos de segundo orden sólo pueden
ser elementos de conjuntos de tercer ord
en, y así sucesivamente. De este modo, se eliminan los conjuntos autocontradictori
os.
Resulta evidente que la "humanidad" es la "clase" de todos los individuos
humanos, pero que ella misma no es un individuo.
Así, por ejemplo: el comportamiento económico de la población de una gran ciudad
no puede comprenderse en términos del comportamiento económico de uno de sus habita
ntes, multiplicado por cuatro millones. De modo similar, mientras que los miembr
os individuales de una especie están dotados con mecanismos de supervivencia muy e
specíficos, bien sabido es que la especie entera puede precipitarse hacia su extin
ción y probablemente la especie
humana no constituye un caso excepcional.
Pongamos otro ejemplo: el término método se refiere a un procedimiento científic
o y es la especificación de los pasos que se han de emprender en un orden determin
ado para lograr una finalidad determinada. Metodología, por otra, parte, es un con
cepto del "tipo lógico' inmediatamente superior: el estudio filosófico de la plurali
dad de métodos que son aplicados en las diversas disciplinas científicas. Es por tan
to, un meta-método y se encuentra con respecto al método en la misma relación lógica que
una clase con respecto a uno de sus miembros. Confundir método con metodología daría
lugar a un absurdo filosófico, ya que como ha dicho Wittgensetein "cuando el lengu
aje se toma unas vacaciones surgen problemas filosóficos".
De los postulados de la Teoría de los Tipos Lógicos se puede derivar, por tant
o, dos importantes conclusiones:
a) los "niveles lógicos" deben ser estrictamente separados a fin de evitar p
aradojas y confusiones.
b) pasar de un nivel al inmediatamente superior (es decir: de un "miembro"
a la clase") supone una mudanza o variación, un salto, una discontinuidad o trans
formación, es decir, un cambio de la mayor importancia teórica y también práctica, ya qu
e proporciona un camino que conduce fuera un sistema.
El segundo tipo de paradojas, las DEFINICIONES PARADÓJICAS tienen que ver co
n el lenguaje. Quizá la más famosa de todas las definiciones paradójicas sea la del ho
mbre que afirma con respecto a sí mismo: "ESTOY MINTIENDO".
Al llevar esta aseveración a su conclusión lógica, nos encontramos una vez más con
que es "verdadera sólo si no lo es"; en otras palabras, que el hombre miente sólo s
i dice la verdad y, viceversa, es veraz cuando miente.
En este caso, no resulta posible utilizar la teoría de los tipos lógicos para
eliminar la antinomia, pues las palabras o las combinaciones de palabras no tien
en jerarquía de tipos lógicos.
Habrá que acudir a la TEORÍA DE LOS NIVELES DEL LENGUAJE expuesta por el
lógico polaco ALFRED TARSKI.
Esta teoría protege contra una confusión de niveles. Postula que en el nivel más
bajo del lenguaje se hacen aseveraciones con respecto a objetos.
Este es el campo del lenguaje de objetos. Palabras como "verdadero" y
"falso" no pueden aparecer en. Éste lenguaje. Sin embarco, cuando queremos d
ecir algo sobre ese lenguaje, debemos utilizar un metalenguaje, un metalenguaje
si queremos hablar sobre ese metalenguaje, y así sucesivamente en una regresión teóric
amente infinita.
Si aplicamos este concepto de niveles del lenguaje a la antinomia semántica
del mentiroso, puede comprobarse que su afirmación, aunque compuesta por sólo dos pa
labras, encierra dos aseveraciones. Una de ellas en el "nivel de objetos", y a o
tra en el meta-nivel", y dice algo acerca de la que corresponde al primer nivel,
a saber: que no es verdadera.
Pongamos algunos otros ejemplos de DEFINICIÓN PARADÓJICA. En una pared de una
calle hay escrita esta frase: "basta ya de pintadas" o aquel anuncio de periódico
que decía con grandes titulares "no lea este anuncio!", o también: "esta frase es fa
lsa".
9.4 TEORÍA DEL "DOBLE VINCULO".
El tercer tipo de paradojas, las PARADOJAS PRAGMÁTICAS nos lleva a hablar de
l DOBLE VINCULO.
Un doble vínculo es una situación en la que, haga lo que haga una persona, no
puede "ganar".
La hipótesis del doble vínculo fue desarrollada por BATESON y sus colegas en 1
956, en su investigación sobre las estructuras de comunicación de familias que tenían
un miembro con diagnóstico de esquizofrenia.
Los ingredientes de un doble vínculo pueden describirse de la siguiente mane
ra:
a) Dos o más personas participan en una RELACIÓN INTENSA COMPLEMENTARIA
qu
e posee un gran valor para la supervivencia física y/o psicológica de una, varias o
todas ellas.
Por ejemplo: la interacción paterno filial,- la situación de enfermedad, la de
pendencia material,- el cautiverio; la amistad.- el amor: la lealtad hacía un cred
o; una causa o una ideología: la situación psicoterapéutica.
b) En ese contexto, se da un mensaje que está estructurado de tal modo que:
- SE AFIRMA ALGO: " Te quiero, hijo mío" (Digital)
-AFIRMA ALGO DE SU PROPIA AFIRMACIÓN: Rechazo corporal (Analógico)
- AMBAS AFIRMACIONES SON MUTUAMENTE EXCLUYENTES (No se puede querer y no q
uerer a la vez)
c) Por último, SE IMPIDE que el receptor del mensaje se evada del marco esta
blecido por ese mensaje, sea META COMUNICÁNDOSE (comentando) sobre él o ABANDONANDO.
d) La experiencia es REPETIDA en el tiempo, de modo que todo el conjunto d
e componentes ya no es necesario cuando la persona ha aprendido a percibir su un
iverso en modelos de dobles vínculo.
Esta es la esencia del doble vínculo.
El problema relativo a la patogenicidad del doble vínculo se ha transformado
en el aspecto más debatido y peor comprendido de la teoría, por lo cual es necesari
o examinarlo detenidamente.
No cabe duda de que el mundo en que vivimos está lejos de ser lógico y de que
todos hemos estado expuestos a dobles vínculos, a pesar de lo cual casi todos noso
tros nos hemos ingeniado para conservar nuestra cordura.
Sin embargo, la mayoría de tales experiencias son aisladas y espurias, aunqu
e en su momento puedan ser de naturaleza traumática. Es muy distinta la situación cu
ando el contacto con los dobles vínculos es duradero y se convierte gradualmente e
n una expectativa habitual. Esto, desde luego, se aplica en particular a la infa
ncia, ya que todos los niños tienden a llegar a la conclusión de que lo que les suce
de ocurre en todo el mundo: es la ley del universo, por así decirlo. Aquí, entonces,
no se trata de un trauma aislado, sino más bien de un patrón definido de interacción.
La cualidad interaccional de este patrón quizá se vuelva más clara si se
recuerda
que el doble vínculo no puede ser, en la naturaleza de la comunicación humana, un f
enómeno unidireccional. Si un doble vínculo da lugar a conducta paradójica, entonces e
sa misma conducta, a su vez, crea un doble vínculo para quien lo estableció.
Una vez que dicho patrón ha comenzado a actuar, virtualmente carece de senti
do preguntar "cuándo" y "por qué" se estableció, pues los sistemas patológicos exhiben u
na cualidad de tipo circulo vicioso, curiosamente autoperpetuadora.
En vista de ello, el problema de la patogenicidad del doble vínculo no puede
resolverse en términos de una relación causa-efecto tomada, por ejemplo, del modelo
médico de la conexión entre la infección y la inflamación: el doble vínculo no causa esqu
izofrenia. Todo lo que puede
decirse es que, cuándo doble vínculo se ha conver
tido en el patrón predominante de comunicación, y cuando la atención diagnostica esta
imitada al individuo manifiestamente más perturbado, la conducta de este individuo
satisface los criterios diagnósticos de la esquizofrenia. Sólo en este sentido pued
e considerarse el doble vínculo como agente causal y,
por tanto, patógeno. Est
a distinción se considera necesaria para poder dar el paso conceptual que va desde
la "esquizofrenia como una enfermedad misteriosa de la mente individual" a la "
esquizofrenia como patrón de comunicación específico".
5.4 PLANIFICACIÓN PREVIA A LA TERAPIA
Al preparar la primera sesión, el terapeuta y el equipo deberían juntarse por al men
os 15 minutos previo al inicio de la misma, y considerar los siguientes tópicos:
•
Construir un genograma con la información provista por el derivante. (Ver ejemplo
de Genograma)
•
Resumir los principales temas señalados por el derivante.
•
Tomar en cuenta los eventos vitales recientes de la familia.
•
Considerar las dificultades que podrían presentarse para establecer un buen vínculo
y como solucionarlas.
•
Tomar en cuenta temáticas del sistema más amplio, y definir las redes.
•
Realizar una “lluvia de ideas” con temas, hipótesis y sugerencias que puedan ser re
antes para la familia.
Genogramas
Los genogramas son un medio para conceptualizar visualmente, en términos de los mi
embros y sus relaciones, a la familia y el sistema más amplio. Deberían incluir la s
iguiente información:
•
Todos los miembros del sistema familiar, incluyendo miembros adoptivos.
•
•
•
•
•
•
•
•
Delimitación de la familia nuclear.
Todos los miembros del sistema familiar extenso.
Fechas de nacimiento.
Muertes, con sus respectivas fechas.
Uniones y matrimonios, con sus respectivas fechas.
Separaciones y divorcios, con sus respectivas fechas.
Embarazos, pérdidas y abortos, con sus respectivas fechas.
Profesiones, ocupaciones.
Cualquier información que falte en la hoja de derivación, debería ser anotada y solici
tada a la familia en la sesión inicial.
Ejemplo de Genograma
5.5 TRABAJO PRE Y POST SESIÓN
El terapeuta y el equipo terapéutico deberían dejar 15 minutos antes y después de cada
sesión, para preparar su reunión con la familia y revisar los progresos de la terap
ia respectivamente. Los temas a tratar en estas discusiones deberían incluir:
PRE-SESIÓN
•
•
•
nsa.
•
•
a.
•
sidere
Resumen de los principales temas abordados en la sesión anterior.
Información obtenida en la sesión anterior que necesite ser profundizada.
Cualquier contacto que el terapeuta haya tenido con la familia o la familia exte
Las hipótesis, temas o formulaciones que la familia esté aportando actualmente.
Cualquier temática entre el equipo y el terapeuta que se considere deba ser tratad
Cualquier temática entre la familia y sus propios miembros o el equipo, que se con
deba ser tratada.
POST-SESIÓN
•
Resumen de las principales intervenciones del terapeuta, y las respectivas respu
estas por parte de la familia.
•
Ideas para las próximas sesiones, y temas tratados previamente a los que se necesi
te volver. Por ejemplo, áreas no exploradas, hechos por confirmar, etc.
•
Retroalimentación hacia el terapeuta, por parte del equipo, respecto de sus observ
aciones.
•
Reflexiones del terapeuta sobre los temas traídos a la mano por el equipo durante
la sesión.
•
Revisión de la información importante. Por ejemplo, eventos del ciclo vital, elemen
os del genograma, etc.
5.6 CORRESPONDENCIA
La correspondencia debería ser usada a lo largo de la terapia, para mantener conta
cto con el sistema familiar y la red extensa.
Durante este contacto, lo escrito por el equipo terapéutico debería tener siempre co
mo base los principios guías descritos en la Sección 2. Es particularmente relevante
el tema de comunicarse con todo el sistema, y no patologizar a los individuos.
Se deberá prestar atención al lenguaje utilizado, de manera que sea fácilmente entendi
ble y que refleje las contribuciones de la familia al proceso terapéutico.
5.7 FICHA DE CASO
Todos los registros escritos deberán ser respetuosos, legibles, con fecha, firmado
s y sin abreviaciones. Cualquier alteración o corrección que se realice deberá ser mar
cada claramente, y firmada por quien la realice.
Las fichas de caso deberían incluir:
•
Hoja de información de la familia.
•
Genograma.
•
Información del derivante.
•
Cualquier otra comunicación escrita, de o hacia el centro donde se realice la tera
pia.
•
Registro de asistencia.
•
Notas de sesión.
•
Notas sobre los contactos realizados desde o hacia el centro donde se realice la
terapia.
5.8 FICHA DE SESIÓN
El equipo terapéutico debería realizar notas de sesión para cada encuentro entre el te
rapeuta y la familia. De esta manera, las fichas pasan a ser un registro observa
cional del proceso de terapia.
Las fichas de sesión deberían incluir:
•
Fecha y número de sesión.
•
Asistentes a la terapia.
•
Nombre del terapeuta y de los miembros del equipo.
•
Principales temas abordados en la sesión, incluyendo las palabras clave del lengua
je utilizado por la familia.
•
Observaciones del equipo, claramente rotuladas como impresiones.
•
Registro de las intervenciones.
•
Ideas, puntos o decisiones clave para retomar en sesiones posteriores.
Los miembros del equipo deberían registrar sus notas de sesión en la hoja de registr
o que se proporciona con el Manual.
6. SESIONES INICIALES
Las sesiones iniciales corresponden a la primera y segunda sesión del proceso tera
péutico. Si se estima que se ha logrado un buen vínculo con la familia y que todas l
as metas para las sesiones iniciales se han logrado durante la primera sesión, el
terapeuta podrá proceder con las metas correspondientes a las sesiones intermedias
. Ver sección 7. Si este no es el caso, se deberá continuar en la segunda sesión con e
l foco puesto en lograr las metas propuestas para las sesiones iniciales.
Metas para las Sesiones Iniciales
1.
2.
3.
4.
Establecimiento de los límites y estructura de la terapia.
Construcción del vínculo e involucramiento de los miembros de la familia.
Recopilación y profundización de la información.
Establecimiento de las metas y objetivos de la terapia.
6.1 ESTABLECIMIENTO DE LOS LÍMITES Y ESTRUCTURA DE LA TERAPIA
Durante las etapas iniciales, es importante que el terapeuta demarque los límites
de la terapia, compartiendo esta información con la familia y/o el sistema profesi
onal que los orientó hacia la necesidad de buscar ayuda. La entrega de esta inform
ación se facilita con una exposición simple de parte del terapeuta, la cual debería in
cluir:
•
Presentación
El terapeuta debería presentarse como miembro de un equipo, y explicar el rol y el
contexto en el que se enmarca su trabajo (tanto del equipo como del centro en e
l que se realice la terapia).
•
Trabajo en Equipo
El terapeuta debería explicar que forma parte de un equipo, y que la función del mis
mo es generar ideas y ayudar al terapeuta a lograr un mayor entendimiento de la
familia o sistema. El terapeuta debería explicitar cuántos miembros lo conforman, y
el currículum de cada uno de ellos. Se debería explicar también el uso del apoyo tecno
lógico, como los citófonos, el espejo de visión unidireccional, etc.
•
Video
El terapeuta debería explicarle a la familia que por lo general las sesiones son g
rabadas en video, pero que las cámaras AÚN NO están encendidas. El propósito de la graba
ción (investigación, revisión y supervisión) debe ser explicitado claramente, así como tam
bién el lugar donde se guardarán las grabaciones y quienes tendrán acceso a ellas.
Se debe ofrecer a la familia la posibilidad de decidir si autoriza o no la graba
ción de la sesión, y la hoja de permiso para grabar debe ser entregada al final de l
a sesión, dándole a la familia la oportunidad de decidir si quiere que el video de e
sa sesión sea borrado.
•
Confidencialidad
El uso confidencial de las cintas de video, así como de cualquier información que su
rja durante las sesiones deberá ser explicitado. Además, se debería demarcar los límites
de la confidencialidad, específicamente en relación con otros sistemas y a la prote
cción de los menores de edad.
•
Estructura de las sesiones
Se debería entregar información sobre la duración de cada sesión, la pausa y el uso de l
a retroalimentación del equipo (a través de mensajes o del equipo reflexivo). Se deb
erá explicar que durante la pausa se dejará de grabar y se cubrirá el espejo.
•
Estructura de la terapia
Se debería explicar que si la familia o el equipo deciden que se realizará una nueva
sesión, ésta se llevará a cabo aproximadamente cada 4 semanas, en el mismo día, hora y
lugar. Asimismo, se debería explicar que la duración de la terapia será convenida conj
untamente entre la familia y el equipo, en concordancia con sus necesidades y de
seos.
•
Preguntas
Se debería dejar un tiempo para darle a la familia la oportunidad de hacer pregunt
as y conocer al equipo. Se debe confirmar la autorización para grabar en video, e
informar a la familia cuando se procederá a encender la cámara.
6.2 CONSTRUCCIÓN DEL VÍNCULO E INVOLUCRAMIENTO DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
•
Ambiente Contenedor: Es muy importante que, desde el inicio, el terapeuta provea
un ambiente cálido, contenedor y empático, para incrementar la confianza, el rappor
t y construir la relación terapéutica. El terapeuta debería trabajar para ayudar a la
familia a sentirse comprendida, aceptada, confortada y menos ansiosa. Para logra
r esto, se deberían incluir acciones tales como ordenar la sala de terapia de una
manera confortable y segura para los niños, y dejarles en claro que tienen la libe
rtad para jugar o dibujar durante la sesión.
•
Escuchar a todos: El terapeuta debería intentar escuchar a todos los miembros de l
a familia/sistema, haciendo en un principio contacto a nivel individual, y estab
leciendo el nivel de contribución que cada uno de ellos siente que puede aportar a
la discusión, tanto por claves verbales y no verbales. El terapeuta debería intenta
r dejar claro que cada uno de los miembros del sistema puede contribuir a la dis
cusión si así lo desean.
•
Neutralidad: El terapeuta no solo debería intentar escuchar todos los puntos de vi
sta, sino también establecer el interés de cada uno de ellos en las diferentes persp
ectivas que puedan surgir dentro del sistema. En este punto, a menos de que surj
a alguna preocupación importante con respecto a la seguridad o confidencialidad, e
l terapeuta debería permanecer neutral con respecto a las dificultades, temas y po
siciones que la familia presenta.
6.3 RECOPILACIÓN Y PROFUNDIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
La información debería ser recogida por el terapeuta para orientarse y permitirse es
cuchar más sobre las dificultades que la familia trae a terapia. Se debería recopila
r información concerniente a los siguientes temas:
•
El contexto de la terapia: La decisión de venir a terapia, la relación con el deriv
nte, experiencias previas de terapia, preocupaciones o dilemas y las expectativa
s del sistema con respecto a lo que sería un buen resultado de la terapia.
•
El sistema: El recoger información sobre el sistema, y su relación con otros sistem
s, será importante en las etapas iniciales para desarrollar una visión más amplia de l
a composición, las relaciones, la historia y las pautas de la familia. Por lo tant
o, la información no debería incluir únicamente hechos (edad de los integrantes, quien
es quien, etc), sino también las relaciones y roles que ellos han desarrollado de
ntro del sistema. La información concerniente al sistema debería ser comparada y agr
egada al Genograma generado en la planificación previa a la terapia.
•
Las dificultades o temáticas actuales: Si la familia introduce información sobre su
dificultades, será importante acogerla y abrir un diálogo más amplio, integrando los
puntos de vista de todos. En esta etapa inicial, se debería prestar atención a la id
entificación de pautas de comportamiento que se definan como problemáticas, siendo a
propiado también una primera exploración a las explicaciones y creencias que se haya
n desarrollado en torno a éstas.
•
Soluciones y Logros conseguidos: Es importante tener en cuenta las acciones que
la familia ha realizado para intentar solucionar las dificultades, así como la eva
luación de la efectividad de las mismas. Si se torna complicado para la familia ge
nerar ejemplos concretos de las cosas que han intentado, puede ser útil plantear i
deas hipotéticas para soluciones a futuro.
La información se debería recoger de manera circular. Aunque en esta primera etapa d
e la terapia es apropiado formular preguntas lineales, la circularidad se puede
mantener uniendo múltiples preguntas lineales de manera circular entre los miembro
s de la familia.
6.4 ESTABLECIMIENTO DE LAS METAS Y OBJETIVOS DE LA TERAPIA
El terapeuta debería considerar junto al sistema familiar cuáles son las metas y obj
etivos de la terapia. ¿Qué espera obtener la familia de la reunión actual? Y, en término
s amplios, ¿Cuáles son los distintos puntos de vista al respecto?, y ¿Cómo puede afectar
esto a la terapia?
El establecimiento de las metas debería ser planteado en una manera que exprese la
posibilidad de cambio, y debería transmitir la expectativa de que el cambio es po
sible y de que es muy probable que el equipo terapéutico pueda trabajar con la fam
ilia en esa dirección. Esto se realiza con intención de fortalecer la confianza de l
a familia en su propia habilidad para hacer cambios.
Lista de chequeo: Sesión Inicial
Ahora que ha terminado la(s) sesión(es) inicial(es) de terapia:
¿Sabe quién es quien en la familia?
¿Ha delimitado su manera de trabajo y el setting?
¿Ha presentado el equipo terapéutico a la familia?
¿Ha discutido el tema de la confidencialidad?
¿Le ha dado a la familia la oportunidad de hacer preguntas sobre el proceso
terapéutico?
¿Ha empezado a desarrollar el vínculo con todos los miembros de la familia?
¿Sabe de otras personas significativas en el sistema extenso?
¿Tiene una idea clara de los problemas o dificultades que aquejan a la familia?
¿Ha escuchado los puntos de vista de todos los miembros de la familia con respecto
a
las dificultades?
¿Tiene una idea de las soluciones y estrategias que la familia ha intentado
implementar?
¿Tiene ideas sobre la fortalezas de la familia?
¿Tiene una idea de lo que la familia quiere cambiar o quisiera que fuera diferente?
¿Ha recordado obtener el permiso escrito para grabar las sesiones?
¿Se ha puesto en contacto con el derivante para informar sobre el proceso?
(Ver Anexo III)
7. SESIONES INTERMEDIAS
Metas durante las sesiones intermedias
1.
2.
3.
4.
5.
Desarrollar y monitorear el vínculo.
Recopilar información y enfoque de la discusión
Identificar y explorar las creencias
Trabajar hacia el cambio a nivel de las conductas y creencias
Regreso a las metas y objetivos de la terapia
7.1 DESARROLLO DEL VÍNCULO
El terapeuta debería desarrollar una relación terapéutica co-construida. Además de prest
ar atención a los tres aspectos del vínculo (facilitar un ambiente contenedor, escuc
har a todos y neutralidad) desde la sesión inicial, debería:
•
Crear y ofrecer alternativas acerca del proceso de terapia.
•
Resolver problemas en el sistema familia-terapeuta-equipo en el momento en que a
parecen. Para esto se requiere que los terapeutas provean suficiente tiempo para
las discusiones pre y post sesión con el equipo (ver Sección 5.5), y para discutir
el proceso de terapia con la familia (junto a cualquier duda o preocupación que le
s surja con respecto a éste).
7.2 RECOPILACIÓN DE LA INFORMACIÓN Y ENFOQUE DE LA DISCUSIÓN
El terapeuta debería seguir recopilando información, poniendo énfasis en situar el foc
o de la discusión en la sesión actual, de manera de poder mirar con más detalle, o des
de una perspectiva distinta, los temas que surgieron de manera más amplia en las s
esiones iniciales. El rol del terapeuta en el desarrollo de esta discusión es el d
e desarrollar los temas y mantener en el foco la discusión. La información puede cen
trarse habitualmente en los siguientes temas:
•
Los problemas o dificultades actuales: El terapeuta debería seguir recopilando inf
ormación sobre los problemas o dificultades presentadas actualmente, poniendo énfasi
s en las consecuencias y efectos de los comportamientos. Además, deberían localizar
las pautas de comportamiento y retroalimentar a la familia acerca de las interac
ciones y secuencias conductuales o emocionales que se están discutiendo o se obser
van. Esta información debería ser recopilada de una manera que permita el desarrollo
de descripciones conductuales circulares.
•
La familia y el sistema extenso: La información sobre la familia y el sistema exte
nso es necesaria para entender la información y las historias presentadas por la
familia. La recopilación de esta información debería ir disminuyendo con respecto a la
s sesiones iniciales. En la medida en que el terapeuta se hace más familiar con ca
da uno de los miembros de la familia y sus roles, el foco de la información se deb
erá dirigir hacia las interacciones.
•
Soluciones y Éxitos: El foco en los éxitos y soluciones disponibles para la familia
debería incrementarse a lo largo de la terapia.
7.3 IDENTIFICAR Y EXPLORAR LAS CREENCIAS
El terapeuta debería identificar y explorar los pensamientos, creencias, mitos y a
ctitudes de la familia, ya que éstos pueden estar contribuyendo a sus dilemas o di
ficultades actuales.
En esta parte del proceso terapéutico, el terapeuta debería estar empezando a hacers
e una idea general de las ideas y creencias que influencian el comportamiento de
los miembros de la familia. Asimismo, debería elaborar una descripción circular de
las dificultades con las que la familia está lidiando. Las preguntas circulares pu
eden ser usadas para explorar las creencias y prejuicios que sirven de base a la
s conductas.
Ejemplo:
El padre y la madrastra de una familia conversan sobre las creencias de sus resp
ectivos padres en cuanto a la crianza y cuidado de los niños, en relación a las solu
ciones que les han ofrecido sus abuelos y amigos para la crianza de sus hijos ad
olescentes. El terapeuta está tratando de explorar las ideas sobre el cuidado de l
os niños, de dónde se han desarrollado y cómo pueden evolucionar a futuro.
Pad: Bueno, mi madre tendría mucho que decir al respecto. Quiero decir, si alguno
de nosotros nos portábamos así, siempre había mano dura. Nunca habríamos logrado salirno
s con la nuestra.
Ter: Y, ¿De dónde cree Ud. que salen sus ideas y valores sobre cómo criar a los hijos?
¿De sus propios padres?
Pad: Bueno, en realidad no tanto. O sea, yo creo que estoy en desacuerdo con muc
has de sus ideas de cómo hacer las cosas. Me parece más bien que me guío por la iglesi
a. Es allí donde me he formado.
Ter: ¿Y desde cuándo empezó Ud. a seguir las ideas de la iglesia?
Pad: Creo que alrededor de los 20 años, pero me interesó siempre. Jane (madrastra) h
a asistido desde pequeña, y yo diría que su familia era más cristiana que la mía, ¿verdad?
Mad: Si, yo siempre he ido a la iglesia.
Ter: ¿Cuáles son los valores de la iglesia que los han influenciado como padres?
Mad: Bueno, en realidad, el sentimiento de compartir. Creemos que es importante
que los dos nos interesemos en los niños, y mostrarles que nos importan. No solame
nte uno. Pero no sé si siempre lo logramos.
Ter: (a los hijos adolescentes) Cuando ustedes dos sean padres, ¿de dónde creen que
vendrán sus valores?
Hijo: De ninguno de los dos. Bueno… creo que soy un poco como mi papá, quizás sería un p
oco como él.
Ter: (hacia el hijo) Y si tú fueras padre, y estuvieras en la situación en la que el
los están ahora, ¿Qué les aconsejarías?
La exploración de las creencias familiares no debería ser usada solamente para obser
var la dificultad actual, sino para observar un rango más amplio de actividades de
la familia. El terapeuta debería explorar las creencias en relación a:
•
Las dificultades actuales.
Ejemplo.
¿Qué ideas se le han ocurrido a su esposa para explicar el comportam
iento
que Juan está mostrando?
¿Cómo entiende Ud. la idea de que Pedro está menos preocupado por el
comportamiento que María?
•
Las relaciones dentro del sistema familiar y con el sistema extenso.
Ejemplo. ¿Quién siente que lo más importante es seguir?
•
Las soluciones que se han intentado o hipotetizado.
Ejemplo:
¿Qué te dio la confianza para seguir adelante con esta nueva idea?
¿De dónde salió la idea de enfrentar los problemas de esta manera?
•
Los logros en todos los aspectos de las relaciones y vida familiares y del siste
ma extenso.
Ejemplo:
¿Qué podría ser considerado como un logro dentro de su familia?
Si los abuelos de Juan estuvieran aquí, ¿Verían eso como un logro o te
ndrían
una opinión distinta acerca de los logros?
•
El proceso terapéutico, y las creencias acerca de la terapia.
Ejemplo:
¿Qué los llevó a tomar la decisión de no traer a los niños a la sesión de h
y?
¿De qué maneras cree Ud. que Juanita se sintió descontenta con la tera
pia a
la que asistió el año pasado?
•
El comportamiento de la familia durante la terapia.
Ejemplo:
María se ve afectada, ¿Qué cree Ud. que fue tan molesto para ella al h
ablar
de las dificultades por las que están pasando?
7.4 TRABAJAR HACIA EL CAMBIO A NIVEL DE LAS CONDUCTAS Y CREENCIAS
•
Confrontar las ideas y patrones existentes: El terapeuta debería moverse junto a l
a familia hacia una posición en la que sean capaces de cuestionar sus propias cree
ncias, percepciones y sentimientos. El uso de preguntas circulares, perspectivas
alternativas y preguntas por un posible futuro pueden ser de particular ayuda p
ara lograr este objetivo.
Ejemplo:
Un niño de 12 años (Juan) está discutiendo acerca de cómo se siente culpable cuando las
cosas en la familia están mal, o cuando él y su mamá pelean. El terapeuta empieza por
aclarar cuales son las suposiciones del niño, y luego cuestiona algunos de los asp
ectos lineales de esas suposiciones.
Juan: Bueno, sé que debo ser yo, por que es a mí a quien siempre le gritan.
Ter: Entonces tú a veces te sientes culpable por las cosas que ocurren en casa.
Juan: Bueno, principalmente.
Ter: ¿Y quién cree que podría convencerte de que no es así?
Juan: Bueno, a veces Nana me dice que las cosas no son mi culpa, y que yo y mi m
ama deberíamos escucharnos más, pero, creo que la culpa debe ser mía o de mi mamá.
Ter: ¿Y tiene que ser tú ó tu mamá quien tenga la culpa?
Juan: Bueno, no lo sé, a veces todos tenemos la razón.
Ter: ¿Cómo explicaría Nana esas ocasiones en que tú y tu mamá se llevan bien?
Juan: Bueno, ella dice que estamos bien cuando ambos paramos y nos escuchamos, a
veces nos podemos arrancar la cabeza por nada, cuando nadie en realidad ha hech
o algo malo.
•
Proveer distancia entre la familia y el problema: Esto permite liberar a la fami
lia de la presión de las dificultades, de manera que puedan pensar y reflexionar s
obre ellas. El uso de preguntas circulares, perspectivas alternativas y pregunta
s por un posible futuro suelen ser de ayuda para lograr este objetivo.
Ejemplo:
El terapeuta está conversando con una madre, que ha estado asistiendo a terapia ju
nto a sus hijos. Desde la separación de su pareja le ha resultado difícil cumplir co
n las crecientes demandas del cuidado de los niños, y a veces ha sentido que tiene
escasa capacidad para salir adelante. El terapeuta está tratando de trabajar en d
irección a crear más distancia entre la madre y la situación en la que ella refiere es
tar, de manera de permitir un espacio de reflexión acerca de esa posición.
María: A veces me siento muy inadecuada como madre. Constantemente me encuentro du
dando de mi propio juicio.
Ter: Si nos reuniéramos con un grupo de padres solteros, ¿Cree Ud. que esa sería una p
reocupación para la mayoría de ellos? ¿Dirían ellos que tomar decisiones parentales de m
anera individual es muy demandante porque no tienen la confirmación inmediata de o
tro adulto?
María: Bueno, quizás. Pero es muy difícil porque no hay otro adulto allí, y los niños son
muy rápidos para contestar cosas como “otras mamás no hacen eso” o cosas por el estilo,
entonces la mamá les deja hacer esto o aquello.
Ter: Cuando sus hijos crezcan, ¿Cree que ellos apreciarán más la labor que está haciendo
, y su determinación por hacer lo mejor para ellos?
María: Bueno, eso espero. Creo que a veces ellos se dan cuenta de cuán difíciles son l
as cosas para mí estando sola, de cuánto más tengo que hacer, y de cuán exhausta estoy.
Ter: Cuando ellos sean padres, ¿Cree Ud. que ellos verán el esfuerzo que Ud. ha esta
do haciendo por ser padre y madre a la vez?
•
Externalización. Una manera específica de proveer distancia entre la familia y las
ificultades por las que están atravesando, y que además es muy útil cuando éstas son vis
tas como localizadas en un solo miembro de la familia, es la externalización del p
roblema. Esto es, otorgarle al problema una realidad externa y objetiva fuera de
la persona. Esto puede ser útil para movilizar los recursos de la familia hacia l
a búsqueda de una solución y nuevas maneras de pensamiento que les permitan enfrenta
r mejor sus dificultades.
Ejemplo:
El terapeuta está hablando con un niño de 10 años (Max) durante el curso de una sesión.
Max ha estado describiendo el mal carácter que puede tener, especialmente en la es
cuela. Los miembros de la familia están de acuerdo en que Max tiene un mal carácter.
El terapeuta está trabajando con miras a externalizar el mal carácter de Max, de ma
nera de que él y su familia puedan tener influencia sobre los temperamentos.
Ter: ¿Podemos ponerle un nombre a este mal carácter?
Max: Bueno, es una especie de yo cuando estoy más enojado. Supongo que “Max Enojado”.
Ter: Cuando “Max Enojado” anda cerca, ¿Qué efecto tiene sobre tus amistades en la escuel
a?
Max: Bueno, cuando es peor, “Max Enojado” me puede poner muy peleón, y mis amigos se m
antienen alejados de mí.
Ter: Entonces, cuando “Max Enojado” anda cerca, tus amigos se alejan. ¿Qué pasa cuando “Ma
x Enojado” no está?
Max: Bueno, suelo jugar fútbol con mis compañeros.
•
Reencuadre. Esto es, reetiquetar de manera positiva las ideas y descripciones en
tregadas por los miembros de la familia, en una manera que sea consistente con s
us realidades. Generalmente, las preguntas circulares son las más útiles para genera
r reencuadres con la familia.
Ejemplo:
Un padre está definiéndose a sí mismo y su estilo de crianza como “el problema” en relación
a los problemas de sus hijos adolescentes. El terapeuta trabaja hacia una redefi
nición de las descripciones del comportamiento como menos problemático, y ofreciendo
una visión positiva para la familia.
Padre: Básicamente, creo que soy muy inconsistente. La respuesta que mis niños recib
irán de mi parte depende del ánimo con el que esté, o cuan ocupado estoy.
Ter: Estoy pensando en la inconsistencia, ¿Para quién es un problema?
Padre: Bueno, creo que para ellos. No saben que esperar de mi la mayoría del tiemp
o.
Ter: ¿Eso deja a sus hijos sin saber en donde están parados, o las deja en una posic
ión en la que tienen que decidir por sí mismos?
Padre: Bueno, ambas cosas. Nunca lo había pensado de esa forma, pero siento que no
siempre pienso antes de reaccionar.
Ter: Cuéntame María, ¿Cuáles son algunas de las cosas útiles de que tu papá a veces no pien
e antes de reaccionar?
•
Desarrollar nuevas historias o explicaciones, ya sea mediante la facilitación de l
a evolución de nuevas ideas o narrativas de la familia o por la introducción de éstas
por parte del terapeuta. Todos los miembros de la familia tienen historias sobre
sus vidas, las vidas de otros miembros de la familia y la vida de la familia mi
sma. Ellos le darán importancia a cierta información del mundo que los rodea para co
nstruir esas historias y negar otros aspectos. La exploración de la información no e
ntregada puede permitir el desarrollo de historias que sean de mayor utilidad pa
ra resolver los conflictos que los aquejan. La información que no se entrega frecu
entemente se refiere a:
-
Logros
Soluciones
Excepciones
Otras fortalezas
El terapeuta debería estar a tento a recabar esta información a medida que la terapi
a progresa, utilizando preguntas circulares de manera no amenazante. Por lo gene
ral, las preguntas circulares que apuntan al ofrecimiento de distintas perspecti
vas, pueden ser útiles para este objetivo. Como es probable que la información sea o
bviada por parte de la familia, incluso aunque sea incorporada a la conversación t
erapéutica, puede ser útil enfatizar esta información mediante afirmaciones del terape
uta o mensajes del equipo reflexivo.
Ejemplo:
Mamá: Susana siempre ha querido ser enfermera. Ella entró al entrenamiento para enfe
rmeras, pero como es usual, lo arruinó todo. Ella siempre hace las cosas de la man
era más difícil. Ella continuó con su sueño de ir a la universidad, y entrar de alguna m
anera, incluso después de haber fallado en los exámenes. Ahora está haciendo de auxili
ar de enfermería voluntaria.
Ter: Ella ha seguido trabajando como auxiliar de enfermería, parece que está decidid
a. Me parece impresionante que haya encontrado otra manera de cumplir su sueño, y
no dejarse vencer. ¿De donde obtiene ella tanta determinación?
•
Elicitar Soluciones: Resulta de gran utilidad el recopilar información sobre las s
oluciones que la familia ha intentado o que considerarían útiles para lidiar con las
dificultades. Las ideas generadas por ellos son usualmente las más útiles, y las pr
eguntas lineales son frecuentemente usadas para obtener un panorama general de l
as soluciones que la familia ha intentado o pensado. Si le es difícil a la familia
generar logros, el uso de preguntas circulares orientadas hacia el futuro –como l
a pregunta del milagro– pueden ser útiles. No obstante, en ocasiones puede ser útil pa
ra el terapeuta o el equipo terapéutico el ofrecer ideas para empezar un proceso e
n el que la familia pueda generar sus soluciones. Si esto es necesario, las idea
s entregadas deberían ser tentativas y lo suficientemente flexibles como para perm
itirle a la familia estar en desacuerdo o construir a partir de ellas.
Ejemplo:
El terapeuta está conversando con una madre y sus tres hijos. Ellos están teniendo d
ificultades para llevarse bien entre sí, lo que es intensificado por el estrecho l
ugar en el que viven y la sensación de no tener espacio propio.
Ter: Así que parece importante para Ud. el poder mantener privadas algunas cosas,
y tener un espacio que sea de su propiedad. ¿Qué ideas ha tenido para poder obtener
esto?
Mamá: Bueno, hemos intentado el permitir que los niños le pongan seguro a sus habita
ciones, de manera que no puedan estar entrando y saliendo de las habitaciones de
los otros, discutiendo por cosas. Pero eso parece que ocasionó más discusiones, por
que ahora se paran afuera de la puerta y le gritan al otro para que los deje ent
rar.
Ter: Y entonces, ¿Qué mas ha intentado?
Mamá: Bueno, hemos intentado de todo…
Ter: Francisca, ¿Qué quiere decir tu mamá con eso? Cuéntame un poco más sobre todas las co
sas que la familia ha intentado.
Francisca: Bueno, cuando nos quitaron las llaves, le dije a Diego y a Catalina q
ue tenían que tocar la puerta antes de entrar, pero nunca lo hicieron, especialmen
te él. Entonces mamá dijo que íbamos a tener que jugar en el primer piso siempre, pero
eso no duró mucho, porque cuando invito a alguna amiga, quiero llevarla arriba.
Ter: Entonces, Diego, tu hermana dice que todos han intentado colaborar con idea
s. ¿Me contarías qué otras cosas han intentado?
Diego: Nada más.
Ter: Bueno, y ¿Podrías pensar sobre otras cosas que tu creas que pueden ayudar, y qu
e no se hayan intentado aún?
Diego: No, parece que nada funciona.
Ter: Imagina que en un mes Francisca y Catalina ya han dejado de entrar a tu hab
itación, ¿Qué tendría que haber ocurrido para que eso fuera posible?
Diego: Bueno, mamá tendría que haberles dicho claramente que dejaran de hacerlo, y l
es dijera “no van a ver televisión” y cosas por el estilo.
Ter: Catalina, ¿Crees tú que Diego dejaría de entrar a tu habitación si tu mamá le dijera
eso a él?
Catalina: No. El entraría de todas maneras.
Ter: Y, ¿Qué crees que le podría a ayudar a Diego para dejar de entrar?
Catalina: “No más computador”.
•
Amplificar el cambio: Para maximizar el cambio o cambio potencial que está ocurrie
ndo en el transcurso de la terapia, será importante para el terapeuta poner atención
a lo que la familia dice respecto a sus progresos. Inicialmente estos aspectos
pueden ser mínimos, o presentados por la familia en una manera en la que se niega
la magnitud del esfuerzo o progreso que han logrado. El terapeuta debería enfocars
e en las descripciones de acciones en las que la familia pueda ser vista como q
ue ha iniciado o implementado un cambio, de una manera positiva y respetando el
nivel de confianza de la familia con respecto a que el cambio ha ocurrido.
Ejemplo:
Un niño de 10 años (Gabriel) está hablando sobre una oportunidad en que él y su madre es
tuvieron contentos con su comportamiento, en contraste con un contexto en el qu
e hay dificultades de relación y comunicación con su padre, así como problemas en la e
scuela. El terapeuta explora con mayor detalle el evento, con el fin de enfatiza
r los logros e implicancias de esta situación para su relación.
Gabriel: Bueno, el martes pasado tuvimos un paseo en la escuela, y fuimos al par
que de diversiones. Yo me subí al carrusel, y el profesor dijo que me había portado
muy bien.
Ter: Parece que lo pasaste bien, ¿Sabe tu papá de esto?
Gabriel: Sí, le conté lo que dijo el profesor.
Ter: Y, ¿Cómo reaccionó tu padre ante las buenas noticias?
Gabriel: Yo creo que se sintió contento
Ter: ¿Cómo lo sabes? ¿Cómo pudiste darte cuenta de que tu papá estaba contento?
Gabriel: El se veía feliz, y dijo que podíamos ir al McDonalds en el camino a casa.
Ter: (hacia el padre) Así que pudo mostrarle a Gabriel cuán contento estaba, ¿Cómo cree
que el respondió a eso?
Padre: En realidad yo estaba bastante sorprendido. Fuimos al McDonalds, pero el
no jugó nada. Me contó lo que había hecho en el día, y eso es algo nuevo en él.
Ter: Entonces, Ud. se percató de que pudieron hablar más juntos, ¿Qué hizo eso posible?
Padre: Bueno, no lo sé en realidad.
Ter: ¿Notó Ud. que se sentía un poco más relajado?
Padre: Bueno, supongo que eso ayudó, tuvimos un poco de tiempo juntos porque sólo sa
limos los dos, y yo no estaba de mal humor, puesto que estaba realmente contento
de que que se hubiera portado bien ese día.
Ter: ¿Qué les ayudaría a encontrar otros momentos durante la semana en los que pudiera
n tener un poco más de tiempo para los dos, sentirse relajados y poder conversar?
•
Aumentar la experticia: Promover en la familia la sensación de habilidad y control
sobre su situación, pensamientos, sensaciones y conductas. Esto debería permitir a
los miembros de la familia hacerse responsables de sus propios roles y acciones,
así como del proceso de cambio. Además, les debería permitir a cada uno de los miembr
os de la familia darse cuenta de las acciones y motivaciones hacia el cambio de
los otros.
Ejemplo:
Una madre y sus dos hijos (5 y 7 años) asisten a una sesión intermedia de terapia. L
os padres se separaron hace 3 años, y la para la madre ha sido difícil manejar el co
mportamiento de sus hijos durante este tiempo. El terapeuta y la familia han est
ado trabajando juntos durante la terapia con el fin de identificar las cosas que
la madre hace bien en relación al manejo del comportamiento de sus hijos y de sus
propios sentimientos de tristeza. El terapeuta comenta este proceso, y realza l
as historias de competencia de la madre, que por lo general no se expresan.
Madre: Bueno, siento que las cosas han estado bastante bien con los niños, ellos s
e han portado bien la mayoría del tiempo. Pero no sé, aún me siento triste a veces, me
pongo a pensar en si lo estoy haciendo bien. ¿Qué cree Ud.?
Ter: Podríamos predecir varias e las cosas que Ud. me ha contado hoy, sobre la sen
sación de que las cosas están muy cambiantes. Por lo general no aconsejo a familias
que han propuesto tan buenas ideas y soluciones por sí mismas. Especialmente cuand
o la mayoría de estas parecen obtener el resultado deseado. ¿Qué ha estado pensando en
intentar últimamente?
Madre: Bueno, no estoy segura. A veces siento que lo correcto es acercarme a los
niños de manera simpática, y otras veces los regaño, aunque solo estén jugando.
Ter: Si Daniela (amiga de la madre) estuviera fijándose en cómo los está manejando, ¿Diría
ella que Ud. está combinando esos dos enfoques o mas bien que se apega a uno solo
de ellos?
Madre: Bueno, creo que vería una mezcla de los dos. Es decir, trato de juzgar cada
situación en su momento.
Ter: Entonces, ¿Siente Ud. que va ganando más confianza en sus juicios acerca de qué y
cuándo es lo mejor para sus hijos?
Madre: Bueno, un poco. O sea, no me engañan, yo sé cuando ellos están jugando o están re
almente enojados.
Ter: Entonces, ¿Cuándo decidió Ud. que iba a ser un poco más flexible acerca de cómo manej
ar las situaciones que se presentan en la casa?
•
Introducir ideas del terapeuta o del equipo: Pueden incluir las ideas e hipótesis
del terapeuta acerca de la familia, un individuo, o las dificultades, con una va
riedad de fines. Entre ellos:
-
Normalizar dificultades
Movilizar a la familia hacia nuevas ideas
Conectar las ideas de la familia
Sugerir nuevas maneras de organizar la discusión
Ejemplo:
Una madre, su asistente social y el terapeuta están en sesión. La madre empieza a co
ntar su experiencia como víctima de violencia de parte de su pareja cuando se casó p
or primera vez, cuando tenía cerca de 20 años. A medida que la madre va tomando una
actitud mas bien crítica con respecto a sus acciones en ese período, el terapeuta no
rmaliza sus reacciones ante la violencia, con el fin de intentar traer historias
menos críticas y reencuadrar las acciones de la madre en ese momento como compren
sibles en vez de “débiles”.
Madre: Creo que debería haber sido más fuerte, y no dejar que él me pisoteara. Mi mamá m
e decía que simplemente me fuera, que lo dejara, y lo hice por un tiempo, lo inten
té, pero después me puse débil y dejé que volviera, incluso sabiendo que en el fondo me
preguntaba ¿Por qué lo estoy haciendo? ¿Qué va a pasar con los niños? En realidad debería h
ber intentado ser más fuerte.
Ter: ¿Fue su madre la única persona con la que Ud. compartió esto?
Madre: Bueno, intenté conversar con una amiga, pero me sentí un poco mal, porque a e
lla le había pasado lo mismo y yo le dije que dejara a su pareja, y perdí la pacienc
ia con ella. Y al final, terminé siendo tan débil como ella lo fue.
Ter: En mi experiencia de haber conversado con mujeres que han vivido situacione
s de violencia como la suya, por lo general me encuentro con que han sentido que
deberían haber dejado a sus parejas, pero es más fácil decirlo que hacerlo cuando uno
vive día a día con miedo.
Madre: Eso era realmente, el miedo, eso me mantenía débil, y yo lo amaba.
Ter: Las mujeres me han dicho que mantienen la esperanza de que si ellas pudiera
n hacer las cosas un poquito mejor, si fueran un poco más fuertes, sus parejas hab
rían cambiado, así que lo siguen intentando una y otra vez. ¿Eso le ocurrió a Ud.?
Madre: Si, lo acepté de vuelta más de una vez, muchas, pero luego pensé que “ya no más”, lo
niños no podían estar viendo esto y aquello.
Ter: ¿Qué le dio la fortaleza para poder poner a los niños primero, y mantenerse en el
lo?
7.5 REGRESO A LAS METAS Y OBJETIVOS DE LA TERAPIA
El terapeuta debería volver al tema de las metas de la terapia, a medida que ésta pr
ogresa, en los siguientes casos:
i.
Si las metas no parecieron claras en las etapas iniciales de la terapia.
El considerar las áreas que quieren cambiar, puede requerir de esfuerzo y trabajo
por parte de la familia.
ii.
Si las metas se han logrado, se pueden renegociar para, por ejemplo, log
rar un cambio a un nivel de sistema más amplio. También se puede tomar la decisión de
iniciar el proceso de término de la terapia.
iii.
Si las metas han cambiado debido a cambios en vida de la familia.
Ejemplo:
Las cosas han empezado a mejorar para una familia cuya principal preocupación era
el intento de suicidio presentado por su hija. Ella ya no muestra deseos de suic
idarse, y parece estar más contenta en la casa y en la escuela. El terapeuta discu
te con la familia si ellos están felices con este progreso, y si sienten que queda
algún tema pendiente que les gustaría trabajar en la terapia.
Padre: O sea, creo que todos estamos más relajados ahora con respecto a Sofía. Ella
estuvo durante cuatro horas en su habitación el fin de semana, y al final del día me
di cuenta de que no había ido a vigilarla ni una sola vez, y me di cuenta de que
eso es porque estoy empezando a confiar en ella de nuevo. Es decir, no tuve que
ir a revisar cada 5 minutos si estaba bien o qué estaba haciendo.
Ter: Entonces, parece que sienten que la preocupación que todos tenían acerca de que
Sofía se podía hacer daño de nuevo ha disminuido y, Sofía, tú dices que ahora estás un poc
más contenta en el colegio. Ahora que estos cambios están ocurriendo, ¿Has pensado en
algo que creas que sea útil que discutamos aquí?
Sofía: No tengo más que decir.
Ter: Manuel, ¿Crees que haya algo que a Sofía le agradaría que nosotros conversáramos aq
uí?
Manuel: Bueno, yo sé que a ella no le gusta hablar de eso, y yo pienso que eso es
la mitad del problema, pero creo que talvez necesitamos pensar en cómo podemos ayu
dar a Sofía a manejar todo lo que ocurre en la escuela, todo el alboroto.
Ter: Sofía, ¿Es esa una de las cosas de la que más te cuesta hablar?
Sofía: Si.
Ter: ¿Te sería de ayuda el que pensemos contigo y tu familia de qué manera podemos hac
er que sea más fácil hablar de ello?
Sofía: No estoy segura, de todas maneras no hay nada que ellos puedan hacer.
Padre: Tu mamá y yo pensamos que de todas maneras pudieras hablar un poquito, tend
rías alguien en quien apoyarte, y no te sentirías sola.
Ter: Sofía, ¿Crees que tu mamá y papá podrían ser capaces de apoyarte?
Sofía: Supongo que sí, una vez conversé con mi mamá y me sentí mejor.
Ter: ¿Sería eso algo que podríamos intentar desarrollar aquí?
Sofía: Si, podríamos intentarlo.
Lista de Chequeo: Sesiones Intermedias
¿Ha continuado involucrando a la familia en el proceso terapéutico?
¿Se ha hecho cargo de los problemas del trabajo conjunto en la medida en que han
aparecido?
¿Ha desarrollado una descripción circular de las interacciones y dificultades con l
s
que la familia está lidiando?
¿Está desarrollando una idea clara de cuáles son las fortalezas y recursos que la
familia está utilizando?
¿Está trabajando con la familia en la generación de nuevas soluciones para los tema
que traen a terapia?
¿Ha empezado a explorar las creencias e ideas de la familia sobre las interaccione
s y
relaciones que establecen?
¿Ha empezado a generarse algún cambio en las interacciones que la familia
est
e?
¿Ha debatido las creencias de la familia acerca de los problemas que presentan?
¿Ha trabajado con la familia en crear nuevas historias/explicaciones acerca de las
dificultades que están experimentando?
¿Ha trabajado hacia el reencuadre de las dificultades o problemas que la familia e
stá
experimentando?
¿Ha introducido distancia entre la familia y las dificultades que presentan o ha i
ntentado externalizar las dificultades?
¿Ha intentado amplificar los logros y cambios que la familia ha logrado?
¿Está trabajando con la familia hacia el aumento de la sensación de experticia y
control que sienten tener sobre las dificultades?
¿Ha reconsiderado con la familia si están logrando el cambio en la manera que
esperaban?
¿Le ha escrito al derivante para informarle del progreso de la terapia? (Ver anexo
IV)
8. SESIONES FINALES
Metas de las sesiones finales
1.
Recopilar información y enfocar la discusión.
2.
Seguir trabajando hacia el cambio a nivel de conductas y creencias.
3.
Desarrollar el entendimiento de las conductas y creencias por parte de l
a familia.
4.
Decisiones colaborativas de cierre.
5.
Revisión del proceso de terapia.
8.1 RECOPILAR INFORMACIÓN Y ENFOCAR LA DISCUSIÓN
La recopilación de información, y el foco que se pone en la discusión de los temas que
la familia trae a terapia, aún siguen siendo importantes hacia el final de la ter
apia, aunque el énfasis que se le da puede ser diferente.
•
Los temas o dificultades actuales: Aún habrá mucha información sobre las dificultad
con que la familia está lidiando, y el foco se debería poner sobre los cambios que s
e han producido respecto de estas dificultades en el curso de la terapia.
•
Soluciones y logros hasta el momento: Se debería discutir ampliamente sobre las so
luciones que la familia está implementando ahora en relación a sus dificultades, así c
omo también los logros que creen haber conseguido, y aquellos que esperan que ocur
ran en el futuro. Si la familia se centra en las dificultades, será importante ind
agar más sobre los logros que el terapeuta ha visto a lo largo de la terapia y que
la familia no ve.
•
El sistema / sistema extenso: Debería ocurrir una disminución significativa en la c
ntidad de información sobre el sistema y el sistema extenso. Generalmente, ésta tend
rá relación con cómo las dificultades o problemas han disminuido en otros contextos. T
ambién se deberían explorar, por lo general, los apoyos en el sistema extenso a los
que se puede recurrir una vez que la terapia ha terminado.
8.2 SEGUIR TRABAJANDO HACIA EL CAMBIO A NIVEL DE CONDUCTAS Y CREENCIAS
Al igual que en las sesiones intermedias, el terapeuta y la familia continúan trab
ajando hacia el cambio a nivel de conductas y creencias. Los métodos utilizados pu
eden incorporar cualquiera de los señalados para las sesiones intermedias (ver se
cción 7.4). Sin embargo, es frecuente que en las sesiones finales el foco se ponga
en los siguientes métodos:
•
Amplificar el cambio: Para lograr maximizar el cambio o cambio potencial que está
ocurriendo en el transcurso de la terapia, será importante para el terapeuta poner
atención a lo que la familia dice sobre los progresos. Inicialmente estos aspecto
s pueden ser mínimos, o presentados por la familia en una manera en la que se nieg
a la magnitud del esfuerzo o progreso que han logrado. El terapeuta debería enfoca
rse en las descripciones de acciones en las que la familia pueda ser vista como
que ha iniciado o implementado un cambio, de una manera positiva y respetando e
l nivel de confianza de la familia con respecto a que el cambio ha ocurrido.
•
Aumentar la experticia: Promover en la familia la sensación de habilidad y control
sobre su situación, pensamientos, sensaciones y conductas. Esto debería permitir a
los miembros de la familia hacerse responsables de sus propios roles y acciones,
así como del proceso de cambio. Además, les debería permitir a cada uno de los miembr
os de la familia darse cuenta de las acciones y motivaciones hacia el cambio de
los otros.
•
Confrontar las ideas y patrones existentes: Moverse junto a la familia hacia una
posición en la que sean capaces de cuestionar activamente sus propias creencias,
percepciones y sentimientos. El uso de preguntas circulares, perspectivas altern
ativas y preguntas por un posible futuro pueden ser de particular ayuda para log
rar este objetivo.
•
Reencuadre. Esto es, reetiquetar de manera positiva las ideas y descripciones en
tregadas por los miembros de la familia, en una manera que sea consistente con s
us realidades. Generalmente, las preguntas circulares son las más útiles para genera
r reencuadres con la familia.
•
Desarrollar nuevas historias o explicaciones: ya sea mediante la facilitación de l
a evolución de nuevas ideas o narrativas de la familia o por la introducción de éstas
por parte del terapeuta. Todos los miembros de la familia tienen historias sobre
sus vidas, las vidas de otros miembros de la familia y de la vida de la familia
misma. Ellos le darán importancia a cierta información del mundo que los rodea para
construir esas historias y negar otros aspectos. La exploración de la información n
o entregada puede permitir el desarrollo de historias que sean de mayor utilidad
para resolver los conflictos que los aquejan. La información que no se entrega fr
ecuentemente se refiere a:
-
Logros
Soluciones
Excepciones
Otras fortalezas
8.3 DESARROLLAR EL ENTENDIMIENTO DE LAS CONDUCTAS Y CREENCIAS POR PARTE DE LA FA
MILIA
A medida que termina la terapia, será importante que el terapeuta trabaje con la f
amilia hacia el desarrollo del entendimiento de los procesos de desarrollo de la
s dificultades. Esto puede ser útil para fortalecer en la familia la habilidad de
reconocer el desarrollo de dichos procesos en el futuro. Se debería prestar atención
a:
•
•
•
Pautas familiares de comportamiento.
Motivaciones detrás de los prejuicios, comportamientos y sentimientos.
Entendimiento de las reacciones de los miembros de la familia ante las conductas
de los otros.
8.4 DECISIONES COLABORATIVAS DE CIERRE
El momento apropiado para finalizar una terapia no siempre es evidente. Con el f
in de hacer del proceso de finalización una decisión colaborativa, el terapeuta y el
equipo terapéutico deberían estar alertas a una serie de señales durante las sesiones
que pueden estar indicando que la terapia está cerca del cierre. Entre otras:
•
Retroalimentación positiva de parte de la familia: la situación de la familia o los
problemas que presentaron son reportados como mejores o en proceso de mejora. As
imismo, reportan haber hecho cambios en otras áreas de sus vidas.
•
Retroalimentación negativa sobre la terapia: La familia reporta insatisfacción sobr
la terapia, o el proceso que están desarrollando. Esto suele presentarse a través d
e la expresión del punto de vista de un miembro de la familia ausente en la terapi
a.
•
El terapeuta nota cambios: Ausencias de parte de la familia a las sesiones, camb
io en el nivel de involucramiento en la terapia, cambios positivos en la manera
en que la familia interactúa en las sesiones, etc. La relación con la terapia puede
cambiar, con la familia sintiéndose más confiada en sus propias habilidades, recurso
s y soluciones, otorgándole a esto la condición de cambio.
Si finalizar la terapia parece ser lo apropiado, es importante que el terapeuta
escuche los pensamientos e ideas que todos tienen acerca del tema, y haga del pr
oceso una decisión colaborativa. Para hacer esto, el terapeuta y el equipo terapéuti
co deberían compartir sus impresiones acerca de terminar la terapia, entre ellos y
con la familia. Además, deberían considerar los siguientes temas, y luego solicitar
el punto de vista de la familia sobre ellos:
•
¿Siente la familia que terminar la terapia es lo apropiado? ¿Sienten que han lograd
lo que se habían propuesto lograr?
•
¿Cómo preferiría la familia terminar la terapia? ¿Preferirían una sesión de seguimi
lver a contactar al equipo en caso de que fuere necesario?
•
¿Siente la familia que es necesario crear sistemas de soporte antes de terminar la
terapia?
•
¿Con quién debería compartir el equipo la información sobre la terapia y lo que se
grado? Por ejemplo, el derivante, el colegio, etc.
•
Una manera útil y comprometida de despedirse de la familia.
Una vez que se ha hecho esto, se deberían tomar decisiones acerca de:
•
•
•
•
Cuando terminará la terapia.
Que acuerdos de seguimiento se llevarán a cabo.
Que hará la familia si se vuelven a presentar dificultades.
Quién será contactado después de la terapia.
8.5 REVISIÓN DEL PROCESO DE TERAPIA
Será útil para el terapeuta invitar a la familia a hacer una revisión del proceso de t
erapia. Esto puede ser útil para el equipo y la familia en relación a la prevención de
futuras dificultades, y para empoderar a la familia ante un posible contacto co
n un servicio terapéutico en el futuro. Los temas que se deberían considerar incluye
n:
•
•
¿Qué ganó o perdió la familia en el transcurso de la terapia?
Cualquier mal entendido que no se haya aclarado durante la terapia. Éste debería se
atendido y resuelto.
•
Los fundamentos de los procedimientos y conducta usados por el terapeuta.
•
¿Qué podría hacer diferente la familia si aparece otra dificultad en el futuro?
Lista de chequeo: Sesiones Finales
Antes de terminar la terapia:
¿Tiene entendimiento la familia sobre los temas con los que están contentos?
¿Está contenta la familia con las nuevas maneras de interacción que están
lando?
¿Ha continuado amplificando los cambios, promoviendo la experticia, debatiendo
las pautas y presunciones existentes, reencuadrando las preocupaciones y
dificultades, y desarrollando nuevas historias y explicaciones acerca de las dif
icultades?
¿Ha discutido con la familia la finalización de la terapia? y ¿Ha escuchado sus
deseos acerca de la finalización?
¿Ha revisado con la familia las metas propuestas en las sesiones iniciales e
intermedias de la terapia?
¿Ha considerado planes de contingencia para la familia cuando surjan futuras
dificultades?
¿Ha revisado con la familia lo que fue y no fue útil sobre la terapia?
¿Ha discutido cómo retomar la terapia si fuese necesario?
¿Le ha escrito un resumen de cierre del terapia al derivante? (ver anexo V)
9. TRABAJO INDIRECTO
Existen muchas áreas en el trabajo sistémico que, aunque no involucran directamente
la presencia de la familia, son esenciales para apoyar el trabajo en curso. A co
ntinuación, se describen las guías para conducir este trabajo. (Se les recuerda a lo
s terapeutas que los principios descritos al inicio de este Manual también son apl
icables al trabajo indirecto desarrollado en esta sección).
9.1 PROTECCIÓN DE LOS NIÑOS
Los terapeutas deberían atenerse a los procedimientos de protección de menores de ed
ad contemplados en las leyes locales. Cuando fuere posible, los procedimientos
deberían ser llevados a cabo utilizando los principios en código de la niñez y adolesc
encia. En ocasiones, puede ser necesario moverse del dominio de la terapia al do
minio de la protección, pero la manera en que esto se lleve a cabo debería mantener
un enfoque sistémico, y no excluir la posibilidad de volver al dominio de la tera
pia con posterioridad. En estos casos, se debería informar a la familia de que no
se está hablando con ellos desde un rol de terapeuta, debido a que se tiene serias
preocupaciones sobre la seguridad de un miembro de la familia.
Además, se debería tener siempre en mente las necesidades del sistema, aunque priori
zando la necesidad de protección del niño, así como también el lenguaje y las narrativas
sobre el abuso y la protección, y la co-construcción de la relación. Si es posible, s
in exponer al niño a un mayor riesgo, se debería discutir el tema de la protección con
la familia, y mantenerlos informados de cualquier medida que se quiera instaura
r para lograrla.
9.2 ACLARANDO EL MOTIVO DE CONSULTA CON EL DERIVANTE PRESENTE
En situaciones en que la derivación es vaga, compleja, o que involucra a una red d
e profesionales, podría ser necesario aclarar la naturaleza y los límites de la deri
vación, ya sea por teléfono o personalmente. Sería ideal que esto se llevara a cabo co
n el derivante y la familia en un encuentro pre-terapia, donde los múltiples punto
s de vista sobre la terapia, y su utilidad y límites, puedan ser compartidos por t
odos los miembros del sistema. Sin embargo, en derivaciones donde existan tensio
nes en la relación de derivación, o existan temas legales, puede verse limitada la h
abilidad de la familia para comunicar sus ideas y deseos, por lo que deberían real
izarse contactos por separado antes de que la terapia comience.
9.3 IDENTIFICANDO LAS REDES Y ACLARACIÓN DE LAS RELACIONES
des
Es importante para el equipo terapéutico identificar los componentes de la red fam
iliar a partir de la información entregada por el derivante durante el proceso de
pre-terapia. Esto incluye contactos con profesionales y miembros de la familia e
xtensa, así como otras relaciones, amistades y aspectos laborales de la vida famil
iar. Esto debería hacerse con las relaciones actuales, así como también con contactos
importantes en la historia de la familia. Eventos importantes del ciclo vital, c
omo enfermedades, hospitalizaciones y períodos de separación se pueden incluir en es
te panorama. Esta información debería ser utilizada en relación con las metas terapéutic
as y con los contactos con el sistema extenso en que el equipo terapéutico y la fa
milia participe durante la terapia.
Si
en
os
ia
la familia participa de cualquier otra actividad terapéutica durante el tiempo
que asisten a terapia familiar, por ejemplo terapia individual o de pareja, l
límites del trabajo deberían aclararse en relación a las metas actuales de la terap
familiar.
Además, al identificar las redes y aclarar las relaciones, los límites de la confide
ncialidad y los deseos de la familia al respecto, deberían ser discutidos y claram
ente establecidos a todos los miembros de la red.
9.4 MANEJO DE SITUACIONES DE RIESGO
A veces, en la terapia será necesario considerar el riesgo que uno o más miembros de
la familia poseen en relación a su bienestar. Este puede tener relación con varios
temas, por ejemplo, protección de menores, violencia intrafamiliar o intentos de s
uicidio. El terapeuta debería expresar su preocupación en la conversación con la famil
ia, para poder escuchar su punto de vista acerca de los riesgos. Es importante q
ue las preocupaciones del terapeuta y la familia sean identificadas de una maner
a en que permitan abrir la conversación y establecer planes de contingencia para m
onitorear o prevenir riesgos.
Con relación a la ideación suicida, puede ser necesario que el terapeuta se mueva fu
era del dominio de la terapia y realice un asesoramiento de riesgo psiquiátrico, o
que derive a la persona a alguien competente para realizarlo. De nuevo, este pr
oceso debería involucrar activamente a la familia, y el terapeuta les debería inform
ar que no está hablando desde un rol de terapeuta, ya que tiene serias preocupacio
nes acerca del riesgo de uno de sus miembros.
9.5 CORRESPONDENCIA
La correspondencia debería ser usada a lo largo de la terapia, para mantener conta
cto con el sistema familiar y la red extensa.
Durante este contacto, lo escrito por el equipo terapéutico debería tener siempre co
mo base los principios guías descritos.
Es particularmente relevante comunicarse con todo el sistema, y no patologizar
a los individuos. Al mismo tiempo, se deberá prestar atención al lenguaje utilizado,
de manera que sea fácilmente entendible y que refleje las contribuciones de la fa
milia al proceso terapéutico.
10. PRÁCTICAS PROHIBIDAS
Las prácticas descritas a continuación no se deberían incluir en una sesión típica de tera
pia. Sin embargo, puede ser que algunas veces sea necesario utilizarlas. Cuando
ese sea el caso, deberían ser utilizadas en un marco de trabajo sistémico. Esto es,
usando los principios guías descritos al principio de este Manual.
Los miembros del equipo deberían monitorear si se realiza cualquiera de estas inte
rvenciones prohibidas durante las sesiones, y llevar un registro de ellas en las
notas de sesión, junto a cualquier justificación de su uso.
10.1 CONSEJOS
Como terapeuta sistémico, Ud. por lo general no ofrecerá ningún consejo directo a la f
amilia acerca de sus interacciones o las dificultades por las que atraviesan. Si
la familia pide un consejo sobre un tema en particular, o si el terapeuta sient
e que el hacerlo puede ayudarles a conseguir sus metas, éste se puede ofrecer de u
na manera no directiva y reflexiva. Las opciones deberían ser presentadas como alt
ernativas, de manera que la familia pueda tomar sus propias decisiones.
10.2 INTERPRETACIÓN
Las interpretaciones psicodinámicas sobre el significado de los síntomas, o las inte
racciones con relación a un individuo o trauma no son lo usual para un terapeuta s
istémico. Por el contrario, desde este modelo, los significados son explorados en
términos relacionales e interaccionales con los miembros del sistema.
10.3 PRÁCTICA CERRADA O POCO TRANSPARENTE
Los terapeutas no deberían guardarse información acerca de su oficio y la manera de
pensar y entender las dificultades con que la familia está lidiando. Deberían intent
ar ser transparentes, explicando su forma de trabajo al inicio de la terapia y d
urante ella, si fuese necesario.
10.4 MONÓLOGOS DEL TERAPEUTA
En el proceso co-creado de terapia, los terapeutas no deberían aleccionar o realiz
ar largos monólogos en sus interacciones con la familia. El proceso se debería dar m
as bien compartiendo ideas entre el terapeuta y los miembros de la familia.
10.5 ALIARSE ÚNICAMENTE CON UNA PERSONA
Al tomar una posición neutral, el terapeuta no debería encontrarse formando alianzas
persistentes con una sóla persona de la familia. A veces será necesario, por razone
s éticas o terapéuticas, aliarse con uno de los miembros de la familia, pero si la t
erapia continúa, este no debería ser un estado permanente.
10.6 TRABAJAR CON LA TRANSFERENCIA
Los terapeutas deberían prestar atención a los temas referidos a la relación y el comp
romiso que se establece con los miembros de la familia durante el proceso terapéut
ico. Sin embargo, a diferencia de los modelos psicodinámicos, no deberían utilizar l
a transferencia como la principal herramienta de la terapia.
10.7 NO PONER ATENCIÓN AL USO DEL LENGUAJE
Los terapeutas no deberían pasar por alto el lenguaje utilizado por los miembros d
e la familia, prestando atención tanto a las palabras como a las frases utilizadas
, y los significados atribuidos a éstas.
10.8 REFLEXIONES
Las reflexiones del terapeuta acerca de los temas expresados por la familia debe
rían mantenerse en un mínimo. Al hacerlo, pueden ser utilizadas para fortalecer el c
ompromiso y desarrollar el sentimiento en la familia de que está siendo escuchada
y entendida. Deberían ser seguidas por preguntas que demuestren interés por los tema
s presentados.
10.9 POSICIÓN POLARIZADA
Los terapeutas deberían evitar ponerse en una posición polarizada, opuesta a la de l
a familia, o en una posición que propicie una escalada hacia dicha posición. Los ter
apeutas deberían pensar en cómo tomar una posición que se conecte con las ideas de la
familia, pero manteniendo el debate sobre las ideas y permitiéndoles seguir curios
os acerca de éstas. El equipo terapéutico puede ayudarle al terapeuta a lograr esto,
presentándole múltiples perspectivas desde dónde poder entender la situación de la fami
lia.
10.10 PERSISTIR EN UN SOLO MOMENTO EN LA HISTORIA
Los terapeutas no deberían quedarse en un solo momento de la historia, sino mover
el foco de sus preguntas y cuestionamientos entre el pasado, presente y futuro.
10.11 ACEPTAR LAS CREENCIAS SIN CONFRONTARLAS
Los terapeutas no deberían aceptar ciegamente las creencias de la familia. Por el
contrario, tendrían que mantener la curiosidad por la naturaleza y contenido de l
as mismas, confrontándolas de manera de poder introducir nuevas posibilidades y cr
eencias no exploradas en el sistema familiar.
10.12 IGNORAR LA INFORMACIÓN QUE CONTRADIGA LAS HIPÓTESIS
Los terapeutas no deberían ignorar o minimizar la información que pueda contradecir
sus propias ideas e hipótesis. Por el contrario, deberían darle importancia y utiliz
arla para modificar o expandir las ideas de trabajo.
10.13 DESECHAR HIPÓTESIS EXPLICATIVAS
Las hipótesis presentadas por la familia acerca de las dificultades que se encuent
ran atravesando, o sobre el proceso terapéutico mismo, no deberían ser ignoradas por
el terapeuta.
10.14 EMOCIONES NO APROPIADAS
Las emociones del terapeuta deberían ser acordes con las de la familia, y serán cons
ideradas inapropiadas si son distintas por un período extenso de tiempo. Por ejemp
lo, si la familia se siente optimista acerca del cambio y los progresos que ha h
echo, y el terapeuta se mantiene pesimista acerca de los mismos.
Puede haber ocasiones en que exista temporalmente una emoción distinta a la de la
familia, y el terapeuta debería usarlas para tomar una posición que le permita confr
ontar o cuestionar las ideas presentadas por los miembros de la familia.
10.15 IGNORAR LAS EMOCIONES DE LA FAMILIA
Los terapeutas deberían prestar atención a las emociones que la familia presenta dur
ante la sesión. Esto puede ser particularmente relevante cuando un miembro de la f
amilia muestra angustia durante el encuentro, ya sea mostrando tristeza o enojo.
10.16 IGNORAR LAS DIFERENCIAS
Los terapeutas no deberían ignorar las diferencias entre ellos y los miembros de l
a familia. Éstas pueden presentarse con respecto a puntos de vista, creencias, géner
o, habilidades, clase o raza, y deberían ser expuestas por el terapeuta de manera
sensible y abierta a una posible conversación o exploración.
ANEXO I: CARTA DE CITACIÓN A TERAPIA
Las cartas de Citación deberían incluir:
•
•
•
•
•
•
•
Origen de la derivación y nombre del derivante.
Invitación a toda la familia.
Razones por las que todos deberían asistir.
Fecha, hora y lugar.
Solicitud de confirmación.
Breve explicación sobre el equipo de trabajo.
Nombre del terapeuta.
Estimados Sr. y Sra. González, Jaime e Isabel.
Nos ha llegado de su doctor, Dr. Luis Rojas, un mensaje en el que nos dice que l
e parece que una Terapia Familia les podría ayudar. Por lo tanto, nos gustaría invit
arlos a una reunión para que pudieran conocer nuestro Centro de Psicología Aplicada
(CAPs) el día Miércoles 13 de Julio a las 16:00 hrs.
Esta primera sesión tiene como finalidad conversar sobre los temas
an, y para que decidan si una terapia familiar les sería de ayuda.
onocer a todos los miembros de la familia o aquellos que viven con
anera de poder conocer los puntos de vista de todos. Esperamos que
r la mayoría de ustedes a esta primera cita.
que les preocup
Nos parece útil c
ustedes, de m
puedan asisti
Nosotros trabajamos como equipo, con el fin de poder generar más ideas que compart
ir con ustedes. El mismo está conformado por unas 5 personas, pero la persona que
hablará directamente con ustedes será el Lic. Ismael Otero.
Les adjuntamos un mapa con la dirección del Centro, que está situado en la Facultad
de Ciencias Sociales de la Universidad de Chile.
Por favor, hágannos saber cuanto antes si pueden asistir, llamando por teléfono a nu
estra secretaria al número 6787806. Es importante que nos confirmen esta citación, p
ues tenemos una lista de espera.
Atentamente,
Dr. Santiago Añazco
Equipo de Psicología Sistémica CETSI
Departamento de Psicología
ANEXO II: CARTA DE CONSENTIMIENTO DE USO DE VIDEO
Carta de consentimiento de uso de video
Damos nuestro consentimiento para el uso de grabaciones de video con los siguien
tes fines:
1.
Para ayudar al Equipo a entregar un servicio más efectivo a nuestra famili
a, con los fines de supervisión y planificación de futuras sesiones. La confidencial
idad siempre se mantendrá, y la revisión de estos videos estará confinada a los miembr
os del equipo terapéutico.
2.
Para investigación y docencia, con el fin de desarrollar nuestro servicio
a través del entrenamiento de otros terapeutas, y mejorarlo a través de la investiga
ción. Las cintas de video serán exhibidas únicamente a clínicos profesionales e investig
adores que están al tanto de la importancia de la confidencialidad.
(Por favor tache lo que estime conveniente)
Firma: .....................…………………………………………………………………………
................................................................................
..................................................................
Fecha: ……………………………..
Le está permitido cambiar de opinión sobre el consentimiento antes firmado si así lo e
stima pertinente.
Todo el material grabado es guardado bajo llave, y se realizarán todos los esfuerz
os para asegurar su confidencialidad. Ninguna cinta será identificada con el nombr
e de su familia.
Firma: .......................………………………………………………………………………
................................................................................
..................................................................
Los Miembros de la Familia
Fecha: ...............................................
Miembros del Equipo Terapéutico
ANEXO III: CARTA AL DERIVANTE
Debería enviarse al acordar la primera cita, y debería incluir:
•
•
•
•
•
•
Fecha de la derivación.
Motivo de la derivación.
Nombre de la familia y dirección.
Fecha de la cita.
Tipo de contacto propuesto.
Persona de contacto.
Estimado Dr. González
Ref:
Familia Pérez
Ignacio Carrera Pinto 4510, Ñuñoa.
Luego de su derivación de la familia Pérez, concerniente a temas de manejo de un pro
ceso de duelo, en el mes de Marzo de 2004, les hemos ofrecido una cita en el Cen
tro de Psicología Aplicada (CAPs) de la Universidad de Chile para el día Miércoles 13
de julio a las 16:30 hrs.
En caso de que continúen con una terapia familiar, le mantendremos informado sobre
sus progresos.
Si en el intertanto tiene algo que comentarnos acerca de la familia, le agradece
remos contactarnos.
Atentamente,
Dr. Santiago Añazco
Equipo de Psicología Sistémica
Departamento de Psicología,
ANEXO IV: CARTA POST-TRATAMIENTO AL DERIVANTE
Se debería enviar una carta al derivante una vez que el tratamiento haya terminado
, o cuando las metas iniciales de la terapia se hayan logrado. Ésta debería incluir:
•
•
•
•
•
•
•
•
Número de sesiones a las que la familia asistió.
Quien asistió.
Breve descripción de la familia.
Intereses del derivante.
Intereses de la familia.
Formulación o entendimiento sistémico de las dificultades.
Metas acordadas para la terapia.
Vínculos acordados con otros sistemas.
Estimado Dr. González
Ref:
Familia Pérez
Después de su derivación de la familia González, concerniente a problemas de manejo de
la situación de muerte de su hijo mayor, he visto a la familia en dos oportunidad
es. A la primera sesión asistieron el Sr. y la Sra. González, pues estaban interesad
os en darnos una idea de los problemas sin alterar a los niños. A la segunda sesión
asistió toda la familia.
Como Ud. sabe, la familia está compuesta por el Sr. y la Sra. González, y sus 2 hijo
s Juanita (6 años) y Pedro (9 años), quienes asisten a la escuela D-311. La hija may
or de la familia, Julia, murió en un accidente automovilístico en septiembre del 200
3.
El Sr. y la Sra. González nos describieron sus preocupaciones acerca de que sus hi
jos no estaban expresando tristeza en relación a la muerte de su hermana Julia. No
s expresaron su preocupación de que la pérdida los estaba afectando en su rendimient
o y conducta escolar, y expresaron su deseo de que pudieran hablar sobre el tema
juntos como familia. Los niños estaban un poco reacios en un principio, y expresa
ron su deseo de no molestar más a sus padres hablando sobre el tema de la muerte d
e su hermana Julia.
Parece que aunque toda la familia siente que hablar más abiertamente sobre este te
ma les podría ayudar, ninguno se atreve a empezar la conversación, ya que están preocu
pados de no provocar más daño a los otros miembros. Los niños han trasladado este sile
ncio a la escuela, donde no le hablan a ninguno de los antiguos amigos de su her
mana Julia y muestran consistentemente angustia a través de sus comportamientos y
falta de concentración.
Por lo tanto, decidí intentar empezar a hablar en la sesión sobre la muerte de Julia
y el impacto que ésta ha tenido en toda la familia. Los niños quisieron que esto se
hiciera a su propio ritmo, y hemos estado pensando con ellos en cómo podemos hace
r para facilitar el proceso.
También hemos planeado establecer contacto con la escuela D-311, con el fin de dis
cutir cómo los niños pueden mostrar su angustia de distintas maneras en la escuela.
Le contactaremos nuevamente una vez que la terapia haya terminado, para discutir
la utilidad de estas intervenciones con la familia.
Atentamente,
Dr. Santiago Añazco
Equipo de Psicología Sistémica
Departamento de Psicología,
ANEXO V: CARTA DE CIERRE AL DERIVANTE
Una vez que la terapia haya terminado, se debería enviar una carta de cierre al de
rivante. Ésta debería incluir:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Razones y fecha de la derivación.
Número de sesiones realizadas.
Asistentes a las sesiones.
Las preocupaciones de la familia.
Formulación y entendimiento sistémico de las dificultades.
Temas cubiertos en los encuentros.
Utilidad de la terapia para la familia.
Evaluación del estado actual.
Planes a futuro.
Copias a otros agentes involucrados, con el respectivo permiso de la familia.
Estimado Dr. González
Ref:
Familia Pérez
Como recordará, nos derivó a la familia González para terapia familiar en Marzo del 20
04, con el fin de ayudar al manejo de un duelo.
La familia asistió a 5 sesiones, y los vimos por última vez en Noviembre del 2004. L
a cita siguiente prevista, para Diciembre fue cancelada. Todos los miembros de l
a familia asistieron a las sesiones posteriores a la inicial, a la que asistiero
n únicamente el Sr. y la Sra. González.
El Sr. y la Sra. González nos describieron sus preocupaciones acerca de que sus hi
jos no estaban expresando tristeza en relación a la muerte de su hermana Julia. No
s expresaron su preocupación de que la pérdida los estaba afectando en su rendimient
o y conducta escolar, y expresaron su deseo de que pudieran hablar sobre el tema
juntos, como familia. Los niños estaban un poco reacios a hablar sobre el tema en
un principio, y expresaron su deseo de no molestar más a sus padres hablando sobr
e el tema de la muerte de su hermana Julia.
En las 5 sesiones que tuvimos, trabajamos sobre el efecto que la muerte de Julia
ha tenido tanto en los padres como en los niños, y las historias que han desarrol
lado para explicarse lo que ocurrió. Por pedido de la familia, invitamos también a l
a Directora de la escuela a la que asisten los niños, Sra. Rojas, para conversar s
obre las maneras en que los niños pueden expresar su pesar en el contexto de la es
cuela. Además, trabajamos en formas de apoyar su desarrollo de la concentración, en
momentos en que estén distraídos o tristes en la escuela.
La familia utilizó todas las sesiones al máximo, y la comunicación acerca de la pérdida
mejoró rápidamente. Los niños también reportaron sentirse mejor en la escuela.
Nosotros habíamos planeado continuar con la terapia, pero la familia llamó por teléfon
o y dejó un mensaje para comunicarnos que las cosas habían mejorado tanto en la casa
como en la escuela, y que nos contactarían nuevamente si sintieran la necesidad d
e hacerlo.
Atentamente,
Dr. Santiago Añazco
Equipo de Psicología Sistémica
Departamento de Psicología,
c.c. Sra. Rojas, Directora Escuela D-311
ANEXO VI: HOJA DE REGISTRO DE SESIÓN
MANUAL DE TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA
NOTAS DE SESIÓN
HOJA DE REGISTRO
Fecha de la Sesión:
Sesión N°:
¿Quién asistió a terapia?
Nombre del terapeuta:
Nombres de los miembros del equipo:
Principales temas tratados en la sesión. (Incluir lenguaje utilizado por la famili
a)
Principales temas tratados en la sesión. (Continuación)
Observaciones del Equipo. (Claramente expresadas como impresiones)
Intervenciones
Ideas / temas / decisiones clave a retomar en sesiones posteriores
Prácticas prohibidas incluidas en la sesión
Justificación

Lista de Preguntas que al contestarlas le

Terapia Familiar: cuando la consulta es por niños

resultados de la evaluación de expedientes del proceso

5.5x8.5 Volantes ULatina Sedes_GUAPILES TXT

terapia ocupacional basada en la evidencia. investigar para mejorar

“HOMBRE - MUJER INTERIOR”

Espíritu - Centro Solidario de Salud Tomás Castillo del Valle

Anatomía

Listado de centros de prácticas para Fisioterapia

¿Cómo preparar una Conceptualización? - Rackspace

Cómo las experiencias prenatales y de nacimiento - Doulas

Presentación - CTRD

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Disponible para la Descarga