Améliorer le résultat esthétique et la satisfactio

Notre r´ef´erence : REVSTO 138
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` L’AUTEUR
QUESTIONS A
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Rec¸u le :
5 juin 2014
Q1 Accepte´ le :
13 juin 2014
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ScienceDirect
50e Congre`s de la SFSCMFCO
Ame´liorer le re´sultat esthe´tique et la
satisfaction du patient en chirurgie
orthognatique§
Improving the esthetic results and patient satisfaction
in orthognatic surgery
D. Gogaa,*, J. Battinib, L. Belhaouaric, R. Courtoisb, C. Hardyd, B. Laurea, T. Martine
a
Service maxillo-faciale, hoˆpital Trousseau, CHRU de Tours, avenue de la Re´publique,
37044 Tours cedex 9, France
b
Clinique psychiatrique, hoˆpital Trousseau, CHRU de Tours, 37044 Tours cedex 9, France
c
Centre de chirurgie esthe´tique, 31000 Toulouse, France
d
Centre aquitain de chirurgie maxillo-faciale, 33000 Bordeaux, France
e
Polyclinique Saint-Jean, 92, avenue Maurice-Donat, 06800 Cagnes-sur-Mer, France
Summary
Re´sume´
The objectives of dental and maxillary defect management have
changed over the last decade. Occlusal improvement is required, but
it is expected to come with a good esthetic result for patients,
especially for adults, and mentioned or not preoperatively. Thus,
the maxillofacial surgeon must include complementary data in his
therapeutic scheme, beyond the one provided by the cephalometric
analysis. This chapter was drafted in pluridisciplinary mode to this
end. A psychological approach and post-operative satisfaction are
crucial factors that were studied prospectively (MD Battini and
Courtois) and are a part of this chapter. Esthetic labial standard
are also described, based on the results of a retrospective study (MD
Hardy, Laure and Goga). Doctor Belhaouari presents solutions to
embellish lips with filling products, initially or later. Finally, the
complementary surgical techniques that can be used during orthognatic surgery are listed: lipofilling, rhinoplasty, surgery of mandibular angles, apposition of piriform aperture.
ß 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
Les ide´es ont e´volue´ depuis une dizaine d’anne´es quant aux objectifs de
la prise en charge des dysharmonies dento-maxillaires. Le re´sultat
occlusal est le passage oblige´, mais doit se combiner a` un re´sultat
morphologique et esthe´tique optimal, actuellement privile´gie´ surtout
chez l’adulte, de fac¸on de´clare´e ou non en pre´ope´ratoire. Pour se faire,
le chirurgien maxillo-facial se doit d’inte´grer dans son plan the´rapeutique d’autres donne´es, comple´mentaires de celles apporte´es par
l’analyse ce´phalome´trique. C’est dans cet objectif qu’est re´dige´, de
fac¸on pluridisciplinaire, ce chapitre. Les donne´es que nous avons
retenues sont les suivantes : l’approche psychologique et la satisfaction
post-ope´ratoire sont de´terminantes ; e´tude prospective re´alise´e par les
Docteurs J. Battini et R. Courtois a` partir d’une e´tude multicentrique
(PHRC Tours, Docteurs et Professeurs Bedhet, Chabut, Goga, Mercier,
Zagala) ; l’e´tude des normes esthe´tiques labiales, cle´ de l’harmonie d’un
visage, a` partir des travaux re´trospectifs des Docteurs Hardy et Martin ;
l’embellissement des le`vres, par l’utilisation raisonne´e des produits de
comblements, lors du geste initial ou diffe´re´. (Docteur Belhaouari) ; les
techniques chirurgicales comple´mentaires doivent eˆtre inte´gre´es au
plan de traitement ; liposuccion, lipostructure, rhinoplastie, chirurgie
des angles mandibulaires, apposition des orifices piriformes.
ß 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Keywords: Orthognatic surgery, Esthetics, Patient satisfaction
Mots cle´s : Chirurgie orthognatique, Esthe´tique, Satisfaction
§
Chapitre coordonne´ par le Pr D. Goga en collaboration avec les docteurs J. Battini, L. Belhaouari, R. Courtois, C. Hardy, B. Laure, T. Martin.
* Auteur correspondant.
e-mail : [email protected] (D. Goga).
http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2014.06.005 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;xxx:1-10
2213-6533/ß 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
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REVSTO-138 1-10
D. Goga et al.
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L’approche psychologique du patient et sa
satisfaction postope´ratoire du re´sultat
esthe´tique et de sa nouvelle image sont
de´terminantes (Drs Battini et Courtois)
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Introduction
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La chirurgie orthognathique va s’accompagner de retentissements psychologiques alors que ses motivations sont avant
tout fonctionnelles et visent a` corriger les conse´quences lie´es
aux anomalies de l’occlusion dentaire. Le visage est un
e´le´ment hautement symbolique de la communication interpersonnelle et son ame´lioration permet d’investir davantage
la sphe`re relationnelle. La plupart des travaux portant sur la
satisfaction postope´ratoire en chirurgie orthognathique identifie des taux de satisfaction tre`s e´leve´s, de l’ordre de 90 % a`
95 % [1,2]. Plusieurs e´tudes soulignent l’influence des aspects
fonctionnels et esthe´tiques sur la satisfaction postope´ratoire
[2,3], mais aussi celle de facteurs comme les motivations
pre´ope´ratoires des patients, l’ame´lioration de l’image de soi
et des interactions sociales [4]. L’importance de l’accompagnement me´dical [5], de l’information prodigue´e au patient
[3,6,7], des attentes vis-a`-vis de la chirurgie [4,8] ou encore du
soutien de l’environnement familial et social a e´galement e´te´
souligne´e. Plus les patients sont investis e´motionnellement
avant la chirurgie, plus ils seront satisfaits par les re´sultats. De
ce fait, les patients qui se sentent concerne´s par les futurs
re´sultats de la chirurgie auront une plus grande satisfaction, a`
condition que leurs attentes ne soient pas irre´alistes [8]. La
litte´rature est peu abondante concernant les patients insatisfaits. Des facteurs transitoires tels que les douleurs postope´ratoires [3], les œde`mes ou l’hyposensibilite´ de la le`vre
infe´rieure [7,8] peuvent expliquer en partie l’insatisfaction,
mais ne sont pas suffisants pour appre´hender la question de
manie`re globale. Certains auteurs se sont inte´resse´s a` la
dimension psychologique, notamment a` la personnalite´, afin
d’identifier des spe´cificite´s chez les patients insatisfaits. Les
patients ayant des scores e´leve´s en ne´vrosisme (e´motions
ne´gatives et humeur ine´gale) et en introversion seraient plus
susceptibles d’eˆtre insatisfaits [1,6]. C’est dans ce cadre que
nous avons mene´ une e´tude longitudinale visant :
a` e´tudier l’impact de la chirurgie orthognathique sur
plusieurs variables psychologiques et sociales (sante´ mentale,
estime de soi, image du corps, qualite´ de vie et traits de
personnalite´) ;
a` e´valuer l’inte´reˆt de la personnalite´ comme un facteur
d’anticipation de l’insatisfaction postope´ratoire [9,10].
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Me´thodes
Cette e´tude a inclus 288 patients de cinq services de chirurgie
maxillo-faciale des CHRU de Tours (Pr Dominique Goga),
Nantes (Pr Jacques-Marie Mercier), Nancy (Pr E´tienne Simon),
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Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;xxx:1-10
centre hospitalier prive´ Saint-Gre´goire de Rennes (Dr Nicolas
Bedhet) et clinique Saint-Andre´ de Nancy (Dr Be´atrix Zagala et
Dr Arnaud Chabut). Ils ont renseigne´ un auto-questionnaire
un mois avant la chirurgie orthognathique (T1), trois a` six mois
apre`s (T2) et un an apre`s (T3). Seuls 170 d’entre eux ont rempli
les trois temps du questionnaire.
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Re´sultats
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Les re´sultats ont permis de retrouver une ame´lioration globale
de l’image du corps, de la sante´ mentale et de la qualite´ de vie
(y compris des relations sociales). Concernant plus pre´cise´ment l’image du corps, la satisfaction lie´e a` l’apparence et
envers les diffe´rentes parties du corps a augmente´ trois a` six
mois apre`s l’intervention, puis diminue´ a` long terme (un an
apre`s) tout en restant plus e´leve´e qu’en pre´ope´ratoire. Des
pre´occupations lie´es au poids sont apparues. Concernant les
traits de personnalite´, des modifications sont apparues, mais
elles tendent a` se stabiliser a` long terme en dehors de
l’ouverture (aux ide´es, aux expe´riences nouvelles, a` la complexite´ de la vie mentale) qui augmente. Pour la satisfaction
postope´ratoire, l’absence d’e´chelles valide´es en franc¸ais nous
a conduit a` travailler a` la validation d’e´chelles :
une e´chelle de satisfaction postope´ratoire ;
mais aussi de soutien familial et social ;
d’ame´liorations constate´es ;
de satisfaction lie´e a` l’information ;
de qualite´ de la relation avec le chirurgien.
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L’e´chelle de satisfaction postope´ratoire est compose´e de trois
dimensions :
satisfaction vis-a`-vis de la chirurgie ;
satisfaction vis-a`-vis de l’e´quipe me´dicale et des conditions
d’hospitalisation ;
confiance a` l’e´gard du chirurgien.
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Les quatre autres n’ont qu’une seule dimension. Ces diffe´rentes e´chelles sont lie´es entre elles. Le soutien familial et
social influencent les ame´liorations constate´es et la satisfaction lie´e a` l’information impacte la satisfaction postope´ratoire
(qu’elle soit lie´e a` la chirurgie ou a` l’e´quipe me´dicale dont le
chirurgien).
Le taux d’insatisfaction postope´ratoire est de l’ordre de 3 %.
Les patients insatisfaits ont une moins bonne sante´ mentale
que les autres (symptoˆmes somatiques, anxie´te´-insomnie et
de´pression se´ve`re) et leur image du corps est infe´rieure. Ils
sont e´galement moins soutenus par leur entourage (soutien
familial et social), moins satisfaits des informations rec¸ues au
cours du processus de soins (satisfaction lie´e a` l’information)
et moins satisfaits des relations avec leur chirurgien (qualite´
de la relation avec le chirurgien). Les patients les plus insatisfaits ont des scores supe´rieurs en ne´vrosisme et sont plus
introvertis. Les variables psychologiques et sociales a` T1 (un
mois avant l’intervention chirurgicale) ne permettent pas
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Ame´liorer le re´sultat esthe´tique et la satisfaction du patient
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d’expliquer l’insatisfaction postope´ratoire. Certaines variables a` T2 (trois a` six mois apre`s) comme l’anxie´te´–insomnie,
l’agre´abilite´ (comportement prosocial et communautaire) et
les pre´occupations lie´es au poids sont lie´es a` l’insatisfaction.
Des e´quations structurales apportent des pistes comple´mentaires de compre´hension.
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Discussion
L’intervention de chirurgie orthognathique est ve´cue positivement par une large majorite´ de patients. Les seuls re´sultats
esthe´tiques et fonctionnels de la chirurgie ne sont pas suffisants pour garantir la satisfaction postope´ratoire des
patients. Le soutien familial et social influencent les ame´liorations chirurgicales constate´es et avaient de´ja` e´te´ identifie´s
comme un levier pour l’ame´lioration des interactions sociales.
La satisfaction lie´e a` l’information a aussi un impact sur la
qualite´ de la relation avec le chirurgien, la confiance a` son
e´gard et les ame´liorations constate´es [5]. L’anticipation de
l’insatisfaction reste difficilement repe´rable en amont de la
chirurgie. En postope´ratoire, la morbidite´ psychique, les traits
de personnalite´ (ne´vrosisme, introversion et agre´abilite´),
l’image du corps (satisfaction lie´e a` l’apparence et envers
les diffe´rentes parties du corps, pre´occupations lie´es au poids)
sont associe´s a` l’insatisfaction. Ces patients ne´cessitent un
accompagnement spe´cifique.
Les normes esthe´tiques labiales, cle´ de
l’harmonie du visage (Drs Hardy, Laure,
Martin et Goga)
esthe´tique. L’esthe´tique c’est ce qui traite de la notion du
beau, l’esthe´tiquement satisfaisant, c’est le beau. Le jugement esthe´tique est, par de´finition, quelque chose de strictement personnel et donc de purement subjectif. L’appre´ciation
esthe´tique d’un groupe social de´fini permet d’e´valuer d’une
manie`re scientifique la notion d’esthe´tique. Si le jugement
esthe´tique individuel est un e´ve´nement ale´atoire, le jugement porte´ par un jury de´fini devient une re´alite´ scientifique.
C’est ainsi que depuis maintenant 30 ans, des outils de
recherche sont de´veloppe´s pour appre´cier, non pas le jugement esthe´tique d’un individu mais celui d’un groupe social.
Ces outils nous permettent d’adapter nos pratiques pour
tendre vers ces guides objectifs limitant l’impact de notre
appre´ciation subjective du beau.
Pour les le`vres, les standards sociaux de la beaute´ diffe`rent
selon les cultures et les modes. Les qualite´s requises de´finissant certaines bouches comme plaisantes peuvent eˆtre identifie´es. De belles le`vres sont une succession de courbes et de
de´pressions jouant avec l’ombre et la lumie`re. L’inte´reˆt du
chirurgien est d’obtenir de valeurs pre´cises permettant de
tendre objectivement vers la beaute´ labiale subjective apre`s
une chirurgie orthognathique.
Plusieurs e´tudes re´trospectives au sein du service ont permis
d’inclure les patients ayant be´ne´ficie´ d’une chirurgie orthognathique. Tous les patients ont e´te´ pris en charge par le
meˆme chirurgien mais sept orthodontistes diffe´rents. Chacun
a be´ne´ficie´ d’un traitement orthodontique pre´- et post-chirurgical. Les mesures anthropome´triques ont e´te´ re´alise´es,
d’une part, sur photographies standardise´es, et d’autre part,
sur radiographie ce´phalome´trique re´cente. On de´finira (fig. 1)
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La symbiose orthodontico-chirurgicale re´side dans la re´alisation
d’un plan de traitement rigoureux, le but e´tant d’obtenir un
visage harmonieux ainsi qu’une occlusion conforme au
standard de la classe I d’Angle [11]. Le mouvement des bases
osseuses et le plan de traitement orthodontique sont aujourd’hui bien de´finis, la litte´rature regorgeant d’informations pour
l’obtention d’un re´sultat optimal. Il n’en est pas de meˆme pour
les tissus mous et en particulier les le`vres. L’effet de la chirurgie
est impre´visible. Un excellent re´sultat fonctionnel n’est pas
garant d’un bon re´sultat cosme´tique. Cette discordance
majeure entre le re´sultat fonctionnel et esthe´tique est de´ja`
de´finie par Burstone : l’esthe´tique labiale reste inde´pendante de
l’occlusion [12]. Le be´ne´fice esthe´tique reste important pour nos
patients. C’est une demande parfois spontane´e, mais souvent
cache´e. C’est une motivation majeure pour cette chirurgie.
La recherche d’un visage harmonieux et beau est devenue une
ne´cessite´ sociale pour la civilisation occidentale. Dans ce type
de chirurgie, le be´ne´fice fonctionnel est inde´niable. La de´finition du beau et l’esthe´tique sont souvent pre´sente´es comme
un serpent qui se mord la queue. Le beau c’est ce qui donne,
de`s sa saisie sensitive (surtout auditive, tactile ou visuel),
une sensation de bien-eˆtre ou de plaisir, de satisfaction
Figure 1. Analyse ce´phalome´trique.
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ainsi l’angle inter-incisif, qui correspond a` l’angle forme´
entre l’incisive centrale maxillaire et mandibulaire. La verticale esthe´tique, de´crite par Epker et Fish, c’est la perpendiculaire au plan de francfort passant par le point sub-nasal,
cette verticale permet donc de de´finir la position de la le`vre
supe´rieure et infe´rieure dans le plan sagittal et cela de
manie`re inde´pendante au nez et au menton, contrairement
aux lignes de Steiner ou Ricketts [13].
Enfin l’angle inter-labial, de´crit par Burstone, de´finit l’angle
forme´ entre la le`vre supe´rieure et infe´rieure. Sur les photographies labiales de profil, on de´finit l’angle de divergence
labial, refle´tant l’ouverture des le`vres rouges a` partir de la
commissure. Ensuite, l’angle intra-labial, apportant une information sur l’ouverture des vermillons supe´rieur et infe´rieur a`
partir du stomion. On utilisera e´galement les hauteurs totales
des vermillons, en scindant les mesures en vermillon supe´rieur et infe´rieur (fig. 2a et b) [14].
Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;xxx:1-10
La composition du jury est un e´le´ment de´terminant, la litte´rature regorge d’exemple de diffe´rents types de jury, soit des
professionnelles de l’esthe´tique ou profanes [15]. Nous avons
apre`s e´tude des travaux passe´s compose´ notre jury de deux
chirurgiens de la face, deux orthodontistes, deux personnes
n’ayant pas de formation spe´cifique en analyse du visage.
Chaque membre a rec¸u dans un premier temps les photos des
le`vres de profil, puis 15 jours plus tard, les profils complets
(Fig. 2c), l’utilisation d’une e´chelle visuelle analogique de
10 cm permet de noter chaque photo de peu attractive a`
tre`s attractive.
Cela reste la me´thode la plus simple, rapide et reproductible.
L’analyse statistique s’est de´roule´e en 3 temps. Nous avons
d’abord effectue´ une analyse de corre´lation parame´trique
brute entre les mesures et les notes obtenues. A` partir des
notes du jury, 2 groupes sont compare´s, les dix meilleures
notes contre les dix plus mauvaises. Cela permettant
Figure 2. a : Ls-M-Li : lips angle ; Ls-St-Li : inter-labial angle ; b : T : total vermillion length ; U : upper vermillion length ; L : lower vermillion length ; c : livret
photo propose´ aux juges.
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Ame´liorer le re´sultat esthe´tique et la satisfaction du patient
Tableau I
Comparaison de deux cohortes.
Assessors marks
Intra-labial angle
Lips angle
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The ten most attractive
The ten least attractive
Student test 95 %
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16,2 mm 1,53
8,9 mm 1,33
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82,28 8,9
40,38 7
14,2 mm 1,57
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948 pour l’angle intra-labial ;
498 pour l’angle de divergence labial ;
9 mm pour la hauteur du vermillon.
d’extraire les valeurs significativement diffe´rentes qui serviront de re´fe´rence. L’analyse de corre´lation parame´trique
retrouve un lien faible entre l’angle intra-labial et les notes.
De meˆme, qu’entre la hauteur du vermillon supe´rieur et les
notes. Un lien faible est e´galement retrouve´ entre les notes
des le`vres de profil et les notes des profils complets. La
comparaison des 10 le`vres les plus attractives et les 10 les
moins attractives met en e´vidence 3 valeurs significativement
diffe´rentes (tableau I).
Nous de´finissons donc des valeurs de re´fe´rence : 948 pour
l’angle intra-labial, 498 pour l’angle de divergence labiale et
9 mm pour la hauteur du vermillon supe´rieur. Ainsi, a` partir de
ces trois valeurs, nous pouvons analyser la distribution des
notes en fonction de la variation des mesures par rapport a` ces
re´fe´rences. Nous observons pour un angle intra-labial de 948
une courbe de tendance de´croissante. Ainsi, plus on s’e´loigne
de cette valeur de 948, plus la note est mauvaise. On observe
la meˆme tendance pour un angle de divergence labiale de 498.
Meˆme constat pour une hauteur du vermillon supe´rieur de
9 mm (fig. 3 et 4).
A` partir d’e´valuation subjective que sont les notations du jury,
nous avons pu obtenir des valeurs objectives directement
lie´es au ressentie donc a` l’esthe´tique.
Ne´anmoins, au sein de cet e´chantillon, il existe une variabilite´
importante des notations malgre´ une occlusion normalise´e.
Cela nous renvoie directement a` la ne´cessite´ d’analyse globalede l’e´quilibre faciale, et reste cohe´rent avec la faible
corre´lation entre les notes des le`vres seules et des profils
complets. Nous avons ainsi de´fini des valeurs pre´cises e´value´es scientifiquement. Ce sont des guides pour notre pratique quotidiennes, nous cherchons ainsi a` e´valuer si notre
re´sultat s’approche de :
Figure 3. Variation of upper vermillion length.
Figure 4. Variation of intra labial angle.
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Ces valeurs nous renvoient a` la description actuelle de la
beaute´ labiale que sont des le`vres charnues, ouvertes et
pulpeuses [16,17].
Au-dela` de son roˆle de correction fonctionnelle, la chirurgie
orthognathique doit apporter a` nos patients un mieux-eˆtre, qui
passe sans doute par une ame´lioration de l’image de soi. A`
partir de ces quelques e´le´ments d’analyse labiale de profile,
nous pouvons de´finir un plan de traitement incluant des
techniques de chirurgie esthe´tique : le lipofilling, injection de
produit volumateur, les che´iloplastie, rhinoplastie, liposuccion
[18]. Cela dans le but de potentialiser le rendu post-ope´ratoire,
et d’augmenter la motivation et la satisfaction des patients.
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L’embellissement des le`vres, utilisation
raisonne´e des produits de comblement
(Dr Belhaouari)
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« Les de´tails font la beaute´, mais la beaute´ n’est pas un
de´tail », disait Le´onard de Vinci !
Un beau sourire e´claire un visage, il e´claire sa beaute´. Un beau
visage, c’est souvent, un regard, un sourire, une expression.
C’est dire l’importance des le`vres.
Aujourd’hui, rajeunir et embellir un sourire et les le`vres qui
le dessinent, repre´sente une des plus fre´quentes demande
en esthe´tique. L’art de les embellir passe par une analyse
esthe´tique qui conside`re le`vre rouge, le`vre blanche et leur
support oste´o-dentaire. Cet art sous-entend une parfaite
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compre´hension a` la fois de l’anatomie du visage, de sa
physiologique, de sa dynamique, et des remaniements induits
par le vieillissement. Il sous-entend aussi une parfaite maıˆtrise des techniques et des produits utilise´s.
Tel Mozart qui « mettait ensemble des notes qui s’aiment », le
praticien aura « a` composer » avec injections, laser, peeling,
chirurgie, soins dentaires. Toutes ces techniques ont leur place
pour harmoniser, embellir ou rajeunir. Mais, l’acide hyaluronique en est la « technique reine ». Encore faut-il garder a`
l’esprit qu’en matie`re d’injection et de comblement « Plus que
le volume, est important l’harmonie des volumes » en
n’oubliant pas que notre monde d’aujourd’hui exige se´curite´,
qualite´, cre´dibilite´ et confiance.
Ce qu’il faut comprendre sur le plan anatomique et
physiologique
Compose´es de deux parties (le`vre rouge et le`vre blanche), les
le`vres peuvent eˆtre de´crites sche´matiquement comme une
ve´ritable enveloppe cutane´o-muqueuse qui e´pouse le galbe
musculaire du muscle orbicularis labii oris.
La forte adhe´rence du couple peau–muscle au niveau de la
le`vre blanche explique que la peau exprimera en surface
toutes les contraintes me´caniques du muscle sous-jacent,
telles les rides dynamiques d’expression, et toutes les
contraintes du vieillissement he´liodermique « code barre ».
Le muscle orbiculaire est essentiel, car c’est lui qui donne le
volume labial. Volume, projection, e´version sont lie´s. L’appui
poste´rieur dentaire, ou plutoˆt oste´o-dentaire est lui aussi
essentiel pour la projection et l’e´version. On comprend que
l’atrophie majore´e avec le vieillissement contrarie cette projection ante´rieure. De meˆme, si la le`vre blanche est tre`s
longue avec la le`vre rouge qui de´passe le niveau dentaire
et paraıˆt plus fine, re´truse, moins e´verse´e.
Si le sourire ne vieillit pas, c’est son environnement qui change.
Le vieillissement inte´resse tous les plans (osseux, musculaire,
cutane´) avec fonte de ces divers e´le´ments. La le`vre perd son
galbe, son volume, elle devient verticale, re´truse. En surface, la
peau se ride, mordant parfois sur le vermillon laissant alors
« filer le rouge a` le`vres ». Les commissures labiales s’affaissent
du fait de la ptose et de la pre´dominance des abaisseurs
(depressor anguli oris et platysma) accentuant les plis d’amertume. S’accompagne une perte de la de´finition des creˆtes
philtrales, de l’arc de Cupidon et du relief du philtrum, cette
« empreinte du doigt de Dieu sur la bouche de l’enfant qui
vient de naıˆtre ».
Qu’en est-il chez l’homme ? L’homme ne pre´sente sur la le`vre
pas ou peu de rides. En effet, la richesse en poils et annexes
pilose´bace´es associe´es a` une peau e´paisse rigidifient la le`vre.
Cela lui donne une armature qui plisse moins.
Classification en 6 stades
Toute classification privile´gie un e´le´ment par rapport
aux autres : la forme des le`vres, le volume de la le`vre
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Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;xxx:1-10
rouge, la longueur de la le`vre blanche, l’importance des
rides, l’aˆge. De nombreux auteurs l’ont fait [19–25]. Selon
que l’on conside`re l’un ou l’autre de ces e´le´ments comme
primordial, on peut e´tablir des e´chelles selon de nombreux
crite`res.
Pour notre part, c’est la le`vre rouge qui est primordiale, avec
son volume, son e´version, sa projection.
L’apparence de ce volume de´pend de deux facteurs : le volume
du muscle orbiculaire lui-meˆme et la longueur de la le`vre
blanche. Cette longueur permet ou ne permet pas a` la le`vre
rouge de be´ne´ficier de l’appui oste´o-dentaire poste´rieur pour
la projeter en avant et l’e´verser.
C’est pourquoi nous avons choisi pour notre classification de
de´cliner deux parame`tres qui nous paraissent essentiels : le
volume de la le`vre rouge et la longueur de la le`vre blanche.
En conside´rant le volume de la le`vre rouge, nous proposons
3 stades :
stade 1 : le`vre rouge fine, de volume insuffisant ;
stade 2 : le`vre rouge de volume normal, moyen ;
stade 3 : le`vre rouge e´paisse, de volume excessif.
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En conside´rant la longueur de la le`vre blanche, nous
proposons de diviser chacun des stades pre´ce´dents en
2 sous-stades :
A : longueur de la le`vre blanche normale, moyenne ;
B : longueur de la le`vre blanche importante.
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Ainsi nous obtenons une e´chelle en 6 stades (3 stades divise´s
chacun en 2 sous-stades).
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Stade 1A : le`vre rouge fine avec longueur de la le`vre blanche
moyenne
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La le`vre rouge est au meˆme niveau que le support oste´odentaire poste´rieur. Elle s’appuie sur ce support pour be´ne´ficier me´caniquement d’une meilleure projection ante´rieure
et par la`-meˆme d’une e´version.
C’est dans ce cas de figure que toute injection volumatrice
de produit de comblement dans la le`vre rouge prendra
sa pleine mesure. Le be´ne´fice sera optimal graˆce a` l’apport
du produit injecte´ lui-meˆme et graˆce au bon appui poste´rieur qui permettra une meilleure projection ante´rieure.
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Stade 1B : le`vre rouge fine avec le`vre blanche longue
La le`vre rouge de´passe le support oste´o-dentaire poste´rieur.
E´tant plus basse, elle ne repose plus sur ce contre-appui, et ne
peut donc be´ne´ficier me´caniquement de ce support pour se
projeter en avant et s’e´verser.
Ce cas de figure, peu fre´quent chez le sujet jeune, est plus
classique avec l’aˆge du fait de l’allongement de la le`vre lie´e a`
l’atrophie, a` la perte de tonicite´ du muscle orbiculaire et de la
le`vre elle-meˆme.
Dans ces cas, toute injection volumatrice de produit
de comblement dans la le`vre rouge ne donnera pas sa
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Ame´liorer le re´sultat esthe´tique et la satisfaction du patient
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pleine mesure car elle ne be´ne´ficiera pas de l’appui
oste´o-dentaire poste´rieur. Il y aura pas ou peu de
projection ante´rieure et d’e´version. Le re´sultat, de´cevant,
ne re´pondra pas a` l’attente du patient. Pis, dans les cas de
tre`s longue le`vre, l’apport volumateur de l’injection va
alourdir la le`vre et la lourdeur induite ne fera qu’accentuer
l’allongement.
Ces cas sont une indication de lifting chirurgical de la
le`vre supe´rieure par raccourcissement. Une incision dissimule´e a` l’inte´rieur des orifices narinaires et a` la limite de
la columelle et des ailes narinaires permet une exe´re`se
chirurgicale approprie´e et raccourcira la le`vre blanche
en re´alisant un ve´ritable lifting de cette le`vre avec e´version.
La le`vre rouge paraıˆtra plus galbe´e et moins re´truse.
La ranc¸on cicatricielle est minime, totalement acceptable
pour un be´ne´fice esthe´tique tre`s e´loquent.
Apre`s ce lifting de la le`vre supe´rieure, nous nous retrouvons
dans les conditions anatomiques du stade 1A, avec une le`vre
supe´rieure plus courte et un appui poste´rieur oste´o-dentaire
au meˆme niveau que la le`vre rouge. Toute injection volumatrice de produit de comblement prendra alors sa pleine
mesure pour un be´ne´fice optimal.
La chirurgie aide ainsi notre technique d’injection non
invasive en lui permettant d’eˆtre efficace et performante.
Une fois encore, cela montre a` quel point il convient de ne
pas opposer les techniques et savoir les associer pour un
meilleur re´sultat.
Stade 2B : le`vre rouge de volume moyen avec le`vre blanche
longue
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Dans ce cas, meˆme si le volume de la le`vre rouge est normal,
celle-ci va de´passer le niveau du support oste´o-dentaire. Plus
basse, elle ne be´ne´ficie plus de ce contre-appui poste´rieur
pour se projeter en avant et s’e´verser.
Ce cas de figure nous rame`ne au stade 1B, de´crit plus haut.
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Stade 3A : le`vre rouge e´paisse avec le`vre blanche de longueur
moyenne.
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La geˆne esthe´tique est exceptionnelle. Bien au contraire, une
le`vre mode´re´ment e´paisse est un be´ne´fice esthe´tique re´el.
La le`vre e´paisse ne pre´sente bien entendu pas d’indication
d’apport volume´trique par injection, et les demandes de
diminution labiale sont rares.
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Stade 3B : le`vre rouge e´paisse avec le`vre blanche longue
Ces cas peuvent entraıˆner une geˆne esthe´tique du fait de la
longueur de la le`vre blanche. Celle-ci est une indication
chirurgicale de lifting labial, permettant de se retrouver dans
le stade 3B.
Comment embellir et rajeunir des le`vres avec l’acide
hyaluronique ?
Trois questions se posent : quoi injecter, ou` injecter et
comment injecter ?
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Stade 2A : le`vre rouge de volume normal avec le`vre blanche de
longueur moyenne
C’est parfait, il n’y a rien a` faire !
Bien que notre pratique quotidienne nous montre que, parfois, nous pouvons embellir encore plus une le`vre de´ja` belle.
Comme l’e´crivait Victor Hugo : « Vous n’eˆtes pas belle, vous
eˆtes pire. ».
Le challenge est inte´ressant et il n’est pas futile de l’accepter.
En effet, une douce et discre`te injection peut rendre une le`vre
de volume moyen le´ge`rement plus galbe´e et adoucir la surface du vermillon la rendant plus hydrate´e, plus lisse, plus
concave, plus e´clatante (effet gloss).
Par ailleurs, il ne faut pas oublier aussi, qu’avec l’aˆge,
la qualite´ de ce support oste´o-dentaire de´cline et donc
le contre-appui poste´rieur est moins efficace, projetant
moins en avant une le`vre rouge de volume normal,
la rendant plus re´truse. Donc, meˆme si le volume de la
le`vre rouge reste identique, son apparence sera plus fine,
moins e´verse´e, son aspect moins pulpeux, moins avenant.
C’est la` que toute injection volumatrice de produit
de comblement dans la le`vre rouge prendra sa pleine
mesure pour un be´ne´fice optimal : la le`vre rouge e´tant
au meˆme niveau, prendra appui sur ce support poste´rieur
pour be´ne´ficier me´caniquement d’une projection ante´rieure
optimale.
Quoi injecter ?
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Comme nous l’avons dit pre´ce´demment : meˆme si le produit
de comblement injectable ide´al n’existe pas, il est e´vident, du
moins pour nous, que l’acide hyaluronique constitue,
aujourd’hui, le produit injectable de re´fe´rence pour l’embellissement des le`vres.
Ou` et comment injecter dans la le`vre rouge ?
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Volume
Il faut injecter en profondeur dans ou derrie`re le muscle Q3
orbiculaire, en regard de l’appui dentaire poste´rieur (fig. 5).
Fre´quemment, une empreinte dentaire visible marque ce
niveau sur la face poste´rieure de la le`vre rouge.
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Comme volume, projection et e´version sont intimement lie´s,
l’ame´lioration apporte´e par l’apport volume´trique est triple :
la le`vre sera plus galbe´e, mais aussi plus e´verse´e vers le haut
et plus projete´e en avant. Elle paraıˆtra, aussi, plus courte car
plus oblique moins verticale. C’est le but recherche´ !
Les acides hyaluroniques ade´quats sont moyennement
concentre´s.
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Vermillon
On injectera « en nappe », juste sous la muqueuse, un acide
hyaluronique tre`s peu re´ticule´. Cela afin de l’harmoniser,
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Figure 5. Ou` injecter ?.
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hydrater et lisser sa surface, lui faire retrouver sa concavite´,
son e´clat, l’effet gloss.
Ourlet des le`vres
L’injection doit eˆtre superficielle, au niveau du bord du
vermillon, entre le`vre rouge et le`vre blanche pour redonner
une bonne de´finition a` cette transition.
Philtrum et arc de Cupidon
L’injection d’acide hyaluronique doit eˆtre superficielle, juste
sous-dermique, au niveau des deux tiers infe´rieurs des
creˆtes philtrales, en utilisant des produits peu concentre´s.
Elle se doit d’eˆtre mode´re´e pour redonner une de´finition
esthe´tique.
Rides pe´ri-orales
Comme pour toute ride superficielle, l’injection utilise un acide
hyaluronique peu concentre´ pour eˆtre tre`s superficielle,
dermique.
Les rides e´tant fines et tre`s superficielles, l’injection doit eˆtre
minime pour combler sans provoquer d’irre´gularite´s. L’ourlet,
au bord du vermillon entre le`vre rouge et le`vre blanche, est
corrige´ en meˆme temps car il marque souvent le de´part des
rides elles-meˆmes.
Associe´ au comblement de la ride, l’utilisation d’acide hyaluronique non re´ticule´, en nappage, peut se re´ve´ler tre`s be´ne´fique esthe´tiquement pour adoucir et hydrater la surface de la
le`vre blanche.
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Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;xxx:1-10
Une technique originale nous donne satisfaction pour
ces rides pe´ri-orales. C’est la tunnellisation sous-dermique,
par canule fine ou par aiguille fine, meˆme sans injection.
Ces tunnels perpendiculaires aux rides stimulent la
re´ponse fibroblastique, entraıˆnent une re´action trophique
et donnent un petit socle cicatriciel mode´re´ dermique
profond et sous-dermique de bon aloi pour diminuer le
« code barre » superficiel. C’est un effet « skin-booster ».
L’utilisation d’une canule mousse donne un meilleur re´sultat car la re´sistance au passage est plus grande par rapport
a` une aiguille, plus perforante. Davantage de re´sistance
entraıˆne davantage de stimulation tissulaire, ce qui provoquera davantage de re´action et de re´ponse fibroblastique. L’image que nous avons envie d’utiliser pour
de´crire cette technique est celle d’une dermabrasion inverse´e, profonde sous-dermique.
Cependant, la technique reine pour les rides pe´ri-orales reste
l’abrasion. Les techniques d’abrasion peuvent eˆtre me´caniques (dermabrasion), chimiques (peelings) ou thermiques
(lasers). Pour notre part, la supe´riorite´ de la laser-abrasion,
notamment au laser CO2, par rapport aux autres techniques
abrasives, n’est pas du tout patente pour les rides superficielles d’he´liodermie, si ce n’est sa souplesse d’utilisation
graˆce aux multiples choix des parame`tres des appareils
(puissance, densite´, nombre de passage. . .) qui permettent
une abrasion plus ou moins profonde et graˆce aussi au choix
de la technologie laser : lissage total ablatif ou fractionne´.
Les peelings aussi permettent de moduler la profondeur de
l’abrasion. Le peeling au phe´nol est certainement la technique
la plus performante pour les rides labiales superficielles
d’he´liodermie elles-meˆmes.
Embellir les le`vres, c’est aussi agir sur son environnement : les
plis d’amertume, les sillons naso-ge´niens. Magnifier le sourire,
c’est aussi tout cela.
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Les proce´de´s chirurgicaux comple´mentaires
La demande du patient adulte est souvent bien diffe´rente de
celle du jeune adolescent et le re´sultat esthe´tique peut eˆtre
une ve´ritable pre´occupation. A` la limite, le patient sera au
moins autant pre´occupe´ par le re´sultat morphologique que
par le re´sultat occlusal, qu’il sera moins a` meˆme d’e´valuer.
Pour cette raison, il nous paraıˆt ne´cessaire de pouvoir proposer au futur ope´re´ des re´ponses a` sa demande. La simulation informatique du re´sultat est dangereuse et nous n’y
sommes pas favorables.
Les possibilite´s chirurgicales sont nombreuses.
Il peut s’agir parmi les plus fre´quemment propose´es de
liposuccion du menton, de lipostructure labiale ou des sillons
naso-ge´niens, de chirurgie d’ovalisation par remodelage
des angles mandibulaires, de greffes d’appositions des
orifices piriformes ou de la re´gion pre´-maxillaire, de chirurgie
secondaire, et la rhinoplastie s’inte`gre assez souvent dans le
plan de traitement initial (fig. 6).
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Ame´liorer le re´sultat esthe´tique et la satisfaction du patient
Figure 6. a : vue de face pre´- et post-ope´ratoire : oste´otomie sagittale de la mandibule avec oste´otomie symphysaire, lipostructure labiale et des sillons
naso-ge´niens, liposuccion du cou. (Ope´rateur Pr D. Goga) ; b : vue de profil pre´ et post-ope´ratoire : oste´otomie sagittale de la mandibule avec oste´otomie
symphysaire, lipostructure labiale et des sillons naso-ge´niens, liposuccion du cou. (Ope´rateur Pr D. Goga).
589
De´claration d’inte´reˆts
[6]
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Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en
relation avec cet article.
[7]
592
Re´fe´rences
[8]
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