ACTUALITÉS DANS LE TRAITEMENT DES VARICES EN 2014 QUE CHOISIR ? Groupe Angio-Dermatologie Réunion du 6 novembre 2014 Docteur Romain JACQUET Polyclinique Saint – André Reims TRAITEMENT DES VARICES EN 2014 ambulatoire • techniques endoveineuses +++ : ablation thermique : radiofréquence, laser ablation chimique : (écho) sclérose mousse • technique chirurgicale invasive : crossectomie – éveinage • technique chirurgicale non invasive : phlébectomie ambulatoire VARICES PRIMAIRES DES MEMBRES INFÉRIEURS • veines sous- cutanées, dilatées ou tortueuses, diamètre > 3 mm en station debout • prévalence 30-60 % population pays industrialisés • augmente avec l'âge (1er facteur de risque) • facteur héréditaire >> faiblesse de la paroi >> désordres hémodynamiques >> hyperpression veineuse distale • 50 % des cas : troncs saphènes (grande ou petite) ou affluents de premier ordre INCONTINENCE SAPHENE GRANDE VEINE SAPHENE GVS PETITE VEINE SAPHENE PVS Classification CEAP Clinique Etiologique Anatomique Physiopathologique Polymorphisme clinique cartographie variqueuse +++ CARTOGRAPHIE VARIQUEUSE Détermination du ou des points de fuite +++ • crosses : GVS (valvule terminale, pré terminale) PVS • perforantes • shunt variqueux • reflux périnéal CARTOGRAPHIE VARIQUEUSE CARTOGRAPHIE VARIQUEUSE Tronc saphène • rectiligne, sinueux +++ • diamètre +++ < 6 mm, > 8 mm • profondeur : distance par rapport au plan cutané • segment interfascial ou sus fascial Veines tributaires : varices visibles ou non CARTOGRAPHIE VARIQUEUSE TRAITEMENT DES VARICES crossectomie - éveinage • deux temps opératoires -- abord de la crosse scarpa : GVS, creux poplité PVS -- montée du stripper puis éveinage (complété ou non de phlébectomies) • limites : hématome, lésions neurologiques (PVS), abord du creux poplité, obésité, tortuosités, perforante profonde • récidives souvent complexes (post grossesse ++) à 5 ans : 29 à 50 % • complications thrombo-emboliques Récidive après éveinage PVS TRAITEMENT DES VARICES phlébectomie ambulatoire • temps opératoires -- ligature -- exérèse de proche en proche par micro incisions • avantages : pas d'arrêt de travail, cicatrices • indications : trajet sinueux superficiel, récidive post éveinage, shunt variqueux • limites : insuffisance de crosse, profondeur TRAITEMENT DES VARICES phlébectomie ambulatoire TRAITEMENT DES VARICES phlébectomie ambulatoire TRAITEMENT ENDOVEINEUX CHIMIQUE échosclérose mousse • principe : injection sclérosant forme mousse >> pas de dilution sang circulant >> occlusion chimique de varice • guidage échographique limite = profondeur • indication : diamètre < 6 mm, même avec fuite de crosse • particulièrement : PVS, segment interfascial, sinuosités, perforante TRAITEMENT ENDOVEINEUX CHIMIQUE échosclérose mousse • limites : pigmentation trajet superficiel, matting, • récidives: plusieurs séances, couplage à phlébectomie • complications thrombo-emboliques < 1 % • troubles neurologiques peu fréquents : migraines , céphalées, troubles visuels • troubles neurologiques isolés : AVC, AIT • choc anaphylactique TRAITEMENT ENDOVEINEUX CHIMIQUE échosclérose mousse TRAITEMENT ENDOVEINEUX CHIMIQUE échosclérose mousse TRAITEMENT ENDOVEINEUX THERMIQUE radiofréquence ou laser Principe • ponction percutanée échoguidée + introducteur • montée sonde radiofréquence ou fibre laser • positionnement échographique • anesthésie locale par tumescence • procédure thermique • vérification échographique TRAITEMENT ENDOVEINEUX THERMIQUE radiofréquence CLOSURE TRAITEMENT ENDOVEINEUX THERMIQUE radiofréquence ou laser • indications : GVS, tronc rectiligne, diamètre > 6 à 8 mm • limites : PVS sauf laser, troncs superficiels : phlébectomie • effets secondaires : brûlures cutanées, infection locale (asepsie) dysesthésies : PVS, tiers inférieur de jambe ++, complications thrombo-emboliques 0,5 à 0,9 % • prise en charge 2014 : radiofréquence ++++ TRAITEMENT DES VARICES recommandations récentes NICE (UK) 2013 National Institute for health and Clinical Excellence en présence d'un reflux tronculaire saphénien le traitement interventionnel proposé sera -- en premier lieu : ablation thermique -- si non adaptée ou refusée : échosclérose mousse -- si échosclérose mousse non adaptée ou refusée : chirurgie TRAITEMENT DES VARICES recommandations récentes EVF Avril 2014 European Veinous Forum en présence d'un reflux tronculaire saphénien le traitement interventionnel proposé sera -- ablation thermique grade 1A -- échosclérose mousse grade 1A -- chirurgie conventionnelle grade 2A -- récidive post chirurgicale : échosclérose mousse grade 1B TRAITEMENT DES VARICES tentative de synthèse • reflux GVS < 6 mm : échosclérose mousse • reflux GVS > 6 mm rectiligne : ablation thermique • reflux GVS > 6 mm sinueux : discuter échosclérose mousse ou la chirurgie si diamètre très large • reflux PVS < 6 mm : échosclérose mousse • reflux PVS avec diamètre très large : ablation thermique (laser) préférable à la chirurgie • varices tributaires : complément par phlébectomie ou sclérose mousse TRAITEMENT DES VARICES conclusion • relève d'une indication spécialisée +++ • nécessite cartographie variqueuse • évaluation complète et précise -- des points de fuite -- de la situation anatomique : diamètre, profondeur, sinuosités -- veines tributaires et réseaux apparents TRAITEMENT DES VARICES conclusion • • • • • • • décision prise en accord avec le patient intérêts et limites de la méthode proposée retentissement fonctionnel et esthétique ne pas opérer des images savoir temporiser... règles d’hygiène veineuse, contention +++ prévention des troubles trophiques
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