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LES PMA
Les techniques de reproduction médicalement assistée (aspects médicaux)
L'insémination artificielle
L'insémination artificielle est une des techniques les plus courantes dans les centres de
traitement de la stérilité. En fonction de l'origine du sperme, il y a deux types d'insémination
artificielle :
- l'insémination artificielle avec sperme du conjoint (IAC)
- l'insémination artificielle avec sperme de donneur (IAD).
La technique consiste à déposer à l'intérieur du vagin, du col utérin ou de la cavité utérine un
peu de sperme, ou du sperme préparé au laboratoire par technique de centrifugation-lavage ou
par filtration sur gradient de Percoll.
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illustration Emmanuelle TCHOUKRIEL
Fécondation in vitro et transfert d’embryons (FIV)
La technique de fécondation in vitro (FIV) consiste à faire réaliser la fusion de l'oeuf et du
spermatozoïde au laboratoire plutôt qu'à l'intérieur de la trompe de Fallope de la patiente.
La technique de FIV implique une stimulation de l'ovulation de façon à obtenir plusieurs
ovocytes qui conduiront à l'obtention de plusieurs embryons qui donneront un meilleur taux
de grossesse. La réponse à la stimulation est contrôlée par une série de dosages d'oestradiol
plasmatique et par la mesure échographique de la croissance folliculaire. Au moment
opportun, les ovaires sont ponctionnés afin d'en aspirer le contenu et en obtenir des ovocytes.
Ces ovocytes sont incubés avec des spermatozoïdes du conjoint. La fécondation a lieu dans
les 48 heures qui suivent, les embryons obtenus sont déposés dans la cavité utérine entre 2 et
6 jours après la ponction de façon à ce que l'implantation puisse se faire les jours suivants.
Réparties sur trois jours ces étapes sont donc :
le conditionnement des spermatozoïdes,
le conditionnement des ovocytes (stimulation et ponction),
la fécondation des ovocytes par les gamètes mâles,
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la culture des embryons,
l'examen et le transfert des embryons obtenus après deux jours de culture in vitro,
éventuellement la congélation des embryons surnuméraires pour un transfert différé. !
illustration Emmanuelle TCHOUKRIEL
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Les techniques dérivées de la Fécondation In Vitro (FIV)
Pour les patientes dont les trompes sont normales, il a été recommandé de réaliser le transfert
des gamètes dans la trompe (GIFT), et de même pour les zygotes (ZIFT) ou les embryons
(TET). Le GIFT permet d'obtenir de meilleurs taux de grossesses que la FIV mais présente
l'inconvénient de ne pas démontrer la fécondance des gamètes.
Pour ce qui est du ZIFT et du TET, ils sont habituellement appliqués aux infertilités de cause
masculine, immunologiques ou inexpliquées et nécessitent qu'au moins une trompe soit normale.
Il est possible d'accéder à cette trompe par coelioscopie ou cathétérisme rétrograde via le col
utérin. Bien qu'il semble que le transfert de zygotes ou d'embryons dans la trompe permet
d'obtenir un meilleur taux de grossesse que par FIV classique, il n'y a pas d'étude prospective
multicentrique randomisée qui le démontre formellement.
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Injection intracytoplasmique de spermatozoïdes
(ICSI), provenant de sperme éjaculé, épididymaire
ou testiculaire (aspect médical)
L'ICSI peut être réalisée avec du sperme frais ou ayant été congelé, provenant d'un éjaculat,
d'un prélèvement épididymaire ou d'une biopsie testiculaire. Complémentaire de la Fécondation
In Vitro (FIV), la micro-injection intra-ovocytaire de spermatozoïde (ICSI : Intra-Cytoplasmic
Sperm Injection) est la " thérapeutique " biologique la plus avancée des fécondations dites
"assistées" et fait nettement reculer la notion de stérilité masculine.
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illustration Emmanuelle TCHOUKRIEL
Son but principal est de court-circuiter l'étape de fixation-fusion-pénétration du spermatozoïde
dans l'ovule lorsqu'existe un dysfonctionnement au niveau d'une ou plusieurs de ces phases. Elle
consiste en une introduction mécanique sous microscope d'un et un seul spermatozoïde vivant, à
l'intérieur de chaque ovule recueilli par ponction.
Cette introduction s'opère après perforation des deux membranes que sont la zone pellucide
(Z.P.) et la membrane cytoplasmique. En cela, elle a succédé aux techniques plus anciennes
consistant simplement à perforer la Z.P. de l'ovule puis à mettre ce dernier en contact de milliers
de spermatozoïdes (PZD = Partial Zona Dissection), voire à déposer une dizaine d'entre eux
entre les deux membranes (SUZI = Sub Zonal Injection).
Conclusion Nous n’avons présenté ici que quelques techniques. En effet, même si chacune d’entre elles
permet de résoudre plusieurs causes d’infertilité dans un couple, celles-ci sont extrêmement
nombreuses puisqu’elles peuvent intervenir à chaque étape qui va du désir psychique jusqu’à la
fusion des deux pronoyaux des gamètes.
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Amélioration des techniques de
procréation médicalement assistée
Actuellement, les techniques de PMA ne sont pas optimales et c'est pourquoi il existe des
taux d'échecs non négligeables. La recherche sur les embryons surnuméraires permettrait :
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une optimisation du diagnostic préimplantatoire: cette technique est autorisée alors
qu'elle n'est pas optimale. Des recherches permettraient donc de rendre vraiment fiable cette
méthode afin d'implanter in utero des embryons viables.
une amélioration de la réimplantation des embryons: en effet cette technique ne connaît
pas un bon taux de réussite. Les chercheurs souhaiteraient donc faire des travaux sur
différents milieux pour l'améliorer. Cela permettrait de réimplanter moins d'embryons in
utero et de réduire ainsi les grossesses multiples.
un accroissement des connaissances: des expérimentations permettraient de montrer si la
technique de congélation des ovocytes n'entraîne pas d'anomalies sur les embryons.
De pareilles recherches permettraient donc une amélioration des techniques de PMA, c'està-dire une augmentation de leur probabilité de réussite et donc à terme, une diminution du
nombre des embryons surnuméraires.
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La procréation médicalement assistée ou
comment résoudre l’infertilité ?
Le 24 février 1982, Amandine, le premier bébé éprouvette français, est né à l'hôpital AntoineBéclère grâce à René Frydman et son équipe. Depuis cette naissance, les techniques de
procréation médicalement assistée se sont banalisées. Aujourd'hui on compte 100 000 bébés FIV
en France.
Définition: L'infertilité peut être définie comme «l'incapacité pour un couple de procréer ou
de mener une grossesse à terme après un an ou plus de rapports sexuels réguliers non
protégés».
Prévalence: Dans le monde, on estime qu'un couple sur six est infertile. La prévalence de
l'infertilité est pratiquement la même chez l'homme et chez la femme. Dans 15% - 30% des
cas, une cause d'infertilité peut être diagnostiquée chez chacun des deux partenaires.
Causes: Les troubles de l'ovulation sont la cause la plus courante d'infertilité féminine. Des
anomalies anatomiques comptent également pour une grande part des cas d'infertilité. Parmi
les causes moins fréquentes figurent l'endométriose et l'hyperprolactinémie. Chez l'homme, ce sont les troubles de la production de spermatozoïdes qui constituent la
cause la plus fréquente d'infertilité. Des obstructions anatomiques et des problèmes
immunitaires sont également à l'origine de cas d'infertilité masculine.
Options de traitement: Pour la femme comme pour l'homme, les options de traitement
varient en fonction du type d'infertilité diagnostiqué. Elles comprennent la thérapie
médicamenteuse, la chirurgie et les techniques d'assistance médicale à la procréation (AMP),
telles que la FIV, l’IA et l'ICSI.
Facteurs de succès: Les taux de succès des traitements sont fonction de divers facteurs
essentiels, notamment: l'âge de la femme, la durée de l'infertilité du couple et l'existence de
problèmes d'infertilité chez les deux partenaires.
Succès: Parmi les femmes ayant suivi un traitement d'induction de l'ovulation (thérapie
médicamenteuse), 80% conçoivent un enfant après plusieurs cycles de traitement. Les taux de
réussite des techniques d'AMP sont en constante progression depuis dix ans. Actuellement, on
peut s'attendre à un taux de réussite d'environ 25% par cycle pour une FIV pratiquée dans des
conditions optimales.
Nous traiterons donc le sujet de la manière suivante :
1. Les différentes techniques de PMA et leurs aspects médicaux.
2. Les perspectives éthiques du point de vue de la cellule familiale et de la société.
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Conclusion générale
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Du point de vue des techniques de PMA celles-ci vont continuer à évoluer et se diversifier,
compte tenu de la multitude des causes d’infertilité. On passera surement dans l’avenir des
techniques de microchirurgies utilisées actuellement à des utilisations du génie génétique pour
guérir les maladies d’ordre biologique.
Pourtant les techniques actuelles posent encore de nombreux problèmes: ce qu'elles
impliquent médicalement soulève des questions graves quant au statut de l'homme. Il s'avère
urgent d'engager une réflexion de fond pour canaliser les recherches et en définir les objectifs,
afin de ne pas toucher à l'essence de l'homme.
Les connaissances scientifiques, historiques et techniques relatives à la PMA nous permettent
de soulever de nouvelles questions aux limites de la loi : la subjectivité du diagnostic, les
difficultés rencontrées par le couple et par l'enfant futur, la considération de la femme, les
risques de dérive vers une sélection...qui nous laissent découvrir une liberté effrayante à
laquelle nous devons faire face pour éviter les abus irresponsables.
La PMA pose des problèmes beaucoup plus généraux tels que le diagnostic pré-natal et préimplantatoire, les embryons surnuméraires, le clonage humain...
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