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Assicurare l’alimentazione e
l’idratazione
Donatella D’Accolti
Alimentazione e idratazione:
funzioni
Mantenimento delle funzioni dell’organismo
Sviluppo corporeo
Prevenzione delle malattie
Ripristino dello stato di salute
I nutrienti
sono divisi principalmente in sei categorie
Carboidrati: energia, stimolano la peristalsi e mantengono la normale
eliminazione intestinale
Proteine: crescita, mantenimento e riparazione cellulare, compongono
enzimi, ormoni, anticorpi
Lipidi: energia, formazione dei tessuti di sostegno, termoregolazione,
trasporto di vitamine liposolubili
Vitamine: sono più di venti e sono indispensabili per la vita
dell’organismo, rappresentano una piccola quota nella dieta e vanno
assunte quotidianamente
Sali minerali: indispensabili per le funzioni vitali; costituiscono strutture
quali ossa e denti, regolano il flusso e il volume del sangue e dei liquidi
extracellulari, ecc.
Acqua: tutte le reazioni metaboliche, il trasporto dei nutrienti,
l’eliminazione dei prodotti del metabolismo avvengono in mezzo acquoso;
regola i processi di termoregolazione.
La piramide alimentare
1 porzione equivale a mezza tazza di prodotto cotto o una tazza di prodotto non cotto
DIETA BILANCIATA:
50 – 60 % di carboidrati,
28 – 30 % di grassi
10 – 15 % di proteine.
A questi nutrienti vanno sempre associate le fibre
EFFETTO ANTIANTI-FAME
EFFETTO MECCANICO SULL’INTESTINO
EFFETTO BARRIERA
Caratteristiche di una persona ben nutrita
Peso e altezza normali per l'età, costituzione corporea e stadio
di sviluppo
Appetito adeguato
Attiva, sveglia e capace di mantenere un'adeguata attenzione
Pelle e mucose sane e tese
Postura eretta, con braccia e gambe dritte
Muscoli ben sviluppati senza eccesso di grasso corporeo
Normale eruzione dei denti e denti e gengive sani
Normale elinazione urinaria e intestinale
Normale riposo e sonno
Normali livelli di emoglobina, ematocrito e proteine sieriche
Assenza di anomalie correlate alla dieta
Body Mass Index
(Indice di Massa Corporea):
Kg
BMI =
m2
Sottopeso
BMI < 18,5
Normopeso
BMI fra 18,5 e 24,9
Obesità di I grado:
un BMI fra 25 e 30
Obesità di II grado:
un BMI fra 30 e 40
Obesità di III grado:
un BMI maggiore di 40
L’equilibrio dei liquidi
Percentuale di acqua rispetto al peso corporeo:
Neonato
70-80%
Bambino
60-77%
Femmina adulta
50%
Maschio adulto
60%
Anziano
45-50%
BILANCIO IDRICO:
definizione e scopo
Consiste nel misurare il quantitativo di liquidi ingeriti
o assunti in altro modo e confrontarli con quelli
eliminati.
Per evitare disidratazione o sovraccarico di liquidi, le
entrate dovrebbero essere uguali alle uscite.
Si parla di bilancio negativo (disidratazione) quando
le uscite superano le entrate.
Il bilancio è invece positivo quando l'introduzione di
liquidi supera il quantitativo di quelli eliminati. In
questo caso si può assistere alla comparsa di edemi
e/o a fenomeni di sovraccarico circolatorio (per es.,
aumento della pressione arteriosa).
Variabili da considerare nel calcolo
del bilancio idroelettrolitico
Entrate
Liquidi assunti per bocca
Alimenti con elevata
percentuale di acqua
Acqua prodotta dal
metabolismo
I Liquidi infusi
Uscite
Urine e feci
Perspiratio insensibilis
Sudorazione
Vomito, diarrea, perdite
ematiche, raccolte da
drenaggi e sonde
Quantità media di liquidi eliminati
da un individuo adulto
VIA
Urina
Perdite impercettibili:
polmoni
QUANTITÀ
1400-1500
350-400
cute
350-400
sudore
100-200
feci
100-200
MONITORARE LE ENTRATE E
LE USCITE DI LIQUIDI
Materiale occorrente
Scheda di bilancio idrico
Padella o pappagallo o sedia comoda
Raccoglitore di urine da bagno
Contenitori calibrati per misurare le entrate e le
uscite
Guanti monouso
Etichetta per segnalare accanto alletto che il
paziente sta eseguendo il bilancio idrico
NPT
Procedura
Spiegare al paziente, ai familiari e a tutti gli operatori coinvolti
l'importanza di effettuare un corretto bilancio idrico e le motivazioni
per il quale è stato richiesto.
Sottolineare che è necessario usare la padella, l'orinale, il pappagallo
o la sedia comoda (se non è posizionato un catetere vescicale).
Istruire il paziente a non gettare la carta igienica nel contenitore
dell'urina. Molte persone desiderano essere coinvolte nella
registrazione del bilancio idrico, pertanto l'infermiere deve insegnare
loro come e quando calcolare il valore idrico dei cibi.
Lavare le mani ed osservare le procedure più appropriate per il
controllo delle infezioni.
Misurare le entrate dei liquidi del paziente. Segnare sul foglio
temporaneo messo sul lato del letto i liquidi introdotti con i pasti ed
ogni altro liquido, se il paziente non lo ha già fatto.
Specificare il tipo di liquido introdotto e l'ora.
Tutti i liquidi elencati devono essere registrati.
Tutti i liquidi elencati devono
essere registrati.
Liquidi assunti per via orale: acqua, latte, succhi, bibite, caffè, tè, crema, zuppa e
tutte le altre bibite, inclusa l'acqua presa con i farmaci. Per misurare la quantità
riempire una brocca con l'acqua o una bottiglia che contiene una quantità standard e
misurare quanto ne rimane.
Cubetti di ghiaccio: registrarli come liquidi quantificati in modo approssimativo
pari alla metà del loro volume.
Cibi liquidi o che tendono a diventarlo con la temperatura: gelato, sorbetto e
gelatina. Non devono essere misurati i cibi che si possono ridurre in purea in quanto
questi sono cibi solidi preparati in forma diversa.
Alimentazione parenterale: includere da 30 a 60 ml di acqua di lavaggio del tubo
alla fine del tempo di somministrazione continuo o intermittente.
Liquidi somministrati per via parenterale: deve essere registrata la quantità esatta
di liquidi assunti per via endovenosa. Le trasfusioni di sangue devono essere
conteggiate.
Terapie endovenose: devono essere incluse quelle diluite con soluzione fisiologica
e somministrate come infusione intermittente o continua (ad es. 80 mg di solfato di
tobramicina in 50 ml di fisiologica). Alcune sostanze farmacologiche sono diluite
anche in 50/100 ml di soluzione fisiologica.
Catetere o drenaggi: se non immediatamente eliminato il liquido introdotto nel
catetere vescicale, nel sondino nasogastrico e nel tratto intestinale deve essere
misurato e registrato
Liquidi in uscita
Urine: ad ogni minzione versare l'urina in un contenitore graduato, rilevare
la quantità e l'ora ed annotare tutto sulla scheda. Per pazienti portatori di
catetere vescicale, svuotare la busta di raccolta in un contenitore graduato a
fine turno (o ai tempi prescritti, se è necessario un bilancio frazionato).
Registrare la quantità di urina con attenzione. Nelle terapie intensive, la
diuresi è spesso rilevata ogni ora. Valutare e registrare la diuresi di un
paziente incontinente. Ad esempio, nel caso di un paziente in continente,
l'infermiere può registrare il numero degli assorbenti utilizzati o il numero
delle lenzuola bagnate, oppure, per una rilevazione precisa, è necessario
confrontare il peso del materiale pulito con quello bagnato. Se l'urina
durante la minzione si è sporcata con le feci, può essere registrato il
numero delle minzioni piuttosto che il volume esatto di urina.
Vomito e feci liquide: è necessario specificare la quantità, il tipo di liquido
e l'orario di eliminazione.
Tubi di drenaggio: sondino naso gastrico e drenaggi addominali.
Drenaggio di ferita o di fìstola: registrare il tipo e numero di medicazioni o
il numero delle garze bagnate o misurare la quantità esatta dell'essudato
contenuta nel drenaggio in aspirazione (ad es. Hemovac, Redon) o a caduta
(per gravità).
Fare la somma delle entrate e delle uscite ogni fine del turno.
Entrata e uscite:
situazioni particolari
Neonato
Una valutazione più accurata della diuresi nel neonato si
ottiene pesando prima i pannolini asciutti poi quelli bagnati
e facendo la differenza tra i pesi. Ogni grammo di peso è
pari a l ml di urina.
Bambino
Se un bambino aumenta di peso all'improvviso (ad es. 0,5
kg in un giorno), ciò può essere dovuto all'accumulo di
liquidi e non ad una crescita normale. È necessario
osservare a che velocità aumenta il peso corporeo.
Anziano
L'incontinenza urinaria è un problema comune fra i pazienti
anziani che hanno una perdita di controllo degli sfinteri con
emissione continua o intermittente di urina.
Ipercalcemia
Disidratazione Descrizione
Isotonica
Ipotonica
Ipertonica
Possibili cause
Perdita di sodio =
- completo digiuno
perdita di acqua
- episodi di vomito e diarrea
Perdita di sodio > - eccessivo uso di diuretici
perdita di acqua
(sodio sierico 135
mmol/I)
Perdita di sodio
< perdita di H20
- febbre
- diminuzione
dell'assunzione di liquidi
(per cause iatrogene)
- deprivazione di liquidi per
possibile negligenza
Fattori che influenzano lo stato
nutrizionale
Centri ipotalamici sono deputati alla regolazione dell’apporto alimentare.
Alcuni fattori interessati nella regolazione dell’appetito comprendono il
livello glicemico, le secrezioni gastriche, la motilità gastrica, i fattori
ormonali, nonché la risposta alle stimolazioni nervose autonome.
l’età;
le condizioni economiche, culturali e sociali;
le aree geografiche;
l’educazione e la cultura;
le fedi religiose;
l’attività fisica;
i media e la pubblicità;
l’uso di alcool e farmaci;
le malattie e i traumi.
alterazioni del cavo orale o della deglutizione
L’alimentazione in ospedale
Alcuni autori segnalano che esiste uno scarso
interesse per il problema della nutrizione in
tale contesto
Uno studio prospettico ha valutato:
L’incidenza della malnutrizione nei ricoverati
Il cambiamento dello stato nutrizionale durante
il ricovero
.
Dati rilevati:
40% di pazienti dimessi con malnutrizione
20-50% di pazienti con condizione di malnutrizione
durante il ricovero
5,5 giorni di incremento della degenza media
1300 € di costi aggiuntivi per paziente
40% di spreco di cibo
31% di introito calorico insufficiente giornaliero
2,1 giorni in meno di degenza con un intervento
nutrizionale entro i primi 3 giorni
Analisi delle cause che influiscono
sulla nutrizione durante il ricovero
Ritmi istituzionali rigidi
Mancanza di un regime dietetico ospedaliero in grado
di rispondere alle esigenze nutrizionali dei degenti
Programmazione degli esami clinici per cui sia
necessario un tempo di digiuno pre e/o postdiagnostico e operatorio finalizzato alle esigenze del
servizio e non del paziente
Modalità del trasporto del cibo
Mancanza di strutture (ambienti confortevoli e
idonei)
Mancanza di conoscenze da parte degli operatori
Altri fattori che contribuiscono
allo stato di denutrizione:
prolungato uso di terapia parenterale in
quantità inadeguata e di incerta composizione;
mancata percezione di un aumento del
fabbisogno alimentare conseguente ad una
lesione o malattia;
assunzione di farmaci.
La denutrizione ostacola:
la guarigione delle ferite;
aumenta la suscettibilità alle infezioni;
prolunga la degenza a letto.
Bisogno di alimentazione nel
paziente ricoverato
Raccolta dati su:
condizione del cavo orale;
valutazione della deglutizione;
grado di autonomia;
conoscenze del paziente e della famiglia in merito
all’alimentazione.
Condizioni del cavo orale
presenza o assenza di dentatura naturale;
presenza o assenza di protesi dentale,
abitudini igieniche;
condizioni della mucosa.
IDENTIFICAZIONI DELLE
DISFUNZIONI
DISTURBI LEGATI AL BERE E AL MANGIARE
STOMATITE:
INFIAMMAZIONE DEL CAVO ORALE
EZIOLOGIA SCATENANTE:
MALNUTRIZIONE
IPERPIRESSIA
ABUSO DI ALCOOL E FUMO
MALATTIE INFETTIVE
CARENZE VITAMINICHE
Valutazione della deglutizione
Definizioni di disfagia
• Difetto della deglutizione (tradizionale)
• Difetto di una o più fasi della deglutizione
• Difetto della preparazione e/o della progressione del bolo e delle
secrezioni salivari
• Difetto del transito dal cavo orale allo stomaco
• Insufficiente capacità di alimentarsi
• Sensazione di ritardo nel passaggio di un bolo di cibo entro 10”
dall’inizio della deglutizione
Cause di disfagia
• Meccanica (per alterazione dei distretti coinvolti)
• Neurologica (per alterazione dei centri che generano gli impulsi o delle
afferenze che presiedono all’azione locale: contrazione dei muscoli,
movimenti peristaltici)
Segni di disfagia (aspetti generali)
Scarsa igiene orale
Modifica delle abitudini alimentari
Perdita di peso corporeo e disidratazione
Ricorrenti infezioni bronco-polmonari
- Difficoltà nell’ingoiare le secrezioni orali e/o controllare la salivazione
- Impossibilità o debolezza nell’atto volontario di tossire o ingoiare
- Modifica del tono di voce
- Riduzione dei movimenti linguali e buccali
- Schiarirsi frequentemente la voce
Segni di disfagia
(durante l’assunzione di alimenti o liquidi)
• Incoordinazione fra masticazione e deglutizione
• Necessità di numerosi atti deglutitori per ogni boccone
• Ristagno di cibo all’interno della guancia
• Inizio della deglutizione rallentato
• Necessità di tempo prolungato per mangiare e bere
• Facilità a tossire o sternutire durante il pasto e subito dopo
Segni di disfagia
(dopo aver assunto cibo e bevande)
• Modifica della qualità della voce (umida fino a
gorgogliante)
• Stanchezza eccessiva
• Modifica nella sequenza del respiro
Trattamento
Obiettivi:
• Fornire un adeguato apporto di nutrienti e liquidi
(prevenzione disidratazione e malnutrizione)
• Prevenire le infezioni polmonari da aspirazione
Tecniche di compenso
• Modifica caratteristiche degli alimenti
• Adeguamenti posturali
Valutazione del grado di
autonomia
- Grado di mobilità
- Incapacità di procurarsi e prepararsi il cibo
- Capacità di sostenere un peso
- Tempo impiegato per alimentarsi
- Livello cognitivo
- Stato psicologico
Il momento del pasto
• Valutare l’aiuto parziale o totale nell’assunzione del pasto
• Impiegare il personale di supporto
• Programmare un intervento educativo nutrizionale
Valutazione dello stato
nutrizionale
Comprende:
a) l’anamnesi;
b) l’esame obiettivo:le misure antropometriche, esami
biochimici, conteggio delle calorie, dati immunologici.
A) l’anamnesi deve raccogliere dati soggettivi su
• abitudini alimentari del soggetto;
• fisiologia personale
• anamnesi dietetica remota e prossima; interazioni tra alimenti
e farmaci,
• ingestione di alcool e droga.
•MNA
B) esame obiettivo presenza di segni e sintomi:
• dolore;
• indigestione;
• gas intestinali;
• nausea e vomito
Tramite le misure antropometriche si ottengono dati obiettivi su:
- il peso e altezza
- lo spessore delle pliche cutanee
- l’indice di massa corporea IBM
Dati biochimici: emoglobina, albumina sierica, transferrina
sierica, creatinina
DISPEPSIA
Consiste nella difficoltà’ a svolgere una normale
funzione digestiva gastrica e intestinale; può
essere un disturbo innocuo della digestione o un
sintomo concomitante di patologia del tratto
gastrointestinale
I sintomi possono presentarsi singolarmente o in
associazione:
• ALITOSI E PATINA LINGUALE
• ACIDITA’
• METEORISMO
• NAUSEA
• VOMITO
Il VOMITO
É un atto riflesso che consiste nell’emissione rapida e forzata
del contenuto gastrico e/o biliare che viene espulso
all’esterno attraverso il cavo orale a seguito di affezioni a
carico dell’apparato cardiovascolare, gastroenterico, nervoso.
RACCOLTA DATI:
momento di insorgenza
frequenza
tipo e modo
aspetto e carattere:
VOMITO ALIMENTARE
VOMITO CAFFEANO
VOMITO BILIARE
“
PSICOGENO
“
FECALOIDE
EMATEMESI
Diagnosi infermieristiche
Diagnosi infermieristica
A. Nutrizione alterata: superiore al fabbisogno
B. Nutrizione alterata: inferiore al fabbisogno
A. Nutrizione alterata: superiore al fabbisogno
Definizione Condizione in cui l’individuo introduce una una quantità di nutrimenti
che eccede le necessità metaboliche
Caratteristiche definenti Peso corporeo 20% > al quello ideale per altezza e
costituzione e pliche al tricipide maggiori di 15 mm nell’uomo o 25 mm nella donna
Fattori correlati eccessivo apporto alimentare relativamente alle necessità
metaboliche
B. Nutrizione alterata: inferiore al fabbisogno
Definizione nutrizione inadeguata alle esigenze metaboliche comprendendo un peso
corporeo del 20% o più al di sotto del peso ideale per l’altezza e la costituzione, fragilità
capillare, congiuntive e mucose pallide, scarso tono muscolare, e perdita dei capelli
Fattori correlati l’incapacità di introdurre cibo, di digerire, di assorbire nutrienti, quale
conseguenza di fattori biologici, psicologici, o sociali.
Altre diagnosi infermieristiche possono servire come fattori eziologici es. Alterata
deglutizione
Assicurare l’alimentazione e
l’idratazione
Indirizzare
Azioni
Illustrare alla persona i fattori
che possono influenzare
l’alimentazione e l’idratazione
Informare sugli effetti di
sostanze farmacologiche
sull’alimentazione e l’idratazione
Informare sugli effetti di sostanze
farmacologiche sull’alimentazione e l’idratazione
Far conoscere alla persona gli effetti indesiderati che
l'assunzione di farmaci può provocare sull'alimentazione e
l'idratazione, o su come alcuni alimenti e bevande possono
alterare l'effetto di alcune sostanze farmacologiche.
Gli scopi sottesi all'atto sono:
favorire la compliance della persona riguardo al proprio percorso
terapeutico;
prevenire l'insorgenza di disturbi e/o patologie dell'apparato
gastrointestinale;
prevenire l'interferenza degli alimenti sull'efficacia dei farmaci;
prevenire l'interferenza nell'assorbimento di nutrienti da parte dei
farmaci;
garantire una corretta gestione della terapia assunta.
Assicurare l’alimentazione e
l’idratazione
Guidare
Azioni
Istruire la persona sulle
modalità per mantenere
l’alimentazione e l’idratazione
Insegnare a scegliere/preparare
una dieta rispettando le
prescrizioni e i gusti.
Insegnare a scegliere/preparare una
dieta rispettando le prescrizioni e i gusti.
Si intende fornire alla persona o a chi prepara i pasti le
informazioni utili per scegliere gli alimenti di una dieta
bilanciata. La dieta deve tenere conto dell' ambiente, dello
stile di vita della persona, delle sue preferenze alimentari,
della sua capacità di ingerire e digerire alimenti e della
presenza di patologie. Per alcune patologie la dieta può
integrare o addirittura rappresentare una terapia.
Gli scopi sottesi all’atto sono:
Garantire un adeguato apporto nutrizionale alla persona
Prevenire la malnutrizione
Aumentare la consapevolezza della persona sulla dieta
intesa come terapia
Funzione degli elettroliti
Le funzioni degli elettroliti comprendono:
1. La promozione dell’eccitabilità neuromuscolare;
2. Il mantenimento dell’osmolarità dei liquidi
corporei;
3. Regolazione del bilancio acido-base;
4. Mantenimento della distribuzione dell’acqua
corporea tra i compartimenti liquidi
Assicurare l’alimentazione e
l’idratazione
Sostenere/Compensare Azioni
Favorire l’assunzione di
alimenti e bevande.
Fornire i normali mezzi che
consentono di portare il cibo e le
bevande alla bocca e/o quelli che
consentono di mangiare e bere
senza sbavare
OCCHIO all’ACQUA
SI5idratazione
LA DISIDRATAZIONE
È stata definita come il più comune squilibrio di
liquidi ed elettroliti nella popolazione anziana.
In uno studio eseguito tra ospiti di una casa di riposo,
ricoverati in ospedale per disturbi acuti, al 34% fu
diagnosticata disidratazione.
In un altro studio il 23% dei pazienti oltre i 70 anni di
età che furono ammessi in ospedale, furono trovati
disidratati.
Questi numeri sono preoccupanti, infatti i pazienti
anziani ospedalizzati per disidratazione, hanno un
tasso di mortalità a livello del 45-46%.
Fattori di rischio di
disidratazione:(1)
disidratazione
:(1)
MODIFICHE FISIOLOGICHE CORRELATE ALL’ETÀ
(modifiche della percezione della sete; riduzione della quota di
acqua corporea per aumento della massa grassa, meno idratata,
a discapito della massa magra, più idratata; modificazione
della funzionalità renale; aumentata prevalenza di patologie
multiple e croniche);
RIDOTTA MOBILITÀ E ABILITÀ FUNZIONALE (sono più
a rischio i soggetti parzialmente dipendenti, ritenuti in grado di
provvedere alla propria idratazione);
SESSO FEMMINILE;
INCONTINENZA (non costituisce di per sé un fattore di
rischio, ma spesso determina un’auto-riduzione dell’introito di
liquidi da parte della persona, finalizzata a limitare gli episodi
di incontinenza);
Fattori di rischio di
disidratazione:(2)
disidratazione
:(2)
STATO MENTALE (la presenza di deterioramento cognitivo
può essere determinante nel causare ridotta assunzione di
liquidi);
PRESENZA DI 4 O PIÙ PATOLOGIE (sono riconosciute a
rischio: patologie respiratorie, infezioni delle vie urinarie,
gastroenteriti, sepsi, neoplasie, diabete, depressione);
PRESENZA DI SINTOMI quali iperpiressia, vomito, diarrea,
inappetenza;
FATTORI LEGATI ALLA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA:
ridotte opportunità di idratazione, scarsa assunzione di cibo,
disponibilità di acqua non fresca, alimentazione tramite SNG,
scadente gestione del bilancio idro-elettrolitico in fase postoperatoria.
Gestione dell’ idratazione
1. Definire quale sia il quantitativo giornaliero dei liquidi da
2.
3.
4.
assumere.
Rilevare, attraverso documentazione scritta, l’ammontare di
liquidi introdotti e, se possibile, eliminati dalla persona nelle
24 ore (bilancio idrico).
Attuare strategie per la promozione della idratazione:
assegnare un “giro”di idratazione per tutti i pazienti che
possono e che sono in grado di bere, al personale di
supporto, a metà mattina e a metà pomeriggio; approfittare
dell’assunzione della terapia orale per fare bere almeno un
bicchiere d’acqua; qualora la persona avesse difficoltà
nell’impugnare il bicchiere o nel portarlo alla bocca,
chiedere alla famiglia di fornire appositi bicchieri in plastica
con beccuccio e manico.
Valutare lo stato di idratazione mediante la valutazione dei
segni clinici e delle urine.
Assicurare l’alimentazione e
l’idratazione
Sostituire
Azioni
Alimentare e idratare per via
artificiale:
Introdurre il sondino
Introdurre un sondino:
scopo
Questo atto consiste nell'introdurre un sondino nello stomaco,
attraverso la via nasofaringea od orofaringea.
Fra gli scopi di questo atto troviamo:
alimentare e idratare la persona nel caso in cui la somministrazione
di cibo e liquidi per via fisiologica non sia possibile od opportuna;
prelevare a scopo diagnostico materiale gastrico;
effettuare un' emostasi in corso di emorragie gastriche e/o
esofagee;
eseguire gastrolusi rimuovendo dallo stomaco sostanze ingerite
che possono essere dannose o addirittura letali per la persona;
rimuovere dallo stomaco liquidi e gas effettuando una
decompressione dello stesso;
somministrare terapie.
I sondini nasogastrici (SNG)
In commercio vi sono diverse tipologie che si
differenziano in base ad alcuni elementi:
l'utilizzo,
il materiale di composizione,
il diametro del lume,
la lunghezza,
i sistemi di raccordo.
Sondino nasogastrico tipo Salem
Impiegato a scopo decompressivo per
rimuovere liquidi e gas dallo stomaco.
Realizzato in PVC, radiopaco,
graduato con lunghezza standard di
120 cm, a doppio lume con diametro
di diverso calibro (French).
I più utilizzati per adulti sono di 16 Fr e
18 Fr.
Uno dei lumi funge da sistema di drenaggio, 1'altro
per eseguire lavaggi o somministrare farmaci
Sondino nasoenterale
Nutritub®, Flexi-flo®
impiegato nella somministrazione della nutrizione enterale
(NE).
Il materiale di composizione è il poliuretano prelubrificato con
silicone; presenta un piccolo calibro con un diametro esterno
che varia da 8 a 12 Fr.
La parte terminale della sonda contiene tungsteno per renderla
pesante così da facilitarne l'inserimento e mantenerla nella
giusta posizione.
Il sondino nasoenterale ha due raccordi, uno può essere
collegato alla sacca d'infusione della miscela enterale, l'altro
serve per somministrare liquidi e/o farmaci riducendo così il
numero di deconnessioni e quindi il rischio di contaminazione
batterica
Sonda di SengstakenSengstaken-Blakemore
Indicata in caso di emorragia di varici esofagee e/o
varici del fondo gastrico.
È composta di gomma morbida color rosso e presenta
tre lumi:
il primo serve a drenare il contenuto gastrico,
gli altri due per introdurre aria negli appositi palloncini
(esofageo e gastrico), che servono a comprimere le pareti
per favorire l'emostasi.
Questi ultimi due lumi sono muniti di cuffie
indicatrici della pressione interna al corrispondente
palloncino .
Corretto posizionamento del SNG
La posizione di un sondino per NE risulta
corretta quando la punta si localizza nel digiuno
prossimale o nella porzione distale dello
stomaco.
La scelta della sede di collocazione del sondino
dipende anche dalle condizioni cliniche del
paziente:
Ad esempio: in persone con stato di coscienza o con
riflesso della deglutizione alterati la sede consigliata
è quella del digiuno prossimale o del duodeno,
perché limita il rischio di rigurgito e la possibile
aspirazione tracheale.
Errori di posizionamento
La sonda potrebbe essere erroneamente posizionata:
nell'albero tracheobronchiale (il caso più frequente);
nello spazio pleurico:
nel mediastino (a causa della perforazione dell'
esofago)
in presenza di fratture della base del cranio, nel
cervello a seguito della perforazione del palato.
Traumi cranici, facciali e rinorrea possono essere considerati
controindicazioni al posizionamento del sondino. In questi casi
può essere indicata l'introduzione mediante laringoscopio.
Se il sondino viene posizionato nell'albero
tracheobronchiale, va immediatamente estratto.
Il rischio di posizionamento scorretto non è limitato
al momento dell'introduzione in quanto può dislocarsi
verso l'esofago o verso il duodeno anche durante la
permanenza.
Ciò può avvenire con maggiore frequenza nelle
persone confuse o agitate, con conati di vomito, tosse
o sottoposte a broncoaspirazione.
La retrazione del sondino aumenta la probabilità di
polmonite “ab ingestis”.
La progressione della sonda nel tratto intestinale può
invece provocare intolleranza alimentare (se il
sondino viene utilizzato per una nutrizione enterale)
in quanto la formulazione della dieta enterale è
inappropriata per l'intestino tenue
In letteratura si trovano varie metodiche
per valutare il corretto posizionamento
del sondino nasogastrico
La prova migliore per accertare la posizione di un sondino
posizionato a qualsiasi livello è fornita da una radiografia,
ottenuta e interpretata in maniera affidabile, che ne
visualizzi l'intero percorso.
La comparsa di segni quali tosse, dispnea, singhiozzo,
cianosi, oltre a un'alterata capacità di fonazione, sono
indicatori di un errato collocamento nell'albero respiratorio
di sondini di grosso calibro. Questo metodo però non è
completamente affidabile in quanto in letteratura sono
riportati casi di sondini morbidi e di piccolo diametro posti
nel tratto respiratorio senza provocare segni di sofferenza
respiratoria.
Porre un contrassegno sul sondino al punto d'uscita dalla narice
della persona a cui è stato posizionato aiuta a verificare che la
posizione rimanga invariata. Alcuni studi hanno dimostrato che
la posizione esterna può apparire inalterata, mentre in realtà la
parte non visibile della sonda si è spostata dal duodeno nello
stomaco o nell'esofago (AIR, 2001). Questo metodo rimane
ancora valido per scoprire se un sondino è stato volontariamente
manipolato dalla persona o se è stato retratto involontariamente
nel corso di interventi assistenziali.
Porre l'estremità libera del sondino in un bicchiere d'acqua può
fare comparire delle bolle durante l'atto espiratorio se
posizionato erroneamente nell' albero bronchiale (AIR, 2001).
Questo metodo, chiamato anche bubbling, può avere una certa
validità nel valutare se il sondino è stato collocato nell' albero
respiratorio solo se è situato nei primi 25 cm (soggetto adulto).
La successiva riduzione del diametro delle vie aeree non
consente di verificare il bubbling. Questo metodo può inoltre
causare un'inalazione di acqua nel corso della fase inspiratoria
(Poli, 2002).
Auscultare l'addome per rilevare il rumore generato dall'aria
che è contemporaneamente insufflata è un'altra modalità che
viene spesso utilizzata. L'assenza di rumori all'auscultazione
dell'epigastrio o dell'ipocondrio di sinistra è ritenuta un
attendibile indicatore di posizionamento respiratorio del
sondino. Neumann et al. (1996), in uno studio prospettico,
hanno verificato l'attendibilità di questo metodo nel 98% dei
casi.
Esaminare le caratteristiche dell' aspirato si basa sul
presupposto che i diversi liquidi biologici (succo gastrico,
secrezioni intestinali, secrezioni respiratorie) possiedono
caratteristiche organolettiche peculiari tali da identificare il
sito della loro provenienza e, di conseguenza, poter verificare
il collocamento del sondino (Metheny et al., 2001). Per tale
motivo vanno controllate mediante cartine rilevatrici di pH.
Procedura:
Materiale occorrente:
sondino nasogastrico indicato;
cerotto ipoallergenico;
telino, garze, arcella;
abbassalingua e pila;
bicchiere con acqua;
sacchetto di drenaggio;
schizzettone;
fonendoscopio;
cartina rilevatrice di pH;
lubrificante;
contenitore per rifiuti.
Identificare l'assistito
Spiegare la procedura alla persona
Posizionare la persona in decubito semi
seduto con testa iperestesa (se le condizioni
lo consentono)
Garantire la privacy
Controllare che le narici siano pervie e, se
occorre, eseguire l'igiene del naso.
Lavarsi le mani e indossare i guanti.
Misurare la lunghezza del sondino dalla
punta del naso al lobo dell'orecchio sino
al processo xifoideo dello sterno
Segnare sul sondino il punto con un
cerotto o pennarello indelebile in modo
da determinarne la parte che deve essere
introdotta.
Lubrificare il sondino per circa 10 cm.
Inserire il sondino attraverso la narice
scelta, indirizzandolo verso il fondo
della gola.
Quando il sondino raggiunge
l'orofaringe (controllare facendo aprire
la bocca e utilizzando la pila), invitare la
persona a bere un sorso d'acqua in
quanto la deglutizione favorisce la
progressione della sonda.
Proseguire nell'introduzione del sondino
fino a raggiungere lo stomaco
(verificare il segno fatto in precedenza
sul sondino).
Accertarsi del corretto posizionamento
del sondino.
Fissare il sondino al naso con un cerotto
ipoallergenico creando un'ansa di
sicurezza.
Collegare il sondino al sistema di
drenaggio
Rimuovere il sondino nasogastrico
Lavare le mani
Preparare il materiale:
guanti monouso;
telino, garze, arcella;
schizzettone;
pinza autostatica monouso;
contenitore per rifiuti;
occorrente per l'igiene del naso.
Identificare 1'assistito
Spiegare la procedura alla persona
Garantire la privacy
Posizionare la persona in decubito semiseduto (se le
condizioni lo consentono)
Procedura
Clampare con una pinza autostatica l'estremità distale
del sondino.
Indossare i guanti.
Sraccordare il sondino dal sistema di drenaggio.
Invitare la persona a fare una profonda inspirazione.
Mentre la persona espira, estrarre il sondino con
movimento continuo e piuttosto veloce per limitare il
disagio.
Rimuovere i residui di colla con accurata detersione
Se indicato, invitare la persona a soffiarsi il naso.
Assicurare l’alimentazione e
l’idratazione
Sostituire
Azioni
alimentare e idratare per via
enterale artificiale
Somministrare alimenti e/o
liquidi tramite sondino
Somministrare alimenti e/o liquidi
tramite sondino
Questo atto consiste nel somministrare,
mediante sondino nasogastrico, sostanze
alimentari, principi nutritivi e liquidi al fine di
garantire un sufficiente apporto calorico e
idrico alle persone che non sono in grado o
non possono alimentarsi per via orale. Tale via
può essere utilizzata anche per somministrare
sostanze terapeutiche.
La Nutrizione Enterale (NE)
La nutrizione enterale (NE) è un tipo di nutrizione
artificiale che utilizza l'apparato gastroenterico
sfruttando i normali meccanismi digestivi e di
assorbimento avvicinandosi così il più possibile alla
condizione fisiologica
La NE stimola la produzione salivare e quindi di
lisoenzimi, IgA e altre immunoglobuline. Risulta
quindi evidente il suo ruolo nella prevenzione delle
infezioni oltre che nell'evitare le complicanze del
digiuno nel postoperatorio.
Vantaggi della NE
più facile gestione rispetto alla nutrizione
parenterale
una maggiore tollerabilità
un minore rischio di infezioni
un minore costo
il mantenimento dell' integrità strutturale e
funzionale dell'intestino.
Gestione NE
Le miscele per NE vengono inserite in sacche di PVC dotate di
deflussore che decorre nella pompa di infusione e si raccorda alla
sonda nasogastrica con sistema Luer-Lock.
La conservazione deve avvenire tra 4 e 8°C; prima della
somministrazione la miscela deve essere riportata a temperatura
ambiente
Sempre per il rischio di contaminazione occorre limitare al
minimo le sconnessioni del set dal SNG: se necessaria la
somministrazione di farmaci, liquidi o lavaggi, utilizzare
l'apposita via.
Il liquido impiegato per sciacquare e mantenere la pervietà del
sondino potrà essere prelevato da una bottiglia di acqua minerale
naturale usata esclusivamente a tale scopo; l'importante sarà
utilizzare tecniche pulite e materiale monouso.
È necessario effettuare il lavaggio prima e al termine della
somministrazione; si consiglia di ripeterlo ogni 6-8 ore per
prevenire eventuali ostruzioni del sondino (Mazzin i et al., 2003).
La somministrazione avviene
mediante una pompa
Le pompe di ultima generazione permettono di
programmare l'infusione in modo continuativo,
di impostare una quantità per un determinato
tempo (ad intermittenza) o di effettuare la
somministrazione in bolo.
Saranno gli scopi, le caratteristiche della
persona, la sua patologia e la miscela da
somministrare che determineranno la scelta
dell'impostazione della pompa più adatta
Tipo di preparazioni (1)
Le diete per NE possono essere di tipo artigianale o
commerciale.
Le artigianali, ormai quasi del tutto abbandonate,
sono costituite da alimenti naturali frullati e da
prodotti omogeneizzati o liofilizzati.
Presentano un basso costo, ma hanno alcuni svantaggi
fra i quali:
principi nutritivi variabili,
bassa quota calorico-proteica,
elevata viscosità e osmolarità,
difficoltà a mantenere una bassa carica batterica (Pearce et
al., 2002).
Tipo di preparazioni (2)
Le diete commerciali o chimicamente definite
presentano diversi vantaggi:
hanno caratteristiche chimico-fisiche ben definite,
danno un apporto calorico-proteico noto,
presentano osmolarità controllata,
ottima fluidità/omogeneità e sterilità della miscela
(per es., Nutricomp® Standard, Nutricomp® Standard
Fibre).
per una migliore sicurezza queste sacche, se aperte,
devono essere conservate in frigorifero e comunque
gettate dopo 24 ore (Craven et al., 2004).
Rischi da NE
Il principale a cui si espone una persona in terapia enterale è il
rischio di inalazione. L'inalazione potrebbe essere causata o
dal reflusso del ristagno gastrico o dallo sposizionamento della
sonda.
Per questo il controllo del ristagno gastrico e del corretto
posizionamento della sonda sono da effettuare ogni 4/6 ore
durante l'infusione e sempre all'inizio di ogni
somministrazione.
La presenza di notevole ristagno può indicare ritardo nello
svuotamento gastrico o di natura organica o legato alla formula
della miscela (per es. ricca di lipidi). In presenza di ristagno
alcuni autori suggeriscono di ritardare la somministrazione
successiva di almeno un'ora se questo è maggiore di l25 ml
Il ristagno
Esiste discordanza sull'opportunità di reintrodurre o meno il
ristagno aspirato.
Le indicazioni comuni sono quelle di non reintrodurre il
ristagno se è ematico o biliare.
Alcuni studi sostengono che l'aspirazione e la conseguente
reintroduzione del ristagno possono facilitare l'ostruzione del
sondino e contaminare il sistema.
Altri, invece, che è importante reintrodurre il ristagno per
prevenire squilibri elettrolitici soprattutto quando la sua
misurazione viene eseguita più volte nel corso della giornata
(Mazzini et al., 2003; Palese et al., 2001).
Blooker et al. (2000):
Hanno valutato la comparsa di squilibri
elettrolitici e di complicanze in due gruppi di
persone con e senza reintroduzione di ristagno.
Nel gruppo di persone sottoposte a
reintroduzione erano più frequenti la comparsa di
ostruzione del sondino, la diarrea e il vomito;
Nell'altro gruppo è stata riscontrata una lieve
ipopotassiemia
Somministrare alimenti e/o liquidi
tramite sondino:
Lavare le mani
Preparare il materiale:
guanti monouso;
pinza autostatica;
dispositivo per la chiusura del sondino;
schizzettone monouso;
miscela nutritiva;
set d'infusione
acqua minerale naturale in bottiglia da utilizzare solo per
questa procedura.
Identificare l'assistito
Spiegare la procedura alla persona
Posizionare la persona semiseduta se le sue condizioni lo
consentono
Procedura
Controllare la prescrizione del tipo di
miscela nutritiva e del tempo d'infusione
Controllare la data di scadenza sulla
confezione della miscela e agitarla bene.
Aprire il set d'infusione.
Aprire la confezione e versare il contenuto
nella sacca evitando di contaminare il
prodotto.
Chiudere la sacca e inserire il set nella
pompa d'infusione dopo aver riempito il
deflussore.
Pinzare la parte terminale del
sondino con una pinza autostatica
e rimuovere il sistema di chiusura.
Raccordare uno schizzettone al
sondino, rimuovere la pinza e
aspirare per verificare la presenza
di ristagno gastrico e quindi il
corretto posizionamento.
Lavare la sonda con 40/50 ml
d'acqua.
Collegare il deflussore e impostare
la velocità d'infusione.
Nell'ambito della somministrazione di
liquidi e nel lavaggio periodico del sondino
si adotta la seguente procedura:
Sospendere la somministrazione.
Raccordare uno schizzettone
monouso al secondo lume senza
sraccordare il deflussore.
Verificare la presenza di ristagno
e il corretto posizionamento
della sonda.
Iniettare 40/50 ml di acqua.
Riprendere la somministrazione
Complicanze
Complicanze meccaniche: ostruzione del sondino
Verificare:
L’assenza di compressioni od angolature nella parte esterna
Posizione corretta del deflussore nell’allogiamento della pompa,
morsetto aperto.
Programmazione corretta
Lavarlo con acqua tiepida e bicarbonato di sodio, usando una siringa da
20-60 ml, è possibile forzare (si può utilizzare anche della bevanda
gassata alla Cola)
Se non si disostruisce SOSTITUIRLO
Diarrea
Distensione Addominale
Nausea e Vomito
Ingestione nelle vie respiratorie del contenuto gastrico
Cause di diarrea e distensione addominale
• Non corretta somministrazione delle miscele (osmolarità, velocità e volumi)
• Intolleranza ai nutrienti (lattosio, glutine, lipidi, ecc.)
• Malassorbimento (malattie infiammatorie, atrofia dei villi, ecc)
• Contaminazione batterica (gestione non corretta)
• Effetti collaterali di terapie (antibiotici, radioterapie, ecc)
Provvedimenti da attuare
• Controllare la velocità di infusione
• Controllare le caratteristiche della miscela infusiva
• Controllare le terapie in corso
Ridurre la velocità di infusione
Cause di nausea e vomito
• Rallentamento dello svuotamento gastrico
• Reflusso gastro-esofageo
• Velocità di infusione troppo elevata
• Stipsi
• Dieta inadatta
• Effetti secondari di terapia farmacologica
• Posizione inadeguata del paziente
• Dislocazione del sondino
Ricercare le cause
Ingestione nelle vie respiratorie del contenuto gastrico
• Errato posizionamento del sondino (applicazione iniziale o
dislocazione)
• Posizione inadeguata del paziente
(tronco sollevato di 30-45°, decubito laterale destro)
• Sondino inadatto
• Riduzione dello svuotamento gastrico
Assicurare l’alimentazione e
l’idratazione
Sostituire
Azioni
Alimentare e idratare per via
entrale artificiale
Somministrare alimenti e/o
liquidi tramite stomia
Somministrare alimenti e/o
liquidi tramite stomia
Questo atto consiste nel somministrare,
mediante gastrostomia o digiunostomia,
sostanze alimentari, principi nutritivi e liquidi
al fine di garantire un sufficiente apporto
calorico e idrico alle persone che non possono
assumere alimenti e liquidi per via orale o
attraverso sondino naso-gastrico (SNG).
Tale via può essere utilizzata anche per
somministrare sostanze terapeutiche.
GASTROSTOMIA PERCUTANEA
ENDOSCOPICA (PEG)
Quando la nutrizione enterale deve essere somministrata per
periodi prolungati si procede al confezionamento di una stomia
per nutrizione.
LA PEG VIENE APPLICATA PER UN PERIODO di NE
> AD UN MESE
VANTAGGI:
Facilità e rapidità di esecuzione della tecnica
Poco costosa
Si effettua in Anestesia locale o con semplice sedazione
Ridotte complicanze e a diminuiti tempi di degenza rispetto alle
tecniche chirurgiche
L'unica controindicazione assoluta alla PEG è la presenza di
un' ostruzione faringea o esofagea che impedisce il passaggio
di un endoscopio.
A CHI VIENE APPLICATA LA
PEG?
Indicazioni più’ frequenti:
patologie dell’orofarige e dell’esofago
intrinseche ed estrinseche
patologie a carico del Sistema Nervoso
Centrale o Periferico
La sonda utilizzata nella PEG
munita di un palloncino gonfiabile
distalmente che ne permette
l'ancoraggio
Esternamente presenta un controdado
che impedisce alla sonda di essere
risucchiata all' interno dello stomaco.
Tra il palloncino e il controdado ci deve
essere uno spazio sufficiente perché la
sonda possa muoversi avanti e indietro
per circa un centimetro; se viene a
mancare questo gioco i due elementi
possono provocare trazione sui tessuti.
Gestione della PEG
Dopo la sua realizzazione, il canale
dentro il quale si trova la sonda
viene completamente rivestito dalla
mucosa dello stomaco, non c'è
quindi una ferita aperta ma il tutto è
completamente epitelizzato.
Sarà necessario applicare una
medicazione semplice ("a piatto")
solo i primi giorni dopo il
confezionamento della stomia,
successivamente potrà essere lavata
con acqua e sapone neutro come una
qualsiasi altra parte del corpo.
PEG: il “bottone”!
Dopo un mese dal suo
confezionamento la sonda viene sfilata
e al canale che è già epitelizzato viene
semplicemente applicato un "bottone"
munito di una piccola sonda interna
mantenuta in sede da un palloncino a
cipolla gonfiabile o autostatico.
Con questo presidio la persona potrà
farsi anche il bagno senza alcun
problema. Ogni due mesi il bottone
viene cambiato semplicemente
sgonfiando il palloncino. La manovra
può essere compiuta agevolmente
dalla persona stessa.
Inizio della NE
Nelle 24 ore successive all'intervento si può
iniziare l'infusione di fisiologica a 50 ml/h per
4 ore; in assenza di complicanze si inseriscono
gradualmente le miscele nutrizionali.
La NE segue le stesse procedure della
nutrizione tramite SNG
Complicanze
Fondamentale è il controllo giornaliero del punto di
inserzione per poter riconoscere tempestivamente
l'eventuale comparsa di segni di infiammazione e di
infezione.
Altre possibili complicanze sono:
dislocamento della sonda nei giorni immediatamente
successivi alla sua inserzione,
lesioni da pressione nella zona peristomale o formazione di
tessuto di granulazione tendente al sanguinamento,
fuoriuscita di materiale gastroenterico,
erniazione dello stoma
Per approfondire
http://www.mypyramid.gov
http://www.health.gov/dietaryguidelines
http://www.bulimiaanoressia.it/site/dati statistici .asp
http://www.pnlg.it/tshfrc/cap21.php ;
http://www.obesityday.org
http://www.fda.gov/
http://www.aphanet.org//AM/Template.cfm?Section=Home
http://www.celiachia.it
http://www.progetti.iss.it/ofab/dddd/dddd.php?id=24
http://www.alcolisti-anonimi.it/
http://www.benessere.com/alimentazione/scuola/microonde _pericoloso.htm
http://www.ansisa.it
http://www.sinu.it
http://www.fesin.org
http://www.efsave.int
http://www.iss.it
http://www.ross.com/productHandbook/devices.asp
http://www.allmed.net/catalog/item/I82/1O18
http://www.progressivemed.com/emproducts/airway/salem_sump.htm
http://www.nutrition-partner.com/doc/doc_download_ir.cfm

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