CREPS d'Île-de-France 1 rue du Docteur le Savoureux 92291 Châtenay-Malabry Cedex Cadre réservé à l’Administration Dossier à renvoyer ou à déposer à l’adresse suivante CREPS IDF Antenne de l’Est Francilien Route départementale 21 77340 Pontault-Combault Tél : 01 64 05 87 98 Photo d’identité à coller Courriel : [email protected] www.creps-idf.fr Date limite de retour du dossier : Lundi 12 mai 2013 ATTENTION ! Tout dossier incomplet sera classé sans suite DOSSIER D’INSCRIPTION AU PARCOURS D’ACCES A LA QUALIFICATION FILIERE « FORME ET FORCE » Destinés aux jeunes d’au moins 18 ans sorti(e)s du système scolaire et inscrit(e)s en mission locale TESTS DE SELECTION : 10 au 12 juin 2014 FORMATION PAQ : du 20 octobre 2014 au 15 mai 2015 Nom et Prénoms : ............................................................................................................................................................................................................ Nom de Naissance : ........................................................................................................................................................................................................ Date et lieu de naissance : .................................................................................................................................. Département : ................... Nationalité : ....................................................... N° Sécurité Sociale : ................................................................................................................. N° et Rue : .............................................................................................................................................................................................................................. Code postal : ......................................... Ville :................................................................................................................................................................... Tél. domicile :..................................................... Portable : .................................................... Profession :.......................................................... Courriel : …………………………………………………………………………………………………………. @ ................................................................................................................. Taille :........m............................. Poids :.................kg. Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis dans ce dossier A…………………………………………………….…..Le :……../……../ 2014 Signature du candidat : Conformément aux dispositions de l’article 27 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, il est prévu que les informations nominatives recueillies sur le présent formulaire revêtent un caractère obligatoire pour l’inscription aux Brevets d’Etat. Ces informations ne peuvent être communiquées qu’à l’administration centrale et aux services déconcentrés du Ministère des sports, de la Jeunesse, de l’Education Populaire et de la Vie Associative; il existe un droit d’accès et de rectification qui s’exerce soit à l’administration centrale du Ministère, soit auprès de ses services déconcentrés. 1 Niveau de scolarité, diplômes scolaires et universitaires Dernier Etablissement fréquenté et adresse : .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Dernier niveau d’études atteint dans cet établissement : .........................Année : ...................................... Diplômes obtenus au cours de votre scolarité : (Joindre la photocopie du diplôme le plus important) CAP BEP BAC DEUG LICENCE MAITRISE AUTRE Autres diplômes obtenus : .............................................................................................................................................. Vie active OUI Avez-vous déjà exercé une activité professionnelle ? NON Si OUI, remplir le tableau ci-dessous : (Les trois dernières années) Nature de votre emploi Dates extrêmes Nom et adresse des employeurs Statut : (salarié, contrat de qualification, CDD, CDI, bénévole, autres…) (Joindre les attestations d’employeurs) Si NON, êtes-vous inscrit comme demandeur d’emploi ? dans une mission locale OUI NON au pôle emploi OUI NON Si OUI laquelle ? (lequel ?) : ................................................................................................................ .. NOM de votre référent(e) : ................................................................................................................. Date d’inscription au Pôle emploi : ......./........../.......… (Joindre copie de la carte d’inscription ou de la prescription de la mission locale) Financement Comment envisagez-vous de financer la formation ? : Par une aide à la formation en tant que demandeur d’emploi OUI Par des Fonds Personnels OUI NON NON Autres (Précisez le nom, l’adresse de l’organisme financeur et le montant de la prise en charge) : .......................................................................................................................................................................... 2 (fournir le justificatif) Pratique sportive Mention C : Activités de FORME en cours collectifs sur PARQUET 1) Quelles activités pratiquez-vous : LIA HILO STEP BODY SCULPT STRETCHING Autres (précisez) .......................................................................................................................................... 2) Précisez le nombre de séances par semaine : .................................................................................................... Durée des séances : ................................................................................................................................................ 3) Quels cours suivez-vous par ordre de préférence et à quel niveau de pratique ? ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ 4) Avez-vous à titre personnel participé à des stages de fitness ? (si oui, précisez la durée, avec quel organisme et auprès de quel instructeur?) ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ Mention D : HALTERES, MUSCULATION et FORME sur PLATEAU 1. Quelles activités pratiquez-vous ? : Haltérophilie Culturisme Force Athlétique Musculation 2. Précisez le nombre de séances par semaine :…………………………………… Durée des séances : ………………………….. 3. Quel type d’entraînement de musculation pratiquez-vous ? (Développement de la masse musculaire, de la force, de la puissance ou un simple renforcement musculaire…) .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... 4. Vous vous entraînez seul ou avec un partenaire (pourquoi ?) .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... 5. Comment structurez-vous votre séance ? (avec un cahier d’entraînement, au «feeling») .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... 6. Faites-vous de la compétition : - en force athlétique - en culturisme OUI OUI NON NON AUTRES ACTIVITES PRATIQUEES Pratiquez-vous d’autres activités sportives ? (si oui lesquelles, joindre le cas échéant les pièces justificatives, par exemple, si ceinture noire de judo, photocopie du passeport de judo). .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... 3 Projet professionnel Vous souhaitez intégrer la formation pour : Obtenir un diplôme d’Etat homologué pour ensuite intégrer un centre de (re)mise en forme OUI NON Devenir préparateur d’équipes sportives en musculation OUI NON Exercer à titre libéral pour des cours particuliers, des cours en Entreprise, OUI NON Créer votre propre entreprise de remise en forme ou devenir associé d’une SARL, SA… OUI NON Intégrer une ou des associations pour y dispenser des cours individuels ou collectifs OUI NON Autre projet (éventuellement à préciser) : ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... 4 Titres et Diplômes sportifs Joindre impérativement la copie de votre diplôme à l’appui de cette demande. DIPLÔMES D’ETAT - d’un BREVET D’ETAT, si oui lequel ? ……………………………………………………………. - d’un autre BP JEPS, si oui lequel ?………………………………………………………………….. DIPLÔMES OU TITRES FEDERAUX - Diplôme FFG d’animateur des activités gymniques cardio-vasculaire .... OUI NON - Diplôme FFG d’animateur fédéral des activités gymniques d’entretien .. OUI NON - Diplôme FFG d’initiateur fédéral de gymnastique aérobic …………. .... OUI NON - Diplôme FFG d’instructeur des activités gymniques de la forme ……. .. OUI NON ...... OUI NON - Diplôme FFHMFAC d’assistant animateur national ………………….. - Attestation de performance de niveau national délivrée ........................ OUI NON par le DTN de la FFHMFAC : ................................................................................................................. - C.Q.P Animateur de loisirs sportifs ........................................................... OUI NON - C.Q.P Animateur des activités gymniques ................................................ OUI NON Questions annexes 1. Etes-vous inscrit à d’autres épreuves de sélection permettant l’accès à une formation BPAGFF ? NON OUI Où ? : ...................................................................................... 2. Vous êtes-vous déjà présenté(e) aux épreuves de sélection de la formation BEES Métiers de la Forme ou BPAGFF ? NON OUI Où ? : ...................................................................................... En quelle année ? :.................................................................. 3. Quels sont vos moyens de locomotion ? Voiture Transports en commun Autres (précisez) .................................. 5 Pré requis pour l’inscription Avoir 18 ans au début de la formation Pièces à joindre obligatoirement à votre dossier d’inscription Pour les candidats de nationalité française, copie lisible de la carte nationale d’identité ou du passeport Pour les candidats de nationalité étrangère, copie lisible de la carte de séjour (ou son récépissé) valide accompagnée du passeport. Certificat médical de non contre-indication à la pratique des activités de la forme et de la force, daté de moins de trois mois à la date des tests (Utiliser le modèle joint uniquement). Pour les français de 18 à 25 ans ainsi que les personnes possédant la double nationalité, photocopie de l’attestation de participation à la journée défense citoyenneté ( JDC ) ou de la journée d’appel de préparation à la défense ( JAPD ). Une attestation d’assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d’assurance habitation ou véhicule) Une attestation de carte vitale valide pendant la formation (voir la notice explicative jointe) 2 photos (format 4 cm x 5 cm) avec le nom, prénom et formation au dos, dont une collée en haut à droite du dossier d’inscription. 4 enveloppes longues (22x11 cm) auto collantes timbrées (au tarif en vigueur pour 20g) libellées à vos nom et adresse. Les documents qui permettent de justifier de votre financement Les documents qui justifient l’obtention de vos diplômes Autorisation parentale de participation aux tests de sélection pour les jeunes mineurs. 6 P.A.Q FILIERE « FORME et FORCE » TESTS de SELECTION du 10 au 12 juin 2014 POUR LES EPREUVES DE MUSCULATION Choix de l’Exercice de performance : (cochez une des 3 cases) OU Squat Développé couché OU Traction DATE : NOM Prénom SIGNATURE : 7 CERTIFICAT MEDICAL Exigé pour tout(e) candidat(e) à la formation du BPJEPS AGFF Mention C et D Je soussigné(e),_______________________________ Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour Mr/Mme/Mlle*____________________________ et avoir constaté qu’il/elle* ne présente aucune contre-indication apparente à la pratique et à l’enseignement des activités physiques et sportives de type individuel, collectif, expressif. * Rayer la mention inutile. TAILLE : POIDS : ATTENTION : Au regard de la spécificité et des exigences de la formation qui est suivie, ce sujet présente en particulier une intégrité fonctionnelle et satisfaisante dans les domaines suivants : Etat satisfaisant de la colonne lombaire et de la charnière lombo-sacrée. (épreuve de musculation – squat – développé couché – tractions – etc…) Etat satisfaisant des épaules, coudes, poignets, mains, hanches, genoux, chevilles, pieds ne présentant pas de malformations ou d’interventions chirurgicales pénalisant un travail en amplitude et en force. (musculation intensive, gymnastique, fitness, step,….) Etat satisfaisant des systèmes cardiovasculaire et respiratoire (test de Luc Léger : test d’effort d’intensité maximale) Fait à _________________________, le : _______/_______/_______ Cachet du Médecin Signature du Médecin 8 Notice explicative concernant les assurances 1- Assurance maladie Si vous déménagez pendant la durée de la formation, pensez à mettre à jour votre carte vitale et nous communiquer l’adresse à laquelle nous pouvons vous adresser les correspondances (convocation, ….). Vérifiez bien la date de fin de droit figurant sur votre attestation d’assuré(e) social(e).Afin d’assurer votre protection en cas d’accident, celle-ci doit être valide pendant toute la durée de la formation. Vous pouvez faire actualiser ce document sur internet (www. ameli.fr) ou sur une borne vitale (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) NON La photocopie de la carte vitale n’est pas recevable OUI Seule la photocopie de l’attestation de droits ouverts à la sécurité sociale est recevable (Ou pour les ressortissants de l’espace économique européen, le formulaire E111) 2- Assurance en responsabilité civile - L’attestation d’assurance en responsabilité civile est à se procurer auprès de votre compagnie d’assurance véhicule ou habitation. - Si vous n’avez pas d’assurance personnelle fournir celle de vos parents sur laquelle votre nom doit apparaître. 9 CONDITIONS D’ACCES AU PARCOURS D’ACCES A LA QUALIFICATION « FORME ET FORCE » 2014-2015 Pour permettre à un plus grand nombre de candidats d’entrer dans la filière de formation liée aux métiers de la Forme de la Force, le CREPS Ile de France ouvre pour l’année 2014-2015 dans la période comprise entre le 20 octobre 2014 e le 15 mai 2015 un parcours de pré-qualification dans la filière « FORME et FORCE » préparatoire à l’entrée en formation du BP JEPS Activités Gymniques de la Forme et de la Force 2014-2015. Le parcours de formation d’une durée de 550 heures prévoit une partie en centre de formation à raison de 400 heures et l’autre partie en entreprise pour 150 heures. Le programme de formation et les certifications intermédiaires sont les suivants : Volume de formation CERTIFICATIONS INTERMEDIAIRES LIEU Mise à niveau des connaissances pré requises pour le BP JEPS AGFF CREPS EST FRANCILIEN 90 h Exigences préalables du BP JEPS AGFF Mentions C et D CREPS EST FRANCILIEN Formation théorique à la fonction d’animateur 65 h BAFA Formation aux premiers secours civiques assurée par un organisme habilité ( PSC1 ) 10h PSC1 35 h Validation des tests d’entrée en formation du BP JEPS AGFF CREPS EST FRANCILIEN 400 h Volume de formation CERTIFICATIONS INTERMEDIAIRES LIEU Mise à niveau des connaissances pré requises pour le BP JEPS AGFF STRUCTURE D’ACCUEIL AGREEE ET CONVENTIONNEE Exigences préalables du BP JEPS AGFF Mentions C et D STRUCTURE D’ACCUEIL AGREEE ET CONVENTIONNEE PARTIE EN CENTRE Modules d’enseignements généraux Approche des sciences humaines et des publics Approche des sciences biologiques dans le sport Approche des sciences juridiques dans le monde du sport et du travail Module d’enseignement professionnel Préformation sportive dans les activités de la Forme et de la Force 70 h 70 h 60 h Modules d’enseignements transversaux Module de préparation à l’emploi Préparation à la recherche de stage pratique, au dossier de projet professionnel et aux entretiens de recrutement TOTAL heures en CENTRE PARTIE EN ENTREPRISE Modules d’enseignements généraux Approche des publics Approche des sciences biologiques dans le sport Approche des sciences juridiques dans le monde du sport et du travail Module d’enseignement professionnel Préformation sportive dans les activités de la Forme et de la Force TOTAL heures en ENTREPRISE 5h 5h 10 h 130 h ORGANISME PRESTATAIRE HABILITE CREPS EST FRANCILIEN 150 h 10 Parcours d’accès à la qualification P.A.Q FILIERE « Métiers de la FORME et de la FORCE » Publics ciblés : Jeunes âgé(e)s d’au moins 18 ans sorti(e)s du système scolaire et inscrit(e)s en mission locale et bénéficiaires d’une prescription de formation. Conditions d’accès au parcours de pré-qualification: Accès par un classement selon les résultats obtenus aux tests d’entrée dans la limite des 8 places au maximum ouvertes pour le parcours de pré-qualification. Modalités des épreuves : - une épreuve de musculation correspondante aux exigences préalables de la mention D du BP JEPS AGFF - Une épreuve technique correspondante aux exigences préalables de la mention C du BP JEPS AGFF - Une épreuve écrite de 2 heures relative au secteur de la Forme - Un entretien de motivation de 20 à 30 minutes. Dates des épreuves : - Epreuves physique et technique : - Epreuve écrite et entretien de motivation o du 10 au 12 juin 2014 Dossier à renvoyer, ( rempli et accompagné des pièces justificatives demandées ) ou à déposer au : CREPS d’ILE DE FRANCE Antenne de l’Est Francilien Route Départementale 21 (Le Nautil) 77340 PONTAULT-COMBAULT 11 REUNION D’INFORMATION SUR LE PARCOURS D’ACCES A LA QUALIFICATION FILIERE FORME ET FORCE - EST FRANCILIEN Réunion réservée aux candidats n’ayant pas suivi le stage de préparation aux tests de sélection du BP JEPS AGFF Samedi 5 avril 2014 à 10 H 00 - Durée prévue : 2h00 CREPS d'ILE DE FRANCE Antenne de l’Est Francilien Route départementale 21 77340 PONTAULT COMBAULT Moyens d’accès : Par les transports en commun à l’Antenne de l’Est Francilien, vous devez prendre le RER E4 (Direction Tournan en Brie si vous venez de Paris) descendre à l’Arrêt « Emerainville Pontault-Combault », puis à la gare d’Emerainville Pontault-Combault sortir côté Pontault-Combault, tourner à gauche et aller jusqu’à la place Beilstein prendre le Bus « SIT’BUS Ligne 504 » Direction Roissy en Brie, Arrêt « Le Nautil », Départ à 9h de la Place Beilstein - Arrivée à 9h30 au Nautil. Par la route, accès par la Francilienne A 104 sortie n°16 Le Morbras Direction Roissy en Brie. 12
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