CREPS d'Île-de-France 1 rue du Docteur le Savoureux 92291 Châtenay-Malabry Cedex Dossier à renvoyer ou à déposer à l’adresse suivante CREPS IDF Antenne de l’Est Francilien Route départementale 21 77340 Pontault-Combault Contact : 01 64 05 87 98 - [email protected] Cadre réservé à l’Administration Photo d’identité à coller Date limite de retour du dossier : Vendredi 15 mai 2015 ATTENTION ! Tout dossier incomplet sera classé sans suite DOSSIER D’INSCRIPTION AUX TESTS DE SÉLECTION DU « BP JEPS AGFF » mentions C et D - session 2015-2016 Brevet Professionnel de la Jeunesse, des Sports et de l’Education Populaire « Activités Gymniques, de la Forme et de la Force » Mention C « Forme en cours collectifs » et Mention D « Haltères, musculation et forme sur plateau » (Formation en cours d’habilitation auprès de la DRJSCS Île-de-France) Nombre de places : 25 Réunion d’information : Mercredi 8 avril 2015 Positionnement : 15, 16 et 17 juin 2015 De 14h00 à 16h00 Réunion de pré rentrée : Jeudi 3 septembre 2015 Tests de sélection : 9 10 et 11 juin 2015 Dates de formation : du 7 septembre 2015 au 24 juin 2016 cochez cette case si vous souhaitez vous inscrire également aux tests de sélection du Parcours d’Accès à la Qualification filière forme et force prévus du 9 au 11 juin 2015, Le PAQ « Forme et Force » vous donne une seconde possibilité d’entrer en formation (voir pages 9 et 10) Nom et Prénoms : ............................................................................................................................................................................................................. Nom de Naissance : ......................................................................................................................................................................................................... Date et lieu de naissance : .................................................................................................................................. Département : .................... Nationalité : ....................................................... N° Sécurité Sociale : .................................................................................................................. N° et Rue : ............................................................................................................................................................................................................................... Code postal :......................................... Ville : ................................................................................................................................................................... Tél. domicile : .................................................... Portable :..................................................... Professionnel : ................................................... Profession actuelle : ........................................................................................................................................................................................................ Courriel (écrire en majuscule) : ……………………………………………………………………………….@ .......................................................................................... Taille :........m............................. Poids :.................kg. Je déclare m’inscrire à la formation du BPJEPS AGFF- mentions Cet D Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis à : .................................................. le : ..... / ... / 2015 Signature du candidat : Conformément aux dispositions de l’article 27 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, il est prévu que les informations nominatives recueillies sur le présent formulaire revêtent un caractère obligatoire pour l’inscription aux BPJEPS. Ces informations ne peuvent être communiquées qu’à l’administration centrale et aux services déconcentrés du Ministère chargé des Sports ; il existe un droit d’accès et de rectification qui s’exerce soit à l’administration centrale du Ministère, soit auprès de ses services déconcentrés. 1 Niveau de scolarité, diplômes scolaires et universitaires Dernier Établissement fréquenté et adresse : .......................................................................................................................................................................................................... Dernier niveau d’études atteint dans cet établissement : ................................................ Année : ................................................ Diplômes obtenus au cours de votre scolarité : (Joindre la photocopie du diplôme le plus important) CAP BEP BAC DEUG Licence Maitrise Autre Autres diplômes obtenus : .............................................................................................................................................................. Vie active Avez-vous déjà exercé une activité professionnelle ? Oui Non Si oui, remplir le tableau ci-dessous (Les trois dernières années) en joignant les attestations des employeurs : Nature de votre emploi Dates extrêmes Nom et adresse des employeurs Statut (salarié, contrat de qualification, CDD, CDI, bénévole, autres…) Si non, êtes-vous inscrit comme demandeur d’emploi ? Dans une mission locale OuiNon Au Pôle emploi OuiNon Date d’inscription au Pôle emploi/mission locale......../......./....... (Joindre copie de la carte d’inscription) Référent(e) au Pôle emploi/Mission locale : M. .............................................................. Téléphone : ............................................. Adresse Pôle emploi ou mission locale: ......................................................................... ................................................................ Percevez-vous l’AREF OuiNon Date de fin de droit d’indemnisation :……………………………………………………….. Pratique sportive Mention C : FORME EN COURS COLLECTIFS 1. Quelles activités pratiquez-vous : LIA HILO STEP BODY SCULPT STRETCHING Autres (précisez) ......................................................................................................................................................................... 2. Précisez le nombre de séances par semaine : ............................... Durée des séances : ................................................... 3. Quels cours suivez-vous par ordre de préférence et à quel niveau de pratique ? .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... 4. Avez-vous à titre personnel participé à des stages de fitness ? (si oui, précisez la durée, avec quel organisme et auprès de quel instructeur?) .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... 2 Mention D : HALTÈRES, MUSCULATION ET FORME SUR PLATEAU 1. Quelles activités pratiquez-vous ? : Haltérophilie Culturisme Force Athlétique Musculation 2. Précisez le nombre de séances par semaine : ............................... Durée des séances : ................................................... 3. Quel type d’entraînement de musculation pratiquez-vous ? (Développement de la masse musculaire, de la force, de la puissance ou un simple renforcement musculaire…) .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... 4. Faites-vous de la compétition : en force athlétique en culturisme OuiNon OuiNon Autres activités pratiquées Pratiquez-vous d’autres activités sportives ? (si oui lesquelles, joindre le cas échéant les pièces justificatives, par exemple, si ceinture noire de judo, photocopie du passeport de judo). Activités sportives Nombre d’années de pratique Titres sportifs Projet professionnel Vous souhaitez intégrer la formation pour : Régulariser votre situation professionnelle OuiNon Obtenir un diplôme d’Etat homologué pour ensuite intégrer un centre de (re)mise en forme OuiNon Devenir préparateur en musculation d’équipes sportives OuiNon Exercer à titre libéral pour des cours particuliers, des cours en entreprise, OuiNon Créer votre propre entreprise de (re)mise en forme ou devenir associé d’une SARL, SA… OuiNon Intégrer une ou des associations pour y dispenser des cours particuliers ou collectifs OuiNon Autre projet (éventuellement à préciser) : ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ 3 Diplômes sportifs Joindre impérativement la copie de votre diplôme à l’appui de cette demande. Diplômes d’état : - du BEES 1 HACUMESE OuiNon - du BEAECPC OuiNon - du BEEGDA OuiNon - du BEESAG OuiNon - Diplôme de Masseur Kinésithérapeute OuiNon - d’un BREVET D’ÉTAT, si oui lequel ? ......................................................................................................................................... - d’un autre BP JEPS, si oui lequel ? ............................................................................................................................................ Diplômes ou titres fédéraux - Diplôme FFG d’animateur des activités gymniques cardio-vasculaire OuiNon - Diplôme FFG d’animateur fédéral des activités gymniques d’entretien OuiNon - Diplôme FFG d’initiateur fédéral de gymnastique aérobic OuiNon - Diplôme FFG d’instructeur des activités gymniques de la forme OuiNon - Diplôme FFHMFAC d’assistant animateur national OuiNon - Attestation de performance de niveau national délivrée par le DTN de la FFHMFAC OuiNon - C.Q.P Animateur de loisirs sportifs OuiNon - C.Q.P Animateur des activités gymniques OuiNon Questions annexes 1. Êtes-vous inscrit à d’autres épreuves de sélection permettant l’accès à une formation BP AGFF ? OuiNon Où ? : ................................................................................. OuiNon 2. Vous êtes- vous déjà présenté(e) aux épreuves de sélection de Où ? : ................................................................................. la formation BEES Métiers de la Forme ou BP AGFF ? En quelle année ? : ............................................................ 3. Sollicitez-vous, après réussite aux épreuves de sélection BP AGFF, un allégement de formation ? OuiNon Voiture 4. Quels sont vos moyens de locomotion ? Transports en commun Autres (précisez) ....................................................... ........................................................................................... 4 Pré requis pour l’inscription Avoir 18 ans Avoir validé les Tests des Exigences Préalables (TEP) dans les mentions C et D du BP JEPS AGFF Pièces à joindre obligatoirement à votre dossier d’inscription 2 photos (format 4 cm x 5 cm) avec le nom, prénom et formation au dos, dont une collée en haut à droite du dossier d’inscription. Photocopie recto-verso de la carte nationale d’identité ou du passeport, + Photocopie de la carte de séjour (ou son récépissé) pour les candidats de nationalité étrangère. Photocopie des deux attestations de réussite aux Tests des Exigences Préalables (TEP) dans les mentions C et D du BP JEPS AGFF. (Ces deux photocopies devront être remises au plus tard le jour de la dernière session possible de TEP pour l’inscription aux tests soit le 29/05/2015) Une attestation d’assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d’assurance habitation ou véhicule) Une attestation d’assuré(e) social(e) valide pendant la formation (voir la notice explicative jointe) 4 enveloppes longues (22x11 cm) auto collantes timbrées (au tarif prioritaire en vigueur pour 20g) libellées à vos nom et adresse. Si vous déménagez après l’envoi de votre dossier, pensez à communiquer votre nouvelle adresse pour que nous puissions vous adresser les correspondances (convocation, ….). Photocopies des diplômes ou attestations ou titres donnant droit à équivalence avec certaines UC du BP JEPS AGFF mentions C et D (BEES 1ER degré, Licence STAPS, BP JEPS dans un autre domaine d’activité) Les documents qui permettent de justifier de votre financement ou de vos démarches en cours (compléter la fiche financière et fournir, en cas d’auto-financement, la copie de l’avis d’imposition sur les revenus 2014 personnel ou parental) Les documents qui justifient l’obtention de vos diplômes ATTENTION ! Le dossier de présentation du projet professionnel est à déposer auprès du jury le jour de l’épreuve écrite des tests de sélection en double exemplaire, 5 pages maximum (CV, lettre de motivation, et le projet d’insertion à l’emploi dans le secteur de la forme). Ce sera le document support à l’entretien. 5 FICHE FINANCIERE ET STATUTAIRE 1 VOTRE STATUT AU REGARD DE L’EMPLOI Vous êtes salarié(e) Profession : _____________________________________________________________________________________________ Raison sociale et adresse (de l’employeur) ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Qualité du responsable : ___________________________________________________________________________________ Type de contrat : _________________________________________________________________________________________ Date de début : _______________ Date de fin : ____________ Vous devez avoir l’accord de votre employeur pour suivre la formation si elle est prise sur votre temps de travail. Les démarches doivent être effectuées en général 4 mois avant l’entrée en formation. Vous êtes demandeur d’emploi Inscrit au Pôle Emploi Bénéficiez-vous de l’ARE (allocation de retour à l’emploi) Date de fin de droit : ____________________ oui oui non non Autre situation : Travailleur indépendant Congé parental Autre Etudiant ou Sorti du système scolaire depuis moins de 10 mois 2 FINANCEMENT DE LA FORMATION Pour plus d’information sur les financements possibles, vous référer au document « le financement de la formation » mis en ligne sur le site du CREPS IDF – onglet « formation » : http://www.creps-idf.fr Vous envisagez de financer votre formation : dans le cadre d’un Congé Individuel de Formation Prise en charge auprès du FONGECIF ou autre OPCA dans le cadre d’un contrat ou d’une période de professionnalisation Prise en charge auprès d’un OPCA (FAFSEA, AGEFOS PME, UNIFORMATION, AFDAS etc…) Joindre impérativement l’attestation de prise en charge jointe au dossier complétée par votre employeur dans le cadre d’un contrat d’apprentissage Ce dispositif ne s’applique pas à toutes les formations – prendre contact avec le CREPS via un club, fédération, association ... qui prend en charge tout ou partie des frais pédagogiques. Joindre impérativement l’attestation de prise en charge jointe au dossier complétée par votre club en tant que demandeur d’emploi : Fournir tout justificatif de démarche en cours via une convention avec Pôle Emploi (AIF) via un Chéquier Qualifiant via une place conventionnée avec le CRIF * *places limitées sous réserve du renouvellement du conventionnement, prendre contact avec le CREPS par un autre organisme (CAF, Conseil Général ….), précisez lequel : ………………………………………………….. Joindre le justificatif de la prise en charge ou des démarches en cours Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation En totalité partiellement Joindre la copie de l’avis d’imposition sur le revenu 2014 (personnel ou parental en cas de rattachement fiscal) Renseignements complémentaires : NOM : Date:_______________ Signature : Prénom : 6 ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE FINANCIÈRE Ce document est à remettre dans le dossier d’inscription ou au plus tard avant le démarrage de la formation. En cas de non remise dans les délais impartis, la facture sera adressée au stagiaire. Une convention de formation professionnelle sera envoyée après la phase de positionnement du candidat Je soussigné(e) (Nom Prénom du responsable de la structure) .................................................................. Statut du signataire : .................................................................................................................................... Nom de la structure (employeur, collectivité, association, autre…) : ....................................................................................................................................................................... Adresse complète : ........................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................... Téléphone : ……………………………………………………………fax : ............................................................................ Courriel : ………………………………………………...….@ ........................................................................................... Atteste que Mme, Mlle, Mr........................................................................................................................... candidat(e) aux tests de sélection permettant l’entrée à la formation BP JEPS AGFF dispensée au CREPS IDF « Antenne Est Francilien » à Pontault-Combault aux dates suivantes : Positionnement du 15 au 17 juin 2015 – 15 heures Formation du 07 septembre 2015 au 24 juin 2016 – 800 h en centre et 500 heures de mise en situation professionnelle sera pris en charge : intégralement soit 7760.00 €* pour une durée de 1315 heures (hors allègement ou renforcement prescrit à la suite du positionnement) Formation en centre : 800 heures à 9,70 €*/h soit : 7760.00 € *sous réserve de modification lors du Conseil d’administration de mars 2015 ou : partiellement à hauteur de .................................................. Euros par La structure un OPCA : nom de l’OPCA : ………………………………………………………….. (joindre les justificatifs en votre possession) Fait à ............................................................................................. le ........... / ......... /2015 Fait pour valoir ce que de droit. Nom : Prénom : Signature et cachet obligatoire Qualité du signataire : Centre de ressources, d’expertise et de performance sportives d’Ile-de-France 1, rue du Docteur Le Savoureux - 92291 Châtenay-Malabry cedex - tél. 01 41 87 20 30 Fax 01 41 13 93 07 CREPS IDF Antenne Est Francilien - route départementale 21, 77340 Pontault-Combault – tel 01 64 05 87 98 [email protected] www.creps-idf.fr 7 Notice explicative concernant les assurances 1- Assurance maladie Vérifiez bien la date de fin de droit figurant sur votre attestation d’assuré(e) social(e).Afin d’assurer votre protection en cas d’accident, celle-ci doit être valide pendant toute la durée de la formation. Après chaque changement de situation ou déménagement, vous devez faire actualiser ce document sur internet (www. ameli.fr) ou sur une borne vitale (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) NON La photocopie de la carte vitale n’est pas recevable Seule la photocopie de l’attestation de droits ouverts à la sécurité sociale est recevable OUI Vérifiez la date de fin de droit mentionnée ici (Ou pour les ressortissants de l’espace économique européen, le formulaire E111) 2- Assurance en responsabilité civile - L’attestation d’assurance en responsabilité civile est à se procurer auprès de votre compagnie d’assurance véhicule ou habitation. - Si vous n’avez pas d’assurance personnelle fournir celle de vos parents sur laquelle votre nom doit apparaître. 8 Parcours d’Accès à la Qualification filière « Forme et Force » Conditions d’accès 2015-2016 Pour permettre à un plus grand nombre de candidats d’entrer dans la filière de formation liée aux métiers de la Forme et de la Force, le CREPS Île-de-France ouvre pour l’année 2015-2016 dans la période comprise entre le 19 octobre 2015 et le 13 mai 2016 un parcours de pré-qualification « FORME et FORCE » préparatoire à l’entrée en formation du BP JEPS AGFF 2016-2017. Le parcours de formation d’une durée de 550 heures prévoit une partie en centre de formation à raison de 400 heures et l’autre partie en entreprise pour 150 heures. Le programme de formation et les certifications intermédiaires sont les suivants : Volume de Certifications Partie en centre Lieu formation intermédiaires Modules d’enseignements généraux Approche des sciences humaines et des publics 70 h Mise à niveau des connaissances pré-requises pour le BP JEPS AGFF CREPS ANTENNE EST FRANCILIEN 90 h Exigences préalables du BP JEPS AGFF Mentions C et D CREPS ANTENNE EST FRANCILIEN Formation théorique à la fonction d’animateur 65 h BAFA ORGANISME PRESTATAIRE HABILITE Formation aux premiers secours civiques assurée par un organisme habilité (PSC1) 10h PSC1 CREPS ANTENNE EST FRANCILIEN 35 h Validation des tests d’entrée en formation du BP JEPS AGFF CREPS ANTENNE EST FRANCILIEN Certifications intermédiaires Lieu Mise à niveau des connaissances pré-requises pour le BP JEPS AGFF STRUCTURE D’ACCUEIL AGREEE ET CONVENTIONNEE Exigences préalables du BP JEPS AGFF Mentions C et D STRUCTURE D’ACCUEIL AGRÉÉE ET CONVENTIONNÉE Approche des sciences biologiques dans le sport Approche des sciences juridiques dans le monde du sport et du travail 70 h 60 h Module d’enseignement professionnel Préformation sportive dans les activités de la Forme et de la Force Modules d’enseignements transversaux Module de préparation à l’emploi Préparation à la recherche de stage pratique, au dossier de projet professionnel et aux entretiens de recrutement TOTAL heures en CENTRE 400 h Partie en entreprise Volume de formation Modules d’enseignements généraux Approche des publics Approche des sciences biologiques dans le sport Approche des sciences juridiques dans le monde du sport et du travail Module d’enseignement professionnel Préformation sportive dans les activités de la Forme et de la Force TOTAL heures en ENTREPRISE 5h 5h 10 h 130 h 150 h 9 Parcours d’Accès à la Qualification filière « Forme et Force » Publics ciblés : Jeune de 18 ans à 25 ans inscrit en mission locale et bénéficiaire d’une prescription de formation, ou en recherche d’emploi et inscrit au pôle emploi. Conditions d’accès au parcours de pré-qualification: Accès par un classement selon les résultats obtenus aux tests d’entrée dans la limite des places ouvertes pour le parcours de pré-qualification. Modalités des épreuves : - Une épreuve physique de musculation correspondante aux exigences préalables de la mention D du BP JEPS AGFF - Une épreuve technique correspondante aux exigences préalables de la mention C du BP JEPS AGFF - Une épreuve écrite de 2 heures relative au secteur de la Forme - Un entretien de motivation de 20 à 30 minutes. Dates des épreuves : - Épreuves physiques ou techniques : 9 et 10 juin 2015 - Épreuve écrite et entretien de motivation : 9 et 11 juin 2015 10 Réunion d’information sur le PAQ Forme et Force et le BP JEPS AGFF Mercredi 8 avril 2015 à 14 H 00 CREPS d'Ile-de-France Antenne de l’Est Francilien Route départementale 21 77340 PONTAULT COMBAULT Réunion réservée aux candidats n’ayant pas suivi le stage de préparationaux tests de sélection du BP JEPS AGFF Durée prévue : 2h00 Moyens d’accès : Par les transports en commun à l’Antenne de l’Est Francilien, vous devez o prendre le RER E4 (Direction Tournan en Brie si vous venez de Paris) : o Descendre à l’arrêt « Roissy en Brie », puis o prendre le Bus SIT’BUS Ligne 504 Direction Emerainville Pontault-Combault, 3ième arrêt « Le Nautil », Départ à 14h00 du RER de la gare de Roissy en Brie- Arrivée à 14h05 à l’arrêt du « Nautil ». Par la route, accès par la Francilienne A 104 sortie n° 16, Le Morbras, Direction Roissy en Brie RD 21. L’accès à l’antenne Est Francilien se fait par le parking du complexe sportif du NAUTIL au niveau de la place ronde, les bureaux d’accueil se situant au rez de chaussée de l’Espace Forme. 11
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