fiches inscription entraineurs gymnastique

SAISON 2014-2015 - GYMNASTIQUE LICENCE UFOLEP
ENTRAINEUR
Nom
VOTRE ASSOCIATION A SOUSCRIT AUPRES DE L’APAC UNE ASSURANCE COLLECTIVE MULTIRISQUE
ADHERENTS ASSOCIATION QUI COMPREND LA GARANTIE "RESPONSABILITE CIVILE " OBLIGATOIRE.
ELLE VOUS PROPOSE EN OUTRE UNE GARANTIE "I NDIVIDUELLE ACCIDENT"
J’ACCEPTE LES CONDITIONS DE CETTE GARANTIE "INDIVIDUELLE ACCIDENT " DE BASE DONT
LA NOTICE D’INFORMATION M’A ETE PROPOSEE AU PREALABLE.
DATE ET SIGNATURE DU LICENCIE (OU SI MINEUR, DU REPRESENTANT LEGAL) (*)
Prénom
Né (e) le
Adresse
Code postal
LICENCE FFG
Ville
Tel. Port.
Mail
PIECES A FOURNIR
Photo
Date du certificat médical
AUTORISATION DE DIFFUSION DE PHOTOGRAPHIES
MES ENFANTS INSCRITS AU CLUB
NOM
PRENOM
SI ON ME LE PROPOSE, J’ ACCEPTE OUI – NON QUE MON ENFANT TOURNE EN FFG MOYENNANT LE
PRIX DE LA LICENCE (AUX ALENTOURS DE 32 €)
JE DECLARE : AVOIR PRIS CONNAISSANCE DU CONTENU DE LA PRESENTE NOTICE DINFORMATION
RELATIVE AU CONTRAT D’ ASSURANCE SOUSCRIT PAR LA FFG POUR LE COMPTE
DE SES ADHERENTS AUPRES D’ALLIANZ ET REFERENCE
AVOIR ETE INFORME PAR LA PRESENTE NOTICE DE L’ INTERET QUE PRESENTE LA
SOUSCRIPTION DE GARANTIES D’ INDEMNITES CONTRACTUELLES (DECES, INVALIDITE PERMANENTE,
FRAIS MEDICAUX, I NDEMNITE JOURNALIERE) POUR LES PERSONNES PRATIQUANT UNE ACTIVITE
SPORTIVE RELEVANT DE LA FFG (VOIR BULLETIN DE SOUSCRIPTION D’ ASSURANCES FACULTATIVES
ET COMPLEMENTAIRES)
NE RETENIR AUCUNE OPTION COMPLEMENTAIRE.
DATE ET SIGNATURE DU LICENCIE (OU SI MINEUR, DU REPRESENTANT LEGAL) (*)
Né(e) le
GROUPE
J’AUTORISE LA DIFFUSION DES PHOTOGRAPHIES DE MON ENFANT DANS LE CADRE DES ACTIVITES DU
CLUB :PUBLICATION SUR LE SITE INTERNET DU CLUB
UTILISATION POUR DES REALISATIONS PAPIERS (AFFICHE, COMPTE RENDU ETC. …).
DATE ET SIGNATURE DU LICENCIE (OU SI MINEUR, DU REPRESENTANT LEGAL) (*)
REGLEMENT INTERIEUR
J’AI PRIS CONNAISSANCE DU REGLEMENT INTERIEUR ET JE L’ACCEPTE.
DATE ET SIGNATURE DU LICENCIE (OU SI MINEUR, DU REPRESENTANT LEGAL) (*)
(*) - Les zones marquées d'une étoile doivent être dûment complétées
Siège social : 13, place Mirabeau 63800 COURNON D’AUVERGNE
Site : http://gymcournon.ouvaton.org
N°d’Association : 0632022034

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