La Fraternelle Club de gymnastique (affilié à la Fédération

La Fraternelle Club de gymnastique (affilié à la Fédération Française de Gym)
Gymnase Maxime Marchand Avenue du Maréchal Leclerc
27400 LOUVIERS.
N° de dossier
(ne rien inscrire svp) :
FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2014-2015
POUR FACILITER NOTRE ORGANISATION
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSE
dont licence
CATEGORIE
TARIF
Choix
Jour
30
BABY GYM 18 mois
1 cours / semaine *
155,00 €
30
BABY GYM 2 à 3 ans
1 cours/semaine *
155,00 €
30
EVEIL GYM 4 à 5 ans
1 cours/semaine *
155,00 €
39
ECOLE DE SPORT GAM/GAF
1 cours / semaine *
160,00 €
39
INITIATION COMPETITION GAF
1 cours / semaine *
160,00 €
39
EVOLUTION
2 cours / semaine *
160,00€
39
DETECTION COMPETITION POUSSINE 2 ou 3 cours / semaine * 190,00 €
39
ESPOIRS FILLES
3 cours / semaine *
230,00 €
39
ELITES FILLES
4 ou 5 cours / semaine * 250,00 €
(* Hors vacances scolaires.) N.B. : Tableau récapitulatif des groupes, se reporter au planning général.
Renseignements concernant le licencié :
n° de licence (ne rien inscrire svp) :
__________________________
NOM : …………………………………………… Prénom : ……………………………………
Né (e) le : ……………………………………….. Téléphone : ………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………….
Code postal : ……………… Ville :…………………………………………………………….
E-Mail : …………………………………………………………………………………………..
Sexe : M
F
Si le licencié est mineur :
Renseignements concernant le responsable légal : (père, mère, tuteur)
NOM : ………………………………………… Prénom : …………………………………..
Adresse (si différente de celle de l’enfant) :………………………………………………………
Code postal : ……………. Ville : ……………………………………………………………
Téléphone : ………………………… Téléphone travail : …………………………
Pour les mineurs :
J’autorise les responsables à mettre en œuvre pour mon enfant, les traitements urgents reconnus par un médecin
ainsi que l’hospitalisation.
J’autorise le club à prendre mon enfant en photo lors des entraînements, stages et compétitions pour les publier
Sur les panneaux d’information, calendrier, articles de journaux
Sur le site Internet du Club.
Sur la page Facebook du Club
Je reconnais accepter lors de mon inscription le règlement intérieur du club et avoir pris connaissance du
document d’assurance de la F.F.Gym.
Date et signature (pour les mineurs, responsable légal) :
Personnes à joindre en cas d’urgence :
NOM
Prénom
Statut/ à l’enfant
Téléphone
Renseignements divers (problèmes médicaux ou autres) : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….……
Site internet : www.lafraternelle-louviers.fr
Mail : [email protected]
La Fraternelle Club de gymnastique (affilié à la Fédération Française de Gymnastique)
Gymnase Maxime Marchand Route du Neubourg
27400 LOUVIERS.
JE M’ENGAGE :
 Pour les cours Adultes, prévoir des chaussures de salle PROPRES
DOCUMENTS A FOURNIR




CERTIFICAT MEDICAL DE MOINS DE 2 MOIS.
2 ENVELOPPES TIMBREES A VOTRE ADRESSE
LA FICHE D’INSCRIPTION COMPLETEE ET SIGNEE
LE MONTANT GLOBAL DE LA COTISATION.
REGLEMENT :
(LES CHEQUES SERONT DEBITES AU DEBUT DE CHAQUE TRIMESTRE).



1 FOIS


Pensez vous avoir une aide de votre CE ? Montant :
Aurez vous des chèques ANCV ? Montant :
2 FOIS
3 FOIS (si accès sport, joindre 1 chèque supplémentaire)
AIDES :
Il sera procédé à une remise de 10 % pour la deuxième inscription (et suivantes)
toutes catégories confondues pour le même foyer, sachant que la catégorie
la plus élevée sera considérée comme première inscription.
Nota : Nous sommes toujours à la recherche de partenaires pour le Club. Si vous êtes intéressés,
n’hésitez pas à venir échanger avec les membres du bureau lors des permanences
PERMANENCE :
Les mardis et jeudis de 18 h 30 à 19 h 30
Le samedi de 9 H 30 à 11 h 30.
Les cours reprendront à partir du 08 septembre 2014.
Pour plus de renseignements vous pouvez appeler à partir du lundi 18 août 2014
de 10 h 00 à 16h00 au :
02.32.25.29.03
Site internet : www.lafraternelle-louviers.fr
Mail : [email protected]

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