Bilan Féminin et Masculin avant I.A.C. Stratégie Thérapeutique Jean Philippe Ayel Questions à se poser ► Quelle est l’indication ► Comment ovule la patiente ► Quelle est la qualité du sperme ► Y a-t-il des contraintes mécaniques ► Combien de Cycles envisage-t-on ► Quelle prise de risque ? Quelle est l’indication Comment ovule la patiente Quelle est la qualité du sperme Y a-t-il des contraintes mécaniques Combien de Cycles envisage-t-on Quelle prise de risque ? ► Cervicale ! test de huhner négatif (Cycle Spont., E2, Stim.) ► Inexpliquée ! 100% Inexpliquée (Femme jeune) ! Insuffisance ovarienne (Age) ► Masculine ! OATS - Autoconservation ► Dysfonction sexuelle ! Dysérection, Dyséjaculation, Ejaculation rétrograde Quelle est l’indication Comment ovule la patiente ► Normo-ovulante ! Intérêt de la Stimulation ? Quelle est la qualité du sperme Y a-t-il des contraintes mécaniques Combien de Cycles envisage-t-on Quelle prise de risque ? ► Dysovulante ! Normalisation indispensable (Qualité et Timing) ► Insuffisance ovarienne ! Optimalisation ? ► Anovulante ! OPK ! Hypo-Hypo Quelle est l’indication Comment ovule la patiente Quelle est la qualité du sperme Y a-t-il des contraintes mécaniques Combien de Cycles envisage-t-on Quelle prise de risque ? ► Normal ► OATS ! Minimum 1M spz après préparation ( légalement > 0,5 M. spz ) ! > 10% typiques avant préparation ! > 60% mobiles après préparation et bonne qualité de progression ! Absence d’anticorps ► Paillettes d’auto-conservation ! Traitement stérilisant ! Hépatite C ! Absence de l’homme Quelle est l’indication Comment ovule la patiente Quelle est la qualité du sperme Y a-t-il des contraintes mécaniques ► Facteur tubaire ! Trompe unique ! Lésions connues (ATCD de plastie, de GEU) ► Endométriose ! Facteur d’adhérences ! Dyskinésies de la trompe ! Endométriome ► Facteur utérin ! Difficulté de cathétérisme du col ! Reflux ! Malformation utérine non corrigée Combien de Cycles envisage-t-on Quelle prise de risque ? Quelle est l’indication Comment ovule la patiente Quelle est la qualité du sperme Y a-t-il des contraintes mécaniques Combien de Cycles envisage-t-on Quelle prise de risque ? ► 90% des succès sont obtenus dans les 4 premières tentatives ! Si optimales … ► Intérêt du cycle de repos ! Non démontré ! sauf si …HSO - Kyste résiduel ► Maximum 6 cycles ! 2 séries de 3 IAC Quelle est l’indication Comment ovule la patiente Quelle est la qualité du sperme Y a-t-il des contraintes mécaniques Combien de Cycles envisage-t-on Quelle prise de risque ? ► Aucune ! Femme jeune ! Refus de gémellaire ! Pathologie utérine ou maternelle ► Jumeaux ! 15 à 20 % si stimulation pauci-folliculaire ! Triple ou plus interdite (réduction = pis aller) ! Efficacité augmente si 2 à 3 follicules ! Si > 36 ans gémellaire « bienvenue … » Bilan féminin ► Exploration de l’ovulation ! Dosages hormonaux ! Echographie ovarienne ► Exploration utéro-tubaire ! Hystéro Salpingographie (sérologie Chlamydiae) ! HSG sélective ! Compte rendu de coelioscopie ► Sérologique ! Bilan Légal obligatoire VDRL-TPHA, HIV, Ag hBS, Ac anti HCV ! Et … Rubéole, Toxoplasmose, CMV ► Risque de la Stimulation ! Thrombophilie ! Cancer (Interrogatoire – Hémostase) (Sein – Ovaire) Bilan Masculin ► Spermiologie ! ! ! ! Spermogramme Spermocytogramme Test de migration survie Spermoculture ► Sérologique ! Bilan Légal obligatoire ! VDRL-TPHA, HIV, Ag hBS, Ac anti HCV Cas Clinique N° 1 Cas clinique N° 1 ► Femme ! ! ! ! ! - 28 ans Cycles réguliers 28 jours Stoppé OP depuis 24 mois Poids 55 kg – Taille 1 m 65 – BMI 20,4 1 IVG sans complication, il y a 5 ans Vaginites fréquentes ► Homme jeune ! Pas d’antécédent particulier Profil du couple Profil du couple Explorations initiales Explorations initiales ► DH J3 ! FSH 6,1 LH 4,2 E2 41 38 37,8 37,6 37,4 37,2 37 36,8 36,6 36,4 36,2 36 Temp 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ! AMH 2.3 ! CFA 12 ► SPMG ! 2,8 ml - 45 Mspz/ml – 40% mob A – 35% Typiques ► Test de Huhner à J14 - négatif ! Glaire louche – Nombreux leucocytes ! 15 spermatozoïdes immobiles Etapes initiales Profil du couple Explorations initiales Amélioration de la glaire ► Après ECB Vaginal et traitement adapté ► Test de Huhner N°2 - J14 - Négatif ! ! ! ! Glaire propre mais pH 6,2 acide 3 spz à mobilité réduite - 10 spz immobiles Stimulation « optimisation de glaire » HMG 75 ui à J8, J10, J12 Décision finale ► Indication Profil du couple Explorations initiales Amélioration de la glaire Décision d’IAC d’IAC pour cause cervicale ► info ► Attention femme jeune et déjà fertile normo-ovulante ► Attention sperme normal ► Bilan demandé ! HSG ! Sérologies féminines et masculines ! Spermogramme, Spermoculture, ! Test de migration survie Normale Négatives Absence de germe 7,5 Mspz inséminables. Profil du couple Explorations initiales Amélioration de la glaire Décision d’IAC Prescriptions Quel protocole ? ► Femme Choix du Protocole jeune déjà fertile ► Sperme normal ► Cause « apparemment » cervicale pure ► Stimulation mono-folliculaire stricte ! FSH 50 à 75 ui ! Débutée à J5 Ne pas hésiter à abandonner si > 1 follicule Cas Clinique N° 2 Cas clinique N° 2 Profil du couple ► Femme - 37 ans ! Cycles réguliers 26 à 28 jours ! ! ! ! ! Stoppé OP depuis 24 mois Poids 54 kg – Taille 1 m 64 – BMI 20,1 2 ème union 1 enfant de 11 ans Conisation « vraie » pour CIN III ► Homme – 40 ans ! Fumeur 20 cig/j – Cadre stressé voyageant beaucoup ! Pas d’enfant Profil du couple Explorations initiales Explorations initiales ► DH J3 ! FSH 9,1 LH 3,5 E2 50 ! AMH 1.6 ! CFA 6 38 37,8 37,6 37,4 37,2 37 36,8 36,6 36,4 36,2 36 Temp 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 38 37,8 37,6 37,4 37,2 37 36,8 36,6 36,4 36,2 36 Temp 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 ► SPMG ! 2,1 ml - 18 Mspz/ml – 10% mob A - 15% mob B – 35% Typiques ! TMS 1,5 Mspz ► Test de Huhner à J14 ! test négatif, glaire de bonne qualité mais peu abondante Décision finale ► Femme Profil du couple Explorations initiales Décision d’IAC de 37 ans ► Infertilité de 2 ans ► Ovulation parfois précoce ► Pathologie cervicale vraie connue ► Opportunité de rapports fécondants « rares » ► Sperme « moyen » ► Décision d’IAC d’emblée ► 4 cycles maximum (age …) sinon FIV Quel protocole ? ► Stimulation ! ! ! ! ! pauci-folliculaire FSH 75 ui Débutée à J2 ou J3 Monitorage à J8 - J10 Maximum de 3 follicules de 18 mm Se méfier des follicules intermédiaires ► Risque pris faible ! Femme 37 ans ! Sperme Moyen Profil du couple Explorations initiales Décision d’IAC Choix du Protocole Cas Clinique N° 3 Cas clinique N° 3 ► Femme ! ! ! ! Profil du couple - 26 ans Nulligeste Cycles réguliers 28 jours Aucun antécédent gynécologique notable Stoppé OP depuis 24 mois ► Homme – 30 ans ! Antécédent d’orchi-épididymite ! Pas d’enfant Profil du couple Explorations initiales Explorations initiales ► ► ► CT ovulatoire DH J3 Normaux Echographie J12 Parfaite ► SPMG N°1 38 37,8 37,6 37,4 37,2 37 36,8 36,6 36,4 36,2 36 Temp 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ! 1,4 ml - 11 Mspz/ml – 15% mob A - 5% mob B – 25% Typiques ! TMS 0,750 Mspz ► SPMG N°2 ! 2,6 ml - 13 Mspz/ml – 20% mob A - 5% mob B – 18% Typiques ! TMS 1,3 Mspz ► Test de Huhner à J14 ! Glaire parfaite Insler 12/12 ! 5 spz dont 1 seul mobile Décision finale ► Bilan Profil du couple Explorations initiales Décision d’IAC féminin Normal ► Infertilité Masculine par OATS ► Etiologie infectieuse +/- Obstructive ► Sperme variable mais compatible avec IAC ► Décision d’IAC ► Compléter le bilan ► Remplir obligations légales Historique des IAC ► IAC N° 1 ! ! ! ! ► IAC N° 2 ! ! ! ► Stimulation monofolliculaire IIU de 0,650 M.spz Echec IAC N° 3 ! ! ! ► Stimulation harmonieuse J 12 - 1 follicule de 19 mm - endomètre 10 mm Type 1 IIU de 1,2 M.spz Phase lutéale correcte … Echec Stimulation bifolliculaire IIU de 1,9 M.spz Echec IAC N° 4 ! ! ! Stimulation monofolliculaire IIU de 0,250 M.spz Echec Profil du couple Explorations initiales Décision d’IAC Historique de IAC Conclusion ► 4 Inséminations ! 2 correctes ! 1 limite ! 1 avec moins de 0,5 M.spz ► Sperme trop variable ! A moins d’une amélioration significative du sperme ! Importance du bilan masculin complet ! Avis andrologique +++ ► Indication de passage en FIV +/- ICSI Profil du couple Explorations initiales Décision d’IAC Historique des IAC Conclusion Cas Clinique N° 4 Cas clinique N° 4 ► Femme - 33 ans ! Nulligeste ! Cycles réguliers 28 jours ! BMI 20,6 - Tabac = 0 ! Aucun antécédent gynécologique notable ► Homme – 37 ans ! Pas d’antécédent génital ! Pas d’enfant ! Pas de tabagisme ► Infertilité de 2 ans ! 3 rapports sexuels par semaine Profil du couple Profil du couple Bilan de fertilité ► CT ovulatoire ► DH J3 Normaux ► Echographies J8 - J12 Parfaites ► HSG normale ► Sérologie Chlamydiae négative ► SPMG Normal Bilan de fertilité Décision ► Infertilité inexpliquée ! ! Plus de 2 ans Patiente jeune de moins de 35 ans ► Quelles Stratégies possibles ► Tentatives d’ IAC x 6 ! ! ! ► FIV test ! ! ! ► Traitement empirique L’expérience montre des succès possibles Attitude « Jusqu’au boutiste » L’IAC n’aménera rien car le test de huhner est positif Exploration de la fécondance nécéssaire Mais après … Décision d’IAC ! ! Si < 35 ans 3 cycles monofolliculaires 3 cycles Paucifolliculaires Si > 35 ans Protocole paucifolliculaire 3 cycles maximum Profil du couple Explorations initiales Décision Cas Clinique N° 5 Cas clinique N° 5 ► Femme - 33 ans ! Nulligeste ! Bilan de fertilité normal ► Homme - 37 ans ! Pas d’antécédent ! Spermogramme normal ! Pas de tabagisme ► Infertilité inexpliquée de 2 ans Profil du couple Profil du couple Décision ► Décision Infertilité inexpliquée ! Plus de 2 ans ! Patiente de moins de 35 ans ► Décision de réaliser 2 x 3 cycles d’IAC ► Bilan sérologique ! Homme Ag hBS positif ► Contrôler l’ immunisation de la femme sinon Vacciner +++ ► Bilan Hépatologique de l’homme ► Prise en charge en centre spécialisé pour patients à risque Viral
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