C 31 : La lithiase urinaire La lithiase urinaire Objectifs : 1- Définir la lithiase urinaire. 2- Décrire les mécanismes étio-pathogéniques aboutissant à la formation d'une lithiase urinaire. 3- Décrire les modifications physiopathologiques secondaires à l'existence d'une lithiase rénale ou urétérale. 4- Evoquer le diagnostic de lithiase rénale devant un syndrome douloureux abdominal typique ou atypique. 5- Confirmer le diagnostic de lithiase rénale par les examens complémentaires appropriés. 6- Rechercher une complication infectieuse, mécanique, ou générale devant une lithiase urinaire diagnostiquée. 7- Etablir une stratégie de recherche étiologique devant une lithiase urinaire en fonction des aspects physiques et radiologiques des calculs. 8- Réunir les éléments du pronostic devant une lithiase urinaire. 9- Assurer la prise en charge thérapeutique curative et préventive de la lithiase rénale en tenant compte des caractéristiques physio-chimiques des calculs et des complications éventuelles. 1 C 31 : La lithiase urinaire La lithiase urinaire I- Introduction (Objectif 1) : La lithiase urinaire est une pathologie fréquente sous nos climats. Elle survient à tous les âges. Son diagnostic est facile grâce à l’apport de l’imagerie (l’UIV, l'échographie, et plus récemment la tomodensitométrie abdominale). Elle pose le problème de son étiologie qui peut être organique et métabolique, mais qui échappe souvent à nos investigations. Elle pose également un problème de retentissement mécanique, et infectieux sur le rein. Elle peut être grave mettant en jeu le pronostic rénal voire même le pronostic vital quand elle est récidivante, multiple, bilatérale ou survenant sur un rein urique. Son traitement à connu. Une révolution est apparue avec l’utilisation des ondes de choc, et les connaissances actuelles ont permis d’optimiser le traitement. II- Pathogénie (Objectif 2) : La lithogénèse fait appel à deux ordres de phénomènes qui se succèdent: La cristallisation des substances normalement dissoutes dans l’urine. L’agrégation de ces cristaux autour d’un nucléus de nature variable (corps étranger, globule de pus, fragmentation d’épithélium ou de papille nécrosée, ou encore des muco poly saccharides). Il existe un grand nombre de facteurs favorisants la lithogenèse : 1- La concentration des urines : C'est un facteur important de la cristallisation. L’hyper concentration des urines en un produit cristallogène peut résulter soit d'une excrétion accrue de produit, soit d'une insuffisance quantitative de solvant. Dans les deux cas, le fait d'augmenter la diurèse en réduit la concentration. 2- La stase urinaire : A l'état normal, sous l'influence de la motricité pariétale, l'urine ne séjourne pas dans la voie excrétrice haute, et pas plus de 3 à 6 heures dans la vessie. Dès qu’une malformation congénitale ou une pathologie acquise entrave la libre circulation et 2 C 31 : La lithiase urinaire la bonne évacuation des urines, i1 se crée des segments de stase qui sont le lieu préférentiel de la formation, de l'arrêt ou de l'accroissement des lithiases. 3- L'infection urinaire : Elle accompagne souvent la stase et favorise, comme elle, la lithiase. Toutes les infections urinaires peuvent participer à l'entretien et à la croissance d’un calcul. Il s’établit alors entre lithiase et infection des relations d’entretien mutuel (cercle vicieux). NB : Certaines infections à germe uréasiques (Protéus mirabilis, Providencia et les germes KES) sont particulièrement lithogènes. L’uréase libère l’ammoniaque dans l’urine à partir de l’urée, le PH urinaire s’élève alors et favorise ainsi la formation de lithiases phosphoammoniaco-magnésiennes (calculs coralliformes). A noter que ces germes sont très facilement identifiables en culture. 4- Les modifications du PH urinaire : Il joue un rôle primordial. Ainsi 20% des lithiases sont uriques et se développent à PH acide, 15% sont phosphatiques et se développent à PH alcalin. 5- L’hypercalciurie : Elle peut être absolue ou relative par défaut de dilution, de cause locale ou générale. L’hypercalciurie constitue le dénominateur commun de 80% des lithiases c'est à dire des lithiases calciques. La connaissance déjà ancienne de ces facteurs favorisants avait conduit les classiques à distinguer les lithiases d'organes de cause locale (stase, infection, etc...) et les lithiases du trouble métabolique (hyperparathyroïdie, diathèse urique, etc… ). En fait, les facteurs locaux et généraux sont souvent associés et dans la plupart des lithiases communes, aucun facteur local ou général ne peut être mis en évidence. III- La physiopathologie (Objectif 3) : Les mécanismes physiopathologiques sont différents selon que le calcul est libre dans une cavité (calice, bassinet, vessie..) ou s’engage dans un conduit dont il obstrue la lumière (uretère). 1. Si le calcul est situé dans une cavité, il peut soit être libre et entrainer des douleurs et hématuries lors des mouvements d'effort notamment sportifs ; soit il épouse la forme de cette 3 C 31 : La lithiase urinaire cavité et est alors asymptomatique. Dans les deux cas, le calcul peut entretenir une infection urinaire. 2. Lorsqu'un calcul s'engage dans un conduit, deux possibilités se présentent : La migration est sans incident et le calcul s'évacue dans la cavité suivante ou vers le milieu extérieur. La réaction pariétale du conduit (uretère) qui se spasme sur le calcul et dont la muqueuse s'œdématie, rend l'obstacle hermétique. Cette réaction aura alors des conséquences multiples : Conséquences urodynamiques : Il y a accumulation d'urines et élévation de la pression en amont du calcul, à l’origine d’une colique néphrétique. On a alors une dilatation de la voie excrétrice en amont. Des contractions péristaltiques engendrent des à coups de pression pouvant entraîner des fissurations avec une extravasation urinaire. D'autre part, quand la pression dans la voie excrétrice équilibre la pression de filtration, le rein cesse de secréter, on a alors une insuffisance rénale fonctionnelle. Conséquences infectieuses : L'urine stagne au dessus de l'obstacle et constitue un point d'appel à l'infection, qui quand elle se produit réalise une pyélonéphrite lithiasique. Conséquence organique = la destruction des néphrons. Elle est secondaire aux deux phénomènes sus-cités. L'obstacle mécanique complet seul peut détruire le parenchyme rénal sus-jacent en deux à trois mois. S’il est incomplet, la dégradation sera plus progressive. Quand l'infection s'ajoute à l'obstacle, la pyélonéphrite devient pyonéphrite en quelques jours. C’est pour ça que toute colique néphrétique fébrile est une urgence thérapeutique. Le rein contro-latéral peut être lui aussi menacé par les chocs endotoxiniques secondaires aux décharges bactérimiques de la pyelonéphrite lithiasique. Ainsi, l'insuffisance rénale qui peut apparaître chez les lithiasiques n'est pas purement mécanique. 4 C 31 : La lithiase urinaire IV- Anatomopathologie des calculs : Il faut d'emblée distinguer : - Les lithiases calciques radio-opaques et insolubles - et les lithiases non calciques radio-transparentes et généralement solubles. Ces 2 types de calculs posent naturellement par leurs propriétés physico-chimiques des problèmes diagnostiques et thérapeutiques différents. A- Les lithiases calciques : Elles sont solubles et radio-opaque. On distingue : 1/ Les calculs phosphocalciques (ou phosphatiques) : (15% des calculs). Il s’agit du phosphate tricalcique (hydroxyapathite), de la lithiase coralliforme (phosphoammoniaco-magnésien). Ce sont des calculs blancs et granités, parfois stratifiés, arrondis ou coralliformes. Ils se forment à PH alcalin. 2/ Les calculs oxalocalciques (25% des calculs) : Ce sont des calculs bruns ou noirs, petits ressemblant à des amas de fer ou hérissés en oursin. Ils sont responsables de la plupart des colites néphrétiques. Ils se développent à PH indiffèrent. A l’AUSP ils sont peu opaques, hétérogènes et en forme d’oursin. B- Les lithiases uriques (20% des cas) : Ce sont des calculs radio-transparents, solubles (à PH alcalin). Ces calculs sont de couleurs jaune d'or orangé ou brun, arrondis et lisses, souvent multiples et de taille variable. Ils peuvent entraîner des ensablements ou des empierrements de la voie excrétrice. Ils se forment à PH acide. C- Les calculs mixtes (40% des lithiases) : Ce sont des calculs radio-opaques et insolubles. On distingue les calculs oxalo-phosphatiques, oxalo-uriques, et plus rarement uro-phosphatiques. C'est leur charge en calcium qui traduit leur radio-opacité et règle les possibilités de dissolution en général nulles. D- Les lithiases rares : Ce sont des lithiases radio transparente. On distingue les lithiases cystiniques, xanthiques, et médicamenteuses. A noter que les lithiases cystiniques sont généralement bilatérales et 5 C 31 : La lithiase urinaire multiples et se forment à PH acide. Les lithiases médicamenteuses sont très friables. V- Etude clinique (la sémiologie) (Objectif 4) : L’expression clinique d’un calcul dépend de son siège dans la voie excrétrice. A- Les calculs caliciels : Lorsqu’ils sont immobiles, ils sont asymptomatiques. Ailleurs, ils peuvent présenter des signes fonctionnels de part leur mobilité : ils peuvent occasionner des douleurs de l'angle costo-vertébral et peuvent engendrer l’apparition d’hématuries. B- Les calculs pyé1iques : Soit ils sont libres dans la cavité pyélique et ils se comportent comme des calculs caliciels, soit ils s’enclavent de la jonction pyélo-urétérale et se comportent comme des calculs urétéraux. C- Les calculs urétéraux : Ils s'expriment par la COLIQUE NEPHRETIQUE. C’est un syndrome douloureux dû à la mise en tension brutale de la voie excrétrice haute. Le diagnostic est généralement facile : la douleur d'apparition brutale ou progressive est extrêmement violente. Elle siège dans l'angle costovertébral et irradie en bas et en avant vers les organes génitaux et la face interne de la cuisse (elle suit le trajet des nerfs abdominogénitaux et génito-cruraux). Elle évolue par poussées hyperalgique sur un fond douloureux permanent. Et elle s'accompagne d'autres signes : - L'agitation frénétique du malade qui est tout à fait typique et très fréquente. - Les signes digestifs à type de nausées, vomissements,et constipation, voire l’apparition d’un syndrome occlusif. Les signes digestifs sont également pratiquement constants. - On peut cependant découvrir des troubles mictionnels à type de dysurie ou pollakiurie, voire une hématurie. - La fièvre quand à elle est généralement absente. Sa présence signifie la rétention haute d'urines infectées et le passage sanguin de germes qui pourraient engendrer l’apparition d’une pyélonéphrite aiguë voire d’une septicémie. Elle confère à la colique néphrétique un caractère de gravité qui en fait une URGENCE thérapeutique. 6 C 31 : La lithiase urinaire D- Les calculs vésicaux : La lithiase vésicale s'exprime par des douleurs pelviennes et des hématuries provoquées, surajoutées aux troubles mictionnels et parfois compliqués d'infection. Devant toute lithiase vésicale, il faut rechercher un trouble de l'évacuation des urines vésicales qu'il faudra traiter. A noter que la symptomatologie est toujours exacerbée par le sport, les mouvements etc… VI- Le bilan diagnostique (Objectif 5) : Celui-ci comprend des examens qui affirment la présence du calcul, des examens qui apprécient son retentissement, l'examen déterminant la nature du calcul et le bilan métabolique éventuel. A- Les examens qui affirment la présence du calcul (les examens établissant le diagnostic positif) : 1- L’échographie urinaire : 7 C 31 : La lithiase urinaire Elle permet d’établir le diagnostic positif de tout type de calcul ayant un diamètre supérieur à 8 mm. Les calculs apparaissent sous la forme d'une image hyperéchogène accompagnée en arrière d'un cône d'ombre acoustique. Tous les calculs sont hyperéchogènes mais toutes les images hyperéchogènes ne sont pas évidements des calculs. L’échographie urinaire détermine en outre le siège du calcul, le nombre du calcul, leur taille. Les calculs sont facilement détectés quand ils sont situés dans le rein, la vessie ou l’extrémité des uretères. Le retentissement du calcul sera également visualisé : elle peut trouver des dilatations des cavités pyélocalicielles ou même un petit rein (insuffisance rénale chronique). 2- La radiographie de l'arbre urinaire sans préparation ou AUSP : L’AUSP permettra de faire le diagnostic positif de 80% des calculs radio-opaques uniquement. Le calcul sera visible sous la forme d'une image dense, plus ou moins blanche et qui se projette en regard de la voie urinaire. On déterminera en outre le siège, le nombre, la taille et le retentissement en amont du calcul. Cependant l’AUSP ne certifie pas le siège intra-urinaire de la lithiase. Il ne montre pas non plus les lithiases radio transparentes. Enfin il existe de faux positif (phlébolites, les ganglions calcifiés, et les lithiases biliaires). 8 C 31 : La lithiase urinaire 3- L’urographie intraveineuse (UIV) : L’UIV permet d’établir le diagnostic positif des calculs radio-transparents et radio-opaques. Les calculs radio-transparents seront visibles sous forme d’une lacune au sein du produit de contraste dans l’appareil urinaire. Les calculs radio-opaques seront vus sous la forme d’une opacité situés dans la voie urinaire qui devient visible grâce au produit de contraste utilisé. Cependant, ces calculs peuvent ne plus être visible après l’opacification. L’UIV déterminera également le nombre, la taille, le siège et le retentissement des calculs. Le retentissement sur la voie urinaire se fera sous la forme d’un retard de sécrétion, d’une dilatation, voire d’un rein muet. Enfin la cause de la lithiase pourra parfois être mise en évidence. L’UIV en cas de colique néphrétique est toujours anormale. Sa pratique peut d’ailleurs aggraver la douleur par l’hyperpression occasionnée. Il existe un grand nombre de contre-indications à l’utilisation des produits de contrastes iodées : - L’insuffisance rénale chronique avancée, l’allergie aux produits de contraste, l’insuffisance cardiaque, l’âge avancé, l’amylose rénale, la prise de diurétiques, l’hypovolémie, la prise des anti-diabétiques oraux (Glucophage ® par exemple), la grossesse (au 1er et au 2ème trimestre). 9 C 31 : La lithiase urinaire Après une préparation allergique adéquate basée sur la prise de 100 mg d’Atarax ® la veille et le matin de l’examen et après arrêt des antidiabétiques oraux pendant trois jours, l’UIV pourra être pratiquée. 4- La tomodensitométrie (TDM) : La TDM abdominale avec ou sans injection est devenue l'examen de référence dans la lithiase urinaire pour un certain nombre de cas bien précis : - Elle est de plus en plus utilisée en urgence face à une douleur du flanc ou abdominale aiguë, - Elle permet le diagnostic de petits calculs urétéraux peu ou pas radio opaques qui sont souvent difficiles à voir sur un AUSP ou une UIV. - La tomodensitométrie est également indiquée en cas de calcul complexe dans le cadre d’un bilan pré-opératoire. Des signes de séméiologie tomodensitométrique sont désormais classiquement utilisés pour différencier un calcul urétéral pelvien d'une phlébolite pelvienne : Le "rim sign" ou le signe de la comète. * Le "rim sign" témoigne de l'œdème entourant un calcul urétéral qui réalise un halo. * Le signe de la comète témoigne de l'obstruction d'une veine pelvienne par une phlébolithe. Le scanner permet donc d’établir le diagnostic positif en visualisant bien le calcul, sous la 10 C 31 : La lithiase urinaire forme d’une image hyperdense (supérieur à 160 UH). Elle permet en outre de déterminer le siège du calcul, le nombre, la taille et le retentissement sur l’appareil urinaire. A ce titre il existe des signes indirects de la présence de calcul : * La dilatation urétéro- pyelo -calicielle. * L’augmentation de la taille du rein. * L’infiltration péri-rénale. * Un flou au niveau de la graisse du hile. * L’œdème de la jonction urétérovésicale. 5- L’urétéropyélographie rétrograde par cystoscopie : L'opacification de la voie urinaire par voie rétrograde en plaçant une sonde urétérale dans le méat grâce à un cystoscope est nécessaire en cas de rein muet pour confirmer le diagnostic positif. Cela constitue souvent le premier temps d'une intervention de drainage de la voie urinaire avec mise en place d'une sonde urétérale simple ou double J. Dans les situations de doute sur la nature de la lacune entre un calcul radiotransparent ou une tumeur, elle permet de recueillir des urines réno urétérales pour analyse cytologique séparée. B- Les examens permettant d'évaluer le retentissement du calcul : 1- L’ECBU : En précisant la stérilité des urines, il oriente le traitement d'urgence et permet l'intervention chirurgicale en sécurité. Le prélèvement d'urines pourra également servir, dans les cas de calculs radiotransparents, à mesurer le pH urinaire. Lorsque celui-ci est acide cela renforce la possibilité d’un calcul d’acide urique. 2- L’étude de la fonction rénale par dosage de la créatinine sanguine : Elle est utile en urgence pour préciser leurs indications, et est indispensable en cas de rein unique et avant de faire une UIV. 3- Visualisation du pH urinaire après chaque miction pendant 24heures (par bandelettes urinaires) 11 C 31 : La lithiase urinaire 4- L’échographie : L'échographie montrera la dilatation d'amont et dans certains cas d'évolution longue ou chronique, ainsi que les modifications d'épaisseur du parenchyme rénal qui peut être diminuée. 5- l'UIV : L'UIV est l'examen indispensable : la dilatation d'amont sera appréciée de même que le retard de sécrétion par comparaison notamment avec le rein controlatéral. L'UIV est indispensable pour définir une conduite à tenir sûre et rapide. Elle a une valeur d'alerte importante quand le rein ne sécrète plus et est muet, car une décision de drainage rapide devra être prise. 6- La TDM C- Les examens du bilan métabolique : 1- Pour déterminer les causes organiques : l’UIV et éventuellement la TDM seront pratiqués. 2- Pour déterminer une cause métabolique : - En cas de suspicion de lithiase calcique, on pratiquera le dosage de magnésium, du phosphore et du calcium dans le sang et dans les urines ainsi que le dosage de l’oxalate urinaire. - En cas de suspicion de la lithiase urique, on pratiquera le dosage de l’acide urique dans le sang et dans les urines. - Par ailleurs, on déterminera la protidémie, la créatinémie ainsi que le pH urinaire. VII- L’étiologie : A- Les facteurs favorisant la formation de calculs (quelque soit la composition) : • La diurèse inférieure à 1 litre par jour (c'est-à-dire la concentration d’urine élevée). • L’infection urinaire. • L’uropathies responsables d'une stase urinaire : - Le maladie de Cacci-Ricci. - Le syndrome de la jonction pyélo-urétérale. - Le reflux vésico-urétéral. 12 C 31 : La lithiase urinaire - Le méga-uretère. B- Les facteurs spécifiques d'un type de calcul : 1- La lithiase phospho-amoniaco-magnésienne (ou Struvite) : - PH urinaire alcalin ; - Infections urinaires à germes producteurs d'uréase : Protéus, Providencia, Klebsiella, Serratia, Enterobacter ; - L’uropathies favorisants l'infection chronique. 2- La lithiase urique : - L’acidité des urines (pH inférieur à 6). - L’hyper-uricémie : on distingue l’hyper-uricémie : Primitive : la goutte Secondaire à : des cancers solides, à une chimiothérapie intensive, ou à un déficit enzymatique… - L’hyper-uricosurie : elle peut être : Idiopathique Secondaire à une alimentation riche en purines. 3- La lithiase calcique : - Le pH alcalin (pour le calcul phosphocalcique), - Hyper calciurie idiopathique, - Hyper calciurie secondaire : Hyper parathyroïdie primaire. Absorption intestinale excessive de calcium. Acidose tubulaire distale de type 1. Sarcoïdose. Immobilisation prolongée. Intoxication à la vitamine D Maladie de Paget. Syndrome de Burnett. Traitements hyper calcémiants (Vit D, diurétiques thiazidiques, et le lithium). 13 C 31 : La lithiase urinaire - L’hyper uricémie (primitive ou secondaire) - L’hyper uricosurie (idiopathique ou secondaire) - L’hyper oxalurie → Primitive : (oxalose héréditaire) → Secondaire : *Entérique : maladie de Crohn, maladie cœliaque, résection iléale, insuffisance pancréatique ; *Diététique : par apports en oxalates important (thé, chocolat, épinards, ...). * Par déficit d'apports en calcium. - L’hypo citraturie et hypo magnésurie : le citrate et le magnésium sont des inhibiteurs de la lithiase calcique. 4- La lithiase xanthique : Facilité par l’hyper xanthinurie. 5- La lithiase cystinique : Favorisée par l’hypercystinurie. 6- La lithiase médicamenteuse : Favorisée par l’administration d’un médicament. VIII- FORME GRAVES (Objectif 6-8) : 1- La lithiase avec colique néphrétique fébrile : Elle réalise une suspicion de pyélonéphrite obstructive mettant en jeu le pronostic vital. Elle nécessite : une hospitalisation, une antibiothérapie parentérale, et une dérivation des urines en amont de l'obstacle (par sonde JJ ou sonde de néphrostomie), puis, à froid, ablation du calcul. 2- La lithiase avec anurie : Elle peut être due à une lithiase sur rein unique, à des calculs obstructifs bilatéraux, à un calcul de l’urètre, ou à une lithiase unilatérale avec septicémie atteignant le rein controlatéral. Elle nécessite une hospitalisation, une dérivation des urines en amont de l'obstacle puis, à froid, une ablation du calcul. 3- Lithiase hyperalgique : Il s’agit d’une douleur persistante et résistante au traitement médical. Il faut hospitaliser le patient, prescrire des antalgiques par voie parentérale, voire pratiquer une dérivation des urines en amont de l'obstacle, puis, à froid, enlever le calcul. 14 C 31 : La lithiase urinaire La lithiase avec fièvre, avec anurie, et les lithiases hyperalgiques sont des urgences chirurgicales. 4- En cas de grossesse évoluée, de co-morbidité significative, et de patients âgés, il est plus prudent d’hospitaliser le patient. 5- La lithiase corraliforme : Elle touche notamment les femmes. Cette lithiase moule les calices et le pyélon donnant un aspect de corail. Elle est rarement obstructive mais donne lentement une pyélonéphrite chronique ainsi qu’une inflammation péri urétéro pyélique à l’origine d’une atonie. Elle est souvent associée à une infection à germe uréasiques. Elle peut donner des problèmes de technique chirurgicale mais sera traitée d’une manière « classique ». 6- La lithiase récidivante : Elle peut donner des problèmes de technique chirurgicale, mais ce traitera d’une manière classique. 7- La lithiase sur malformation congénitale : Elle peut également donner des problèmes de technique chirurgicale, mais relèvera d’un traitement classique. IX- Diagnostic différentiel : A- Devant une colique néphrétique : Il faut éliminer rapidement : 1- Les causes non lithiasiques de colique néphrétique : - Une compression extrinsèque : Utérine (grossesse, prolapsus), une adénopathie rétropéritonéale. - Autre obstacle endo-luminal : Une tumeur urothéliale, un caillot sanguin. - Une anomalie de la jonction pyélo-urétérale - Un reflux vésico-urétéral. 2- Les causes de douleur lombaire aiguë : Cholécystite aiguë, coliques hépatiques. Pancréatite aiguë. Douleur colique, appendicite aiguë. 15 C 31 : La lithiase urinaire Pyélonéphrite aiguë non obstructive. Lombalgie, rachialgie. 3- L’irritation vésicale : Cystite aiguë. Prostatite aiguë, Tumeur urothéliale de la vessie. B- Devant des calcifications à l'USP, il faut éliminer : Les calcifications parenchymateuses rénales (tuberculose, tumeur du rein) ; Les calcifications extra-urinaires : la lithiase biliaire, les phlébolithes pelviens, et les ganglions calcifiés. C- Devant une lacune à l’UIV : 1- Les lacunes au niveau des cavités pyélocalicielles et de l’uretère : - Les tumeurs - Les caillots - Les lithiases radio-transparentes (urique, systémique, xanthinique, et médicamenteuse) - Les séquestres papillaires (il s’agit d’une lacune calicielle). 2- Les lacunes au niveau de la vessie : - Les lithiases radio-transparentes - Les caillots - Les tumeurs - Les empreintes de la prostate - Les tuberculoses urinaires - Les bilharzioses - Les endométrioses 3- Les calculs au niveau de l’uretère : - Les lithiases radio-transparentes - Les polypes. D- Devant une hématurie : Même devant un tableau de lithiase documenté, il faut toujours rechercher une tumeur de la 16 C 31 : La lithiase urinaire vessie puis une tumeur prostatique. Il faut donc en premier lieu pratiquer une cystoscopie puis par la suite une échographie vésico prostatique. X- Le traitement (Objectif 9) : A- Le traitement médical de fond de la lithiase urinaire : Il s’agit d’un traitement systématique. 1- En cas d’infection urinaire : Si celle-ci est basse, il faut prescrire un antibiotique : OFLOCET : 1cp (200mg) x 2/j pendant 10 jours. En cas d’infection urinaire haute : il faut associer deux antibiotiques : CLAFORAN 100 mg/kg/j ou bien OFLOCET : 200 mg x 2/j pendant 21 jours. Et ajouter de la GENTAMYCINE 5mg/kg/j pendant 5 jours. Le traitement sera donné en IV pendant 5 jours puis per os. 2- En cas de lithiase calcique : 1/ Les mesures hygiéno-diététiques : - Il faut pratiquer une cure de diurèse dépassant 2 litres par jour bien répartie sur tout le nycthémère. - Pratiquer une restriction en oxalates (Thé, café, chocolat, vin blanc, épinard, asperge, oseille, moutarde). - La restriction en viande, poisson, œufs et volaille (c'est-à-dire en protéine). - Une restriction en sucre. 2/ Dans les hypercalciuries d’absorption : - Pratiquer une restriction calcique inférieure à 600mg par 24 heures. - Rajouter du sel du phosphate ou de phytate de sodium (pour diminuer l’absorption intestinal du calcium). 3/ Les mesures de 2ème plan : - Prescrire des diurétiques thiazidiques ou apparenté s’il s’agit d’une hypercalciurie idiopathique (à calcémie normale). - Utiliser l’allopurinol (ZYLORIC) en cas d’hyperglycémie avec hyper uricurie. 17 C 31 : La lithiase urinaire 3- En cas d’adénome parathyroïdien : Seule l'intervention chirurgicale enlevant ces tumeurs parathyroïdiennes bénignes permet d'obtenir la guérison et l'absence de récidive lithiasique. 4- En cas des les lithiases uriques : 1/ Boire 2 à 3 litres de boisson alcaline (eau gazifiée) bien répartie sur tout le nycthémère. Le but est d’obtenir un pH urinaire entre 6,5 et 7. Il faudra que le patient contrôle lui-même le pH urinaire (via des bandelettes urinaires). 2/ Prescrire un régime riche en végétaux et restreint en protéines. 3/ En cas hyper uricémie ou hyperuricurie administrer l’allopurinol (ZYLORIC). Remarque 1 : En cas d’infection urinaire, il y a un risque de formation de lithiase calcique qui rendrait le calcul insoluble. Il faut donc éviter une alcalinisation trop importante (pH urinaire supérieur à 7) et en cas de positivité de l’ECBU, prescrire une antibiothérapie. Remarque 2 : En cas de goutte, la colchicine à faible dose doit être associée. Remarque 3 : A noter que les médicaments hyperuraturiants tel que le DESURIC, le PROBENECIDE, et le BENZBROMARONE sont strictement contre-indiqués en cas de présence de lithiase urique. 5- Traitement des lithiases phospho-ammoniaco-magnésiennes : 1/ Donner un apport hydrique abondant 2 à 3 litres par jour, pauvre en bicarbonate 2/ Il faut contrôler régulièrement le pH urinaire par le patient lui-même et en cas de pH urinaire supérieure à 6, acidifier par le chlorammoniac 3/ Utiliser un traitement séquentiel au long cours afin de désinfecter les urines. 4/ En cas d’infection urinaire prescrire un antibiotique. 6- Le traitement des lithiases cystiniques : 1/ Administrer de boisson alcaline eau gazifiée d’une manière abondante (3 litres par jour) bien répartie sur tout le nycthémère. Le but est de tenir un pH de 8. 2/Administrer de la D-pénicillamine. B- Traitement médical de la colique néphrétique : 18 C 31 : La lithiase urinaire Il sera nécessaire en cas de douleurs importantes : 1/ SPASFON en IVL initialement puis per os à raison de 2cp x 3 jours. 2/ PROFENID 100 en IVL initialement puis per os à raison de 1 cp x 2 jours. 3/ Il faut arrêter les boissons tant que la douleur est présente. C- Le traitement chirurgical : L'ablation des lithiases rénales a été radicalement bouleversée dans ses techniques et dans ses indications avec avènement de la lithotritie extra-corporelle (LEC) et de l'endo-chirurgie. 1- La lithotritie extracorporelle (LEC) : La technique : C’est un traitement qui permet la fragmentation des calculs par voie extracorporelle grâce à l’utilisation d’onde de choc (OC). Les fragments obtenus migreront plus ou moins facilement par la voie urinaire. Les ondes de choc sont des ondes acoustiques à front raide qui se propagent dans divers 19 C 31 : La lithiase urinaire milieux sans perte énergétique importante. Par contre, lorsqu'une OC passe d'un milieu à un autre milieu qui diffère en impédance acoustique, il se produit une perte énergétique importante à l'interface. Le corps humain étant constitué à 60% d'eau, il était nécessaire de fabriquer et de transmettre les OC dans des milieux dont l'impédance acoustique soit voisine de celle de l'eau. A l'origine le moyen le plus simple a été de fabriquer les OC au fond d'une cuve remplie d'eau et d'y plonger entièrement le patient pour que les OC lui soit transmises sans perte d'énergie. Actuellement les lithotriteurs ont évolué et ce sont des milieux de synthèse non aqueux mais aux caractéristiques voisines de celle de l'eau qui assure la transmission des OC à partir du générateur jusqu'au corps humain. Arrivés sur le calcul, les OC vont le fragmenter en combinant des forces de pression et de traction. Différents générateurs d'OC sont sur le marché : électrohydraulique, électroconductif, électromagnétique ou piezoélectrique. Ces générateurs sont couplés à des systèmes de focalisation variés. Les calculs sont repérés soit par échographie soit par une radiographie (UIV). La séance se déroule sous neuroleptanalgésie le plus souvent et dure en moyenne 30 minutes. Certaines machines requièrent une anesthésie générale. Les contre indications de la LEC : Sont la grossesse, les troubles irréversibles de l’hémostase, l’atteinte cardiorespiratoire sévère, l’hypertension artérielle sévère, les troubles du rythme et les Pacemaker, les obstacles de la voie urinaire sous jacente, l’infection urinaire patente et le rein non fonctionnel. Les complications immédiates de la LEC : Sont la douleur au point d'entrée, l'hématurie, 1'hématome du parenchyme rénal. Les complications secondaires : Sont la colique néphrétique par migration de fragments, l’infection urinaire, l'échec ou la fragmentation partielle, l'empierrement urétéral par les fragments et l’obstruction. Les résultats varient selon les machines et les calculs mais en général on a 50 à 80% de succès après une séance. 20 C 31 : La lithiase urinaire 2- La NLPC : La technique : Le premier temps opératoire est une cystoscopie qui permet de monter une sonde urétérale pour opacifier les cavités rénales. Puis le patient est placé en décubitus ventral et ses cavités rénales sont ponctionnées sous contrôle scopique grâce au produit de contraste injecté par la sonde urétérale. Lorsque l’aiguille de ponction est en place, elle permet de créer par dilatation un chenal de travail matérialisé par une gaine en plastique. A travers cette gaine sera passé un néphroscope qui permettra de repérer le ou les calculs. Si ceux-ci ont un diamètre qui leur permet de passer dans la gaine, ils sont retirés à l'aide de pinces. S’ils sont trop gros, ils seront d'abord fragmentés à l'aide d'ultra-sons ou d'ondes pneumatiques. Le laser peut être utilisé pour fragmenter les calculs mais le prix des lithotriteurs laser est rédhibitoire sans avantage d'efficacité ou de morbidité. Les fragments sont ensuite retirés ou aspirés. Une sonde de néphrostomie de drainage est laissée en fin d'intervention dans le chenal qui a servi à retirer les calculs. Cette sonde sera retirée après 2 ou 3 jours lorsque les urines seront claires. Dans certains cas sélectionnés, il est possible de simplement coaguler le trajet dans lequel on trouvait la gaine de travail et de refermer l'orifice cutané. Le drainage ne sera alors assuré que 21 C 31 : La lithiase urinaire par la sonde urétérale qui a été utilisée pour opacifier la voie urinaire et que l'on laissera en place 12 ou 24 heures. Les contre-indications de la NLPC sont l’embauchage possible d’un organe digestif, l’hémorragie par atteinte d’un vaisseau, une fistule artério-veineuse, une infection urinaire voire une septicémie, une migration de fragment de calcul dans l’uretère, l’obstruction du fragment. Certains calculs peuvent enfin ne pas être retrouvés ou être oubliés. Les résultats de la NLPC sont bon (90 à 100% de succès). 3- L’urétéroscopie : La technique : Le premier temps opératoire est une cystoscopie qui permet de monter un guide dans l'uretère sur lequel sera passé un ballon de dilatation. On dilatera la portion allant du méat urétéral jusqu'au calcul. Puis un urétéroscope sera introduit dans l'uretère. Certains urétéroscopes de calibre fin permettent d'être introduits dans le méat urétéral sans dilatation préalable. L'instrument progressera jusqu'au le calcul qui sera retiré à la pince si son diamètre le permet. Sinon il sera fragmenté avec les moyens identiques à ceux de la NLPC. Après avoir retiré les principaux morceaux, on laisse en général dans l'uretère une sonde urétérale double J pour 3 semaines. Elle sera retirée en ambulatoire sous anesthésie locale. Les contre indications de l'urétéroscopie sont celles de l'anesthésie, l'infection urinaire non traitée et les troubles de la crase non corrigés. 22 C 31 : La lithiase urinaire Les complications immédiates sont les fausses routes traitées au niveau du méat ou les traumatismes de l'uretère avec perforation ou stripping, ainsi que un échec de l'urétéroscopie (due au trajet sinueux ou à un obstacle). Les complications à distance sont le reflux vésico-urétéral, ainsi que les sténoses cicatricielles. Les résultats sont en général bons (environ 90% de succès). 4- La lithotomie chirurgicale : Il peut s’agir d’une pyélotomie, une néphrotomie, ou urétérotomie sur le calcul. 5- Le traitement par coelioscopie : D- Indication : - Pour les lithiases uriques de diamètre inférieur à 15 mm (au niveau du rein) et 6mm au niveau du reste de l’appareil urinaire, libres, non hyperalgiques, avec un ECBU négatif, et sans obstruction bilatéral ou unilatéral sera unique : - Tenter le traitement médical (alcalinisation des urines). Pour les calculs de diamètre inférieur à 6mm, libres, non hyperalgiques, avec un ECBU négatif, et sans obstruction bilatéral ou unilatéral sera unique : Tenter le traitement médical isolé avec surveillance pendant 3 semaines. 23 C 31 : La lithiase urinaire - Dans les autres cas ou en cas d’échec de traitement médical : Tenter le traitement instrumental ou chirurgical : En cas de calcul pyélique ou caliciel. Si le calcul à un diamètre inférieur à 2 cm : Faire une LEC. Si le calcul à un diamètre supérieur à 2 cm : Faire une NLPC ou une chirurgie éventuellement associé à des séances complémentaires de LEC. En cas de lithiase coralliforme faire une LEC avec en plus une chirurgie ou une NLPC. Calcul de l’urètre : L’urètre lombaire : Pratiquer une LEC, en cas d’échec pratiquer une chirurgie ou une cœlioscopie. L’urètre iliaque : Pratiquer une urétéroscopie, en cas d’échec une chirurgie. L’urètre pelvien : Pratiquer une ureteroscopie, en cas d’échec une LEC. Calcul de la vessie : Il faut traiter en même temps l’obstacle sous vésical à l’origine du calcul. On pratiquera soit une lithotritie endoscopique (Balistique) ou une chirurgie de taille vésicale. A noter qu’un patient avec une lithiase pyélique et une anomalie de la jonction pyélourétérale bénéficiera d’un traitement chirurgical permettant de traiter à la fois la lithiase et l’anomalie de jonction. E- Résultats : Les calculs inférieurs à 6 mm seront évacués par traitement médical dans 80% des cas. Les calculs de plus de 8 mm seront traités par traitement chirurgical dans 85% des cas. Ouvrages consultés : 1- Cours de préparation de Résidanat, Faculté de Médecine de Tunis. 2- Cours de préparation de Résidanat, Faculté de Médecine de Sfax. 3- Cours de préparation de Résidanat, Faculté de Médecine de Sousse. 24
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