Collegio Provinciale IPASVI Brindisi Via Verona 4 – 72100 (BR) Tel. 0831.586605 – Fax 0831.586668 Prisco Provider Srl - Eventi & Comunicazioni (ID 827 accreditamento Ministero Salute) Contrada Scatolino s.n.c. Matera ORGANIZZA in convenzione con EVENTO FORMATIVO 11/06/2014: “INTERPRETAZIONE DELL’ECG” attribuiti 9 crediti ECM Corso destinato a: INFERMIERI - INFERMIERI PEDIATRICI - ASS. SANITARI Sede: Aula Magna Polo Universitario di Brindisi – Piazza “A. Di Summa” 72100 Brindisi ore 8,30/13,00-14,00/18,30 Il corso è gratuito per gli iscritti al Collegio IPASVI di Brindisi. Le richieste inoltrate da Colleghi iscritti ai Collegi di altre province saranno accettate con riserva e subordinate ai posti rimasti disponibili. MODALITA’ D’ISCRIZIONE E CRITERI DI AMMISSIONE La partecipazione è riservata a tutti gli iscritti IPASVI che sono in regola con i pagamenti delle quote d’iscrizione e da diritto all’attestato con i relativi crediti, al Kit congressuale . Il numero delle iscrizioni è limitato a 100 POSTI La domanda d’iscrizione va compilata in stampatello, completando e contrassegnando i campi riportati nella presente scheda d’iscrizione, e inviata dal 20/05/2014 ore 8.00 esclusivamente a mezzo fax al numero 0831.586668, unitamente ad un recapito telefonico da utilizzare per comunicazioni urgenti. Non saranno prese in considerazione domande incomplete. Il Collegio IPASVI si riserva l’accertamento d’Ufficio della sussistenza delle predette condizioni onde procedere all’ammissione definitiva. Le graduatorie di ammissione saranno redatte secondo l’ordine di ricezione delle domande e sarà data priorità agli infermieri iscritti al Collegio IPASVI di Brindisi: le domande pervenute da infermieri iscritti ad altri Collegi saranno accettate con riserva e subordinate ai posti rimasti disponibili. Per conoscere la propria posizione in graduatoria gli iscritti dovranno telefonare al Collegio IPASVI di Brindisi al numero 0831.586605 a partire dal 27/05/2014 (a tal fine il Collegio sarà aperto martedi e giovedi’ dalle ore 15.00 alle ore 19.00). Nell’eventualità che il numero delle domande d’iscrizione risulti superiore alle disponibilità, sarà istituita edizione supplementare del corso stesso, alla quale potranno accedere gli esclusi, con le stesse modalità descritte in premessa. Cognome(*) __________________________________________ Nome (*) __________________________________ Nato a (*) __________________________________________________ Prov. (*) ________ il (*) _________________________ Cod. Fisc. (*) _______________________________________________ Qual. (*) INF [ ] INF.PED. [ ] A.S. [ ] Residente a (*) ________________________________________ Prov.(*) ______ CAP (*) ______________ Via (*) ______________________________________ Tel. Casa ________________ e-mail ____________________ Cellulare ________________________________ASL e settore di lavoro ____________________________________ Tel. ____________________________Iscritto Col. IPASVI (sigla prov.) ______ Rapporto di lavoro [ ] libero professionista Ruolo nell’evento formativo : N° posizione ___________ [ ] uditore [ ] dipendente [ ] partecipante Data ____________/2014 Albo di INF [ ] [ ] convenzionato INF.PED. [ ] A.S.[ ] [ ] privo di occupazione [ ] docente/tutor Firma ________________________________ N.B. i dati su riportati e contrassegnati da (*) devono essere obbligatoriamente trasmessi al Ministero della Salute e pertanto la correttezza e completezza degli stessi è vincolante ai fini del riconoscimento dei crediti. Ulteriori informazione potranno essere richieste presso gli uffici del Collegio IPASVI di Brindisi (negli orari di apertura al pubblico) o al responsabile del corso. I dati raccolti nella presente scheda saranno tutelati ai sensi della legge sulla privacy ed utilizzati dal Collegio IPASVI di Brindisi solo per ottemperare alle funzioni d’istituto. Inoltre dà esplicito consenso a ricevere messaggi elettronici da parte della segreteria del Collegio. Data ___________________________ Firma _________________________________ Il sottoscritto dichiara di conoscere ed accettare le modalità di partecipazione all’evento ai fini del conseguimento dell’attestazione di partecipazione e dei crediti formativi assegnati allo stesso dalla commissione nazionale ECM. Il sottoscritto dichiara pertanto di essere consapevole che la inosservanza delle regole e delle modalità di partecipazione comporterà l’esclusione incondizionata dal diritto a conseguire le attestazioni di partecipazione su riportate. Data ___________________________ Firma _________________________________