une demarche diagnostique des cancers du

UNE DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DES CANCERS DU
PANCREAS EXOCRINE EN MILIEU TROPICAL
TAKONGMO S.(1), NKO’AMVEME S. (2), BIWOLE M. (3), ESSAME J.L. (4), MASSO-MISSE P. (1), MALONGA E. (1)
RESUME
Il s’a git d’une étude portant sur 14 patients et visant à
proposer à des malades à faible pouvoir d’achat une
démarche diagnostique adaptée à un environnement
sous-équipé en matériel et en personnel spécialisé.
Les séquences clinique-échographie-cytoponction percutanée et clinique-échographie-laparotomie ont permis le
diagnostic de 13 cancers du pancréas dont 3 diagnostics
pré-opératoires certains.
Dans 11 cas l’échographie a évoqué un diagnostic de
cancer du pancréas ; ce diagnostic était utilement complété par les données d’une laparotomie permettant un
traitement palliatif sans aggravation du pronostic.
Mots-clés : Cancer du pancréas - échographie-cytoponction-laparotomie.
SUMMARY
A diagnostic strategy for pancreatic
cancer in the tropics
This study on 14 cases aimed to propose to poor
patients a diagnostic strategy adapted to an underequiped env i ronment ; 13 pancre atic cancers have
been diagnosed on the basis of clinical examinatione ch ograp hy plus percutaneous fine-needle cy t o ponction or laparo t o my, with 3 exact pre o p e rat ive
diagnosis. In 11 cases echography had evoked a diagnosis confirmed and usefully completed by a laparotomy allowing immediate palliative treatment without
any aggravation of the prognosis.
l’endoscopie digestive (20, 23). La fréquence de ces cancers
est estimée à 10 % des cancers digestifs en France (1) ; en
Afrique tropicale elle varie entre 2,5 et 4,3 % des cancers
digestifs diagnostiqués en milieu hospitalier (11, 13, 19).
Cette fréquence est pro b ablement sujette à caution en
raison de la rareté des moyens techniques permettant un
diagnostic précis, du coût élevé des examens paracliniques
et du faible pouvoir d’achat des malades.
Malgré les progrès constants dans l’amélioration de ces
moyens modernes, ceux-ci restent inaccessibles à la plupart
de nos malades et de nos praticiens.
Le but de cette étude est de proposer à partir de notre
p ratique une démarche diagnostique adaptée à notre
c o n t exte actuel, et permettant de donner au malade le
meilleur traitement possible à moindre coût, contre une
maladie dont le diagnostic au stade curable est rarement
possible, et dont le taux de survie n’a pas été amélioré malgré les progrès scientifiques récents (17, 22, 23).
Cette démarche devrait aussi permettre une étude des facteurs épidémiologiques portant sur des malades ayant un
diagnostic certain de cancer du pancréas.
PATIENTS ET METHODES
Le diagnostic des cancers du pancréas est actuellement
facilité par les progrès de l’image rie médicale et de
Il s’agit d’une étude prospective faite sur une série de 14
malades recrutés à l’Hôpital Central et au CHU de Yaoundé
de janvier 1985 à décembre 1991.
Tous les malades avaient subi un interrogatoire, un examen
clinique, une échographie abdominale et une laparotomie.
Cliniquement étaient recherchés les antécédents de tabagisme, d’éthylisme, de diabète, un amaigrissement, des
douleurs abdominales, un ictère avec prurit et une grosse
vésicule biliaire à la palpation.
L’échographie décrivait l’aspect du foie, des voies biliaires
et du pancréas. Une cytoponction percutanée était faite
chaque fois que la tumeur pancréatique était visible.
La laparotomie permettait une exploration du pancréas, des
chaînes ganglionnaires et des organes voisins. Elle permet-
1 - Chirurgien, Département de Chirurgie - CUSS - Yaoundé (Cameroun)
2 - Radiologue, Département de Radiologie - CUSS - Yaoundé
3 - Gastroentérologue, Département de Médecine - CUSS - Yaoundé
4 - Anatomo-pathologiste, Département de pathologie - CUSS - Yaoundé.
Key-words : Pancreatic cancer-echography-percutaneous cytodiagnostis-laparotomy.
INTRODUCTION
Médecine d'Afrique Noire : 1994, 41 (1)
UNE DEMARCHE DIAGNOSTIQUE…
tait aussi une cholangiographie par voie transvésiculaire ;
chez chaque malade 3 ponction-biopsies per-opératoires
étaient faites en zone tumorale avec une aiguille fine de 22
Gauge.
La biopsie au bistouri était faite en cas d’envahissement
ganglionnaire ou envahissement à distance. Les prélèvements étaient envoyés au laboratoire pour examen histologique.
L’indication thérapeutique était déterminée par le bilan
d’extension fait en per-opératoire.
Un malade présentant une lithiase de la voie biliaire principale a été exclu de l’étude.
RESULTATS
Les 13 malades retenus étaient âgés de 42 à 75 ans avec
une moyenne d’âge de 60 ans.
Il y avait 9 hommes et 4 femmes soit un sex-ratio de 2/1.
Un malade avait des antécédents d’éthylisme chronique,
un malade était diabétique connu.
Cliniquement tous les malades avaient une altération de
l ’ é t at général ; 11 malades avaient un ictère avec des
douleurs épigastriques, une perte de 20 kg en 6 mois et une
grosse vésicule biliaire à la palpation.
Une malade avait une tumeur épigastrique.
L’examen échographique avait démontré :
- 2 fois une tumeur de la tête du pancréas,
- 1 fois une tumeur du corps du pancréas,
- 11 fois une dilatation des voies biliaires intra et extrap a n c r é atiques par compression du bas cholédoque
retrouvée par la cholangiographie per-opératoire.
La cytoponction percutanée faite chez les 3 malades ayant
une tumeur pancréatique vue à l’échographie a permis de
faire le diagnostic cytologique pré-opératoire de cancer du
pancréas chez ces malades.
La laparotomie a permis de voir 11 fois une tumeur de la
tête du pancréas et une tumeur corporéale.
Les prélèvements biopsiques comprenaient 11 ponctions de
tumeur pancréat i q u e, une biopsie ga n g l i o n n a i re de la
chaîne hépatique, une biopsie de métastase péritonéale et
une biopsie hépatique.
Les 13 malades avaient un adénocarcinome pancréatique.
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Dans un cas le premier diagnostic était celui d’une pancréatite chronique ; une dérivation biliodigestive fut faite.
Six mois plus tard le malade était revenu avec des métastases hépatiques d’un adénocarcinome pancréatique diagnostiqué par ponction-biopsie du foie.
Au moment de la laparotomie le foie était échographiquement normal 13 fois, mais dans un cas il était macroscopiquement suspect avec métastase d’adénocarcinome pancréatique à l’examen histologique de la biopsie hépatique.
Selon la classification d’HERMRECK et al. (12) le cancer
était 11 fois au stade 3 avec atteinte des structures de voisinage et envahissement lymphatique, 2 fois au stade 4
avec métastase à distance.
Deux malades ayant subi une laparotomie simple décédèrent après 1 et 2 mois.
Onze malades eurent une dérivation bilio-digestive palliative avec des survies allant de 3 à 12 mois et une survie
moyenne de 6 mois.
DISCUSSION
Cette étude bien que portant sur un petit nombre de
patients montre que dans un service de chirurgie générale
en milieu tropical, le diagnostic des cancers du pancréas
doit reposer sur les séquences clinique-échographie-cytoponction percutanée ou clinique-échographie-laparotomie.
Cette démarche n’a pas aggravé le pronostic des malades
dans notre série. Il s’agit d’une stratégie réaliste adaptée à
un centre qui n’a ni tomodensitométrie, ni possibilité de
fa i re une ch o l a n gi o - p a n c r é at ographie rétrogra d e
endoscopique ou un prélèvement du suc pancréatique pour
examen cytologique (8, 17, 24).
Il en est de même de l’impossibilité des dosages des marqueurs tumoraux (8).
De tels centres sont les plus nombreux dans nos pays ; ils
sont appelé à traiter des malades à faible pouvoir d’achat et
sans protection sociale.
Dans cette situation le transfert des malades souvent en
mauvais état général vers les rares centres hospitaliers
disposant d’un scanner n’est pas toujours possible, à cause
du mauvais état des routes, des difficultés d’hébergement
des malades dans les villes loin de leurs familles, et surtout
du coût des examens spéciaux telle que la tomodensitométrie.
Médecine d'Afrique Noire : 1994, 41 (1)
TAKONGMO S. NKO’AMVEME S. , BIWOLE M. , ESSAME J.L.,
MASSO-MISSE P. MALONGA E.
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Pour ces malades s’impose la nécessité d’une démarche
diagnostique permettant de ne pas perdre beaucoup de
temps et de réduire le coût du traitement sans aggraver le
pronostic de la maladie.
Cette stratégie commençant par l’échographie est proche
de celle proposée par LACAINE (15).
Actuellement il est reconnu que la tomodensitométrie n’a
pas entrainé les changements souhaités dans l’amélioration
de la survie des malades atteints de cancer du pancréas (17,
23, 25).
Il en est de même de la cholangiowirsungographie endoscopique.
Au cours de notre étude seule l’échographie était accessible à moindre frais.
Cet examen joint aux données de la clinique et de la cytoponction percutanée a permis de faire le diagnostic préopéra-toire de cancer du pancréas chez 3 malades sur 13,
soit dans 23 % des cas.
L’échographie a permis d’évoquer le diagnostic de ce cancer devant 11 malades soit 84 % des cas, fréquence proche
de celle des autres auteurs (16, 23).
La tumeur pancréatique découverte à la laparotomie chez
9 malades, soit dans 69 % des cas de notre série, n’avait
pas été vue à l’échographie.
Cette difficulté est conforme à la plupart des études qui
reconnaissent que la région pancréatique est mal vue dans
6 à 37 % des échographies abdominales (5, 7, 14).
Cette imprécision dans le diagnostic des tumeurs pancréatiques par l’échographie est connue et due à plusieurs facteurs
dont les conditions techniques, le caractère des lésions, la
corpulence du malade et l’expérience de l’opérateur (17).
Dans les cas où la tumeur pancréatique n’était pas localisée
par l’échographie, nous n’avons pas pu faire de cytoponction percutanée, bien que cette technique soit actuellement
le meilleur moyen de diagnostic pré-opératoire des cancers
du pancréas (2, 4, 6, 21).
Par la laparotomie il a été plus facile de palper les tumeurs
de diagnostic échographique certain, de mettre en évi-dence celles qui n’avaient pas été vues par l’échographie,
d ’ é valuer l’extension du mal et de guider la ponctionbiopsie.
La laparotomie mieux que toutes les techniques de diagnostic permet de voir les métastases ganglionnaires et
p é ritonéales (17). Les techniques d’image rie médicale
moderne permettant de poser un diagnostic de resécabilité
en pré-opératoire ne semblent donc pas absolument indispensables dans notre contexte où les indications d’exérèses
sont peu nombreuses et où nous n’avons pas de moyens
pour faire un drainage biliaire non chirurgical, percutané
ou per-endoscopique (9, 17).
Malgré ces inconvénients la laparotomie garde dans ce
milieu une place importante dans le diagnostic d’extension
des cancers du pancréas.
WARSHAW et al. ont montré les avantages de la laparoscopie dans le diagnostic d’extension par rapport à l’échographie et à la tomodensitométrie (10, 18, 26, 27).
A défaut de la laparoscopie pour compléter le diagnostic
échographique du cancer du pancréas exocrine, le recours à
la laparotomie dans un centre non spécialisé nous semble
justifié.
Cette démarche a permis le diagnostic des 13 cas de cancer
du pancréas avec preuve histologique.
Dans la série de NJITOYAP NDAM et al. cette preuve
n’avait été faite que chez 9 patients sur 15, soit dans 60 %
de cas seulement (19).
Notre démarche a aussi permis de proposer au malade un
traitement palliatif rapide. L’état des 2 patients ayant subi
une laparotomie sans geste thérapeutique n’a pas été aggravé par l’intervention.
Les 11 malades chez qui une dérivation biliodigestive avait
été possible ont eu une survie moyenne de 6 mois, durée
proche des survies obtenues par les autres auteurs (3, 23, 24).
En conclusion, la démarche diagnostique des cancers du
pancréas en Afrique tropicale doit tenir compte de l’état
général du malade, de l’environnement socio-économique
et des possibilités techniques des centres hospitaliers.
L’examen clinique et l’échographie suffisent pour poser
l’indication d’une cytoponction ou d’une laparotomie souvent indispensable pour le diagnostic histologique et le
diagnostic d’extension.
La laparotomie permet un traitement palliatif à un coût
moins onéreux pour le malade et la communauté.
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