An: Studentenwerk Frankfurt am Main Semesterticket – Härtefondsstelle Postfach 90 04 60 60444 Frankfurt am Main Antragsfrist WS 14/15 Eingang 03.11.2014 Ausschlussfrist! Antrag auf Erstattung der studentischen Beiträge für das RMV-AStA-Semesterticket der Goethe-Universität Frankfurt a.M. Hiermit beantrage ich die Erstattung des Semesterticketbeitrags für folgendes Semester:___________ Name: _______________________________ Vorname: ____________________________ Geb.-Datum: ___________ Matrikel-Nr. ___________ Tel. für evtl. Rückfragen___________ Semesteranschrift: ___________________________________________________________ (bzw. Postanschrift) Straße PLZ / Ort Bankverbindung: Konto-Nr: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I BLZ I_I_I_I I_I_I_I I_I_I BIC ____________________________ IBAN ____________________________________ ______________________________ Name der Bank __________________________________________ falls abweichend: Name der/des Kontoinhabers/in Antragsgrund [_] [_] [_] [_] [_] [_] [_] [_] [_] Urlaubssemester Auslandssemester Praktikum außerhalb des RMV-Gebietes Kinderbetreuung/Pflege von nahen Angehörigen gesundheitliche Gründe Promotion / Examensvorbereitung (nur bei Wohnsitz außerhalb des RMV-Gebiets) Schwerbehinderung (unentgeltliche Beförderung) Doppelimmatrikulation soziale Gründe (Erstattung nur möglich, wenn Universität zu Fuß oder mit dem Fahrrad erreicht werden kann. Zusatzblätter bitte bei der Härtefondsstelle anfordern!) _________________________________________________________________________________ Antrag nur gegen Vorlage der Goethe-Card im Original (Ticket wird beim Studentenwerk gesperrt) und einer aktuellen Semesterbescheinigung sowie einem Beleg für den o.g. Grund möglich! Antragsberechtigt sind nur Studierende, die an der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main eingeschrieben sind. Die Befreiung gilt nur für das jeweilige Semester und erfolgt auf Grundlage der AStA-Härtefondssatzung in der aktuell gültigen Fassung. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten elektronisch verarbeitet werden. ____________________________________ Datum / Unterschrift Härtefondsstelle im Beratungszentrum des Studentenwerks Frankfurt am Main Campus Westend, Hörsaalzentrum (EG), Grüneburgplatz 1 Öffnungszeiten: Montag-Freitag 9-17 Uhr E-Mail: [email protected] Tel: 069/798-23088 Fax: 069/798-34909