Erstattungsantrag Bitte füllen Sie dieses Formular sorgfältig und gut lesbar in BLOCKBUCHSTABEN aus und unterschreiben Sie es. Vielen Dank! Den fertigen Antrag geben Sie bitte in einem unserer Kundencenter ab oder senden ihn per Post an: Transdev Mitteldeutschland GmbH, c/o Transdev Service GmbH, Demminer Straße 65, 17034 Neubrandenburg Bei Fragen wenden Sie sich an unseren Kundenservice unter: Tel. 0341 / 231 898 288 (Ortstarif) oder per Mail an [email protected] Transdev Mitteldeutschland GmbH Bahnhofstraße 5 09111 Chemnitz Ich bitte um Erstattung des beigefügten Originalfahrscheins bzw. der beigefügten Originalfahrscheine an die angegebene Bankverbindung. 1. Personenbezogene Daten und Bankverbindung Frau* Herr* Titel Firma Nachname* Vorname* Straße/ Hausnummer* ggf. Adresszusatz Staat PLZ* Ort* Telefonnummer E-Mail-Adresse Kontoinhaber (Name, Vorname)*: IBAN* BIC* 2. Grund der Erstattung Ich erkläre mit meiner Unterschrift, dass alle Angaben der Richtigkeit entsprechen. Datum und Unterschrift Die erhobenen Daten werden ausschließlich für die Bearbeitung des Antrages von der Transdev Mitteldeutschland GmbH bzw. der Transdev Service GmbH verarbeitet und gespeichert. Die Daten werden Dritten nicht zugänglich gemacht. Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtangaben. Bitte beachten Sie, dass für die Erstattung von Fahrkarten eine Bearbeitungsgebühr in Höhe von 17,50 € anfallen kann oder eine Erstattung ausgeschlossen ist. Es gelten die Allgemeinen Beförderungsbedingungen und Tarifbestimmungen der Bayerischen Oberlandbahn GmbH im Elektronetz Mittelsachsen sowie die Allgemeinen Beförderungsbedingungen der Transdev Regio Ost GmbH. Datum, Stempel, Unterschrift der Annahmestelle