Personalblatt - Evangelischer Kirchenbezirk Schwäbisch Hall

Personalblatt
Schuljahr
2014/2015
für Lehrkräfte, die evangelischen Religionsunterricht
erteilen. Für die kirchliche Fachaufsicht gemäß
§ 99 Schulgesetz
Bitte vollständig ausfüllen, falls erforderlich die
vorgedruckten Angaben korrigieren und
Regierungspräsidium
Stuttgart
bis spätestens
Staatliches Schulamt
Künzelsau
Dekanat
Schwäbisch Hall
24. Oktober 2014
zurückgeben an:
Evang. Dekanatämter Gaildorf,
Künzelsau und Schwäbisch Hall
Herrn Schuldekan Kurt Wolfgang Schatz
Mauerstraße 5
74523 Schwäbisch Hall
21
Anstellung:
___________________________
Evang. Landeskirche / Sonstige
Gesamtes Deputat:
___ Wochenstd.
davon Religionsunterricht:
___ Wochenstd.
davon berufl. Gymnasium:
___ Wochenstd.
Anteil andere Fächer:
___ Wochenstd.
Kirchenzugehörigkeit:
Anrechnung/
Ermäßigung:
Telefon: 0791 71950
Telefax: 0791 71774
für _______________
für _______________
für _______________
für _______________
Name, Vorname
Vorwahl/Telefon
Geburtsname
Geburtsdatum
von
von
von
von
___
___
___
___
Wochenstd.
Wochenstd.
Wochenstd.
Wochenstd.
Privatanschrift
eMail-Adresse
Kirchl. Lehrkräfte
Dienstbezeichnung:
Zusatzqualifikation (GHS-Lehrer(in),RS-Lehrer(in),
Ass. d. Lehramts, Dipl.Rel.päd. (FH),Diakon(in))
Master, Bachelor
Schule unterrichtete
Nr.
Schulart*
Staatl.
Lehrkräfte
Kirchliche Bevollmächtigung (vocatio) im Jahr
Übrige Fächer
als Pfarrerin/Pfarrer zum Staat übergeleitet:
Name und Ort der Schule (- Außenstelle)
Bitte die Kommunalgemeinde mit angeben, z.B. Grundschule Bezgenriet, Göppingen
ja, seit
Postleitzahl Stundenzahl
Religion
Schule
1
2
3
4
OKR - Gst.2 - 03/12
Stundenplan
Zeit
Sch
Montag
Nr. Klasse Schüler
Sch
Dienstag
Nr. Klasse Schüler
Sch
Mittwoch
Nr. Klasse Schüler
Sch
Donnerstag
Nr. Klasse Schüler
Sch
Nr.
Freitag
Klasse Schüler
konfessionell - kooperativ erteilter Religionsunterricht ist durch Hinzufügung von 'koko' in der Spalte 'Klasse' zu kennzeichnen (nicht für berufl. Schulen)
Bei Bedarf bitte Kopie des Stundenplans beilegen.
* Abkürzungen der Schularten siehe Rückseite.
Für die Richtigkeit der Angaben:
(Datenschutzhinweis siehe Rückseite) Ort, Datum
Unterschrift

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