DoMEsrco ENfRCIA;t .' ., PRO.POSTA DI FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICh EIO GAS NATURALE MERCATO LIBERO - USI DOMESTICI Q tipologia n I Q . Richiesta Voftura con contatore aftivo per la fornitura Gambio fornitore (switching): di: E Gas naturale n ! Gas naturale n Energia Etettrica Energia Elettrica Rnagrafica cliente Gognome i: .jíi ""' i Data e Luogo di nascita GOd FSC ilEilEEEEEHflEEEEEE lndirizzo di residenza cap l-: i; ; i l; prou. comune rer. , =ì.- ir.,. "1 '-, ;. r: j rax Reperibilità telefonica Da ore Èlt i-l' PEC'ESIENO Luogo di conclusione contratto a ore + lndirizzo recapito fatture (solo se diverso da indirizzo residenza) Comune Gap Indirizzo di fornitura (solo se diverso da indirizzo residenza) cap € Gomune Oati caratteristici della fornitura di energia elettrica Libero Mercato di provenienza GodicePOD : . i í. ': t ,',, ':-r ì " - Abitazione di residenza (S/N) G Massiorruteu '- I Attuale fornitore PotenzadisoonibilelkW) Tensione (220 / 380 )V ;' ,. r"., Consumo annuo previsto (kwh) Oati caratteristici della fornitura di gas naturale Libero Mercato di provenienza Godice PDR ,l. i: n Servizio diTuteh I Attuale fornitore Gonsumo annuo previsto (Smc) "''i Tipologia d'uso3: E} Cottura l$ n lAcqua catda sanitaria .[J Riscaldamento Oati relativi al pagamento Modalità di pagamento fatture: Edomiciliazione BANCARIA n domiciliazione POSTALE I bollettino Desidera ricevere fattura unica per te forniture di Energia Elettrica e Gas Naturale: Sì n postale tO E @ Oicfriarazioni del Cliente ll CLIENTE, come sopra identificato propone a GELSIA Srl, con sede legale in Seregno (MB), Via Palestro 33, Codice Fiscale e Partita IVA n. 05970420963, capitale sociale di Euro 20.345.267,38 i.v., iscritta al n. 05970420963 - R.E.A. 1854004 nel Registro delle lmprese di Monza e Brianza (di seguito, "GELSIA'), di concludere un Proposta, nelle Condizioni tecniche economiche di Fornitura e nelle Condizioni Generali di Fornitura e relativi allegati. L'accettazione da parte di GELSIA deve essere espressa per iscritto; in difetto di accettazione la proposta decadrà e cesserà di avere alcun effetto. IICLIENTE dichiara: a. b. d. di non essere iscritto al registro dei protesti e di non essere sottoposto né a procedure esecutive né a procedure concorsuali; che non ha obbligazioni insolute relative a precedenti contratti difornitura; d'ora ilproprio assenso a che iICLIENTE stipuli ilContrato; la veridicità dei dati riportati e di aver ricevuto copia, contestualmente alla softoscrizione della presente Proposta di Fornitura, dei documenti di seguito indicati e di qualità commerciale", (V) "Nota informativa per il Cliente finale", (Vl) "Scheda di confrontabilità della spesa"; e delle modalità di denuncia degli stessi; g. come definite dall'AEEG e di aver scelto liberamente di essere servito alle condizioni alternative sul Mercato Libero Libera Luce e/o Zero pensieri casa gas; [nel caso di offerta a cliente precedentemente servito in tutela (Gas naturale) e/o maggior tutela (Energia Elettrica)] di essere stato informato che la scelta di passare a condizioni economiche e contrattuali diverse da quelle del Servizio di tutela/maggior tutela definite dall'AEEG attualmente applicate, determinerà il passaggio al Mercato libero; h. di aulorizzare GELSIA Srl ad inviare le comunicazioni attinenti il rapporto contrattuale all'indirizzo mail riportato nella presente Proposta contrattuale (qualora i. riportato), salvo ove diversamente previsto dalla normativa vigente; di essere consapevole che GELSIA potrà inviare la comunicazione di Costituzione in mora via mail nel caso in cui abbia rilasciato un indirizzo di posta elettronica tttrrtlazzlt f egaPtl(, IaIIure (solo se diverso da indirizzo residenza) cap Gomune Prov. lndirizzo di fornitura (solo se diverso da indirizzo residenza) cap Gomune (B Oati caratteristici della fornitura Prov. Ji energia elettrica Libero Mercato di provenienza I Massior Godice POD Tensione (220 I 380 Attuale fornitore )V Gonsumo annuo previsto (kwh) Oati caratteristici della fornitura Ji gas naturale Libero Mercato di provenienza n Servizio Oiruteh I Attuale fornitore Consumo annuo previsto (Smc) Godice PDR Tipologia d'uso3: E Cottura $ fl Potenza disponibile (kW) Abitazione di residenza (S/N) G rutela n Acqua calda sanitaria I Riscaldamento Oatl relativi al pagamento Modalità di pagamento fatture: E domiciliazione BANCARIA ff domiciliazione POSTALE n bollettino postale Desidera ricevere fattura unica per le forniture di Energia Elettrica e Gas Naturale: Sì [ NO G @ Oicniarazioni del Cliente ll CLIENTE, come sopra identificato propone a GELSIA Srl, con sede legale in Seregno (MB), Via Palestro 33, Codice Fiscale e Partita IVA n. 05970420963, capitale sociale di Euro 20.345.267,38 i.v., iscritta al n. 05970420963 - R.E.A. 1854004 nel Registro delle lmprese di Monza e Brianza (di seguito, "GELSIA"), di concludere un Proposta, nelle Condizioni tecniche economiche di Fornitura e nelle Condizioni Generali di Fornitura e relativi allegati. L'accettazione da parte di GELSIA deve essere espressa per iscritto; in difetto di accettazione la proposta decadrà e cesserà di avere alcun effetto. IICLIENTE dichiara: di non essere iscritto al registro dei protesti e di non essere sottoposto né a procedure esecutive né a procedure concorsuali; che non ha obbligazioni insolute relative a precedenti contratti di fornitura; a. b. d. d'ora il proprio assenso a che il CLIENTE stipuli il Contrato; la veridicità dei dati riportati e di aver ricevuto copia, contestualmente alla sottoscrizione della presente Proposta di Fornitura, dei documenti di seguito indicati e di qualità commerciale", (V) "Nota informativa per il Cliente finale", (Vl) "Scheda di confrontabilità della spesa"; e delle modalità di denuncia degli stessi; S. come definite dall'AEEG e di aver scelto liberamente di essere servito alle condizioni alternative sul Mercato Libero Libera Luce e/o Zero pensieri casa gas; [nel caso di offerta a cliente precedentemente servito in tutela (Gas naturale) e/o maggior tutela (Energia Elettrica)] di essere stato informato che la scelta di passare a condizioni economiche e contrattuali diverse da quelle del Servizio di tutela/maggior tutela definite dall'AEEG attualmente applicate, determinerà il passaggio al Mercato libero; h. di aulorizzare GELSIA Srl ad inviare le comunicazioni attinenti il rapporto contrattuale all'indirizzo mail riportato nella presente Proposta contrattuale (qualora i. j. riportato), salvo ove diversamente previsto dalla normativa vigente; di essere consapevole che GELSIA potrà inviare la comunicazione di Costituzione in mora via mail nel caso in cui abbia rilasciato un indirizzo di posta elettronica ceftificata (PEC), salvo diversa previsione normativa; in caso contrario, I'eventuale comunicazione verrà recapitata mediante raccomandata; di conferire mandato con rappresentanza a GELS|Aaffinché agisca in Suo nome e conto per laformalizzazione del recesso contrattuale nei confronti dell'attuale fornitore, secondo quanto previsto dalla disciplina vigente. LUOGO E DATA IL CLIENTE Tentativi di lettura; ART. 10 - Fatturazione - Pagamenti; ART. '11 * Ritardo nel pagamento; ART. 12 - Sospensione della fornitura; ART. 13 contratto; ART. 15 - Modifica ed integrazione del contratto; ART. 16 -Forza Maggiore - Responsabilità; ART. 17 - Foro competente. - Garanzia, ART. 14 - Risoluzione del IL CLIENTE in qualità di interessato ai sensi dell'art. 7 del citato prowedimento, presta il consenso / nega il consenso al trattamento dei dati da parte di Gelsia Srl per finalità connesse ad attività promozionali, commerciali, pubblicitarie e marketing e all'effettuazione di indagini di mercato. lL CLIENTE presta il consenso lL CLIENTE nega il consenso Documento d'identità n" rilasciato nel Comune di ln data Codice lndividuale Codice Canale ai sensi della normativa in TT nrtrllnlll vigore 3 Barrare anche più opzioni Gelsia S.r.l. Via Palestro, 33, 20831 Seregno (MB) - Società di vendita di gas naturale e di energia elettrica al mercato libero e di maggior tutela DirezioneecoordinamentoAEBS.p.A.-Reg.lmp.MonzaeBrianzan.05970420963-R.E.A. 1854004-C.F.eP.|VA05970420963-CapitaleSociale€20.345.267,38i.v. Servizio telefonico commerciale 800.478.538 - Fax. 0362.237136 - Mail: [email protected] - Sito web: www.mygelsia.it
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