SC Wedel Aufnahme Antrag e.V. www.sc-cosmos.de Ich beantrage die Mitgliedschaft im S.C. Cosmos Wedel e.V. von 1979 Name: ________________________________________ Vorname: ________________________________________ Geburtsdatum: _ ________________________ Unterschrift: ________________________________________Datum: _______________________________ Adresse: _______________________________________________________________________________________ Telefon: ________________________________________ Mobil: ________________________________ Tel. geschäftl.: ________________________________________Email: ________________________________ Sportart: [ ] Fußball [ ] Gymnastik [ ] Tischtennis [ ] Volleyball (mixed) [ ] Badminton [ ] Parkour Die gewünschte Mitgliedsart bitte ankreuzen und ggf. entsprechende Nachweise beilegen: Jahresbeitrag Aktiv Erwachsener [ ] 60,- € Schüler/in [ ] 48,- € Rentner/in [ ] 48,- € Familie [ ] 108,- € Passiv [ [ [ [ ] 30,- € ] 24,- € ] 24,- € ] 54,- € Es ist jeweils ein Spartenbeitrag von 3,- € pro Monat für eine Fussball- und Parkour-Mitgliedschaft zu entrichten. Mit dem Eintritt wird eine Aufnahmegebühr von 10,- € erhoben. Der Vorstand Einzugsermächtigung Den Einzug der fälligen Beträge bitte ich [ ] jährlich [ ] halbjährlich [ ] vierteljährlich von folgender Bankverbindung vorzunehmen: Kontoinhaber: _________________________________________ Geldinstitut: ___________________________ IBAN: DE______________________________________________ BIC: __________________________________ Datum: ________________________ Unterschrift: ________________________________________________ 1. Vorsitzende: Susanne Mühlich « Goethestraße 30 « 22880 Wedel « Tel.: 04103-88273 « E-Mail: [email protected] 2. Vorsitzender: Gerald Stooß « Schwartenseekamp 39c « 22880 Wedel « Tel.: 04103-13707 « E-Mail: [email protected] Kassenwartin: Anja Kurowski « Mozartstraße 49 « 22880 Wedel « Tel.: 04103-17016 « E-Mail: [email protected] Bankverbindung: SC Cosmos Wedel e.V. « Stadtsparkasse Wedel « DE95221517300000033162 « NOLADE21WED