Kompetenznetz Herzinsuffizienz – Berlin 2005 Wie erkenne ich eine diastolischen Herzinsuffizienz? Burkert Pieske Abteilung Kardiologie und Pneumologie Georg-August-Universität Göttingen B. Pieske 2005 Diastolische Herzinsuffizienz Definition: Erhöhter Füllungswiderstand des Ventrikels Normale EF (>50%) (≠ normales systolische Funktion!) Normales oder niedriges enddiastolisches Ventrikelvolumen Erhöhter Füllungsdruck Normales oder erniedrigtes Schlagvolumen Asymptomatisch: Diastolische Dysfunktion Symptomatisch: Diastolische Herzinsuffizienz B. Pieske 2005 1 Beispiel für diastolische Herzinsuffizienz Normal Normal Konzentrische exzentrische Hypertrophie Hypertrophie B. Pieske 2005 Komponenten der diastolischen Funktion Myokardial: 1. Aktive Relaxation 2. passive Dehnbarkeit (Compliance) 3. Vorhoffunktion 4. Herzfrequenz Extramyokardial: Perikard, Klappen B. Pieske 2005 2 Komponenten der diastolischen Funktion Myokardial: 1. Aktive Relaxation 2. passive Dehnbarkeit (Compliance) 3. Vorhoffunktion 4. Herzfrequenz Extramyokardial: Perikard, Klappen B. Pieske 2005 Diastolische Druck-Volumen-Beziehung Passive Kammersteifigkeit B. Pieske 2005 Zile MR et al., NEJM 2004; 350: 1953 - 9 3 Dyspnoe bei diastolischer Herzinsuffizienz PCWP Kitzmann D et al., JACC 1991;17:1065-1072 35 30 (mmHg) 25 Peak Exercise 20 15 Peak 10 Rest Exercise 5 0 60 B. Pieske 2005 80 100 120 140 160 LVEDV (ml) Fallbeispiel Patientin, 66 Jahre, art. Hypertonie, Adipositas, Nikotin Vorbestehende Belastungsdyspnoe Übernahme mit akuter schwerer Dyspnoe + pektanginösen Beschwerden RR 180/90, P arrhythm, 90/min, feinbl. RG´s, prätib. Ödeme B. Pieske 2005 4 Bei Übernahme B. Pieske 2005 Nach Kardioversion B. Pieske 2005 5 Klinische Relevanz der diastolischen Herzinsuffizienz 30-50% aller Patienten mit Herzinsuffizienz leiden an isolierter oder vorherrschender diastolischer Dysfunktion 1-Jahres-Mortalität: 5-10% (10-20% bei systolischer Herzinsuffizienz) Morbidität (Krankenhausaufnahme) vergleichbar mit systolischer Herzinsuffizienz Asymptomatische diastolische Dysfunktion = Vorstufe der diastolischen Herzinsuffizienz B. Pieske 2005 Diastolische Herzinsuffizienz: Prognose Kontrollkollektiv: 3-4%/Jahr Überlebensrate 1,0 8,7% 0,8 Diastol. Herzinsuffizienz 19% 0,6 0,4 Systol Herzinsuffizienz 0,2 0,0 0 2 4 6 8 10 Jahre Vasan et al., JACC 1999 B. Pieske 2005 6 Risikofaktoren 1. Höheres Alter, weibliches Geschlecht 2. Hypertonie 3. Diabetes mellitus 4. KHK 5. Schlafapnoesyndrom 6. Adipositas B. Pieske 2005 Auslöser & Verstärker 1. Hypertensive Entgleisung 2. Tachykardie und Vorhofflimmern 3. Myokardischämie 4. Niereninsuffizienz (Überwässerung) 5. Anämie 6. Nichteinnahme/Absetzen von Medikation B. Pieske 2005 7 Diagnose diastol. Herzinsuffizienz (WG ESC 1998) 1. Zeichen und Symptome der Linksherzinsuffizienz (Belastungsdyspnoe ,Orthopnoe, feuchte RG‘s , Lungenödem) 2. Normale oder nur leicht eingeschränkte systolische LV-Funktion (LVEF ≥ 45 %, LVEDDI < 3,2 cm/m2, LVEDVI < 102 ml/m2) 3. Hinweise auf abnorme linksventrikuläre Relaxation, Füllung, Dehnbarkeit oder Steifigkeit a) Verlangsamte isovolumetrische LV-Relaxation: - LV dP/dtmin < 1100 mmHg/sek. - IVRT<30y > 92ms, IVRT30-50y >100 ms, IVRT>50y > 105 ms - τ > 48 ms b) Verminderte frühdiastolische Füllungsphase c) Verminderte diastolische Dehnbarkeit d) Gesteigerte linksventrikuläre Kammer- und Muskelsteifigkeit B. Pieske 2005 Klinische Befunde Belastungsdyspnoe Parox. Parox. nächtl. nächtl. Dyspnoe Orthopnoe Jugularvenenstauung, Jugularvenenstauung, Feuchte RG´s Linksverlagerter Herzspitzenstoss S4 S3 0 20 40 Systolic Heart Failure B. Pieske 2005 60 80 100 Percent of Patients Diastolic Heart Failure Kitzmann 1992 8 Nicht-invasive Diagnostik der diast. Dysfunktion EKG: LV-Hypertrophie Röntgen-Thorax: Chron. Lungenstauung, kleines Herz Standard-Echo: Normale EF, dicke Wände, vergösserter Vorhof Radionuklid-Ventrikulographie: Isovolumetrische Relaxationszeit, rasche Füllungsphase Kardio-MRT: Bedeutung offen Herzkatheter: EF, Hypertrophie, LVEDP, (Tau) B. Pieske 2005 Diastolische Herzinsuffizienz „definitiv“ Kriterien Objektive Parameter 1. Symptome und Befunde Zeichen der Herzinsuffizienz Rö-Thorax, S3, RGs, Ansprechen auf Diuretika, LVEDP ↑ oder HZV ↓ 2. Normale syst. LV-Funktion, zeitnah LVEF > 50% innerhalb 72h 3. Diastolische Dysfunktion Echo, Katheter, MRT, RNA Vasan and Levy, Circulation 2000 B. Pieske 2005 9 Diastolische Herzinsuffizienz „wahrscheinlich“ Kriterien Objektive Parameter 1. Symptome und Befunde Zeichen der Herzinsuffizienz Rö-Thorax, S3, RGs, Ansprechen auf Diuretika, LVEDP ↑ oder HZV ↓ 2. Normale syst. LV-Funktion, zeitnah LVEF > 50% innerhalb 72h 3. Diastolische Dysfunktion Echo, Katheter, MRT, RNA Vasan and Levy, Circulation 2000 B. Pieske 2005 Diastolische Herzinsuffizienz „möglich“ Kriterien Objektive Parameter 1. Symptome und Befunde Zeichen der Herzinsuffizienz Rö-Thorax, S3, RGs, Ansprechen auf Diuretika, LVEDP ↑ oder HZV ↓ 2. Normale syst. LV-Funktion, zeitnah LVEF > 50% innerhalb 72h 3. Diastolische Dysfunktion Echo, Kathtter, MRT, RNA Vasan and Levy, Circulation 2000 B. Pieske 2005 10 BNP und diastolische Funktion 294 Pat., Echo: 119 mit isolierter diastolischer Dysfunktion ROC: BNP > 62 pg/ml: Sensitivität 85%, Spezifität 83% für diastol. Dysfunktion 400 BNP (pg/ml) p<0.001 300 200 100 0 Normal Function Diastolic Dysfunction Lubien E et al., Circulation 2002; 105:595-601 B. Pieske 2005 BNP und diastolische Dysfunktion BNP (pg/ml) 500 400 300 200 100 B. Pieske 2005 kt iv Re st ri No rm al e Be ei Re ntr la äch xa t tio igt n e Ps eu do no rm al 0 Lubien E et al., Circulation 2002; 105:595-601 11 NT-proBNP und diastolische Funktion NT-proBNP (pg/ml) 71 Patienten aus KNHI, TP 7: diastol. Funktion (Echo) vs. NT-proBNP 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 ** Normal B. Pieske 2005 Verzögerte Relaxation Pseudonormalisierung Schmidt A, Pieske B, unveröffentlicht Diagnose: Echokardiographie 1. „Normale“ systolische LV-Funktion (EF >50%) 2. Ausschluss anderer Ursachen für Symptomatik (Vitien, Perikardkonstriktion) 3. LV-Hypertrophie, Vorhofvergrösserung ? 4. Weiterführende Echo-Parameter der diastolischen Funktion B. Pieske 2005 12 Diagnose: Doppler-Echokardiographie Nach Erbel et al., Normal 0 Verzögerte Relaxation I Normal Vermindert Herz 2002; 27:99-106 PseudoNormal II Restriktion III a) Transmitrales LV-Einstomprofil b) Pulmonalvenenflussprofil c) Farb-Doppler M-mode d) Mitralring-Gewebedoppler LV-Relaxation Vermindert Vermindert LV-Compliance Normal Normal - ↓ ↓↓ ↓↓↓ Vorhofdruck Normal Normal - ↑ ↑↑ ↑↑↑ B. Pieske 2005 Normal Verzögerte Relaxation Pseudonormales Füllungspattern Restriktives Füllungspatter n <50 J. >1 <1 1-2 >2 >50 J. >0.5 <0.5 1-2 >2 <50 J. <220 >220 150-200 <150 >50 J. <280 >280 150-200 <150 Herzecho E/A EDT (ms) IVRT (ms) <30 J. <92 >92 60-100 <60 30-50 J. <100 >100 60-100 <60 >50 J. <105 >105 60-100 <60 PV-Fluss S/D ≥1 ≥1 <1 <1 AR (cm/s) <35 <35 ≥35 ≥25 VP (cm/s) >45 <45 <45 <45 EM (cm/s) >8 <8 <8 <8 B. Pieske 2005 Nach Erbel et al., Herz 2002; 27:99-106 13 Diagnose: Echokardiographie Schweregradeinteilung anhand EchoParameter: I Normal II Relaxationsstörung III Pseudonormalisierung IV Restriktiv IVa: reversibel IVb: irreversibel B. Pieske 2005 Diastolische Herzinsuffizienz : Prognose Normale LV-Funktion: n=1277 Milde diastolische Dysfunktion: n=371 Mittelschwere und schwere diastolische Dysfunktion: n=131 25 Mortality % 20 15 Moderate or severe Diastolic Dysfunction 10 Mild Diastolic Dysfunction 5 Normal 0 0 1 2 3 4 5 Year Redfield MM et al., JAMA 2003; 289:194-202 B. Pieske 2005 14 Fazit: Diagnose „diastolische HI“ in der Zukunft Häufig, bis 50% der Pat. mit Symptomen: Zeichen und Symptome der Linksherzinsuffizienz Anamnese und klinische Untersuchung, Ausschluss extrakardiale Ursachen Erhöhte kardiale Marker BNP „Normale“ LV systolische Funktion (EF>50%), gestörte diastolische Funktion; Schweregradeinteilung Echo B. Pieske 2005 Dyspnoe / Herzinsuffizienzsymptomatik Echokardiographie + BNP/NT-proBNP EF reduziert; BNP/NTproBNP EF normal; BNP/NTproBNP EF normal; BNP/NTproBNP normal Nachweis einer Diastolischen Dysfunktion? nein Standardparameter: Transmitrales Dopplerprofil E/A<1, Dezelerationszeit>220, Isovol. Relaxationszeit>100ms ja nein Andere Ursachen ? Lungenerkrankung, Ausschluß Pseudonormalisiserung E/A Umkehr unter Nitro bzw. Valsalva? •Anämie, nein ja Erweiterte Echo-Diagnostik •Dekonditionierung PV-Fluss (S/D<1), Gewebedoppler (E`<8), Vp<45 cm/s ja nein ja Invasive Diagnostik negativ ja Spezifische Therapie Kardiale Ursache unwahrscheinlich Systol. HI Diastolische Herzinsuffizienz B. Pieske 2005 15
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