Liste du personnel classification des expositions Nom Salarié Prénom Salarié Date Naissance / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Intitulé du Poste de Travail / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Surveillance Médicale Renforcée (SMR) (2) Mutagènes et Reprotoxiques) Agents CMR cat. 1-2 (Cancérogènes, Agents biologiques groupes 3-4 Vibrations (art. R.4443-2) (1) Bruit (art. R. 4434-7) (1) Risque hyperbare (1) Plomb (art. R.4412-160) Amiante Rayonnements Ionisants Travail de Nuit (1) Travailleur Handicapé Travailleur – de 18 ans Travail répétitif (1) Travail en équipes successives alternantes (1) Surveillance Médicale Simple (SMS) (2) (1) Ces facteurs de risques professionnels sont à évaluer par l’employeur selon l’article D-4121-5 (Fiche de prévention des expositions, dans le cadre de l’évaluation des facteurs de pénibilité). (2) Si aucune case n’est cochée, le salarié sera inscrit automatiquement en catégorie SMS. OPP/DC/S/MED/166 Températures extrêmes (1) Agents Chimiques Dangereux (hors CMR cat 1 & 2) (1) Code APE : ………………… Tél : ………………………. Fax : .……………………… Email : .……………………. Postures pénibles (1) Raison sociale : …………………………… Numéro Adhérent : …………………………… Secteur d’Activité : …………………………… Personne de contact : ………………………… Effectif total :………………………………… Aucune exposition à un risque particulier Manutention manuelle de charges (1) Salarié exposé à