P084. Problematiche nelle revisioni protesiche di anca: aspetti

LO SCALPELLO 2005 (SUPPL. 1);19:S105-S107
P084. Problematiche nelle revisioni protesiche di anca:
aspetti tecnici e procedurali
Problems in hip prosthesis revision: technical and procedural aspects
A.E. SALVI, G.P. METELLI
Azienda Ospedaliera “Mellino Mellini”, Presidio Ospedaliero di Iseo (Brescia), Divisione di Ortopedia e Traumatologia
Riassunto
I procedimenti di revisione protesica di anca sottopongono il chirurgo a scelte tecniche e ad imprevisti di natura biologica ed anatomica.
L’articolo desidera riassumere schematicamente i diversi parametri da prendere in considerazione, quali la scelta della via di accesso
chirurgica, le cause di revisione, il modello protesico da revisionare, la scelta della tecnica di rimozione del cemento, la scelta del nuovo modello protesico, le possibilità di ricementazione ed il possibile utilizzo delle cages acetabolari.
Summary
Hip revision procedures subject the surgeon to technical choices and to biologic and anatomic unexpected events.
This articles tries to summarize schematically several parameters to consider, as the choice of the surgical approach, reasons for
revision procedure, model of hip prosthesis to replace, choice of cement removing technique and the new hip prosthesis, re-cementing possibility and the power of acetabular cages.
L’obiettivo di ogni revisione protesica è restaurare la
miglior funzionalità possibile 1. La procedura è complicata da molteplici variabili.
Via di accesso chirurgica: è spesso preferibile un approccio antero-laterale secondo Hardinge-McFarlandOsborne (Fig. 1) o secondo Watson-Jones modificato
sec. Bauer piuttosto che postero-laterale (MooreSouthern e Gibson) per il posizionamento più naturale e
più semplice dell’anca, per l’orientamento dell’acetabolo da revisionare e per un minor rischio di lussazione
protesica. L’approccio antero-laterale (con o senza
osteotomia del grande trocantere) viene preferito per le
ricostruzioni acetabolari complesse, mentre l’approccio
posterolaterale è scelto per le revisioni su endoprotesi e
su steli corti cementati 2. L’approccio ileo-femorale
(Smith-Petersen) è talvolta scelto per l’ampia visione
che offre in caso di bone-loss periacetabolare 3.
Fig. 1. La via di accesso secondo Hardinge-McFarland-Osborne è
un approccio utilizzato assai frequentemente nella chirurgia di
revisione dell’anca, in quanto permette di non incidere il muscolo medio gluteo e di non osteotomizzare il grande trocantere,
evitando perciò il manifestarsi di problematiche post-operatorie.
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Cause di revisione: i motivi che portano al fallimento di
una protesi (scollamento cemento-osso, subsidenza dello stelo e/o del cotile, dolore di coscia, fratture periprotesiche, rottura dello stelo, difetti cavitari, protesi su anca displasica) modificano integralmente la procedura
chirurgica, in quanto ne cambiano il tipo di soluzione
tecnica da adottare. Nel caso di uno scollamento tra il
cemento e l’osso è da evitare l’opzione “cemento nel cemento”, preferendo un’estesa asportazione del manto
cementizio. La subsidenza delle componenti, in particolare quello cotiloideo impone un’opzione maggiormente invasiva, con l’utilizzo di un elemento protesico a più
punti di presa (cotile Octopus o cotile a fittone). Il dolore di coscia suggerisce l’utilizzo di uno stelo anatomico
Fig. 2. Alcune protesi sottoposte a procedura di revisione. Si riconoscono la Zweymuller (non cementata), la CLS-Spotorno (non
cementata), la Muller-Ochsner (cementata), le Thompson (cementate, versione con testa metallica e versione con testa in ceramica), la Mathys Morscher isoelastica (non cementata), la
Charnley (cementata), la Muller (cementata) e la Charnley-Muller
(cementata, nella figura con lo stelo spezzato).
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Fig. 3. La prima versione della
protesi francese di Lord (1972).
Era una protesi non cementata
dotata di una superficie rugosa
(madreporic surface) in grado di
aumentare l’area di contatto dello stelo con la superficie diafisaria. Il profilo irregolare dello stelo
permetteva
l’interdigitazione
completa del tessuto osseo, aumentando notevolmente la sua
stabilizzazione e, nel contempo,
complicando la sua rimozione.
Fig. 5. La protesi italiana di Motta-Callea (1978). Si tratta di una
protesi non cementata con stelo
provvisto di profilo elicoidale che
veniva inserita per avvitamento
nel canale diafisario. I tentativi di
rimozione di tale stelo per svitamento provocavano assai spesso
estese fratture spiroidi diafisarie.
Fig. 6. La via di accesso transfemorale secondo Wagner permette una completa esposizione dello stelo da rimuovere e dell’osso circostante.
Fig. 4. La seconda versione della
protesi di Lord era provvista di
profili longitudinali localizzati
lungo lo stelo. Anche il questo
caso la procedura di rimozione
della protesi era di difficile esecuzione.
o a tronco di cono onde evitare il riempimento completo della diafisi femorale. Le fratture periprotesiche devono essere valutate alla luce della stabilità dell’impianto protesi-osso, intervenendo con una revisione quando
questa viene perduta. La rottura dello stelo obbliga a una
rimozione completa dell’impianto. I difetti cavitari devono essere colmati con l’adozione di gabbie acetabolari e di innesti ossei. La revisione di una protesi su anca
displasica (da paleocotile a neocotile) va studiata valutando il rischio di uno stiramento del nervo sciatico 4.
Modello protesico da revisionare (Fig. 2): le protesi
maggiormente ostiche da affrontare sono le due versioni di Lord (per la completa interdigitazione del tessuto
osseo sul profilo degli steli) (Figg. 3, 4) e quella di Motta-Callea (per le possibili complicanze fratturative che i
tentativi di asportazione con svitamento dello stelo potrebbero causare) (Fig. 5).
Scelta della tecnica di rimozione del cemento: la vasta
gamma di tecniche di cui l’operatore dispone attualmente
impone al chirurgo di scegliere tra metodiche osteotomiche tradizionali invasive, quali la via transfemorale secondo Wagner (Fig. 6), la via di Paprosky 5 (Fig. 7), l’accesso transfemorale parziale con salvataggio del grande
trocantere o “step-cut” e metodiche conservative più recenti, quali la SEG.C.E.S. (SEGmental Cement Extraction System) 6, gli ultrasuoni e la Tecnica di Greenwald
“cemento nel cemento” 7, valutandone vantaggi e svantaggi. La metodica transfemorale di Wagner, modificabi-
Fig. 7. La via di accesso secondo Paprosky inizia l’osteotomia dall’apice del
grande trocantere, rimuovendo un terzo dell’osso
diafisario ed evitando di
ruotare il paziente come
avviene durante la via di
accesso di Wagner.
le secondo Paprosky o secondo la procedura “Step-cut”,
sebbene invasiva, resta una tecnica semplice e risolutiva
nella rimozione della protesi e del cemento 8.
Scelta del nuovo modello protesico: l’adozione del tipo
di nuova protesi e/o cotile dovrà essere effettuata alla luce di determinati parametri, quali la stabilità del precedente impianto nell’interfaccia osso-cemento, la presenza di eventuali difetti cavitari femorali, integrità del calcar, perdite ossee acetabolari, scegliendo perciò tra proS106
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dea, una gabbia acetabolare (Burch-Schneider, Muller,
Ganz) è consigliabile, in quanto la stabilità che garantisce all’impianto bone chips-cotile protesico permette la
ricostituzione del bone stock perduto 14.
tesi a stelo lungo e protesi di dimensioni più ridotte. Una
protesi a stelo lungo è da preferire nei casi in cui si presentino perdite massive del bone-stock o qualora si presenti una frattura femorale 9 mentre una protesi a stelo
corto è indicabile nel caso di revisioni che utilizzino il
cemento residuo per legarlo con nuovo cemento 10.
Ri-cementare la protesi?: la procedura di ri-cementazione può esitare con bassa longevità dell’impianto 11 a causa della bassa capacità di tenuta del cemento, suggerendo perciò una revisione con protesi non cementata, in
quanto dimostra una notevole durata nella fissazione a
lungo termine 12 13.
Cages acetabolari: in caso di massiva osteolisi cotiloi-
Ringraziamenti
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Si ringrazia la “Fondazione Scienza e Vita” del Fondatore Prof. Lorenzo Spotorno e del Presidente Dott. Vittorio Morasso (www.scienzaevita.it) per la concessione
all’utilizzo del materiale fotografico relativo ai modelli
protesici di Lord e di Motta-Callea.
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