“Adulto anziano con incontinenza urinaria” Le coomorbilità predisponenti ed aggravanti 6 Dicembre 2014 Dott. Marco Dellabella Direttore U.O.C. Urologia INRCA - Ancona Incidenza e prevalenza Dall’8 al 34% degli anziani residenti nella collettività soffre di incontinenza urinaria l’incontinenza urinaria colpisce > 50% dei pazienti ricoverati negli ospedali e residenti nelle case di cura la percentuale è maggiore tra le donne che tra gli uomini Pagano F., Artibani W., Cisterinono A., Ricerca epidemiologica sulla prevalenza dell’incontinenza urinaria nell’ULSS 21; CLEUP, Una prima classificazione dell’incontinenza urinaria, nel paziente anziano ospedalizzato, dovrebbe rendere conto delle cause che si associano all’incontinenza stessa, determinandone la sua reversibilità o la sua persistenza Incontinenza urinaria transitoria Cause reversibili Incontinenza urinaria stabilizzata Cause persistenti Classificazione Pagano F., Artibani W., Cisterinono A., Ricerca epidemiologica sulla prevalenza dell’incontinenza urinaria nell’ULSS 21; CLEUP, Incontinenza urinaria - Coomorbilità associate Cause reversibili comuni negli anziani prenderle sempre in considerazione. Le cause reversibili possono essere ricordate usando la formula mnemonica DIAPPERS: • Delirio, • Infezioni (delle vie urinarie, sintomatiche), • uretrite e vaginite Atrofica, • farmaci (Pharmaceuticals), • disturbi Psichiatrici (specialmente depressione), • diuresi Eccessiva (p. es., da iperglicemia), • mobilità limitata (Restricted), • fecalomi (Stool impaction). L’incontinenza transitoria non trattata può divenire persistente, ma non si deve considerare stabilizzata per il solo fatto che è presente da lungo tempo. diagnosticare e trattare la causa sottostante Institutionalized patients: a cross-sectional epidemiological study in a midsized city in northern Italy, Urology 2000, 56(2): 245-249. Incontinenza urinaria - Coomorbilità associate (DIAPPERS) Nei pazienti con delirio, l’incontinenza si riduce non appena la causa di fondo del delirio viene identificata e trattata. Dal momento che la funzione delle vie urinarie inferiori coinvolge un così alto numero di centri del SNC, la ricaduta che hanno su di essa malattie come l’ictus e la demenza ( che raramente interessano un solo centro nervoso) spesso è difficile da prevedere. Incontinenza urinaria - Coomorbilità associate (DIAPPERS) Le infezioni delle vie urinarie (IVU) sintomatiche sono una causa di incontinenza transitoria (anche nelle donne giovani) quando la disuria e l’urgenza minzionale sono così gravi da impedire di raggiungere il bagno prima di urinare. Le IVU asintomatiche, molto più frequenti nell’anziano, non provocano incontinenza. Aggazzotti G., Pesce, et al., Prevalence of urinary incontinence among institutionalized Incontinenza urinaria - Coomorbilità associate (DIAPPERS) L’uretrite e la vaginite atrofica, in post-menopausa, causano spesso l’insorgere di una sintomatologia a carico delle vie urinarie inferiori. L’uretrite atrofica causa una riduzione dell’epitelio e della sottomucosa del rivestimento uretrale, che predispone all’irritazione locale e alla perdita dell’aderenza mucosa • L’incontinenza associata all’uretrite atrofica è caratterizzata spesso da urgenza minzionale e disuria. • La terapia si avvale degli estrogeni per via topica o sistemica. Incontinenza urinaria - Coomorbilità associate Lesioni pelviche esterne condizionate dall’utilizzo di presidi specifici: • lesioni cutanee legate all’utilizzo di assorbenti e/o condoms (irritazioni – dermatiti); • decubiti uretrali a seguito dell’utilizzo prolungato del catetere. Incontinenza urinaria - Coomorbilità associate (DIAPPERS) L’assunzione di alcol e di pharmaceuticals (farmaci) è una causa frequente di incontinenza transitoria negli anziani. Effetto di farmaci - diuretici : poliuria, minzioni frequenti e urgenza - bevande contenenti caffeina aggravano e precipitano l’incontinenza urinaria - anticolinergici: ritenzione urinaria, incontinenza da rigurgito, stipsi - farmaci psicotropi - antidepressivi: effetti anti-colinergici e sedativi - antipsicotici: effetti anticolinergici e sedativi, causano rigidità e immobilità - sedativi, ipnotici: sedazione, confusione mentale,immobilità, debolezza muscolare - oppiacei: ritenzione urinaria, stipsi, sedazione e confusione mentale - alfa-bloccanti: rilasciamento dello sfintere uretrale - agonisti alfa-adrenergici: ritenzione urinaria (presenti in preparazioni di banco per raffreddore o dimagrire) - agonisti beta adrenergici : ritenzione urinaria - calcio antagonisti : ritenzione urinaria - alcool: poliuria, pollachiuria, urgenza, sedazione, confusione mentale, immobilità Interrompere e/o ridurre la posologia; sostituire il farmaco TABELLA 215-1. FARMACI CHE PROVOCANO INCONTINENZA Tipo di farmaco Esempi Effetti potenziali Alcool --- Poliuria, pollachiuria, urgenza minzionale, sedazione, delirio, immobilità Diuretici Furosemide, bumetanide, (non tiazidici), teofillina, caffeina Poliuria, pollachiuria, urgenza minzionale Anticolinergici Antiistaminici, benzotropina, diciclomina, disopiramide, triessifenidil Ritenzione urinaria e iscuria, delirio, fecaloma Farmaci psicoattivi Antidepressivi (triciclici) Amitriptilina, desipramina Azioni anticolinergiche, sedazione Antipsicotici Aloperidolo, tioridazina Azioni anticolineriche, sedazione, rigidità, immobilità Sedativi e ipnotici Diazepam, flurazepam Sedazione, delirio, immobilità Analgesici narcotici Oppioidi Ritenzione urinaria, fecaloma, sedazione, delirio Bloccanti a-adrenergici Prazosina, terazosina, doxazosina Rilasciamento uretrale e incontinenza da sforzo (donne) Agonisti a-adrenergici Decongestionanti nasali (epinefrina) Aumento del tono prostatico, ritenzione urinaria (uomini) Calcioantagonisti Nifedipina, dialtiazem Diminuzione della contrattilità del detrusore; ritenzione urinaria; nicturiada edema periferico; fecaloma Vincristina Ritenzione urinaria Analoghi delle prostaglandine Misoprostol Rilasciamento uretrale e incontinenza da sforzo ACE inibitori Captopril, benazepril, lisinopril, enalapril Tosse (può precipitare o peggiorare lo sgocciolamento da sforzo) Adattata da Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB: Essentials of Clinical Geriatrics. New York, McGraw-Hill, 1989, p. 149. Incontinenza urinaria - Coomorbilità associate (DIAPPERS) Disturbi psichiatrici che causano incontinenza non sono stati ancora studiati a fondo; però, è probabile che negli anziani siano meno frequenti che nelle persone più giovani. L’intervento iniziale è rivolto al disturbo psichiatrico, che di solito è rappresentato da una depressione grave o da una nevrosi Incontinenza urinaria - Coomorbilità associate (DIAPPERS) La diuresi eccessiva è causata: • dall’assunzione di grandi quantità di liquidi, • dall’uso di diuretici (compresi la caffeina e l’alcol), • da alterazioni metaboliche (p. es. iperglicemia, ipercalcemia). L’incontinenza notturna può essere provocata o esacerbata da patologie che causano edemi periferici ed escrezione notturna eccessiva, come: • lo scompenso cardiaco, • l’insufficienza venosa periferica, • l’ipoalbuminemia e • l’assunzione di farmaci (es., FANS, Ca-antagonisti, diidropiridinici). Incontinenza urinaria - Coomorbilità associate (DIAPPERS) La mobilità limitata (Restricted) può impedire al paziente di raggiungere il bagno e può essere la conseguenza di: • impedimenti fisici, •restrizioni patologiche ( immobilizzazione a letto o su una sedia) • fattori meno eclatanti, ma correggibili ( ipotensione ortostatica o postprandiale, lesioni ai piedi, scarpe scomode, riduzione della vista, paura di cadere ). Incontinenza urinaria - Coomorbilità associate (DIAPPERS) I fecalomi (Stool) causano incontinenza urinaria, soprattutto negli anziani. Il meccanismo può coinvolgere la stimolazione dei recettori per gli oppioidi o un disturbo meccanico sulla vescica o sull’uretra. I pazienti con fecaloma, di solito, hanno sintomi di: • urgenza minzionale • di incontinenza paradossa, tipicamente associati a incontinenza fecale. La rimozione del fecaloma ristabilisce la continenza Incontinenza urinaria - Coomorbilità associate Condizioni che modificano la prognosi (aggravanti): a)Ematuria senza infezione b) Infezioni urinarie ricorrenti c) Disuria persistente d) Precedenti interventi di chirurgia anti-incontinenza o di chirurgia pelvica radicale e) Prolasso sintomatico oltre l’imene f) Nodulo o asimmetria della prostata o altre condizioni sospette per carcinoma g) Abnorme residuo post-minzionale h) Malattie neurologiche quali sclerosi multipla e patologie midollari Bortolotti A., Bernardini B., Colli E. et al., Prevalence and risk factors for urinary incontinence in Italy, Eur. Urol. 2000; 37: 30-35. Incontinenza urinaria - Coomorbilità predisponenti Se la perdita persiste dopo il trattamento delle cause transitorie di incontinenza, bisogna prendere in considerazione l’incontinenza stabilizzata dovuta ad affezioni delle vie urinarie inferiori. Di solito, le disfunzioni delle vie urinarie inferiori sono simili nelle persone anziane e in quelle più giovani, anche se l’incidenza delle patologie specifiche varia con l’età. Bortolotti A., Bernardini B., Colli E. et al., Prevalence and risk factors for urinary incontinence in Italy, Eur. Urol. 2000; 37: 30-35. •Incontinenza urinaria - Coomorbilità predisponenti •L’iperattività del detrusore •Le contrazioni involontarie della vescica sono la causa principale di incontinenza urinaria negli anziani, indipendentemente dalle condizioni mentali . È tipico il riscontro di pollachiuria e di urgenza minzionale che si presenta all’improvviso : •Il volume della perdita varia da moderato ad ampio; •la nicturia e l’enuresi sono frequenti; •la sensibilità e i riflessi sacrali e il controllo volontario dello sfintere anale sono mantenuti. •Il residuo postminzionale è basso; •Nell’anziano, l’iperattività del detrusore può coesistere con una compromissione della contrattilità, dando luogo a una DHIC (Detrusor Hyperactivity with Impaired Contractility, DHIC). Questa si associa a urgenza minzionale, pollachiuria, ipovalidità del mitto, residuo postminzionale significativo e trabecolatura vescicale ( si può confondere con un’ IPB nell’uomo o con un’incontinenza da sforzo nella donna ) •Poiché nella DHIC la contrazione della parete vescicale è debole, la ritenzione urinaria è frequente e può interferire con la terapia miorilassante della vescica. Incontinenza urinaria - Coomorbilità predisponenti L’iperattività del detrusore Un volume residuo > 50-100 ml può evidenziare: • un’ostruzione all’efflusso • un ampio diverticolo vescicale, • un ristagno delle urine in un cistocele (nelle donne), • un’iperattività del detrusore con calo della contrattilità (DHIC). Il riscontro di un ampio residuo postminzionale è frequente nei pazienti con morbo di Parkinson, lesioni del midollo spinale o neuropatia diabetica Incontinenza urinaria - Coomorbilità predisponenti L’incompetenza sfinterica è la causa più frequente di incontinenza nelle donne più giovani e la seconda nelle donne anziane. Si manifesta come incontinenza da sforzo: perdita istantanea di urina (senza contrazione vescicale) durante le manovre che richiedono uno sforzo: tossire, ridere, piegarsi in avanti, sollevare un peso. In genere, è dovuta alla lassità dei muscoli o dei legamenti del pavimento pelvico. Una causa meno frequente è il deficit sfinterico intrinseco, di solito dovuto a lesioni chirurgiche (chirurgia pelvica maggiore), ma che può essere conseguenza di un’atrofia uretrale; la perdita urinaria può verificarsi anche quando il paziente è in posizione eretta o siede tranquillamente. Negli uomini, l’incontinenza da sforzo è dovuta in genere a una lesione sfinterica conseguente a una prostatectomia radicale. 1.Incontinenza urinaria - Coomorbilità predisponenti L’ostruzione dello sbocco vescicale è la seconda causa più frequente di incontinenza maschile, ma gran parte degli uomini con ostruzione non è incontinente. Le cause più comuni sono: • l’iperplasia prostatica benigna, • il carcinoma della prostata • la stenosi uretrale. Nelle donne, l’ostruzione dello sbocco vescicale è rara, ma può insorgere nei soggetti in precedenza sottoposti a: • un intervento chirurgico per incontinenza • portatori di un voluminoso cistocele che prolassa e angola l’uretra sotto sforzo minzionale. In entrambi i sessi, se si sviluppa un’iperattività secondaria del detrusore, può insorgere incontinenza da urgenza e, se sopravviene uno scompenso detrusoriale; ne può conseguire un’iscuria paradossa. 2. Incontinenza urinaria - Coomorbilità predisponenti L’ostruzione dovuta a patologie neurologiche è sempre associata a una lesione del midollo spinale. L’interruzione delle vie nervose dirette al centro pontino della minzione, dove avviene il coordinamento tra il rilasciamento dello sfintere e la contrazione della parete vescicale, provoca una dissinergia detrusore-sfintere. Invece di rilasciarsi quando la vescica si contrae, lo sfintere si contrae anch’esso, causando una grave ostruzione all’efflusso con notevole trabecolatura, diverticoli, deformazione ad “albero di Natale” della vescica, idronefrosi e insufficienza renale. Incontinenza urinaria - Coomorbilità predisponenti Un’ipoattività del detrusore sufficiente a provocare ritenzione urinaria e iscuria paradossa avviene nel 5% circa delle persone incontinenti. Le cause sono: • lesioni dei nervi afferenti alla vescica (p. es., da compressione discale o da coinvolgimento tumorale) o neuropatia autonomica del diabete, del morbo di Parkinson, dell’alcolismo e della tabe dorsale. •Negli uomini con ostruzione cronica dello sbocco vescicale, il detrusore può essere sostituito da tessuto fibroso; il che rende impossibile lo svuotamento della vescica anche se l’ostruzione viene rimossa. •Nelle donne, in genere, l’ipoattività del detrusore è idiopatica. La sintomatologia dell’ipoattività grave del detrusore (p. es., urgenza minzionale, pollachiuria, nicturia) può essere simile a quella dell’iperattività e prima di istituire una terapia per questa, va esclusa la presenza di una ritenzione urinaria. Incontinenza urinaria Coomorbilità predisponenti ed associate Problemi funzionali negli anziani aggiuntivi “alle patologie urinarie”: • ambiente • condizioni mentali • mobilità • obesità • BPCO • destrezza manuale • motivazione Questi fattori possono contribuire all’insorgenza di un’incontinenza stabilizzata, raramente ne sono la causa. La prevalenza di incontinenza urinaria risulta aumentata con l’avanzare dell’età anche per l’associazione con coomorbilità, poli-chemioterapie, condizioni ambientali e socio-sanitarie
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