Seite 515 - 529 Wie steht es um eine sektorenübergreifende Qualität

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Wie steht es um eine sektorenübergreifende Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen ? Wie kann
die Qualität der Krankenhausbehandlung in Deutschland erhalten und verbessert werden? Und vor allem:
Wie steht es um die Qualität der Qualitätsmessung? Welche Methoden sind geeignet, die
Behandlungsqualität valide und zuverlässig zu messen, zu beurteilen und zu vergleichen, zumal dann,
wenn daran nach dem Willen der Krankenkassen und einiger Politiker Instrumente wie die umstrittene Pay
for Performance geknüpft werden sollen? Auf dem „Qualitätstag der Krankenhäuser” der DKG am 9. Mai
2014 in Berlin diskutierten Fachleute und Politiker zentrale Fragen der aktuellen gesundheitspolitischen
Debatte über die Weiterentwicklung von Qualitätssicherung und Patientensicherheit.
Blick in den Saal beim DKG-Qualitätstag. In der ersten Reihe (v.r.) Dr. Christof Veit, Prof. Dr. Norbert Roeder, Georg Baum,
Lothar Riebsamen MdB.
Deutschlands Krankenhäuser nehmen seit vielen Jahren mit zahlreichen Aktivitäten und Initiativen den
Spitzenplatz der Bewegung für mehr Qualität in der Gesundheitsversorgung ein. Es wird in der aktuellen
Diskussion allzu schnell vergessen, dass die Ärztinnen und Ärzte, die Pflege und andere Gesundheitsberufe
in den Krankenhäusern für den Großteil der Aus- und Weiterbildung des gesamten medizinischen Personals
in allen medizinischen Einrichtungen verantwortlich und maßgebend sind. Nach inzwischen mindestens
zwanzigjährigen vielfältigen und intensiven Maßnahmen des Qualitätsmanagements und der ärztlichen
Qualitätssicherung haben in den letzten Wochen einmal mehr so unterschiedliche Aktivitäten wie die
Freischaltung einer Internetseite mit für Patienten verständlichen Informationen zur Qualität der
Krankenhäuser in Thüringen, die Initiative des Vereins „Qualitätsindikatoren für Kirchliche Krankenhäuser
(QKK)“ und die Ausweitung der Webseite von qualitätskliniken.de mit den neuen Dimensionen „Ethik und
Werte“ gezeigt, wie ernst die Krankenhäuser ihre Rolle in der Qualitätssicherung und Patientensicherheit
nehmen. Sie stehen beispielhaft für zahlreiche Initiativen zur Verbesserung von Qualität und Transparenz im
Gesundheitswesen. Dennoch werden die Krankenkassen nicht müde, den Krankenhäusern mangelnde
Qualität vorzuwerfen. Unmittelbar vor dem Start der Bund-Länder-Arbeitsgruppe zur Krankenhausreform
nahmen Äußerungen dieser Art wieder sprunghaft zu. Die Krankenkassen wollen mit Macht die Tür
aufstoßen zu qualitätsbasierten selektiven Verträgen mit den Krankenhäusern.
Politiker wie Jens Spahn werden nicht müde zu betonen, dass die Qualitätsoffensive der Bundesregierung
nicht als Kritik an mangelnder Qualität des Gesundheitswesens und speziell der Krankenhäuser zu
verstehen sei. Im Zentrum der „Aufmerksamkeit“, um es neutral zu formulieren, stehen dann aber trotzdem
seitens der Politik vor allem die Krankenhäuser. Auch wenn zunehmend von der Notwendigkeit einer
sektorenübergreifenden Qualitätssicherung gesprochen wird, zielen die schon im Koalitionsvertrag
angedachten Maßnahmen – scheinbar von einem deutlichen Misstrauen getragen – primär auf die
Krankenhäuser. Unangemeldete Überprüfungen des MDK in den Krankenhäusern zwecks Kontrolle von
Vorgaben des G-BA sprechen hier eine deutliche Sprache.
Der Gesetzgeber hat seit geraumer Zeit mit neuen Regelungen den Weg zu mehr Transparenz in der
Krankenhausversorgung forciert und plant zurzeit eine weitere „Qualitätsoffensive“. Nach Aussage von
DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum sollte die Politik dabei auf den bereits vorhandenen
Qualitätsinitiativen der Krankenhäuser aufsetzen. Die Krankenhäuser müssten nicht zu einer
Qualitätsoffensive getragen werden, die sie selbst schon seit vielen Jahren durchführen. Im Gegenteil
müssten die Qualitätsmaßnahmen aus dem stationären Bereich in das gesamte Gesundheitswesen
verbreitet werden. Die Komplementärleistungen vor und nach der Krankenhausbehandlung sollten ebenso in
den Blick genommen werden, um eine wirksame Qualitätssicherung gewährleisten zu können.
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Nach einer aktuellen Feststellung der OECD erfassen die deutschen Krankenhäuser die meisten Daten
weltweit zum Thema Qualitätssicherung. Baum sieht die Krankenhäuser deshalb teilweise als Opfer ihres
Erfolges hinsichtlich der erreichten Transparenz: „Weil man so viel weiß über die Abläufe in den Kliniken,
will die Politik immer noch mehr wissen und das Erreichte weitertreiben.“ Bei jeder Frage nach einem
zusätzlichen Indikator oder Aufwand müsse man jedoch immer die zusätzliche Belastung des Personals
durch bürokratische Arbeit mit im Blick haben. Zielorientierung und Aufwandsarmut seien wichtige Kriterien.
Nicht immer sei es notwendig, 100 Prozent Daten aufzunehmen, mit gezielten Stichproben könnten ebenso
gute Ergebnisse erzielt werden.
Krankenhäuser nehmen die Qualitätsoffensive an
DKG-Präsident Alfred Dänzer
„Die Krankenhäuser lassen sich an der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen messen”, stellte
DKG-Präsident Alfred Dänzer vor den rund 350 Besuchern des Forums fest. Die medizinischen Leistungen
der Krankenhäuser würden heute in einem qualitätssichernden und qualitätsfördernden Rahmen erbracht,
der weltweit seinesgleichen suche: „Ausgehend vom hohen Niveau der Qualität in deutschen Kliniken
nehmen wir die Qualitätsoffensive der Politik an und stellen uns an die Spitze der Bewegung. Wir sind sehr
dafür, dass die in unseren Krankenhäusern vorhandene Qualität transparent gemacht wird in einer Art und
Weise, dass andere dies verstehen können“, so Dänzer. Auch in anderen Ländern Europas, etwa in den
Niederlanden, sei es so, dass die in den Krankenhäusern erhobenen Qualitätsdaten von den Patienten
kaum verstanden werden. Qualitätsberichterstattung müsse letztlich in einer Weise vorgetragen werden,
dass der Bürger damit etwas anfangen kann.
Dänzer appellierte an den Gesetzgeber, die bestehenden Hindernisse bei der sektorenübergreifenden
Qualitätssicherung zu beseitigen. Stationäre und ambulante Behandlungen würden immer enger verzahnt.
Immer mehr Patienten könnten aufgrund des medizinischen Fortschritts ambulant behandelt werden. Zudem
erhöhe sich aufgrund des steigenden Durchschnittsalters der Bevölkerung und der damit zunehmenden
Morbidität auch der stationäre Behandlungsbedarf. „Beide Sektoren müssen sich daher immer mehr
ergänzen. In dieser Situation werden sektorenübergreifende Ansätze von Qualitätssicherung und
Risikomanagement immer bedeutsamer“, so Dänzer.
Qualitätsregister machen nach Dänzers Auffassung da Sinn, wo über eine längere Zeit
Qualitätssicherungsfragen nachverfolgt werden müssen. Dänzer versicherte, dass die Krankenhäuser auch
zu dieser Art der Qualitätssicherung stehen, aber der Aufwand und der Umfang der erhobenen und
gelieferten Daten sollten das rechtfertigen, was als Ergebnis herauskommt. Es dürften „keine nutzlosen
Datenfriedhöfe“ angelegt werden.
Krankenhäuser sind „Transparenzweltmeister“
Der DKG-Präsident machte deutlich, dass die Qualität der Behandlung und die Patientensicherheit in den
Krankenhäusern in den letzten zehn Jahren einen Sprung gemacht haben. Deutschland sei führend bei der
Erfassung von Daten zur Qualitätssicherung. Dänzer: „Die Krankenhäuser Deutschlands sind
Transparenzweltmeister.“ Nach der Auffassung so gut wie aller Experten kann ein Mehr an Pflegepersonal
auf vielen Krankenstationen der tatsächlichen und der vom Patienten erlebten Qualität dienen, wenn es denn
einen Finanzier dafür gibt. Der ständige Ruf nach mehr Qualität und die permanenten Kürzungen von
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Krankenhausbudgets sind diametral entgegengesetzte Ansätze. „Für die Weiterentwicklung der
Qualitätssicherung ist es zwingend notwendig, dass den Krankenhäusern die Aufwendungen hierfür
angemessen refinanziert werden.“ Als Beispiel nannte Dänzer die umfangreichen
Mindestpersonalanforderungen für Kliniken mit Perinatalzentren, die im Rahmen der
„Qualitätssicherungsrichtlinie für Früh- und Reifgeborene“ des G-BA vorgegeben werden.
Strukturqualität ist nach Dänzers Worten als ein „Surrogatparameter“ zu verstehen, ebenso die diskutierten
Mindestmengen. Man dürfe aber nicht glauben, mit Strukturvorgaben das inhaltliche Ergebnis der
Behandlungsqualität vorgeben zu können. Wenn eine bestimmte Strukturvorgabe oder Mindestmengen
nachgewiesenermaßen zur Steigerung der Behandlungsqualität beitragen, müssten sie unterstützt, aber
auch finanziert werden. Dänzer warnte aber vor divergierenden Strukturvorgaben seitens der
unterschiedlichen politischen Verantwortungsebenen, etwa von der Bundes- und der Landesebene. Die
derzeitige Situation sei davon geprägt, dass jeder versuche, an den verschiedenen Schrauben zu drehen,
weil noch niemand eine treffende Definition von dem habe, was die Inhalte der Qualität sind, die man
erreichen will.
„Jeder versteht unter Qualität etwas anderes“
Eine jüngst auf der Landesebene geführte Diskussion über qualitätsorientierte Krankenhausplanung habe
ihn erneut gelehrt, dass jeder unter dem Begriff Qualität etwas anderes verstehe. Strukturqualität,
Ergebnisqualität, Meta-Qualität, die über allem stehe: „Einig ist man sich darin, dass mehr Qualität erreicht
werden soll, was Qualität im einzelnen ist, damit tut man sich ganz schwer“, so Dänzer. Um in dieser Frage
voranzukommen, müsse die Bereitschaft aller Beteiligten zu einer sachlichen Auseinandersetzung
bestehen. Man müsse sich auch eingestehen, dass es heute zwar ein großes Wissen gebe, aber dass man
noch längst nicht alles wissen könne. Dänzer stellte nicht in Abrede, dass es in Krankenhäusern
Qualitätsmängel gibt, eine „Differenz zwischen Soll und Ist“, wie es Dr. Andrea Bronner in ihrem Vortrag
beim Qualitätstag definierte. „Qualität ist der Grad der Übereinstimmung zwischen einem definierten Soll
und dem erreichten Ist eines Produktes, einer Struktur oder einer Dienstleistung.“ Wenn der Grad der
Übereinstimmung einmal im Krankenhaus nicht so groß ist wie gewünscht, muss man dies laut Dänzer
„angemessen interpretieren“ können und der Sache auf den Grund gehen. An einer sachlichen
Herangehensweise habe es in der öffentlichen und sehr politisierten Debatte in den zurückliegenden
Wochen gefehlt. Der DKG-Präsident forderte die Partner in der gemeinsamen Selbstverwaltung
ausdrücklich auf, das hohe Niveau von Qualität und Patientensicherheit im Krankenhaus in einem
konstruktiven Dialog gemeinsam weiterzuentwickeln.
Dänzer forderte alle Beteiligten im Gesundheitswesen auf, sich zusammenzusetzen und gemeinsam zu
definieren, „was wir unter Qualität verstehen“. 100 Prozent Qualität könne es in keinem Wirtschaftszweig
geben, „auch nicht in der Luftfahrt“. Man müsse im Gesundheitswesen berücksichtigen, „dass wir es immer
mit Menschen und nicht mit Maschinen zu tun haben“. Im Blick müsse auch bleiben, ob die eigentlichen
Adressaten und Nutznießer von Qualität, die Patienten, noch verstehen, ob sich die Qualitätsdiskussion um
das dreht, was sie als Qualität erwarten. Es gebe durchaus einen Unterschied zwischen dem, was Experten
professionell als Qualität bezeichnen und was Patienten als Qualität erleben.
Hinsichtlich der 464 Qualitätsindikatoren aus 30 Leistungsbereichen sei es berechtigt zu fragen, ob damit
immer das richtige gemessen werde. Mittlerweile würden etwa 25 Prozent aller Krankenhausfälle erfasst
und die Krankenhäuser seien ungekrönter Weltmeister in der Generierung von Qualitätsparametern, ohne
jedoch sicher sein zu können, dass man immer das Richtige erfasse und messe.
Ein Krankenhaus oder eine Fachabteilung, die dauerhaft und in erheblichem Maße mangelnde Qualität
produzierten, müssten, wenn dies justiziabel nachgewiesen werde, mit entsprechenden Konsequenzen
rechnen. Keine Lösung sei es, 98 von 100 Leistungen voll zu bezahlen und die zwei, bei denen es
Komplikationen gegeben habe, nicht zu bezahlen. Damit werde das Problem nicht gelöst. „Wenn dauerhaft
Qualität erreicht werden soll, dann helfen weder Zu- noch Abschläge“, so Dänzer mit Bezug auf
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amerikanische Erfahrungen mit diesem Instrument in einem Medicare-Programm. Vergütungskürzungen
unter dem Deckmantel einer „qualitätsorientierten Vergütung“ wies Dänzer nachdrücklich zurück: „An die
Behandlungsqualität gekoppelte Abschläge für die erbrachten Leistungen sind kein geeignetes Mittel zur
Steuerung der Behandlungsqualität in den Kliniken.“ Krankenhausleistungen seien hochkomplexe
medizinische und pflegerische Dienstleistungen, die grundsätzlich über allgemein gültige
Gebührenordnungen zu vergüten seien. „Der Wettbewerb findet über die Qualität und nicht über Preise und
Rabatte statt.“
Wie andere Rednerinnen und Redner des Qualitätstags befürwortet die DKG laut Dänzer, externe
Auditverfahren verstärkt in die Qualitätssicherung zu integrieren. „Expertenbegehungen beinhalten aufgrund
ihrer fachlichen Akzeptanz ein hohes Potenzial zur Qualitätsverbesserung“, erklärte Dänzer. Eine
flächendeckende Ausgestaltung bedeute allerdings aufgrund des damit verbundenen personellen Aufwands
eine erhebliche Kostenbelastung. Die Refinanzierung müsse sichergestellt werden. Auch evidenzbasierte
Mindestmengenregelungen würden von den Kliniken als Qualitätssicherungsinstrumente mitgetragen.
Darüber hinaus plädierte Dänzer für die Einführung eines Zweitmeinungsverfahrens als GKV-Regelleistung,
wie es die Politik vorschlägt. Hier seien sowohl die Krankenhäuser als auch die Vertragsärzte
einzubeziehen. Zudem sprach sich der DKG-Präsident für Patientenbefragungen als ein wertvolles
Instrument aus, das auch innerhalb der Qualitätssicherung Verwendung finden sollte.
In der Gesundheitsszene gibt es nach Dänzers Feststellung leider zu viele „Professionelle“, die zu viele
Dinge miteinander verwechseln. Dazu gehöre auch die Gesellschaft mit dem bekannten Beinamen Keiner
prüft mehr genau. Was von dieser Seite in jüngster Zeit in die Diskussion gebracht worden sei, stelle sich in
der Tat als Problem dar. So seriös Wirtschaftsprüfungsgesellschaften auch einzustufen seien, „die letzte
Studie zur Qualität hat doch einiges durcheinander gebracht“, so Dänzer. Wenn der Gesundheitsstatus der
Bevölkerung, festgemacht an Alkoholmissbrauch und sonstigem Fehlverhalten, als Indikator für den Erfolg
der Arbeit von Krankenhäusern herangezogen werde, „dann meine ich, fangen die Dinge wirklich an,
unseriös zu werden“, so Dänzer.
Der DKG-Präsident kritisierte die Entscheidung des G-BA, dass MRSA-gefährdete Patientengruppen nicht
im niedergelassenen Bereich vor der Einweisung in ein Krankenhaus untersucht werden sollen. „In diesem
Land findet man für alles eine Begründung“, sagte Dänzer sichtlich enttäuscht. Damit zeige man, dass man
nicht gewillt ist, „das in der Tat vorhandene MRSA-Problem durch wirksame Regeln anzupacken“. „Das war
kein Streit zwischen Experten“, sagte Dänzer, „sondern eine reine Finanzentscheidung.“ Richtig wäre es,
Risikogruppen zu identifizieren und zu untersuchen, bevor sie zu einem Aufenthalt ins Krankenhaus
geschickt werden.
Dänzer nannte die am 9. April 2014 vom DKG-Vorstand beschlossenen Positionen zur Weiterentwicklung
der Qualitätssicherung und der Patientensicherheit ein Bekenntnis zu einer vernünftigen und
nachvollziehbaren Qualitätssicherung in den deutschen Krankenhäusern und im Gesundheitswesen. Der
Aufwand müsse immer in einem vertretbaren Verhältnis zum Ergebnis stehen. Als zentrale
Voraussetzungen für die Bemühungen des Gesetzgebers um eine sektorenübergreifende, risikoadjustierte
Qualitätssicherung betonte Dänzer das Verständnis für eine gleiche Erhebungsgrundlage und -methodik in
den verschiedenen Gesundheitssektoren und das Vorhandensein einer „neutralen Institution“, um die
erhobenen Daten auszuwerten und zu validieren.
Die Politik verspricht sich viel vom Qualitätsinstitut
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Jens Spahn MdB
Jens Spahn , gesundheitspolitischer Sprecher der CDU/CSU-Bundestagsfraktion, begrüßte die Aktivitäten
der Krankenhäuser und die Ankündigung der DKG, eine aktive Rolle in der Qualitätsdiskussion und
-weiterentwicklung einzunehmen. Spahn kam zur DKG-Veranstaltung direkt aus Beratungen mit dem BMG
und mit Ländervertretern über die anstehende Krankenhausreform. Am Vormittag des 9. Mai war das
Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV-FQWG) im Bundestag in erster Lesung eingebracht worden. Hierzu gehört
mit an erster Stelle auch die Errichtung eines Qualitätsinstituts, wie es der Koalitionsvertrag vorsieht und
von dem sich die Politik sehr viel verspricht, vielleicht zu viel.
Wie schon beim DKG-Frühlingsempfang betonte Spahn, dass die Qualitätsoffensive der Bundesregierung
nicht als Kritik an mangelnder Qualität der Krankenhäuser verstanden werden soll: „Wir sehen, dass im
Gesundheitswesen jeden Tag Großes geleistet wird, aber das macht uns nicht frei davon zu überlegen, wie
wir noch besser werden können“. Ungerechtfertigten Vorwürfen gegenüber den Krankenhäusern erteilte er
erfreulicherweise eine deutliche Absage. An die Krankenkassen und an den MDK richtete er die Bitte,
Zahlen über Behandlungsfehler künftig mehr in Relation zu den Gesamtzahlen der Behandlungsfälle zu
stellen.
Zu den vorrangigen Verbesserungspotenzialen zählt der CDU-Politiker die Verfolgung der Ergebnisqualität
über die Sektorengrenzen hinweg. Am Beispiel einer Hüft-OP sei das Behandlungsergebnis vom
Krankenhaus über die Rehabilitation bis zum niedergelassenen Orthopäden zu verfolgen. Seine Vorstellung
ist, dass es dazu keiner neuen Formulare und Dokumentationen bedarf, sondern dass vor allem bereits
vorhandene Daten zusammengeführt werden sollen. Lediglich für bestimmte definierte Indikationen, zum
Beispiel Transplantationen, Medizinprodukte, Arzneimittel, Prothetik und Krebserkrankungen, sollen weitere
Register aufgebaut werden als Instrument, hohe Qualitätsstandards zu gewährleisten. Auch müsse es für
einige Bereiche Strukturvorgaben geben, um die Qualität der Versorgung zu verbessern, etwa in der
Frühgeborenenversorgung. Spahn sieht vermehrte Strukturvorgaben auch als eine Antwort auf den Verlauf
der Diskussion über Mindestmengen. Vom G-BA definierte Personalvorgaben müssten auch unangekündigt
seitens des MDK kontrolliert werden können. Auch das Einholen einer Zweitmeinung solle in ein reguläres,
vom Patienten gesteuertes Verfahren überführt werden. „Herr des Verfahrens“ sollten nicht die
Krankenkassen werden, sondern dies müsse der Patient selber bleiben. Er habe zu entscheiden, ob er eine
Zweitmeinung einholt oder nicht.
Eine offene und konstruktive Diskussion wünscht sich Spahn in der Frage der Indikationsstellung, etwa bei
Mandeloperationen oder Bypass-OPs. Hier beobachtet er starke regionale Schwankungen bei den
Indikationszahlen. Diese sollten überprüft werden.
Risikoadjustierte Daten notwendig
Spahn betonte, dass zur gesicherten Beurteilung der Behandlungsqualität risikoadjustierte Daten verwendet
werden müssen. Wenn das neue Qualitätsinstitut in ein oder zwei oder mehr Jahren seine Arbeit aufnehme
und entsprechende Qualitätsdaten vorlägen, müsse die Frage gestellt werden, welche Schlussfolgerungen
daraus gezogen werden sollen. In der Form „erster kleiner Schritte“ favorisiert Spahn die Verknüpfung von
Qualitätsaspekten mit den Zu- und Abschlägen bei Mehrleistungen und die Möglichkeit von
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qualitätsorientierten Selektivverträgen bei vier vom G-BA zu definierenden Indikationen. „Dies müsste im
gemeinsamen Interesse liegen“, so Spahn. Es handele sich nicht um revolutionäre Maßnahmen, die
jemanden von heute auf morgen überfordern, sondern es gehe um eine „sinnvolle Weiterentwicklung des
Systems“.
Geld gegen Einfluss
Nach Spahns Darstellung ist die Spannbreite der Vorstellungen der Bundesländer über ein mögliches
finanzielles Engagement des Bundes bei der Krankenhausfinanzierung sehr groß. Dies werde die
Beratungen in der Bund-Länder-Arbeitsgruppe, die am 26. Mai gestartet sind, nicht erleichtern. Eines
müsse klar sein: Man dürfe kein dauerhaftes finanzielles Engagement des Bundes erwarten, wenn keine
Chance bestehe, bestimmte Strukturen mit zu beeinflussen.
Wie stark ist die Aussagekraft von Qualitätsdaten?
Prof. Dr. Norbert Roeder
Prof. Dr. Norbert Roeder , Vorstandsvorsitzender und Ärztlicher Direktor des Universitätsklinikums
Münster, fragte in seinem Vortrag zu Pay-for-Performance-Systemen („P4P“) nach der Aussagekraft der
zur Qualitätssicherung erhobenen Daten. Er machte deutlich, dass die Erfassung medizinischer
Ergebnisqualität mit den bisherigen Verfahren – extern vergleichende Qualitätssicherung, Qualitätssicherung
mit Routinedaten, Qualitätsmessung, indikationsspezifische Folgekostenanalysen – nicht zu so sicheren
Ergebnissen führt, dass hierauf eine Vergütung aufgebaut werden kann. Die Ergebnisse statistischer
Analysen allein sagten nichts über Qualität aus: „Erst die differenzierte Ursachenanalyse über gemessene
Abweichungen führt zu Erkenntnissen über tatsächlich oder vermeintlich vorliegende Qualitätsmängel“, so
Prof. Roeder. Er empfiehlt daher, die Breite dieser Verfahren in der klinikinternen Anwendung weiter zu
nutzen, um Auffälligkeiten zu messen. Diese müssten dann zur Grundlage krankenhausinterner Analysen
und Verbesserungsprozesse werden.
Insbesondere der Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR) fehlt nach Prof. Roeders Überzeugung noch
eine brauchbare Risikoadjustierung, um zu validen Qualitätsaussagen zu kommen. Dennoch habe QSR den
Charme, dass es sektorübergreifende Informationen liefert und keine zusätzlichen Daten erhoben werden
müssten. Ein deutlicher Nachteil der zur Leistungsabrechnung erhobenen Daten sei jedoch die reduzierte
Aussagekraft bezüglich der medizinischen Qualität.
Für eine P4P-Qualitätsmessung müssten laut Roeder objektivierbare Verfahren und Qualitätsnormwerte
entwickelt werden. Dabei dürfe der administrative Aufwand mit seinen hohen Kosten für die extern
vergleichende Qualitätssicherung nicht noch weiter gesteigert werden. Die Möglichkeit, ein P4P-Modell in
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naher Zukunft anzuwenden, sieht er beispielsweise in einer Finanzierung von Implantaten, etwa
Defibrillatoren und Herzschrittmachern, welche die Implantation von sogenannten Long-life-Geräten mit
höherer Vergütung belohnen.
Die Qualität der Qualitätsmessung
Dr. Burkhard Domurath
Auch Dr. Burkhard Domurath , Chefarzt der Klinik für Neuro-Urologie der Werner-Wickler-Klinik in Bad
Wildungen, fragte in seinem Vortrag nach der „Qualität der Qualitätsmessung“. Sein Fazit: „Offensichtlich
geht etwas schief in der Qualitätserfassung und Qualitätskontrolle.” So beklagt Dr. Domurath die mangelnde
Qualität vieler Studien zur Behandlungsqualität in Kliniken und belegte dies mit Quellen aus internationalen
Publikationen, wie sie bereits in seinem Review in „das Krankenhaus“ 3 und 4/2014 zitiert wurden. Auch
seien die den Studien zugrunde liegenden Verfahren meist völlig intransparent. Auch die umfangreiche
Datenerfassung im Zuge des AQUA-Qualitätsreports mache nicht immer Sinn: So entstünden 50 Prozent
der Auffälligkeiten im AQUA-Qualitätsreport 2012 durch Dokumentationsfehler, bei der
Dekubitusprophylaxe sogar 86 Prozent.
Die meisten der 464 angewendeten Qualitätsindikatoren seien nachweislich unzuverlässig, die Messqualität
oft schlecht, die Relevanz für wirkliche Hinweise auf tatsächliche oder mangelnde Qualität fraglich. Das
System der Implementierung von Qualitätsindikatoren mit dem Fokus auf Messbarkeit und Vergleichbarkeit
habe insofern die Erwartungen nicht erfüllt. Die genaue und zuverlässige Bestimmung der Qualität
medizinischer Leistungen sei jedoch eine unverzichtbare Voraussetzung jeglicher Bemühungen um
Qualitätsverbesserungen. Nur darum gehe es im täglichen medizinischen Alltag in den Krankenhäusern. Es
mache keinen Sinn, Leistungen mit Hilfe unsicherer Indikatoren zu vergleichen und danach Rankings
aufzustellen.
Dr. Domurath bezweifelte, dass der Wettbewerb, in dem sich die Krankenhäuser untereinander befinden, zu
einer höheren Versorgungsqualität führt, wie es oft behauptet werde. Validität und Reliabilität der
Qualitätsmessung müssen nach Domuraths Überzeugung in den Vordergrund gestellt werden. Die Prüfung
von Struktur- und Prozessqualität in den Krankenhäusern hat seiner Auffassung nach dagegen einen eher
untergeordneten Stellenwert. Seiner Überzeugung nach muss die Ergebnisqualität in den Mittelpunkt aller
Bemühungen gestellt werden. Wenn die Indikatoren dafür nicht valide und reliabel genug sind, könne und
müsse man sich von ihnen trennen.
Qualität der Qualitätsvergleiche
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Prof. Dr. Andreas Becker
Wie Dr. Domurath referierte auch Prof. Dr. Andreas Becker zu dem zentralen Thema der Qualität von
Qualitätsvergleichen. Für ihn ist Transparenz „ein legitimes Interesse aller Beteiligten – insbesondere der
Patienten“. Ziel sei immer die Qualitätsverbesserung. Messung, Beurteilung und Reporting dürften nicht
zum Selbstzweck werden. Die Qualität der Definitionen, Daten, die Modellentwicklung, Interpretation und
Präsentation bestimmen nach Prof. Beckers Darstellung die Qualität der Qualitätsvergleiche und somit ihre
Akzeptanz. Eine wichtige Aufgabe sieht er auch in der Entwicklung evidenzbasierter Referenzbereiche. Die
grafische Darstellung von Ergebnissen sollte die Bedeutung von Fallzahlen intuitiv erfassbar machen
(„Funnel Plots“). Eine fachlich qualifizierte und unabhängige Institution sollte alle Leistungserbringer nach
einheitlichen, wissenschaftlich fundierten und transparenten Verfahren beurteilen. Diese Aufgabe könne das
geplante Qualitätsinstitut erfüllen, wo Routinedaten sektorübergreifend gesammelt, ausgewertet und
veröffentlicht werden sollen.
Auf ein geteiltes Echo stieß Prof. Beckers Auffassung, Auswertungen müssten in kurzen Intervallen
erfolgen, ein kontinuierliches Monitoring und Frühwarnsystem („CUSUM, VLAD“) sei notwendig. Hier wurde
aus dem Auditorium heraus der Vorbehalt des zu großen Aufwands geltend gemacht. Diese Instrumente
werden jedoch, wie Prof. Becker gegenüber Teilnehmern im Anschluss an die Konferenz und gegenüber
der Redaktion unserer Zeitschrift darlegte, aus den Routinedaten heraus erstellt und bedeuten keinen
Mehraufwand bei der Datenerfassung. Prof. Becker schlug vor, das Qualitätsinstitut könne Inhalte von
Schulungen zum besseren Verständnis der Qualitätsthematik definieren, die unter anderem von
Patientenorganisationen und Ärztekammern, aber auch unter Umständen von Kliniken durchgeführt werden
könnten.
Am Beispiel der primären Sectiorate zeigte Prof. Becker, dass verschiedene Qualitätsvergleiche bei einem
Krankenhaus zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen können. Eine Darstellung ohne Risikoadjustierung
und ohne Berücksichtigung der Fallzahlen führe zu fehlerhaften Interpretationen. Werden diese
berücksichtigt, verändere dies die Werte, es ergebe sich ein völlig anderes Bild und es werde deutlich, dass
pauschale Vorwürfe bezüglich zu hoher Sectioraten nicht gerechtfertigt sind.
Öffentliche Klinikvergleiche sollten nach Prof. Beckers Aussage ausschließlich auf belastbaren Daten
basieren. Hierfür müssten statistische Modelle nach definierten Standards entwickelt werden. Die Qualität
der Qualitätsvergleiche ihrerseits sei die Vorrausetzung für ihre Akzeptanz. Die gewünschte Objektivierung
sollte künftig das Qualitätskriterium der Messung sein. „Wir müssen uns komitten, wie viel
Vorhersagegenauigkeit wir wollen“, so Prof. Becker.
„Gesundheit ist keine Ware“
Dr. Maria Eberlein-Gonska
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Als Instrument der Qualitätssicherung haben sich Peer Reviews bewährt, betonte PD Dr. Maria EberleinGonska , die seit März 2014 den Fachausschuss Peer Review der IQM leitet. In ihrem Vortrag zum Thema
„Chancengleichheit – Möglichkeiten und Grenzen der Risikoadjustierung“ attestierte sie den schon lange in
der Medizin bekannten Peer-Review-Verfahren die Förderung einer kollegialen, offenen Diskussionskultur.
Die kritische Fehlersuche und Hilfe zur Selbsthilfe im Sinne einer Verbesserung der Organisationsstrukturen
und den damit verbundenen Prozessen seien wertvolle Maßnahmen zur Verbesserung der
Patientenversorgung. Schwerpunkt aller Qualitätsbemühungen im Gesundheitswesen ist laut Dr. EberleinGonska neben der Datenerfassung, Aufbereitung und Veröffentlichung vor allem die interne Bewertung
seitens der jeweiligen Einrichtung mit einer offenen Diskussion der Ergebnisse und vor allem der Ableitung
von Handlungsempfehlungen sowie deren Umsetzung.
Bei vielen Qualitätsinitiativen geht es dagegen hauptsächlich um „Rankings“ von Ländern, Krankenhäusern
Abteilungen und Chefärzten, monierte die Leiterin des Qualitäts- und medizinischen Risikomanagements
am Dresdner Universitätsklinikum Carl Gustav Carus. Qualitätsberichte der Krankenhäuser, die als Hilfe für
Patienten bei der Auswahl einer Klinik gedacht waren, bekämen den Charakter von Warentest-Vergleichen
bei Waschmaschinen. „Gesundheit ist aber keine Ware“, so Dr. Eberlein-Gonska.
Im Wettbewerb der Kliniken reichten heutzutage medizinische Hochleistungen und gutes Management nicht
mehr aus. Kliniken müssten für ihre Positionierung auf dem Markt kämpfen und für ihr Leistungsangebot in
der Bevölkerung und in der Fachöffentlichkeit „trommeln“. Ein „Sternesystem“ wie bei Hotels sei für Kliniken
oder gar einzelne Operateure jedoch nicht anwendbar. Stattdessen sollte der Fokus auf eine professionelle
Beratung der Patienten gerichtet werden. „Daten zur Behandlungsqualität sollten veröffentlicht und erläutert,
aber nicht in Form eines Rankings gegeneinander gestellt werden”, fordert Dr. Eberlein-Gonska.
Krankenhäuser sollten keinesfalls auf marktschreierische Strategien setzen, sondern nachhaltig mit
Patienten und den einweisenden Ärzten kommunizieren. Zu den vorrangigen Kommunikationsthemen zählt
sie regelmäßige Informationen über das Behandlungsspektrum und das Leistungsangebot, zunehmend
auch über „weiche Faktoren“ wie Unterbringung und Verpflegung. Ein wichtiges Instrument zur Verbesserung
der Behandlungsqualität sei ein strukturiertes und konsequentes Ideen- und Beschwerdemanagement .
Ein wichtiger Kern der Botschaft von Dr. Eberlein-Gonska ist, dass die Qualitätsdarlegung eine zentrale
Aufgabe des Krankenhausmanagements ist. Diese Verantwortung dürfe nicht auf die Qualitätsbeauftragten
oder gar die Marketingabteilung abgeschoben werden. Die Leistungen eines Krankenhauses müssten
überzeugend sein, aber auch überzeugend vermittelt werden. Daten über die Qualität eines Krankenhauses
könnten nicht von wichtigen Informationen des Managements abgekoppelt werden.
Das zu gründende Qualitätsinstitut sieht Dr. Eberlein-Gonska mit sehr hohen Erwartungen konfrontiert, die
nur schwer zu erfüllen sein werden. Hier werde eine Institution mit dem Anspruch des „Alleskönners“
aufgebaut.
Qualität muss bezahlt werden
Dr. Andrea Bronner
Nach Aussage von Dr. Andrea Bronner , Geschäftsführende Direktorin des Berliner Vivantes Klinikums im
Friedrichshain, kann Strukturqualität nicht nur gefordert werden, sondern „sie muss auch etwas wert sein und
entsprechend bezahlt werden“. Sie zeigte an einem Chart die vielfältigen Zusammenhänge, in denen bei
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Vivantes seit der Jahrtausendwende intensiv Qualitätssicherung und Klinisches Risikomanagement
betrieben werden und quantifizierte für einige Themenschwerpunkte den Ressourcenverbrauch in Vollstellen
und Eurobeträgen. Der Qualitätszuschlag, der seit 2004 nahezu unverändert geblieben sei, decke nicht
annähernd die für Qualitätssicherungsmaßnahmen und Patientensicherheit anfallenden Kosten. Es werde
geschätzt, dass sich ab dem Jahr 2013 die entstehenden Bürokratiekosten für die Krankenhäuser durch die
Qualitätsberichte jährlich um 3,1 Mio. € erhöhen.
Alleine für die Umsetzung der G-BA-Richtlinie zur Strukturqualität Neonatologiezentrum Level 1 müssten
am Vivantes Klinikum im Friedrichshain 13 Fachpflegekräfte eingestellt und eine Vollzeitstelle in der
Psychologie geschaffen werden. Dies bedeute ca. 770 000 € Mehrkosten pro Jahr, aber keine zusätzlichen
Erlöse. Eine Verbesserung der Ergebnisqualität sei dadurch nicht gesichert. Die Effektivität von
Maßnahmen zur Verbesserung der Strukturqualität, etwa der Festlegung von Mindestmengen für bestimmte
Krankenhausleistungen, sind nach Dr. Bronners Aussage „oft willkürlich“, eine damit einhergehende
Verbesserung der Ergebnisqualität sei nicht belegt.
Zwischen Wunsch und Wirklichkeit
Georg Baum
In seiner Zusammenfassung der Tagung forderte DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum, es dürfe nicht
immer nur höhere Qualität gefordert werden, Qualität koste auch Geld. Als die Diskussion über
Qualitätssicherung in der Krankenhausversorgung vor über 20 Jahren begann, wurde Qualitätssicherung als
ein Instrument der Profession zur Verbesserung von medizinischen Leistungen angesehen. In dieser
Zielsetzung haben die Krankenhäuser gemeinsam mit den Krankenkassen seitdem viel erreicht. Die
professionelle Orientierung müsse im Vordergrund der Qualitätssicherungsdiskussion bleiben. Die offene
und selbstkritische Beschäftigung mit dem eigenen Tun war und ist der Kern der Qualitätsverbesserung. Der
heutige Politikansatz gehe weit darüber hinaus. Transparenz, Verbraucher- und Patientenorientierung,
Wettbewerb und Marketing bestimmen heute sehr dominant die Qualitätsdiskussion. Selbstkritisch müsse
man im Krankenhauswesen zugeben, dazu beizutragen. Geradezu konterkariert würde der Qualitätsaspekt,
wenn Transparenz und Austausch von Benchmarks zur Vorführung von Krankenhäusern missbraucht
würden. Dies müsse wieder umgekehrt werden. Insbesondere müsse die Risikoadjustierung in die
Berichtsfassung zur Qualitätssicherung fest verankert werden.
Deutlich sei geworden, dass die Transparenz über Qualitätsindikatoren nicht genutzt werden könne für
Vergütungsabschläge oder Selektivverträge. Dafür seien die Indikatoren niemals exakt genug. „Die
Streitbehaftung der Abrechnungen würde enorm zunehmen, wenn Einzelwerte aus der Ergebnisqualität zum
Maßstab der Vergütung bei hunderttausendfach erbrachten Leistungen würden“, so Baums Vorhersage.
Nicht anders sieht es bei der Strukturqualität aus. Wer sie mit P4P verknüpfen will, muss sich – wie das
Beispiel Vivantes in der Neonatologie zeigt – die Gegenrechnung gefallen lassen. Denn solche Strukturen
kosten Geld, das erst einmal als Investition oder als Personalvergütung fließen muss. Wer nicht erfüllte
Strukturkomponenten als Voraussetzung für Vergütungsabschläge einführen möchte, müsse erst einmal in
die Vorleistung gehen und die Mittel bereitstellen. „Nur immer fordern geht nicht“, so der
DKG-Hauptgeschäftsführer.
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Podiumsdiskussion
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Von links: Moderator Dr. Dierk Heimann, Lothar Riebsamen MdB, Dr. Christoph Straub, Alfred Dänzer, Dr. Christoph Veit
In einer Podiumsdiskussion unter der Moderation von Dr. Dierk Heimann äußerte Lothar Riebsamen
MdB, Berichterstatter der Unionsfraktion zum Thema Krankenhaus im Bundestagsgesundheitsausschuss,
seinen Respekt gegenüber der DKG, dass sie sich an die Spitze der Diskussion über die Weiterentwicklung
der Qualitätssicherung und der Patientensicherheit stellt. Riebsamen, der auch Mitglied im Aufsichtsrat
eines kommunalen Krankenhausunternehmens in Baden-Württemberg ist, konstatierte eine schwieriger
gewordene Situation für Patienten, sich über medizinische Angebote zu informieren. Zwar gebe es viel
mehr Daten als früher, aber sie seien für den Normalbürger schlecht einzuschätzen. Dies sei der Grund für
die Politik, den Weg zu mehr Transparenz im Sinne von Verständlichkeit einzuschlagen. In fünf Jahren sollte
sich jeder Patient problemlos informieren können, in welchem Krankenhaus er im Falle einer Behandlung am
besten aufgehoben ist. Dies sei heute aufgrund der Qualitätsberichte nicht der Fall. Die Krankenhäuser
sollten ihre Stärken und Schwächen besser erkennen und ihren Betrieb auf dieser Grundlage besser steuern
können.
Riebsamen knüpft sehr große Erwartungen an die künftige Arbeit des zu gründenden Qualitätsinstituts. Er
teilt nicht die in dieser Hinsicht teilweise skeptisch klingenden Stimmen aus der Fachwelt, sondern erwartet
vom Qualitätsinstitut valide sektorenübergreifende Informationen über die Ergebnisqualität medizinischer
Behandlung. Die Politik habe ein großes Interesse daran, dieses Institut zu installieren, das die wesentlichen
Fragen zur Qualitätssicherung im Gesundheitswesen kompetent beantworten solle und an das sich auch die
Politiker wenden könnten, um notwendige Informationen für weitere Maßnahmen zu erhalten. Riebsamen
sieht sich in den Fragen der Qualitätssicherung nicht als „Getriebener“, sondern als Politiker, der die
Bedürfnisse der Bevölkerung erkennt und aufnimmt. Angesichts der älter werdenden Bevölkerung sei es
notwendig, den Bürgern einen besseren Überblick über die medizinischen Angebote zu verschaffen.
Laut Dr. Christof Veit, Geschäftsführer des BQS Instituts für Qualität & Patientensicherheit, haben die
externen Qualitätsvergleiche auf Initiative der Ärzte angefangen, die ihre eigenen Versorgungsergebnisse
mit anderen vergleichen wollten, um sich selbst besser bewerten zu können. In Deutschland seien die ersten
einrichtungsübergreifenden Projekte in den 1970er und 1980er Jahren in der Geburtshilfe und der Chirurgie
begonnen worden. Der gezielte Blick über die Grenzen der eigenen Klinik oder Abteilung hinaus könne
aufdecken, wo im Vergleich mit anderen die eigenen Stärken und Schwächen liegen. „Wenn mich meine
eigene Leistung durchaus in kritischer Weise interessiert und ich Wege suche, von anderen zu lernen, dann
bin ich auf dem besten Weg zur Qualitätsverbesserung“, so Dr. Veit. Dies gelte heute noch unverändert, wie
die verschiedenen Peer-Review-Projekte belegen.
Die Verbindlichkeit des neuen Qualitätsinstituts, auf das viele verschiedenste Hoffnungen setzen würden,
ergebe sich aus der Transparenz und Konsensfähigkeit seiner Arbeit. Qualitätsindikatoren müssten eine
hohe gesellschaftliche Akzeptanz erreichen, um wirken zu können. Notwendig sei ein umfassendes
Indikatorenset, das wesentliche Teile der Versorgung valide beschreibt. Dr. Veit betonte am Beispiel der
Äußerung eines Kinderchirurgs, um was es geht: „Ich sehe die Kinder, die ich behandle, nur am Tag der
Operation und erfahre nicht, was weiter mit ihnen geschieht, ob es viele oder wenige Wundinfektionen gibt,
ob es Rezidive gibt oder nicht. Es wäre mir sehr wichtig, dass ich dies durch die Qualitätssicherung
erfahre.“ Diesem Wunsch müsse die Weiterentwicklung der Qualitätssicherung und der Patientensicherheit
gerecht werden.
Dr. Christoph Straub , Vorstandsvorsitzender der Barmer GEK, wünscht sich im Gesundheitswesen in
Anlehnung an Adam Smith eine „ordnende Hand“ mit Regelwerken, die nicht die letzte Kausalität in allem
nachweisen müssen, aber vorgeben, was von den einzelnen Beteiligten zu tun oder zu lassen ist. Er
bemühte den Straßenverkehr, um seine Auffassung zum Thema Mindestmengen zu erläutern. Bei der
Erlaubnis, ein Fahrzeug zu führen, würden bestimmte Grenzen gesetzt, unabhängig davon, ob jemand auch
außerhalb dieser Grenzen unfallfrei fahren könne.
Die seit den 1980er Jahren einsetzende und immer weiter angestiegene Datenflut täuscht nach Dr. Straubs
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Auffassung nicht darüber hinweg, dass auch die Krankenkassen bis heute keine fertigen Lösungen für ein
perfektes Qualitätssicherungssystem haben. Seine Krankenkasse könnte keine Kompletturteile über
Krankenhäuser oder Abteilungen fällen, aber durchaus wichtige Hinweise geben, etwa an Arztnetze, aber
auch an Krankenhäuser, um die Qualitätsdiskussion voranzubringen. Dr. Straub wünscht sich zwar, wie viele
andere auch, ein objektivierbares sektorenübergreifendes Qualitätssicherungssystem, ist sich aber auch der
mangelnden Qualität der heute verfügbaren Daten bewusst, die einer solchen Vision entgegenstehen.
Bericht: Katrin Rüter de Escobar, Peter Ossen; Fotos: Klaus Mihatsch
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Zitate vom DKG-Qualitätstag am 9. Mai 2014 in Berlin
„Wir können die Zahl der Qualitätsindikatoren verdoppeln und verdreifachen. Das wird uns dem Ziel solange
nicht näher bringen, bis wir uns der Mühe unterwerfen, einmal zu überprüfen, ob wir im Sinne des
gewünschten Outcoms eigentlich das Richtige erfassen.“
„Die Deutschen sind besonders mutig. Sie wissen zwar nicht, was Qualität ist, aber sie wollen Bonus-MalusSysteme mit Qualitätsparametern verbinden.“
„Die Krankenhäuser und das Gesundheitswesen insgesamt laufen aus demographischen Gründen auf einen
Mangel an qualifiziertem Personal zu. Wenn wir eine ethische Verpflichtung haben, dann ist es die, dieses
Personal zur Patientenbehandlung zur Verfügung zu stellen und nicht aus Ärzten und Pflegepersonal nur
noch Dokumentationsassistenten für fragwürdige und ungesicherte Ziele und Parameter zu machen.“
DKG-Präsident Alfred Dänzer
„Ich habe nicht immer den Eindruck, dass die Freude bei allen Beteiligten groß ist, tatsächlich noch einmal
über die Frage der Qualitätstransparenz und der Qualitätsvergleiche zu diskutieren und vor allem über die
Schlussfolgerungen, die aus der Qualitätstransparenz zu ziehen sind.“
„Machen wir uns nichts vor: Es dauert noch mindestens ein oder zwei Jahre, vielleicht auch mehr, bis im
neuen Qualitätsinstitut vernünftige, risikoadjustierte Daten vorliegen. Wenn dann aber solche Daten
vorliegen, muss man anfangen, daraus Schlüsse zu ziehen.“
Jens Spahn MdB, Gesundheitspolitischer Sprecher der CDU/CSU-Bundestagsfraktion, Mitglied im
Bundestagsgesundheitsausschuss
„Die deutschen Krankenhäuser haben keinen Grund, sich zu verstecken. Die Qualität ihrer Arbeit ist auch im
internationalen Maßstab hervorragend. Es geht in erster Linie darum, diese gute Qualität auch nach außen
sichtbar zu machen, und zwar in einer Art und Weise, dass die Menschen sie verstehen können.“
„Ich betrachte mich in Fragen der Weiterentwicklung der Qualitätssicherung und der Patientensicherheit nicht
als Getriebener.“
Lothar Riebsamen MdB, CDU, Mitglied im Bundestagsgesundheitsausschuss, Berichterstatter für das
Thema Krankenhäuser
„Jedes Qualitätsmanagement beginnt mit einer narzisstischen Kränkung: Ich muss mir eingestehen können,
dass ich nicht so gut bin, wie ich dachte. Gerade die Besten sind zu solcher Selbstkritik fähig. Weil sie stets
mit sich unzufrieden sind und sich verbessern wollen, konnten sie ihr hohes Qualitätsniveau erreichen.“
„Alle Versorgung ist individuell. Wir behandeln nicht Gruppen, sondern einzelne Menschen. Dem müssen
auch Qualitätsindikatoren gerecht werden.“
Dr. Christof Veit, BQS-Geschäftsführer
„Eine Krankenkasse mit einem Marktanteil von 12 Prozent kann in ihrem internen Datenbestand schon eine
ganze Menge sehen, aber sie kann niemals ein valides Urteil über die Qualität eines ganzen Krankenhauses
oder einer Abteilung fällen. Die Krankenkassen wollen aber die Qualitätsdiskussion aktiv vorantreiben.“
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Dr. Christoph Straub, Vorstandsvorsitzender der Barmer GEK
„Mit dem Begriff Kunde kann man in unserem Klinikum (Uniklinik Dresden) eine Klinikdirektorenkonferenz
sprengen.“
PD Dr. Maria Eberlein Gonska
„Es gibt sehr viele Qualitätssicherer, bei denen es angebracht wäre, die Qualität der Qualitätssicherer auf
den Prüfstand zu stellen.“
„Wenn das Qualitätsinstitut Vergleiche erstellt, dann ist dies der quasi amtliche Benchmark, und die Zeit von
selbstgestrickten Vergleichen einzelner Krankenkassen mit nicht transparenten Bewertungsmaßstäben muss
zu Ende gehen.“
DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum
„Die Krankenhäuser sollten in die Lage versetzt werden, eine organische Qualitätssicherung zu betreiben
und intern Parameter zu entwickeln, die unmittelbar im Arbeitsalltag auf den Stationen zu Verbesserungen
der Behandlungsergebnisse führen. Die Krankenhäuser brauchen keinen neuen Kontrollwust, der viel
Aufwand bedeutet und bei dem am Ende nicht viel herauskommt.“
Dr. Josef Düllings, VKD-Präsident
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Portale: „Aber kann man ihnen vertrauen?“
Die Debatte über eine qualitätsorientierte Vergütung im stationären Bereich beschäftigte im Mai zahlreiche
Institutionen und Veranstaltungen. Am 21. Mai beriet der Bundestagsgesundheitsausschuss über den
Entwurf der Bundesregierung für das GKV-FQWG, am 23. Mai der Bundesrat. Viele Vertreter aus der
Politik und aus den Krankenkassen meldeten sich mit unterschiedlichen Aussagen zu Wort.
Krankenkassenvertreter räumten ein, dass die Umsetzung von Pay-for-Performance-Ansätzen nach dem
jetzigem Stand durchaus kritisch zu sehen ist. Auch der Vorsitzende des G-BA, Josef Hecken , traut
Modellen des P4P nicht über den Weg. Er verwies auf Versuche in Großbritannien, wo viel Geld in solche
Versuche gesteckt worden sei, ohne dass sich am Ende der Gesundheitszustand der Patienten verbessert
habe. „Wir haben bis heute keine einzige Studie, in der die Wirkung von Pay-for-Performance belastbar
über einen längeren Zeitraum nachgewiesen werden konnte.“ (Quelle aerzteblatt.de vom 19. Mai) Der
Vorstandsvorsitzende der Barmer GEK, Dr. Christoph Straub , traut den vorliegenden Qualitätsdaten nicht
zu, ein risikoadjustiertes, sektorenübergreifendes Qualitätssicherungssystem zu begründen, wie auf dem
DKG-Qualitätstag der Krankenhäuser am 9. Mai deutlich wurde.
Offenbar auf nicht sehr viele unterschiedliche Erwartungen stößt das von der Politik geplante
Qualitätsinstitut, obwohl seine konkreten Tätigkeiten noch nicht festgezurrt sind. Nach der Anhörung zum
GKV-FQWG im Bundestagsgesundheitsausschuss stellte Jens Spahn eine große Zustimmung zu diesem
Punkt des Gesetzesvorhabens fest. Auch in der Beratung im Bundesrat einen Tag später war das
Qualitätsinstitut kein umstrittenes Thema. Sehr kritisch äußerte sich im Vorfeld die Deutsche Gesellschaft
für Hämatologie und Onkologie zu den Erwartungen an das Institut und liegt damit auf der Skala der
Meinungen diametral den Vorstellungen der Politik gegenüber. Die Fachgesellschaft ist davon überzeugt,
dass eine effektive Qualitätskontrolle nur auf der Grundlage einer flächendeckenden, übergreifenden und
transsektoral aufgestellten Krebsregistrierung erfolgen könne. Hier sollten die finanziellen Mittel konzentriert
werden, „statt mit der Gründung neuer Qualitätssicherungsinstitute neue Etiketten zu schaffen“ (siehe
www.dgho.de). Andere Fachgesellschaften der Medizin fordern ihre frühzeitige Einbeziehung in die
Beratungen des Instituts, wie die Ärzte Zeitung vom 21. Mai eruierte.
Deutlich wird an den unterschiedlichen Positionen zum Beispiel des BKK-Dachverbands und auch des
IKK-Verbands, dass der Auswertung von Routinedaten eine große Bedeutung zugemessen wird.
Hinsichtlich der Risikoadjustierung dürfe man bei Qualitätsvergleichen nicht Äpfel mit Birnen vergleichen, so
Prof. Dr. Jürgen Wasem , Inhaber des Lehrstuhls Medizinmanagement der Universität Duisburg-Essen.
Man müsse bei der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung sicherstellen, dass statistisch berücksichtigt
werde, wenn Krankenhäuser und andere Akteure schwierigere Fälle mit schlechterer Prognose behandelten.
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Damit bestätige Prof. Wasem die entsprechenden Aussagen, die auch beim DKG-Qualitätstag geäußert
wurden.
Josef Hecken sieht mit der Gründung des Qualitätsinstituts, wie es die Regierungskoalition vorantreibt,
noch nicht viel gewonnen. Allein durch die Gründung eines solchen Instituts werde sich überhaupt nichts
ändern, äußerte er anlässlich einer Tagung am 19. Mai in Köln. „Die Gedanken, die sich die Politik gemacht
hat, sind teilweise richtig, teilweise sind sie aber auch so, dass ich davon ausgehe, dass ich in der mir noch
verbliebenen Amtszeit von gut vier Jahren als Vorsitzender des G-BA von den Ergebnissen nicht mehr viel
erleben werde“, sagte Hecken (Quelle siehe oben).
Während die Krankenhäuser ihre Initiativen für eine verbesserte Patientenbehandlung offensiv diskutierten,
unterstellte ihnen die Frankfurter Allgemeine Zeitung vom 21. Mai, sie scheuten den Vergleich im Internet
und wollten die Gründung des Qualitätsinstituts nutzen, um sich lästiger Qualitätsportale der Krankenkassen
wie etwa der „Weißen Liste“ zu entledigen.
Ein Blick in das Maiheft von brand eins zeigt, wozu Patienten(Kunden)portale heute zu gebrauchen sind,
man könnte auch sagen zu missbrauchen sind, wenn Tür und Tor geöffnet werden für werbliche Einflüsse
sowie das Vermarkten von Medicalprodukten; in diesem Fall vor allem von Arzneimitteln. Jameda.de
(„Deutschlands größte Arztempfehlung“) steht nicht zufällig in einer Reihe mit Tripadvisors.de, Amazon.de
und Restaurant-Kritik.de sowie weiteren Portalen, die es auf das gute Geld des Kunden abgesehen haben
und seinen „Wünschen“ auf sehr eindeutige Art entgegenkommen, aber ihn auch beraten und ihm Raum
geben, um persönliche Erfahrungen und Erlebnisse zu beschreiben, Frust abzuladen oder Lob zu spenden.
In dieses Portal schreibt jeder hinein, was er möchte, die Leistungsanbieter können sich präsentieren, die
Wirtschaft inserieren. brand eins schreibt: „Jameda ist eine hundertprozentige Tochter der Tomorrow Focus
GmbH, die wiederum zu Hubert Burda Media gehört. Das Münchner Unternehmen verkauft auf dem Portal
Werbeanzeigen aus der Gesundheits- und Pharmaindustrie. Ärzte können sich für einen kostenpflichtigen
Premium-Account entscheiden, der ihnen erlaubt, ihre Praxis vorzustellen.“
Mit Qualität anhand objektiver Kriterien hat das alles natürlich nichts zu tun und es ist auch in diesem Fall
wohl nicht der Anspruch. Werbung und bezahlte Einträge von Ärzten sind nicht nur möglich, sondern
gehören zum Geschäftsmodell. Die „Bewertungen“ von Ärzten folgen keinen irgendwie nachprüfbaren
Kriterien und sind rein subjektiv. Wie sollte es auch anders sein: Hier kann und will jeder seine Meinung
sagen. brand eins beschreibt das als „Nachteil“: „Die Beurteilung von medizinischen Leistungen durch Laien
ist problematisch.“
Trotz aller Einwände: Wenn hunderttausende „Kunden“ und auch viele Leistungsanbieter sich eines solchen
Portals bedienen, muss es einem Bedürfnis entgegenkommen und einen Vorteil generieren. Da ist die
Frage berechtigt, die brand eins stellt: „Aber kann man ihnen vertrauen?“
Peter Ossen
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DKG: Erfolge in der Infektionsbekämpfung
Zu dem vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) abgenommenen Sonderbericht zur
Infektionsbekämpfung erklärte DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum am 22. Mai: „Damit ist zum einen
die hohe Transparenz der Infektionsbekämpfung in den Krankenhäusern belegt und zum anderen, dass die
Maßnahmen der Kliniken Wirkung zeigen.“ So seien im Zeitraum 2009 bis 2013 die Zahl der septischen
Infektionen von Frühgeborenen, der mütterlichen Lungenentzündungen und Harnwegsinfektionen nach der
Geburt (inklusive Kaiserschnitt) und nach gynäkologischen Eingriffen, die infektbedingte
Krankenhaussterblichkeit nach Nierentransplantationen sowie die Wundinfektionen in der Brustchirurgie
signifikant zurückgegangen. In allen übrigen untersuchten Bereichen seien die gemessenen Indikatoren für
die Hygiene im Wesentlichen konstant geblieben. Der im Bericht vorgenommene Vergleich mit
internationalen Daten zu Krankenhausinfektionen zeige, dass die Infektionsraten der deutschen
Krankenhäuser die Raten anderer Industrieländer in vielen Fällen unterschreiten.
Die Prävention von Infektionen bleibe eine zentrale Aufgabe für die Krankenhäuser, zu deren Erfüllung unter
anderem kompetentes Personal notwendig sei. „Bedauerlicherweise blockieren die Krankenkassen den
Aufbau von Hygiene-Stellen, der mit dem Hygieneprogramm der Bundesregierung erreicht werden soll“,
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http://www.daskrankenhaus-online.de/docs/2014_06_dk_dk_06_2014_...
kritisierte Baum. Die DKG habe die Politik aufgefordert, hier korrigierend einzugreifen, damit das
Programm umgesetzt werden könne.
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AOK auf unverantwortlichem Konfrontationskurs
Zur aktuellen Statistik über Behandlungsfehlerbegutachtungen des Medizinischen Dienstes erklärte
DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum am 6. Mai 2014: „12 500 vermutete und 3 900 bestätigte
Behandlungsfehler einschließlich der Zahnmedizin meldet der MDK! Damit werden die vom
AOK-Bundesverband noch im Januar behaupteten 19 000 Toten aufgrund vermeidbarer Behandlungsfehler
endgültig als unseriös entlarvt. Für die Krankenhäuser steht außer Frage, dass jeder Behandlungsfehler
immer einer zu viel ist. Deshalb sind zwischenzeitlich in allen Krankenhäusern Fehlervermeidungsstrategien
eingeführt. Dazu gehört auch der offene Umgang mit erkannten Fehlern. Wenn aus dem Vorstand des
AOK-Bundesverbandes heute dennoch erklärt wird: ‚Alle wissen, dass der Kliniksektor zu wenig am Bedarf
und am Effekt der Patienten orientiert ist“, zeugt dies von einer fortgesetzten Konfrontationskultur dieser
großen gesetzlichen Krankenkasse gegen die Krankenhäuser. Die Leidtragenden dieser
Diffamierungskampagne sind die verunsicherten Patienten. Denn auch die 24 Millionen Versicherten der
Ortskrankenkassen wissen und erleben, dass die Kliniken und ihre 1,1 Millionen Beschäftigten tagtäglich
zehntausenden Menschen mit akuten gesundheitlichen Problemen zum Teil lebensrettende Hilfen leisten.
Angesichts dieser versorgungspolitischen Errungenschaft, für die Deutschland weltweit Anerkennung findet,
diskreditiert sich die AOK erneut als ernstzunehmender Gesprächspartner.“
das Krankenhaus Heft 6/2014, Copyright W. Kohlhammer GmbH Stuttgart
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