Was gibt es Neues in der Totalprothetik? Was gibt es Neues in der

Dentures are adventures
Was gibt es Neues in der
Totalprothetik?
E. Pound
I. Grunert
ÜBERSICHT
• Neues und Bewährtes bei der Versorgung
des zahnlosen Patienten
Vermeidung von Misserfolgen
• Das Totalprothetikkonzept der Universität
Innsbruck
Neues und Bewährtes
bei der Versorgung
des zahnlosen Patienten
• Hybridprothesen und andere Sonderfälle
Totalprothetik für den anspruchsvollen
Patienten: neue technische Möglichkeiten
1
Totalprothesen
„28-er“
Totalprothetik
28 Zähne
zwischen die Modelle zu stellen?
Die Totalprothetik ist eine Kunst
„Die
Kunst,
zahnlosen
Patienten
künstliche Zähne einzugliedern, ist seit
jeher auf Empirie gegründet. Daran hat
sich bis zur Gegenwart kaum etwas
verändert.“
H. Uhlig 1970
2
Die
individuelle
Abformung
der
zahnlosen Kiefer, die Bestimmung
einer
exakten
vertikalen
und
horizontalen Kieferrelation, sowie die
Aufstellung
der
künstlichen
Zahnreihen sind sowohl für die
Funktion als auch für die Adaptation
der Totalprothesen wichtige Voraussetzungen.
„Jeder Behandlungsschritt, den
man
bei
der
Herstellung,
Eingliederung und Kontrolle von
Totalprothesen unternimmt ist
der wichtigste.“
Geering
Hupfauf (1991)
in Totalprothesen
Praxis der Zahnheilkunde Bd 7
Verbesserung
Ziele der
Totalprothetik
Die Prothese, die gefällt, die hält.
Ästhetik
Sandro Palla
Funktion
Die Prothese, die gut hergestellt ist
und die gefällt, die hält.
Manfred Läkamp
„Alter“
Jeder will alt werden
Keiner will alt sein
Gesichtsverlust
ve
r
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ch de
er
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Zahnlosigkeit
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Greisengesicht
Vital
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Hil
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ig
lust
kei
t
3
Zahnlosigkeit
bedeutet
Gesichtsverlust
Wir können dem zahnlosen
Patienten mit adäquaten
Totalprothesen wieder eine normale
Physiognomie, ein Gesicht, geben.
4
Vergleich alte / neue Prothesen
Zahnlosigkeit bedeutet oft eine
verminderte Lebensqualität
The importance of oral health to
older people‘s quality of life
Specifically, oral health‘s impact on
symptoms
including
comfort
and
function, such as eating are perceived
most frequently by the older people to
be most important to oral health
related quality of life.
McGrath und R. Bedi, Gerodontology
16, 59 – 63 (1999)
5
Die Welt, 27. 8. 2004
Manchmal werden die Prothesen auch
zum Essen herausgenommen, damit
sie nicht behindern
Akzeptanz von „Hilfsinstrumenten“
Hörhilfe
Brille
Zahnprothese
71%
83%
92%
Smedley et al. 1989
Zahnlosigkeit in verschiedenen
Altersgruppen
3. Deutsche Mundgesundheitsstudie (1997)
Ist die totale Prothese ein
Auslaufmodell ?
40-jährig
65 – 74-jährig
< 1%
25%
4. Deutsche Mundgesundheitsstudie (2006)
65 – 74-jährig
22 %
6
Zahnlosigkeit in verschiedenen europäischen
Ländern in %
55 – 64 Jahre
65 – 74 Jahre
< 74 Jahre
90
Es wird erwartet, dass es in den
nächsten 20 Jahren durch die
demographische Entwicklung zu
einer
Zunahme
zahnloser
Patienten kommen wird.
80
70
60
50
40
30
20
10
0
A
CS
D
H
I
PL
SLO
W. Künzel (1994)
Im Jahr 2030 wird jeder Dritte in
Deutschland älter sein als 60 Jahre
2005
2030
< 20 Jahre
20 %
16 %
21 – 64 Jahre
61 %
55 %
> 65 Jahre
19 %
29 %
Die derzeit am schnellsten wachsende
Bevölkerungsgruppe ist jene der 80-jährigen
„Es ist höchste Zeit, dass wir
beginnen, uns mit dem
alternden Menschen zu
beschäftigen.“
„Die Zahl der Senioren wird
sich in den USA bis zum
Jahr 2030 verdoppeln.“
Bill Clinton
Rede zur Lage der Nation am
19. 01. 1999
Das Alter heute im Vergleich zu früher
(Kruse 2005)
- Zunahme an Jahren in Gesundheit
- Zunahme an Jahren in Kompetenz
- höhere aktive Lebenserwartung
- höhere materielle Ressourcen
Besimo 2005
7
Älter werden
- Progressivität
Die grauen Panther
- Irreversibilität
Alterung
- Gewebedegeneration
- Bindegewebe wird schlaffer
- Muskelatrophie
- Elastizitätsverlust
- Schleimhautatrophie
- Reduktion der Speichelproduktion
Trotz der Prophylaxe
werden irgendwann im Alter
sehr viele zahnlos
Einmal
fangt‘s an.
Alte Tiroler Volksweisheit
Quelle: Dr. Benke
8
Besonderheiten des
zahnlosen Patienten
Implantatgestützter Zahnersatz in
der Altersgruppe 65 – 74 Jahre
• Zahnlosigkeit und Alveolarfortsatzverlust
1997: 0,7% haben implantatgestützten Zahnersatz (DMS III)
• Halt der Prothesen und
2006: 2,6% haben implantatgestützten Zahnersatz (DMS IV)
• Vertikale Dimension beim
Prothesenlager
Prothesenträger
Zahnverlust bedeutet
Alveolarfortsatzverlust
Ausmaß der
Alveolarfortsatzatrophie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Prothese
Ersatz der
Zähne
+
Dauer der Zahnlosigkeit
Ursache des Zahnverlustes (späte
Parodontitis)
Individuelle Disposition
Geschlecht (hormonelle Faktoren?)
Qualität der totalprothetischen
Versorgung (Basisgestaltung,
Okklusion, Okklusionskonzept)
Bruxismus
Die Prothese muss das Ersetzen,
was verloren gegangen ist
Ersatz der
resorbierten
Alveolarfortsätze
9
Je stärker der Kieferkamm
bereits geschrumpft ist, umso
instabiler wird die Prothese
Halt von Totalprothesen
Der Halt einer Totalprothese ist von
zahlreichen Faktoren abhängig.
Neben den Kammverhältnissen, der
Speichelmenge und Viskosität, der
Abformgenauigkeit
und
der
Prothesenstatik kommt auch der
perioralen Muskulatur wesentliche
Bedeutung zu.
Die Saughaftung einer
Totalprothese ist abhängig von
• Resorptionszustand der Kiefer
Halt der Prothese
• Ausdehnung der Prothesenbasis
• Wirkungsgrad der Randabdämmung
• hydrostatischen und hydrodynamischen
Kapillarkräften
• keine destabilisierenden Bändchenzüge
1. Anatomische Faktoren
2. Prothetische Faktoren
3. Physikalische Faktoren
• korrekte Okklusion (Anpressdruck beim
Zubeißen)
1. Anatomische Faktoren
Idealer Kieferkamm
- Prothesenlager
(Kieferkamm, Schleimhaut)
- Menge und Viskosität des
Speichels
- Anlagerung der akzessorischen
Muskulatur (Wangen, Lippen,
Zunge..) an die Prothese
10
Der ideale Kieferkamm besteht aus
gutem, tragfähigem Knochen, der
gleichmäßig mit gesunder, straffer
Schleimhaut bedeckt ist und keine
untersichgehenden Bereiche, Vorsprünge
oder
scharfe
Kanten
aufweist.
Beurteilung der Tiefe des Vestibulums
und der vorhandenen Bändchenzüge
Auch fehlen hoch am Kamm ansetzende
Muskelzüge- und bändchen, die den Sitz
der Prothese beeinträchtigen könnten.
Unterschiedliches Prothesenlager
im Ober- und Unterkiefer
Quelle: Jüde
Prothesenlager im Unterkiefer
Prothesenlager im Oberkiefer
meist schlecht oder sehr schlecht
meist gut
11
Postextractions changes in the adult mandible
The 6 orders of adult human mandibles in
midsagittal profile:
II. postextraction
IV. knife-edge
residual ridge
III. high, well
rounded
residual ridge
I. preextraction
VI. depressed
residual ridge
V. low, well
rounded
residual ridge
Atwood, J Prosthet Dent 13, 810 – 824 (1963)
Funktionelle Gestaltung der
Unterkieferprothese
Verlagerung des Ansatzes des
M. mentalis mit zunehmender Atrophie
auf die Oberfläche des Kieferkammes
schwierig
- kleine Auflagefläche
- Weichteilumgebung
Ansatz der perioralen Muskeln
Zahnlosigkeit
vertikale
transversale
Die Resorption von Ober- und Unterkiefer
erfolgt in umgekehrter Richtung
Oberkiefer:
Unterkiefer:
Zentripetale Richtung
Zentrifugale Richtung
sagittale
Problematik
12
Die Zahnaufstellung muss die interalveolären Beziehungen berücksichtigen
Bei der lingualisierten Okklusion werden
bewusst die A-Stops weggelassen
Einfluss auf Speichelsekretion
(subjektiv/objektiv)
Medikamente
Ausgleich der verschiedenen Schrumpfprozesse durch die lingualisierte
Aufstellung der Seitenzähne
Speichelqualität und
Speichelquantität
Nebenwirkung verschiedener Medikamente
Reduktion der Speichelsekretion
Alter
Antihypertonika
Alter
Antiasthmatika
Stress
Diuretika
Depression
Psychopharmaka
Analgetika
Bergdahl und Bergdahl
Oral Dryness: Association with Medication and
Psychological Factors
13
Klinische Relevanz der
verminderten Speichelsekretion
Zähne
Prothesen
erhöhte
Kariesaktivität
schlechter
Prothesenhalt
Schleimhäute
2. Prothetische Faktoren
- Ausdehnung der Prothesenlagers
- Gestaltung des Ventilrandes
- Reliefgriffigkeit (Kongruenz –
Prothesenlager – Prothesenbasis)
- Okklusion
- Muskelgriffige Gestaltung der
Prothesenaußenfläche
Entzündungen
Ausdehnung des
Prothesenlagers
Richtige Ausdehnung der Prothese:
Bestimmung des Funktionsrandes
Umfasst alle Areale, die von
einer Prothese bedeckt und
die
druckund
schubbelastet werden.
Quelle: Gausch
Der Prothesenrand ist dann optimal,
wenn
die
Extension
der
Prothesenbasis über die Grenze der
angewachsenen
Gingiva
hinausreicht, aber die normale Funktionsdynamik von Lippen und Wange
gerade nicht behindert wird.
Prothesenrand soll als Ventilrand
möglichst luftdicht gegen die
Schleimhaut abgegrenzt sein
Geering und Kundert 1986
14
Herstellung des Ventilrandes
Reliefgriffigkeit
Korrekte Okklusion
Bei richtiger Okklusion werden die
Prothesen beim Schlussbiss am
Prothesenlager stabilisiert (2000/Tag)
Anlagerung der akzessorischen
Muskulatur an die Prothesenaußenfläche
Stabilisierende und destabilisierende
Muskulatur
Quelle: Jüde
15
Muskelgriffige Gestaltung der
Prothesenaußenfläche
3. Physikalische Faktoren
- Adhäsion durch möglichst
dünnen Speichelfilm
- Atmosphärischer Druck
Damit der Luftdruck wirksam
werden kann, muss der zwischen
Prothesenbasis und Schleimhaut
gelegene Unterdruckraum abgedichtet werden.
Ventilrand
möglichst dünner Speichelfilm
Am Wichtigsten für den
Prothesenhalt
• Physikalische Faktoren
(Ventilwirkung, Speichel)
• Muskulärer Halt
• Okklusionsbedingter Halt
Die vertikale Dimension beim
Totalprothesenträger
• Bestimmung der
korrekten vertikalen
Dimension bei der
Anfertigung der
Totalprothesen
• kontinuierliche
Resorption der
Alveolarfortsätze
16
Tallgren A.
The effect of denture wearing on facial
morphology – A 7 years longitudinal study.
Acta Odontol Scand 25, 563 (1967)
Positional changes of complete dentures – A 7
year longitudinal study.
Acta Odontol Scand 27, 539 (1969)
Alveolar bone loss in denture wearers
related to facial morphology.
Acta Odontol Scand 28, 251 (1970)
Full denture wearers with full
balanced occlusion
Resorption of alveolar ridges
7 years – follow up
J Reduction of face height
J anterior rotation of the mandible
J increase of mandibular prognathism
as
Langjährige Prothesenträger
mit insuffizienten Prothesen
sind meistens
Patienten mit stark
erniedrigter
Vertikaldimension
Tallgren 1966, 1967, 1969, 1970
17
Bestimmung der Vertikaldimension
Sprechen
Wohlfühlen
des Patienten
Weichteile
Lippenprofil
Vertikaldimension
beim Zahnlosen
Ruhelage
Fernröntgen
zur Kontrolle
Alter des
Patienten
Adaptationsvermögen
18
Folgen falsch gewählter vertikaler
Dimension bei zahnlosen Patienten
(nach Palla)
Zu hoch gewählte Vertikaldimension mit den
neuen Prothesen: Patient kann den
Lippenschluss nur mit Anstrengung erreichen
Zu niedrige Bisshöhe:
J Progenes Aussehen: Mundwinkelrhagaden
J Verminderte Kaukraft
Zu hohe vertikale Kieferrelation:
J
J
J
J
Erschwerter Lippenschluss
Zu starke Sichtbarkeit der Frontzähne
Sprachstörungen
Prothesen klappern
Fehlende Adaptation von neuen
Prothesen - infolge zu niedriger
Vertikaldimension
Vergleich der Untergesichtshöhe
mit 2 verschiedenen Prothesen
19
Ideal vertical
dimension
„If it looks right –
it tends to be
right“
F. Spear
Austesten
dimension
mit stark
sichtshöhe
schiene
einer neuen Vertikalbeim älteren Patienten
verminderter Untergemittels einer Aufbiss-
20
Seitliches Fernröntgenbild
Bestimmung der vertikalen Dimension
mit den Prothesen
Darstellung der vertikalen Dimension
im seitlichen Fernröntgenbild
Spina nasalis anterior
– Xi-Punkt –
Suprapogonion
Normwert: 44°
Spina nasalis anterior
– Xi-Punkt –
D-Punkt
Normwert: 50°
Fernröntgenanalyse des
Totalprothesenträgers
1. Frontzahnbeziehung
(gut/nicht gut)
Seitliches Fernröntgenbild
Markierung der Prothesenzähne
Zinnfolie (0,1 mm) + Klebewachs
2. Untergesichtshöhe
- Frontzähne
3. Neigung der Okklusionsebene
- Molar
(Okklusionsebene)
Ein weiterer wichtiger funktioneller
Parameter ist die Neigung der
Okklusionsebene
21
Erfolg Totalprothetik
Ästhetik
Kaufunktion
Sprachfunktion
Schmerzfreiheit
?
Strukturerhaltung
Die vertikale Dimension beim
Totalprothesenträger –
eine kephalometrische
Langzeituntersuchung
I. Grunert und M. Hilbe
Medizinische Universität Innsbruck
HABILITATION
NACHUNTERSUCHUNG
1992 – 1993
20 Patienten
28 zahnlose
Patienten
(7 verstorben, eine
wollte nicht
kommen)
davon trugen noch 18
die Prothesen aus den
Jahren 1992 - 1993
Nachuntersuchung nach einer
mittleren Tragezeit der Prothesen
von 4,8 Jahren
(min. 4,3 – max. 6 Jahre)
n = 18
9 Frauen und 9 Männer
Alter bei der Nachuntersuchung:
64,4 + 9,1
Zahnlosigkeit (in Jahren):
16,8 + 7,7
22
Fernröntgenanalyse
CADIAS, Version 3,40 D
Slavicek, Gamma
Fernröntgenanalyse
nach Slavicek
Folgende
Parameter
werden bewertet:
- Skelettale Klasse
- Untergesichtshöhe
- Overbite und Overjet
- Position der Inzisalkante vom unteren
Schneidezahn zum
Lippenspalt
- Neigung der
Okklusionsebene
Untergesichtshöhe
Untersuchung, wie stabil die
vertikale Dimension geblieben ist
ANS-XiSuprapogonion
ANS-Xi-D
44°
50°
Alte Prothesen
42,87° (+ 4,21)
47,89° (+ 4,20)
Nach der
Eingliederung der
neuen Prothesen
44,16° (+ 4,11)
49,03 (+ 4,34)
Spätkontrolle
43,51° (+ 4,49)
48,33° (+ 4,82)
n = 18
Parameter:
• UGH zu SPG (ANS-Xi-Suprapogonion)
• UGH zu D (ANS-Xi-D-Punkt)
Mittelwert, gesamtes Kollektiv
Veränderungen der
Untergesichtshöhe zu D
n = 18
Alter
alte Prothese
neue Prothese I
neue Prothese II
ausgerichtet auf Punkt SellaZentrum
alte Prothese
neue Prothese I
neue Prothese II
ausgerichtet auf XI-Punkt
< 1°
> 1° < 2°
> 2°
n = 10
n=5
n=3
66,16 + 9,4
64,16 + 6,3
54,97 + 2,7
Alte
Prothesen
49,27° + 3,81 45,84° + 5,23 46,70° + 2,86
Nach
Eingliederung
der Prothesen
49,49° + 5,53 47,12° + 3,14 51,93° + 2,28
Spätkontrolle
49,11° + 5,02 46,12° + 3,82 48,17° + 3,40
Gamma Dental Software für Windows 3.10.3.0
23
< 1°
< 1° > 2°
n = 10
> 2°
n=5
n=3
Cadias, Version 3,40 D
Zusammenfassung:
Fernröntgenüberlagerungen nach 7
Jahren mit stabilen Verhältnissen
Die vertikale Dimension ist bei
Patienten, die mit eckzahngeführten Totalprothesen
versorgen worden waren, in den
meisten Fällen, auch nach Jahren,
erstaunlich stabil.
Tallgren A. (1972)
The continuing reduction of the
residual alveolar ridges in complete
denture wearers: A mixed –
longitudinal study covering 25 years.
„In
regard
to
the
load
transmitted
to
the
tissues
underlying the dentures, one
factor especially to be considered
is the muscular force.“
Kommt es bei Eckzahnführung
zu einer Schonung des
Prothesenlagers?
• durch die geringere Muskelaktivität
der Elevatoren?
• durch die Vermeidung von
horizontalen Schüben auf das
Prothesenlager?
24
Analysis of masseter and
temporalis EMG´s:
EMG-Studie am Zahnlosen
Anterior guided versus balanced
occlusal concepts in patients wearing
complete dentures. A pilot study
Splint 1
Splint 2
right
temporalis
right
temporalis
right
masseter
right
masseter
left
temporalis
left
temporalis
left
masseter
left
masseter
Vergleich der Muskelaktivitäten bei Anwendung
zwei verschiedener Aufbissschienen:
Aktivitäten bei Verwendung der zwei Aufbissschienen sind
in Relation zur „Leerwertaktivität“ (ohne Schiene) gesetzt.
Muskelaktivität (Mittelwert in %)
350
300
250
Schiene 1
Schiene 2
200
150
100
50
Grunert et al., J. Oral Rehabil 21: 337 – 347, 1994
0
Pr_a
Pr_b
Pr_c
Pr_d
Re_a
Re_b Re_c Re_d
Li_a
Li_b
Li_c
Li_d
Quelle: Dissertation Flatz 1997
Quantitative analysis of masseter and
temporalis EMG‘s:
A comparison of anterior guided versus balanced
occlusal concepts in patients wearing full dentures
500
Beurteilung in einer weiteren
Nachuntersuchung:
400
300
• Resorptionen im Oberkiefer
200
• Unterfütterung der Prothesen
• Überlebensrate der Prothesen
100
0
N=
16
16
RE_B_S1P
RE_B_S2P
Grubwieser et al., J. Oral Rehabil 26: 731 – 736, 1999
25
„Befürchtung von „Gegnern“ der
Fronteckzahnführung bei Totalprothesen
Resorption im Oberkiefer
(n = 20), Beobachtungszeitraum 5 Jahre
vermehrte Belastung der Frontzahnregion?
Dissertation V. Strobl 2000
Schlussfolgerung
Dissertation V. Strobl
Für
die
Methode
der
Fronteckzahnkontrollierten Totalprothesen ergibt diese
Studie, dass durch dieses Okklusionskonzept
keine
nennenswerten
Überlastungen
im
Fronteckzahnbereich
hervorgerufen
werden,
die
zu
einer
vermehrten
Resorption
in
anterioren
Kieferkammabschnitten führen würden.
Weniger Unterfütterungen bei
eckzahngeführten Prothesen im
Vergleich zu Prothesen mit
balancierter Okklusion
(Persönliche Mitteilung
Gausch und Kulmer)
Überlebensrate von Totalprothesen
Balancierte
Okklusion
Fronteckzahngeführte
Okklusion
50% nach
8 Jahren
90% nach
7,1 Jahren
Balkenhof und
Wöstmann 1995
Grunert 2000
In der Totalprothetik
sind nach wie vor
viele Fragen offen
26
We l
c he
A bf o
Alte Prothese belassen und unterfüttern?
nk
tio
Es gibt keinen Goldstandard
in der Totalprothetik
barkeit?
Finanzier
hod
e?
äh
Welches Okklusionskonzept?
ell
an
zä
hn
e?
st
of
fz
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rz
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K
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ie
?
n
-
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Individuell?
W
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M
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el
w
er
t?
rmm
et
fu
en System?
d. stomatognath
Veränderungen
Neue Prothese herstellen?
Remontage?
M
yo
it?
ke
ar
b
Bisslage?
tz
Pu
ne
?
Vo
rb
eh
an
dl
un
g?
Adaptationsvermögen?
?
al e
tik
r
Hybridprothetik?
Ve
Konzepte beim
festsitzenden
Zahnersatz im
Prinzip ähnlich
Konzepte in der
Totalprothetik total
unterschiedlich
abhängig von der
eigenen Ausbildung
Präparation
+-
Abformtechnik?
Abformung
+-
Materialien?
Materialien
+-
Eingliederung
+-
Kieferrelationsbestimmung
(vertikal/sagittal)?
Zähne/Zahnaufstellung?
Zahntechnik?
Remontage?
Dogmen in der Totalprothetik
In keinem Bereich der
Prothetik gibt es so viele
Dogmen wie in der
Totalprothetik
- strikte Beachtung des Kieferkammes
bei der Aufstellung der Zähne
- kein Frontzahnkontakt
- keine Erhöhung der Vertikaldimension
- Stabilisierung der Prothesen durch
eine vollbalancierte Okklusion
27
Dogma seit Gysi: Prothesenstatik
Strikte Beachtung des Kieferkamms bei der
Aufstellung der Zähne
Früher
Kieferkammadäquate
Zahnaufstellung
Heute
Künstliche Zähne
befinden sich dort, wo
früher die natürlichen
Zähne gestanden
haben:
im Muskelgleichgewicht
eine Kauprothese
Folgen:
- Einengung des Zungenraumes
- Schlechte Ästhetik
„Das Wort Statik werden wir
im abnehmbaren Zahnersatz
aus unserem Sprachschatz
verbannen müssen, wenn die
Prothesen
funktionieren
sollen.“
+
eine
Schauprothese
eine Prothese
Prothesenzähne sollen im Prinzip dort
stehen, wo die eigenen Zähne gestanden
haben:
im Muskelgleichgewicht
Zitat in Anlehnung an Stuck
Wenn sich die Prothesenzähne im
muskulären Gleichgewicht befinden,
ist die Adaptation an den Zahnersatz
leichter.
Stuck 2003
Dogma: kein Frontzahnkontakt
„Die unteren Frontzähne müssen
so
aufgestellt
werden,
dass
zwischen diesen und den oberen
Frontzähnen
ein
deutlicher
Zwischenraum bleibt, mindestens
aber 1 mm.“
Hiltebrandt 1935
28
Aufstellung nach Hiltebrandt
• größere sagittale
Frontzahnstufe
„Inzisalspalt“
Der Grund für den Verzicht auf
Frontzahnkontakte ist die Vermeidung
einer Überlastung der Frontregion
• als Seitenzähne werden
Zähne mit abradierten
Höckern
(“Abrasionszähne”)
verwendet
• Verzicht auf
Kompensationskurven
Dogma: keine Erhöhung der
Vertikaldimension
Dogma: Stabilisierung der
Prothesen durch Equilibrierung
• ob diese möglich ist, hängt von der
Adaptationskapazität des Patienten
ab
• Austesten der geplanten Vertikalen
mit einer Vertikalisierungsschiene
Quelle: Gysi
Seitenzahnaufstellung bei dem
Totalprothesenkonzept nach Gerber
A. Lauritzen
Ziel: Stabilität der Prothesen soll auch bei
einseitigen Belastungen (Kauen) erhalten
bleiben
Erreicht wird dieses Ziel durch
bilateral balancierte Aufstellung
29
Okklusionskonzepte
in der Totalprothetik
Nach wie vor Dogma in der Totalprothetik
Bilateral balancierte Okklusion
Balancierte Okklusion
Front-Eckzahnführung
Gysi 1932
Swab 1973
Gerber 1973 und 1974
Wirth 1974
Lauritzen 1974 und 1992
Gausch 1986
Schreinemakers 1979
Slavicek 1986
und 1989
Grunert 1989, 1990 & 1995
Hofmann 1981
Gutowski 1995
Palla 1986 und 1990
Grunert & Crepaz 2003
Guss Swab, San Diego 1973
Vergleich der
Okklusionskonzepte
Die meisten heutigen totalprothetischen
Okklusionskonzepte
gehen
von
der
Vorraussetzung aus, dass die Okklusion
künstlicher Zahnreihen ein Maximum an
Stabilität,
optimale Kaueffizienz
und
Komfort
für
die
Patienten
zu
gewährleisten habe, ohne dass dabei
schädigende
Kräfte
auf
das
Prothesenlager einwirken oder Einbußen
bezüglich Ästhetik und Phonation in Kauf
genommen werden.
Kundert: Totalprothetik – eine Literaturübersicht
Schweiz Mschr Zahnheilk 88, 837 (1978)
Bilateral balancierte Prothesen
- gleichmäßige Belastung des Prothesenlagers bei dynamischer Okklusion
- Stabilisierung der Prothesen
- Angeblich
geringere
Kieferkamms
- Prothesen dürfen
getragen werden
Resorption
nicht
in
der
des
Nacht
- Erfordert genaue individuelle Parameter:
Gelenkbahnneigung, Bennettwinkel (wird
fast nie gemacht)
30
Kräfte am Prothesenlager
Horizontal
Vertikal
am
schädigendsten
weniger
schädlich
werden gefördert
durch eine
balancierte
Aufstellung
bei
Eckzahnführung
Eckzahngeführte Prothesen
• Einfacher aufzustellen und einzuschleifen
• Bessere Ästhetik
• Reduktion der Muskelaktivität analog zu
Neuromotorik des Bezahnten
Knochenabbau
Überlastung des
Gewebes
Horizontale Schübe
Relative Vorverlagerung
des Unterkiefers
Primärkontakte
Circulus vitiousus
Eckzahnführung auf Totalprothesen
→ Umschulung zum vertikalen Kauen
(am schonendsten für das
Prothesenlager)
• Umstellung auf ein eher vertikales Kaumuster
• Vermeidung von unkontrollierten horizontalen
Schüben auf das Prothesenlager
• Reduktion der Traumatisierung des
Prothesenlagers
• Geringere Resorption des Prothesenlagers
• Prothesen können auch nachts getragen werden
Kaumusteruntersuchung von
Totalprothesenträgern
Tscharre-Zachhuber, Riedl - Stomatologie 1988
Umschulung der irregulären Kaumuster
bei Patienten mit bilateral balancierten
Prothesen auf normale Kauschleifen
mit eckzahngeführten Prothesen
Quelle: Tscharre-Zachhuber und Riedl 1988
31
Eine der wenigen randomisierten
Studien in der Totalprothetik
Comparison between balanced occlusion and
canine guidance in complete denture weares –
a clinical, randomized trial
I. Peroz, A. Leuenberg, I. Hauenstein
& K. P. Lange
Balanced occlusion versus canine guidance
in denture wearers
subjective data (VAS)
patients satisfaction
number of denture ulcers
esthetic appearance
number of occlusal contacts
the ability to chew
denture retention during
eccentric movements
the ability to speak
Quintessence International
34, 607-612 (2003)
Balanced occlusion versus
canine guidance in denture wearers
Results:
- Patients assessed canine – guided dentures to be
significantly more satisfying in esthetic appearance,
mandibular denture retention and chewing ability
- The ability to speak and the retention of maxillary
dentures were not influenced by the occlusal concept
in the patients opinion, whereas the examiners found
that maxillary canine – guided dentures lost retention
more frequently during eccentric movements than
balanced dentures
Totalprothetik heute
- Alte und bewährte Behandlungsprinzipien
- Bessere Materialien
- Modernes Okklusionskonzept
- Beachtung der Individualität des
Patienten
objective data
denture retention
Balanced occlusion versus
canine guidance in denture wearers
Conclusion:
Canine guidance can be used successfully in
complete denture treatment. As it provides
better mandibular denture retention, esthetic
appearance and chewing ability.
Peroz et al., Quintessence International
34, 607-612 (2003)
Merkmale des Totalprothesenkonzeptes
nach Gerber 1960, 1964 & 1965
• Registrierung der individuellen Gegebenheiten des
Patienten (Gesichtsbogen, extraorale Aufzeichnung
der Kondylenbahnneigung, intraoraler Stützstift)
• Mörser-Pistill Prinzip der Prothesenzähne
• Gezielte Festlegung des Kauzentrums,
Vermeidung des Proglissments
• Autonome Kaustabilität für jedes Zahnpaar
• Muskelgriffige Gestaltung der Prothesenaußenflächen
32
Condyloform Zähne
Extraorale und intraorale
Aufzeichnungen
Dominanz der palatinalen Höcker der oberen
Zähne und der Lingualmulden der unteren
Zähne
→ Belastungskräfte innerhalb der interalveolären Linie
→ Lagestabilisierung der Prothesen
Quelle: Palla
Gezielte Festlegung des
Kauzentrums
Autonome Kaustabilität
Nach Gerber ist eine Prothese kaustabil, wenn
sie sich bei einseitiger Belastung durch den
Speisebolus nicht vom Prothesenlager abhebt.
Aufstellung nur so vieler Kaueinheiten,
wie Platz vorhanden ist Vermeidung des Proglissements
Gestaltung des Prothesenkörpers
„muskelgriffig“
33
Ziel: Ästhetische und
funktionelle Zahnaufstellung
Funktionelle Prinzipien
Okklusion
Neutrale
Zone
Phonetik
Die wohl wichtigste Regel
in der Totalprothetik:
Beachtung des Muskelgleichgewichts
Prothesenzähne müssen
sich im Muskelgleichgewicht befinden
Übertragung der Informationen, die
nur am Patienten bestimmt werden
können, auf einen Silikonschlüssel
Anpassung der Wachswälle im
Muskelgleichgewicht, in der
richtigen vertikalen und
sagittalen Kieferrelation
34
Der Techniker stellt die Zähne
entsprechend der Vorgaben auf:
Im Oberkiefer Beachtung der
Glasplattenregel (Gysi)
35
Schließachsenorientierte Aufstellung
der unteren Schneidezähne
Festlegung des Kauzentrums
Aufstellung des zweiten
Molaren, nur wenn Platz ist
Ausreichend Platz für die Zunge belassen
36
Lingualisierte Okklusion der
Seitenzähne
Fronteckzahnkontrollierte Totalprothesen
Univ.-Klinik-Innsbruck
1976 - 1992
Patient
Prothesen
2261
3881
Eckzahnführung bei den
Lateralbewegungen des
Unterkiefers
Erfassung der individuellen Gegebenheiten
vor der prothetischen Versorgung
Totalprothetik morgen
- Zunahme zahnloser Patienten wird
erwartet (Demographie)
- implantatgestützte Verankerung der
Prothesen wird immer wichtiger
Die konventionelle
Totalprothetik wird
schwieriger und
anspruchsvoller
37
Zahnärzte
• schlechter ausgebildet
(weniger zahnlose Patienten)
• weniger Erfahrung in
Totalprothetik
• höheres Misserfolgsrisiko
Patient
- schwierigere Ausgangssituation
(hohes Alter, geringere Adaptationskapazität, schlechteres Prothesenlager)
- höhere Ansprüche
Manchmal auch unrealistische
Erwartungen ...
Vermeidung von
Misserfolgen
38
Misserfolge in der
Totalprothetik
1. aus Persönlichkeits- bzw.
psychischen Gründen
2. aus ästhetischen Gründen
Hinfallen ist
keine Schande
... aber liegen
bleiben !
3. aus funktionellen Gründen
1. Misserfolge aus Persönlichkeitsoder psychischen Gründen
• Überschätzen der Adaptationskapazität
des Patienten
• Nichtzurechtkommen mit der
Zahnlosigkeit
• Unrealistische Erwartungen an den
Zahnersatz
• Versorgung während einer depressiven
Phase
• Psychogene Prothesenunverträglichkeit
Überschätzen der
Adaptationskapazität des
Patienten
Die neuen Alten
Die jungen
Alten
Die alten
Alten
Die sehr
alten Alten
Die Zahnlosigkeit betrifft heute
überwiegend den älteren Patienten
mit einer reduzierten
Adaptationskapazität
39
Vergleich alte – neue Prothesen
Uhr-Test
erlaubt in sehr kurzer Zeit wichtige
kognitive Aspekte einer Demenz und
delirante Zustände zu untersuchen
Versorgung zu Beginn
oder während einer
depressiven Phase
Der programmierte
Misserfolg
(Besimo)
40
Adaptationsschwierigkeiten
an neuen Prothesen
„Prothesenunverträglichkeit“
Rund 20% der über 65jährigen leiden an chronischer
Depression infolge eines
Serotoninmangels
Besimo 2006
„Echte“ Problempatienten in der
zahnärztlichen Praxis
Orofazialer Bereich
Erkennen von
Problempatienten in
• Psychogene Prothesenunverträglichkeit
• Prothetische Maßnahmen während
einer depressiven Phase
• Okklusal nicht therapierbare
Funktionsstörungen des
stomatognathen Systems
Burning mouth syndrom
Lokale Ursache
schlechte Prothese
Okklusionsstörung
Candidainfektion
Allgemeinerkrankungen
Anämie
der zahnärztlichen
Praxis
Bevorzugter Ort für
Somatisierungsstörungen
Sehr häufig klagen diese Patienten
über Mundschleimhautbrennen
Beschwerden
Psyche
psychogene
Prothesenunverträglichkeit
nicht erkannte
somatische
Ursache
?
psychosomatischer
Hintergrund
Diskrepanz zwischen Befund und Befinden
Verdacht auf psychogene Komponente
Müller-Fahlbusch
41
Reizsumme durch den Zahnersatz
Toleranzbreite des Patienten
2. Misserfolge aus ästhetischen Gründen
• Weichteile sind nicht richtig unterstützt
• Ausgesuchte Frontzähne passen nicht zum
Patienten
• Sichtbarkeit der Zähne ist zu groß oder zu
gering
Zahnheilkunde
Psychosomatik
• Mittellinie ist verschoben
• Nichtbeachtung der Bipupillarlinie
• Negative Lachkurve
• Uniforme, langweilige Zahnaufstellung
• Kein Bukkalkorridor
Mittellinie
Lachkurve
Negative Lachkurve
Alters- und typadäquater
Zahnersatz, dass dieser nicht
als Prothese erkannt wird
Passen diese
Zähne in das
Gesicht?
42
Zähne für junge Patienten
Zähne für alte Patienten
Empress Garnitur für einen
älteren Patienten
Bestes ästhetisches Resultat in der
Totalprothetik ist erreicht:
Wenn zum Patienten gesagt wird:
„Du siehst aus wie früher“
43
3. Misserfolge aus funktionellen Gründen
• Fehlende Vorbehandlung
• Mangelhafte Abformtechnik
• Falsch gewählte Vertikaldimension
• Fehler bei der Kieferrelationsbestimmung
• Übersehen von Dysfunktionen des
Misserfolg aus
ästhetischen und
funktionellen Gründen
stomatognathen Systems
• Zu wenig Platz für die Zunge
• Proglissement der Unterkieferprothese
• Einbeißen in die Wangenschleimhaut
In diesen Fällen ist
ohne Vorbehandlung
kein Behandlungserfolg zu erwarten
• Artikulationsprobleme
• Neigung der Okklusionsebene nach
hinten unten
• Fehlende Nachsorge
• Mangelhafter Prothesenhalt (Okklusions/Abformfehler)
• Häufig auftretende Druckstellen
• Nicht sachgemäß durchgeführte
Unterfütterung
Mangelhafte
Abformtechnik
Fehler bei der
Bestimmung der
vertikalen
Dimension
44
Fehler bei der
Kieferrelationsbestimmung
„Die zentrale Relation ist
das zentrale Problem“
Schulz-Bongert,
Neue Gruppe 2001
Problematik der Bissnahme
beim Zahnlosen
schlecht sitzende
Schablonen
Stützstift
Stützstift
?
Kieferrelationsbestimmung
mit
den Wachswällen
J gleichmäßiges Andrücken der
Schablonen am Prothesenlager
Ist der zentrale Stützstift
bei der Bissnahme
des Zahnlosen
IN oder OUT ?
Quelle: Palla
Nachteil der
Stützstiftregistrierung
Einengung des Zungenraumes
45
Kieferrelationsbestimmung mit Wachswällen
J unkontrolliertes Abkippen der Schablonen
J mögliche Verlagerung der Kondylen
Kieferrelationsbestimmung
mit den Wachswällen
Übersehen von Funktionsstörungen
des stomatognathen Systems
Rund 15 bis 20 % der Totalprothesenträger zeigen Zeichen von
craniomandibulärer
Dysfunktion,
meist
hervorgerufen
durch
insuffiziente Prothesen (Peroz 2005).
Zeichen stärkster mandibulärer
Funktionsstörungen haben jene
Prothesenpatienten, die eine stark
abgesunkene Vertikale aufweisen
oder, wenn die Okklusion der
Prothesen total insuffizient ist
Grunert, 1994
Grunert 1994
46
Diagnostik
Befunde sammeln
→
Diagnose
Fehlende Adaptation an neue Prothesen
wegen Kiefergelenkbeschwerden
Patientin ist mit
den neuen
Prothesen
beschwerdefrei
Okklusion nach der
Remontage der
vorhandenen Prothesen
Besserung der Beschwerden
Ausreichend Platz für die Zunge
belassen
47
Schließachsengerechte
Aufstellung der unteren
Schneidezähne
Aufstellung der
zweiten Molaren
nur wenn
ausreichend Platz
vorhanden ist
Einbeißen in die Wangenschleimhaut
Behebung oder Vermeidung des
Problems: lingualisierte Aufstellung
Abhalten der Wange durch bukkale
Höcker der oberen Prothese
Mangelhafte Okklusion
der Prothesen führt
häufig zu
Adaptationsproblemen
48
Die Patientin klagt über
mangelhaften Prothesenhalt ...
Patientin mit neuer Oberkieferprothese
Obligatorische Remontage
3 – 10 Tage nach Eingliederung der Prothesen
Okklusionsfehler
sind nur im
Artikulator im
vollen Ausmaß
ersichtlich
Ein funktionelles wie auch
ästhetisches Problem ist eine
nach hinten unten geneigte
Okklusionsebene
49
Negative Lachkurve
Neigung der
Okklusionsebene
nach hinten unten
Fehlende
Nachsorge
J Überlastung des
Prothesenlagers
50
Mein persönliches Ranking der
häufigsten Fehler, die in der
Totalprothetik gemacht werden:
Ziel: Verbesserung der
Lebensqualität des meist
älteren Patienten
• Bei der Bestimmung der vertikalen
Dimension
• Falsche Kieferrelationsbestimmung
• Nichtbeachtung des muskulären
Gleichgewichts
• Übersehen von Funktionsstörungen
• adäquate, neue totalprothetische
Versorgung
• implantatgestützte Totalprothesen
• Überschätzen der Adaptationskapazität
• Fehlende Nachsorge
51
Das Totalprothetikkonzept
Eigentlich ist es kein neues
Behandlungskonzept
sondern gründet sich auf bekannte
und bewährte Verfahren
der Universität Innsbruck
Gysi
Gausch
modifiziertes Konzept
Gerber
J. Stuck
Beachtung der Phonetik
bei der Zahnaufstellung
Gutowski
Schreinemakers
Natürliche Gestaltung
des Zahnfleisches
Lauritzen
Innsbrucker Totalprothetikkonzept
Abformung
Schreinemakers
Bissnahme
modifiziert Gerber (Gausch)
Zahnaufstellung
Statik
Dynamik
- Glasplattenregel (Gysi)
- lingualisierte Aufstellung (Gerber)
- gleichmäßige Kontakte in Zentrik
(auch der Frontzähne) (Gausch)
- Fronteckzahnführung individuell
abgestimmt (Axiographie)
Remontage
Lauritzen, Gutowski
Quintessenz 2003
1
Untersuchungsgang C
Neuer
Totalprothesenpatient
- Warum kommen Sie zu mir?
- Welche aktuellen Probleme haben Sie?
(generell und speziell mit den
bestehenden Prothesen)
- Was ist Ihr Hauptanliegen (C. C.)?
Befundaufnahme zahnloser
Patient
1. Psychischer Zustand
Adaptationskapazität
Untersuchung und erste Behandlungsmaßnahmen beim zahnlosen
Patienten (Universitätsklinik für ZMK Innsbruck)
1. Gesundheitsfragebogen
2. Frage nach dem Hauptanliegen des Patienten
(C.C.)
3. Muskelbefund, klinische Untersuchung der
Kiefergelenke, neurologische Orientierung
4. Untersuchung auf myofunktionelle Störungen
5. OPG und Fernröntgen seitlich mit den alten
Prothesen
6. Funktionsprüfung der vorhandenen Prothesen
7. Inspektion enoral: Prothesenlager,
Kieferkammprojektion, Speichel
8. Fakultativ: Kiefergelenkröntgen (habituell)
3. Radiologische Untersuchung
OPG
Seitliches Fernröntgen mit den alten
Prothesen
Depression?
2. Extraorale Untersuchung
Besonderheiten: z.B. Gesichtsasymmetrie
Funktionsstörungen des stomatognathen
Systems
5. Intraorale Untersuchung
- Mundschleimhaut (Entzündungen)
- Kieferkammverhältnisse (Schlotterkamm)
- intermaxilläre Relation
- Lippen (Rhagaden)
- Tonus der Lippen-Wangen-Muskulatur
- Zunge (Größe, Impressionen,
Beweglichkeit)
- Speicheluntersuchung (Qualität und
Quantität)
- Achten auf möglicherweise maligne
Veränderungen der Schleimhaut (Wange,
Mundboden, Zunge)
4. Untersuchung der alten Prothesen
- Hygienezustand
- Halt
- Ästhetik
- Okklusion
- Vertikale Dimension
- Auffälligkeiten
Klinisch besonders wichtig zu beachten,
damit es zu keinem Misserfolg kommt:
- Adaptationsvermögen
- Dysfunktionen des stomatognathen Systems
- vorhandene Prothese
- Vertikale
- zu niedrig?
- zu hoch?
- Bisslage?
- prothesentragende Areale: starke
Resorptionen
- reduzierte Speichelproduktion
2
Die neuen Alten
1. Psychischer Zustand
des Patienten
Die jungen
Alten
Die alten
Alten
Die sehr
alten Alten
- Adaptationskapazität
- Depression ?
Achten auf
Besonderheiten:
2. Extraorale
Untersuchung
• Auffällige Gesichtsasymmetrie
• Fazialisparese
• Mundwinkelrhagaden
Zufallsbefund im Orthopantomogramm
Tumor im linken Kiefergelenk
3
Achten auf Infektionen im Bereich der
Mundwinkel (Mundwinkelrhagaden)
Patientin mit
Fazialisparese
Schnelle Übersicht über den
Funktionszustand des
stomatognathen Systems
Bestimmung der Beweglichkeit
des Unterkiefers:
Klinische Funktionsanalyse
- Bestimmung der Beweglichkeit
des Unterkiefers
- Palpation und Auskultation der
Kiefergelenke
- Palpation der Kaumuskeln
Abweichungen vom Normbereich
Palpation der
Kiefergelenke
• Hypermobilität > 60 mm
• Limitation < 35 mm
• Seitenabweichung
4
Auskultation der
Kiefergelenke
Palpation der
Kaumuskeln
Je mehr positive
Befunde, umso mehr
Zeichen einer
kompensierten/
dekompensierten
Dysfunktion
0. kein Druckschmerz
1. leichter
Druckschmerz,
Seitenungleichheit
Muskuläre Verspannungen entstehen
beim
Totalprothesenträger
meist
durch
kompensatorischen
muskulären
Stabilisierungsversuch
einer instabilen Unterkieferprothese.
2. starker
Druckschmerz
3. Radiologische
Untersuchung
5
Orthopantomogramm:
• Resorptionszustand der Kiefer
• Restwurzeln
• Auffälligkeiten im Bereich der Gelenke
Orthopantomogramm
Seitliches Fernröntgen:
• Vertikale Dimension
• Neigung der Okklusionsebene
Kiefergelenkröntgen (habituell + offen):
• bei Bedarf, wenn Umbauprozess im Bereich
der Kiefergelenke vermutet werden
MRI zur Darstellung verlagerter Disci
Sind noch Radices relictae
vorhanden?
Extreme Resorption im
Seitzahnbereich
Starke Resorptionen bei einem
langjährigen Prothesenträger
Seitliches Fernröntgen
6
Im Bedarfsfall: Kiefergelenkröntgen
habituell und offen
Problem der
transkraniellen Aufnahme
Darstellung verlagerter Disci
mit dem MRI
Sie liefert ein Summationsbild der
Kiefergelenkgegend, wobei nur das
laterale Gelenkdrittel dargestellt wird
4. Beurteilung
der alten Prothesen
Hygienezustand der Prothesen
- Hygienezustand
- Halt (Ausdehnung
der Prothesen)
- Ästhetik
- Auffälligkeiten
- Vertikale Dimension
- Okklusion
7
Plaqueakkumulation
→ Entzündungen des Prothesenlagers
5. Untersuchung der
Mundhöhle des Zahnlosen
- Beurteilung der prothesentragenden Areale
und des Speichels
- Untersuchung auf chronische Entzündungen
(zB.: Candidainfektionen, chronische
Druckstellen)
- Untersuchung von Wangen-Zungenbereich,
Mundboden auf ev. maligne Veränderungen
Beurteilung der
prothesentragenden Areale
Prognostisch ungünstig für eine neue
totalprothetische Versorgung sind
- hoher, spitzer Gaumen (Schwierigkeiten bei dorsaler
Abdämmung)
- starker Schwund der Alveolarkämme
- beidseitig untersichgehende Bereiche
- Interalveolarlinie < 70° gegen die Horizontale
- ausgedehnter Torus palatinus
- Alveolarkämme von OK und UK berühren sich im
Seitzahnbereich
- ausgedehnte Schlotterkammbildung
- hoch ansetzende Lippen- und
Wangenbändchen
- hoher Mundboden
Prothesenlager im OK
meist gut
Aber es gibt auch
solche Situationen ...
8
Prothesenlager im Unterkiefer
schlecht oder sehr schlecht
→ häufig Retentionsprobleme
Präprothetisch relevante
Veränderungen des Prothesenlagers
Kieferkammprojektion
- Entzündungen
- Chronische Druckstellen
Die Zahnaufstellung
muss die
interalveolären
Beziehungen
berücksichtigen
- Schlotterkamm
- Prothesenfibrome
- Tiefe des Vestibulums
- Ansatz der Muskulatur
- Exostosen
Einteilung der Prothesenstomatitis
in 3 Grade:
Grad 1: Pinpoint Hyperämie
Grad 2: Diffuse Hyperämie
Grad 3: Papilläre Hyperplasie
Ursachen
der Prothesenstomatitis
- Mangelhafte Hygiene
(häufigste Ursache)
- Mechanische Irritation
(Passungenauigkeit & Okklusionsfehler)
- Chemische Irritation
(Restmonomer)
- Allergie
(selten)
9
Achten auf
chronische Druckstellen
Chronischer Reiz durch nicht
passenden Prothesenrand
Schlotterkamm
Der
Schlotterkamm
entsteht
durch vermehrten Abbau des
Alveolarknochens ohne gleichzeitigen Schwund der Weichteildecke.
Er ist hochgradig verschieblich und
besteht aus Schleimhaut und
Bindegewebe.
Bevorzugte Lokalisation:
Oberkieferfrontbereich
Ursachen:
• Okklusionsfehler
• OE nach hinten unten geneigt
mit Überlastung der Frontregion
10
Das häufigste Symptom einer
Funktionsstörung
ist
beim
Totalprothesenträger die Zerstörung
bzw.
vorzeitige
Resorption
der
zahnlosen
Alveolarfortsätze.
Zerstörter Alveolarfortsatz
Klötzer 1987
Totalprothetik und Funktionslehre
Prothesenfibrome
Prothesenfibrome sind auf entzündlicher Basis entstandene
reaktive Proliferation des Bindegewebes und des Epithels des
Prothesenlagers.
„Nicht passende Prothese wird mit
körpereigenem Material unterfüttert“
Slavicek
Prothesenfibrome
Ausgangssituation UK
Prothesenfibrome auch noch nach einer
Prothesenkarenz von 14 Tagen
absolute Prothesenkarenz
für 14 Tage
Abwarten ob Rückbildung,
dann erst eventuelle Operation
11
So ausgedehnte Fibrome müssen
operativ korrigiert werden
Quelle: Ch. Krenkel
Wichtig beim
älteren Patienten:
Quelle: Ch. Krenkel
Besonderes Augenmerk in der
Tumordiagnostik
● Zunge – Zungenrand
● Mundboden
Achten auf möglicherweise
maligne Veränderungen im
Bereich
der
Schleimhaut
(Wange, Mundboden, Zunge)
Chronisches Ulkus
am Mundboden
Wenn ein Ulcus innerhalb von
3 Wochen nicht ausheilt
● Indikation für eine PE
● Überweisung an eine Kieferchirurgie
12
Präkanzerose
Leukoplakie der Wange
Quelle: Norer
II. Behandlungsplan
Vorbehandlung
in der Totalprothetik
- Schleimhautentzündungen
- Vorbehandlung notwendig?
- Hybridprothetik (Implantate,
Restwurzeln)
- Wunsch des Patienten beachten
- Prothesenfibrome
- Vertikale Dimension
- bei dekompensierten Dysfunktionen
des stomatognathen Systems
- operative Maßnahmen zur
Verbesserung der prothetischen
Situation
- Implantologie
Vorbehandlung des Prothesenlagers
konservativ
- Entzündungen
Abheilung durch
Schleimhautconditioner
für 10 – 14 Tage
- Prothesenfibrom
Prothesenkarenz
für 14 Tage
chirurgisch
- Entfernung von
Exostosen
- Fibromentfernung
- Vergrößerung des
Prothesenlagers:
Vestibulumplastik
- Implantologie
- Aufbissschienenbehandlung
13
Tissue conditioner
sind nicht geeignet zur
Dauerversorgung
können durch Plaqueakkumulation
Entzündungen des Prothesenlagers
verschlimmern, wenn keine
Nachkontrollen erfolgen.
Indikationen für eine Vorbehandlung
totalprothesentragender Patienten mit
Aufbissschienen
- wenn der Patient sehr verspannt ist, und
Mühe hat den Unterkiefer nach vorne und zur
Seite zu bewegen (d.h. wenn er die
Registrierbewegungen nicht simulieren kann)
- die direkte Okklusionsanalyse besonders
schlechte okklusale Verhältnisse zeigt
- die Kaumuskulatur stark verspannt und
druckdolent ist
- bei stark verminderter vertikaler Dimension
- bei Kiefergelenkbeschwerden
Vertikalisierungsschienen für
Prothesenpatienten können sowohl
im Ober- wie auch im Unterkiefer
angefertigt werden.
14
Austesten
dimension
mit stark
sichtshöhe
schiene
Operative Möglichkeiten
der präprothetischen
Kieferchirurgie
einer neuen Vertikalbeim älteren Patienten
verminderter Untergemittels einer Aufbiss-
„Betreffs des Kieferkammes ist zu erwähnen,
dass er häufig unter dem Einfluss der
Prothese zum Schwund gebracht wird, was
nicht selten eine Umarbeitung der Prothese
nötig macht. Dieser Übelstand wird noch
dadurch
vergrößert,
dass
mit
dem
zunehmenden Schwund des Alveolarkammes
die anatomischen Verhältnisse für die
Herstellung
von
Prothesen
immer
ungünstiger werden.“
Häupl 1961
Früher: Aufbau des Kieferkamms
mit Calcitite
„Dieser Umstand zwingt hier und
da zur Vornahme plastischer
Operationen, deren Ergebnisse
aber nicht immer befriedigen.“
(Hydroxylapatitgranula im VicrylStrumpf)
K. Häupl (1961)
Zahnärztliche Prothetik, Bd. 1
Böttger, Häupl & Kirsten
15
Operationsergebnisse waren sehr
unterschiedlich
Erfolgsrate?
Indikation für eine
Kieferkammkorrektur
als präprothetische Maßnahme
Wenn Exostosen oder ein irregulärer
Kieferkammverlauf eine prothetische
Versorgung erschweren bzw. einen
guten,
schmerzlosen
Sitz
einer
Prothese verhindern würden.
Indikation für präprothetische Chirurgie:
Torus palatinus
Quelle: W. Chee
Quelle: W. Chee
16
Indikation für präprothetische Chirurgie:
Torus mandibulae
Quelle: W. Chee
Quelle: W. Chee
Kein Vestibulum →
Indikation für eine Vestibulumplastik
Zustand
4 Jahre postoperativ
17
Implantologie wird immer wichtiger
III. Prothetische
Versorgung
Totalprothetik
„Pflicht“
•
•
•
•
•
•
•
•
Anatomischer Abdruck
Funktionsabdruck
Anpassung der vertikalen
und horizontalen Kieferrelation
Konfektionierte
Prothesenzähne
Wachsprobe
Technische Fertigstellung
mit Reokkludieren
Eingliederung und
Nachsorge
Remontage
„Mittelwertversorgung“
Ausgangssituation einer 60-jährigen Patientin,
seit 10 Jahren Prothesenträgerin
„Kür“
zusätzlich
•
•
•
•
•
Axiographie
Achsenbezügliche
Oberkiefermontage
Individuelle
Programmierung des
Artikulators
Individuelles
Okklusionskonzept
Individualisierte
Prothesenzähne
„individuelle Versorgung“
Insuffizientes ästhetisches
Erscheinungsbild mit den alten
Prothesen
18
Schwierige anatomische
Ausgangssituation im Ober- und
Unterkiefer
Orthopantomogramm
Seitliches Fernröntgen mit den alten
Prothesen
Wenn eine Vorbehandlung
nicht notwendig ist, Beginn
der totalprothetischen
Versorgung mit der
anatomischen Abformung
der Kiefer
19
Erstabformungen mit
Alginat und
Schreinemakersabformlöffeln
Das beste Material für individuelle
Löffel in der Totalprothetik:
C-Plast (Candulor®)
20
Ventilrandgestaltung
Anpassung der
individuellen Löffel
Funktionsabformung
mit Permlastic
Funktionsabformungen
von Ober- und
Unterkiefer
21
Herstellung der
Registrierschablonen nach
McGrane
Mittelwertige Einstellung der
Wachswälle nach McGrane
Ein häufiger Fehler von Technikern:
Wachswälle im posterioren Bereich
zu hoch hergestellt
22
Unterkieferschablone muss einen
ausreichenden Halt aufweisen
Die längste und schwierigste
Sitzung ist die Anpassung der
Wachswälle, die Bestimmung der
vertikalen und sagittalen
Kieferrelation
23
Wenn die Kondylenbahnneigung
bestimmt wird, können die Führungen
im Fronteckzahnbereich
individuell abgestimmt werden
Achsenbezügliche Montage
des Oberkiefers
Exakter Gesichtsbogen
Anpassung des oberen Wachswalls
nach der Bipupillarlinie
und modifizierter
Camper‘scher Ebene
24
Fixpunkt in der Totalprothetik
unterer Schneidezahn befindet
sich im Lippenspalt
Anpassung der
Wachswälle im
Muskelgleichgewicht
Bestimmung der
vertikalen
Dimension
Kieferrelationsbestimmung
mit dem zentralen Stützstift
Aussuchen der Zähne entsprechend
dem Alter und Typ des Patienten
25
Integralzähne der Firma Merz
Ljütjenburg
Bestimmung der Breite der
Zahngarnitur mit dem Alameter
Anfertigung von
Silikonschlüsseln vom oberen
und unteren Wachswall
zur „Datensicherung“ und
Kontrolle der Zahnaufstellung
26
Modellanalyse nach Körholz
Profilzirkel von Gerber
27
28
Schließachsenorientierte Aufstellung des
unteren Schneidezahnes
29
30
Aufstellung des ersten
Molaren in das
Kauzentrum
(Gerber)
Lingualisierte Aufstellung der
Seitenzähne
31
Aufstellung der
oberen Zähne
entsprechend der
Glasplattenregel
nach Gysi
Eckzahnführung bei den Seitbewegungen
des Unterkiefers
32
Kontrolle der
Zahnaufstellung
Funktionelle Freiheit
der Frontzähne
Bei der Wachsprobe
werden beurteilt:
- Ästhetik
- Phonetik
- Metrik (Vertikale)
- Zentrik, Exzentrik
33
Muskelgriffige Gestaltung
der Prothesenaußenflächen
Wenn keine Änderungen
notwendig sind
J Ausarbeitung und
Fertigstellung der Prothesen
Eingliederung
und
Nachsorge
Fertiger individueller Zahnersatz
und kein „28-er“
Ungestörte
Bändchenpassagen
34
Remontage nach
3 – 10 Tagen
(nach Lauritzen und
Gutowski)
Fingerbänke
Alu-Wachs und
Temp Bond
Einschleifen der Okklusion
nur im Artikulator
Totalprothetik
ästhetisch – funktionell - individuell
Patient
Zahntechniker
optimales
Ergebnis
Zahnarzt
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„Jeder Behandlungsschritt, den man bei
der Herstellung, Eingliederung und
Kontrolle von Totalprothesen unternimmt
ist der wichtigste.“
(Geering)
Hybridprothesen und
andere Sonderfälle
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Vorteile von Hybridprothesen
• Abstützung und Retention auf den
verbliebenen Zahnwurzeln oder Implantaten
Hybridprothesen
• Resorption des Alveolarknochens wird
verlangsamt
• Kaukraft, Kaueffizienz ist größer als bei
Totalprothesen
auf
Restwurzeln
Implantaten
• Psychische Komponente
Erleichterung der Adaptation
Anforderungen an Wurzelkappen
• optimale Mundhygiene möglich
• keine Förderung der Plaqueakkumulation
• keine Irritation der marginalen
Gingiva
• größtmögliche Retention der
Prothesen
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Auch ungünstig stehende
Pfeilerzähne können mit
Wurzelkappen versorgt
werden.
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Probleme bei Hybridprothesen
auf Zahnwurzeln
• Wurzelkaries
• Längsfraktur der Wurzel
• Sollbruchstelle der Prothese (daher
Metallgerüst einarbeiten)
• regelmäßige Kontrollen, ob eine
Unterfütterung notwendig ist
Hauptproblem der Magnete:
Korrosion bei fehlender Nachsorge
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Implantatgestützte
Hybridprothesen
Zahnloser Unterkiefer ist die
ideale Indikation für
Implantate
da hier häufig
Retentionsprobleme der
UK-Prothese bestehen
Verankerungen implantatgestützter
Hybridprothesen
• Kugelkopfattachments
Kugelkopfattachments als einfachstes
Verankerungselement in der
Implantatprothetik
• Locator
• Dolder-Stege
• gefräste Stege
• Stege mit Riegel
• Magnete
• Konuskronen
Versorgung bei einer
Tumorpatientin
Kugelkopfattachments sehr günstig, falls
bestehende Prothese weiter verwendet
werden soll
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Neues Verankerungssystem für
Hybridprothesen:
LOCATOR
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Dolder Stege auf 2 – 4 Implantaten
Dolder Steg Versorgung ist
technisch einfach herstellbar, aber
mitunter aufwändige Nachsorge
Für einen Dolder Steg
benötigt man Platz für einen
ausreichend langen Reiter
Wenn kein Metallgerüst in der
Prothese eingearbeitet wird, gibt es
häufig Probleme in der Nachsorge...
Gefräste Stege nach ZTM Rinck bei
4 interforaminalen Implantaten seit
1997 in Innsbruck verwendet
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Matrize für gefrästen Steg
Gold
Chrom Kobalt
Targis Vectris
Man darf aber nicht glauben,
dass man alle Regeln der
Totalprothetik
durch
die
zusätzliche Verankerung der
Prothesen mittels Implantaten
vergessen kann!
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Sonderfälle der
Totalprothetik:
Kinderprothesen
Genetisch verursachte
Parodontalerkrankung
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Hyperaktivität der perioralen Muskulatur
unmittelbar nach Eingliedern der
Prothesen
Lippenübungen
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Kontrollröntgen nach 1 ½ Jahren
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48
Extreme Atrophie
durch insuffiziente
prothetische
Versorgung:
Schwierige Situationen
durch extremen Schwund
der Alveolarfortsätze und
skelettale Diskrepanzen
Patientin ist
45 Jahre alt
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Extreme skelettale Disharmonien
Klasse IIIRelation
Ursache der Gesichtsasymetrie:
Tumor im linken Kiefergelenk
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Hat die Zunge
genügend Platz?
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Extreme Klasse II-Relation
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Fazit:
Totalprothetik bedeutet nicht,
28 Zähne irgendwie zwischen
zwei Modelle zu stellen.
Es gibt immer mehr gesunde,
anspruchsvolle Patienten, bei
denen die Ästhetik sehr wichtig ist
Totalprothetik für den
anspruchsvollen Patienten
Neue technische Möglichkeiten
Ästhetik in der Totalprothetik
„Zähne von
der Stange“
oder
?
Alters- und
typentsprechende
Individualisierung
Ästhetik in der Totalprothetik
I.
Standardisiertes Vorgehen
Kunststoffzähne
II.
Individualisierung industrieller
Porzellanzähne
III. Individuelle Zähne aus Empress
oder mittels CAD-CAM Technik
(Mark II, e.max CAD)
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I. Standardisiertes Vorgehen
Individualisierte Zahnaufstellung
Fertige Prothesenzähne werden
umgeschliffen
Zahnstellung der Enkeltochter
II. Individualisierung industrieller
Porzellanzähne
Prothesenzähne
aus Porzellan:
bearbeitet und bemalt
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Alters- und typadäquater
Zahnersatz, dass dieser nicht
als Prothese erkannt wird
III. Individuell hergestellte
Zahngarnitur
Empress
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Einführung neuer CAD-CAM
Technologien in die Totalprothetik
Zähne individuell in CAD-CAM Technik
hergestellt (e.max CAD)
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Umsetzen der erarbeiteten,
neuen Situation
• Dublieren
• Anfertigen von digitalisierbaren
Pinmodellen
• Präparation der einzelnen Zähne
• Scannen
• Konstruktion der Zähne am PC
• Fräsen der Zähne
• bemalen, bzw. schichten und brennen
der Zähne
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61
Die Wünsche ändern sich ...
Wie alt man wird
Verbesserung der Lebensqualität
Es kommt nicht nur darauf an, dem
Leben mehr Jahre zu geben, sondern
den Jahren auch mehr Leben.
Wie man alt wird
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