Dr Pierre Vereecken, MD PhD Cliderm Medical Offices (1070 et

Dr Pierre Vereecken, MD PhD
Cliderm Medical Offices (1070 et 1030) et Chirec
Email : [email protected]
Le mélanome:
 Malignité : masse
tumorale/agressivité
 survie à 5 ans au stade
métastatique: 13%
 Résistance thérapeutique

 Chimio DTIC: taux de
réponse de 12-15% avec un
taux de réponse complète
de 5%
 Tumeur dont la fréquence
a le plus augmenté
Avez-vous une idée du nombre de
nouveaux cas de mélanome par an
en Belgique ?
1. 100
2. 500
3. 1000
4. 1500
5. 2000
6. 5000
 Belgique: 1500 nouveaux cas/an
 Incidence croissante:  de 2% /an
  des MM dépistés précocement
 (Incidence) x 2 / 10 ans
 5-15 nouveaux cas /100000 hab/an Europe
 40-50 nvx cas /100000 hab/an en Australie
 Gradient paradoxal Nord-Sud en Europe:
 Scandinavie: 15 nvx cas/100000 hab/an
 Méditerranée: 5-7 nvx cas/100000 hab/an
 58% nvx cas chez la femme
 42% nvx cas chez l’homme
 1% risque cumulatif de développer un MM sur une vie
 3ème cancer le plus fréquent entre 20 et 40 ans
(après sein et cancer de l’utérus) mais 1 er cancer
chez l’homme !
Mortalité des MM:
 Stable depuis 30 ans dans la population blanche
 Dépistage précoce
  aux E-U, en Scandinavie, en Australie et en
Angleterre
 25% de mortalité à 5 ans
 Mélanome à croissance rapide
 Taux de survie à 5 ans
 Hommes: 81%
 Femmes: 87%
 Moyenne d’âge: 55 ans
 varie selon l’épaisseur et le sous-type
histologique:
 SSM: individus jeunes
 MN et LM: individus âgés
 Localisation:
 Femmes: MI
 Hommes: Tronc
Un mélanome est une tumeur
maligne qui correspond toujours à
un naevus qui s’est transformé
1. Vrai
2. Faux
3. Je ne comprends
pas la question
Relation naevus-mélanome ?
 Précurseurs:
 Rares
 Taux  de dégénérescence
 Marqueurs de risque:
 Terrain à surveiller
 Propension générale à la survenue de tumeurs
mélanocytaires
 Naevus atypique:
 Grande taille, teinte rosée, bords et formes
inhomogènes
 naevus à surveiller mais le risque absolu de MM est si
faible que l’excision prophylactique de ces naevus n’est
pas justifiée.
 Excision seulement si doute avec un MM
Marqueurs de terrain à risque plutôt que
précurseurs!!
Mélanome
Sur naevus (50%)
De novo (50%)
La tumeur noire
La tumeur noire n’est pas toujours noire
Classification
 Indice de Clark : I
àV
I = in situ
II à IV = envahissement
dermique
 V = hypoderme


 Indice de Breslow
: épaisseur en mm
jusqu’à la couche granuleuse
1.SSM (60-70%)
Superficial
Spreading
Melanoma
2. Mélanomes nodulaires
(10-20%)
3. Mélanose de Dubreuilh
(5-10%)
✓ Patients âgés
✓ Visage
✓ Evolution lente
4. Mélanome acral lentigineux
(2-10%)
 Prurit
 Saignement: MM ulcérés (phase de
croissance verticale)
non discriminant: naevus prurigineux,
traumatisés
 Asymptomatique: le plus souvent!
 Si changement progressif :
 De forme
 De couleur
 De taille
 Avis dermato même si la lésion paraît banale!!
 Certains MM peuvent paraître peu inquiétants
 ! De l’histoire clinique
Attention !
Mélanomes
amélanotiques ou
peu pigmentés
Mélanomes « cachés »
Si un patient présente « beaucoup »
de naevi, a-t-il un risque plus élevé
de développer un mélanome
1. Non
2. Oui, x 2
3. Oui, x 10
4. Je ne sais pas
Qui est à risque ?
 Nombre élevé de naevus et/ ou présence de naevus
atypique
 Antécédent personnel de mélanome
 Antécédent familial de mélanome
 Peau sensible au soleil
 Xeroderma pigmentosum
1. Nombre élevé de naevus et/ou
naevus atypique
Principal facteur de risque de MM
 Nombre élevé de naevus (> 100):
 Présence de naevus atypiques:

Bords mal définis, diamètre  5 mm, couleurs multiples,
contours irréguliers et érythème
Personne avec > 100 naevus et/ou > 2
naevus atypiques :risque de MM x 5-20
Le syndrome de naevus atypique
 > 100 naevus communs (≥2 mm)
 > 2 naevus atypiques (≥ 5 mm)
 Naevus dans sites inhabituels:
 Seins, fesse, cuir chevelu, oreilles, plante des pieds
  Nbre de naevus après 50 ans
 Prédisposition génétique au MM
 5-11% des patients atteints de mélanome
 Risque de 10% de développer un MM
Syndrome des naevus atypiques
2. Peau sensible au soleil
Le Phototype I et II:



Cheveux clairs (blonds ou roux)
Yeux bleus
Taches de rousseurs
3. Antécédent personnel de mélanome
5-8 % des patients atteints d’un mélanome
développeront un second mélanome et, ceci,
souvent dans un délai de 2 ans suivant le
diagnostic.
4. Antécédent familial de mélanome
 5-10% des malades atteints d’un MM ont un
parent du premier degré atteint de la même
pathologie
 Mélanome plus précoce et mélanome multiple plus
fréquent
 20 % des familles: mutations CDKN2A
Le gène P16(CDKN2A) :le mieux connu
• A-D, 9P21
• > 30 mutations identifiées
• Gène naevogénique:
nbre excessif de naevus, nouveaux naevus
> 40 ans
• défaut d’involution des naevus avec l’âge
• Cancer du pancréas associé au Mf: famille
MM/Pancréas: rare
•
Risque de MM si antécédent du 1er degré:
 3%
 10% si le parent a présenté plusieurs MM ou si
plusieurs membres de famille atteints
Anamnèse complète et précise
5. Xeroderma pigmentosum
AR
Déficit du système NER (Nucléotide excision repair)
Diagnostic anténatal
Sensibilité pathologique aux ultraviolets
Survenue précoce de KA, poïkilodermie et cancers
cutanés vers 5-6 ans
 Atteinte oculaire
 Photoprotection stricte





La photoprotection permet elle de
réduire le risque de cancers
cutanés
1. Oui
2. Non
3. Je ne sais pas
Eléments de certitude
1. Le soleil:
•
•
•
UVB (290-320nm) >> UVA(320-440nm): cumulatif
Exposition aiguë et intermittente (spino)(// baso)
Brûlures et expo. Solaire intense dans l’enfance:
- RR MM: 2-4
- 50-80% des dégâts solaires encourus sur l’ens.
D’une vie
Sujet débattu: le banc solaire
• UVA /rayonnement solaire: 2-5
• Délivrance infime UVB!!!!(bronzage permanent)
• Délai apparition du MM:15-20 ans
• RR MM: 2- 4
• Risque de MM: Min. 40H de banc solaire avant l’âge
de 35 ans chez la fe.(en dehors de tt autre Facteur
de risque)
Intérêt des photoprotecteurs
 Photoprotection externe: indispensable
 vêtements
 écrans solaires (?)
 Photoprotection interne: efficacité
1.Vêtements
 Meilleur photoprotecteur
 Tissage: fin
 Couleur: claire
 Degré d’humidité
 Vêtements spécifiques avec label photoprotecteur:
coeff. Min 30
 Chapeaux à larges bords
2. Photoprotecteurs externes
 Filtres chimiques: absorption
 Filtres UVB: Cinnamates, benzymidazole…
 Filtres UVA: Dibenzoyl méthane
 Filtres UVB et UVA: Mexoryl (SX, XL), Tinosorb (S,
M), benzophénones
 Ecrans minéraux: réflexion (poudre pigmentaire micronisée)
• Oxyde de zinc: Zn O
• Dioxyde de titane: TiO2
Conclusion :
 Photoprotection totale avec photoprotecteurs
externes: illusoire !
 Efficace c/UVA et UVB
 Ecrans UVB > UVA: danger!!
 suppression du signal d’alerte coup de soleil
 Eviction du soleil de 11h à 16h
Tous les mélanomes ne sont pas liés au
soleil:
Paumes-plantes-OGE
Mais pas d’autre facteur extrinsèque identifié à ce jour!
 Mélanome à « croissance rapide »
 Breslow , index mitotique, écart à la règle ABCD
sauf E, sur terrains particuliers (âgés, peu de naevus
et peu de taches solaires)
 pas de mutation BRAF. Sans lien au soleil
 Mélanome à « croissance lente »
 Zones exposées au soleil, sujets jeunes, ABCD
 mutation BRAF, Exposition solaire
(Dan Lispker, Arch Dermatol, 2006)
Prévention du MM
Les vrais progrès en matière de mélanome:
Prévention et dépistage
Taux de survie à 5 ans pour un MM < 1mm
sans ulcération: 95%
 Prévention 1
aire
:
  incidence du mélanome
 Outils: photoprotection totale-éducation population
 Prévention 2
aire
:
  morbidité et mortalité dues au mélanome
 Outils: Check up cutanés
Le dépistage précoce du mélanome doit être une priorité
Dépistage précoce du mélanome
 Basé sur 3 critères:
 Critères morphologiques
 Critères différentiels
 Critères chronologiques
1. Critères morphologiques
 Règle ABCDE
 « grain de beauté qui se modifie »
 Ne vaut que dans les mains d’expert
 ex: kératose séborrhéique
A : Asymétrie
B : Bords irréguliers
C : Couleurs multiples
D : Diamètre
E : Evolution
2. Critères différentiels
 Concept du « vilain petit canard »
 Un naevus qui n’est pas comme les autres chez
un sujet donné est à priori suspect
Règle du vilain petit canard
3. Critères chronologiques
 Soudaineté d’apparition
 Croissance rapide
 Fondamental: MM agressifs, svt peu
caractéristiques
Les acteurs du dépistage:
 Check up cutanés chez le dermatologue
 Auto-surveillance par le patient lui-même
 Rôle du médecin généraliste dans le dépistage du
MM:
 1er acteur de soins de santé
 Population étalée
 Nbre > dermatologues
1.Rôle du médecin généraliste
 Rôle clé dans le dépistage non programmé et le
repérage des sujets à risque
 Rôle essentiel: 1/3 des MM sont découverts par
hasard lors d’une consultation
 Médecins « détecteurs »:
 Va s’alerter devant un naevus atypique
 Le médecin généraliste
 Médecins « dépisteurs »
 Décide si l’exérèse est utile ou non
 Dermatologue
Le médecin généraliste « détecteur »
 Formation à un dépistage efficace
 Challenge:
Identifier tout ce qui pourrait être un mélanome
débutant au milieu de tumeurs bénignes, c-à-d,
faire un tri sensible et précoce mais pas trop
aspécifique.
 Méthode simple: règle ABCDE
Reconnaissance du mélanome
 Basée sur 3 éléments majeurs:
 Processus cognitif de reconnaissance globale , basé
sur l’expérience
 Par une comparaison avec les autres naevus du sujet
(« vilain petit canard »)
 Sur la notion d’une modification récente
Améliorer le dépistage implique d’entraîner le
processus cognitif de reconnaissance par des photos
 Supériorité d’un modèle de reconnaissance acquis
à.p.de l’image plutôt qu’à.p. d’une description
théorique
2. Le dermatologue:
 L’œil clinique
 La dermatoscopie
 La cartographie ditigalisée
2.1 La dermoscopie
 la performance diagnostiquede 5 à 30% /
examen clinique seul
(Braun R-P; Ann Dermatol Venereol 2002;129:187-2002)
Niveau de preuve A
Si sujet expérimenté: S et  s de 6090%
Au min. 25h de cours
La dermoscopie
✓ Est très utile
✓ Est pratiquée par la plupart des dermatologues
2.2 La cartographie digitalisée
Suivi digitalisé
Sert surtout à éviter des excisions inutiles
A
B
C
Nov 07
Juillet 08
Fev 08
Mai 08
La cartographie digitalisée
✓ Est réservée aux patients à haut risque
✓ Code inami : nouveau 1/3/2014
✓ N’est disponible que chez des médecins
spécialisés
Naevus bénins atypiques
Carcinomes basocellulaires pigmentés
Kératoses
séborrhéiques
Angiomes et hémorragies
Quelles lésions exciser?
 Toute lésion suspecte
 Naevus atypique qui ne peut faire l’objet d’une
surveillance
Il ne faut pas toujours exciser
 Tous les naevus atypiques
 Les naevus subissant un frottement
Il ne faut jamais exciser
 Par laser
ou toute autre méthode sans contrôle anapath
 Par shaving (sauf NND)
Exérèse de la tumeur
 Exérèse suture sans marges
 Si difficulté : biopsie incisionnelle
Pronostic et suivi : < 1mm
 Espérance de vie à 5 ans : 95 %
 Risque 2è mélanome
 Suivi 1x/ 6 mois 3 ans puis 1x/ an
Pronostic et suivi :
>1mm, sentinelle négatif
 Espérance de vie à 5 ans
 1 à 4 mm : 80%
 > 4 mm : 60%
 Risque 2è mélanome
 Suivi 1x/3 mois 3 ans puis 1x/6 mois 2 ans puis
1X/an
 Bilan : départ, 3 mois puis 1x/an
Mélanomes métastasés
 Espérance de vie à 5 ans
 Métastases dans un ganglion : 50%
 Métastases dans plusieurs ganglions : <30%
 Métastases à distance : survie 6 à 9 mois en
moyenne
 Bilan départ puis selon évolution
Messages
 Protection solaire petite enfance
 Dépistage patients à risque
 Excision simple + anapath pour toute lésion
suspecte
 Prise en charge multidisciplinaire

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