ATHLETIC TROIS TOURS Adresse postale : Stade de Grandmont Route de Bordeaux 37 200 TOURS Tél./Fax : 02 47 28 18 29 ou 06 12 48 73 80 Mail : [email protected] Site Internet : http://www.a3t.info PHOTO SAISON 2014 / 2015 BULLETIN D'INSCRIPTION ECOLE D'ATHLETISME Tours Nord (Stade des Tourettes ) : Tours Sud (Stade de Grandmont ) : Sites et horaires d'entraînement : Supers Poussins et Poussins : Mardi de 18 h 15 à 19 h 30 Benjamins et Minimes : Mardi et Jeudi de 18 h 15 à 19 h 30 Supers Poussins et Poussins : Mercredi de 15 h 00 à 16 h 30 Benjamins et Minimes : Mardi et Vendredi de 18 h 00 à 19 h 30 Possibilité pour les Benjamin(e)s et Minimes de s'entraîner un autre jour après accord des responsables de ces catégories Attention ne seront pris en compte que les Dossiers complets (Bulletin d'adhésion - Certificat Médical et Montant total de la cotisation) Pièces à fournir : - Bulletin d'inscription ci-joint - Certificat médical d'aptitude à la pratique de l'athlétisme en compétition datant de moins de 3 mois - Montant de la cotisation Montant de la cotisation annuelle : 140,00 € En plus de cette cotisation, les nouveaux adhérents Benjamin(e)s et Minimes et les athlètes licenciés en Poussins la saison 2013/2014 qui passeront Benjamins lors de cette saison devront s'acquitter d'une somme de 15,00 € correspondants à l'obtention d'un maillot Possibilité de réduction (passeport loisirs jeunes ou autres aides remplis dans son intégralité) Athlète Féminine Athlète Masculin Supers Poussins : Né(e) en 2006 - 2007 et 2008 Poussin(e ) : Né(e) en 2004 et 2005 Benjamin( e) : Né(e) en 2002 et 2003 Minime : Né(e) en 2000 et 2001 Athlète licencié( e) dans un autre club que l'A3 Tours, la saison dernière * * : Entourer les mentions utiles NOM de l'enfant: Date de naissance : Cadre réservé au club Prénom : Chèque Nationalité : Espèce PJL Adresse postale : Observations N° de tél. Fixe Portable Adresse mail : Pour les licenciés F.F.A., numéro de licence OBLIGATOIRE : Je déclare m'inscrire ou renouveller mon adhésion à l'Athétic 3 Tours pour la saison 2014 / 2015. Je soussigné(e) Madame, Monsieur Père/Mère/Tuteur/Tutrice * de l'enfant autorise, n'autorise pas à diffuser les photos de mon enfant sur le site internet du club Je m'engage à respecter les statuts du club Signature du Père/de la Mère/ du Tuteur ou de la Tutrice* * : Rayer les mentions inutiles Aucun remboursement ne sera effectué en cas de démission en cours de saison ATHLETIC TROIS TOURS Adresse postale : Stade de Grandmont Route de Bordeaux 37 200 TOURS Tél./Fax : 02 47 28 18 29 ou 06 12 48 73 80 Mail : [email protected] Site Internet : http://www.a3t.info AUTORISATION PARENTALE Je soussigné Madame, Monsieur Père/Mère/Tuteur/Tutrice * de l'enfant autorise, n'autorise pas *le responsable du club Athlétic Trois Tours à prendre toutes les mesures nécessaires (traitement médical - hospitalisation ou toute autre intervention médicale) rendues nécessaires par l'état de santé de l'enfant (1) Fait à , le Signature du Père/de la Mère/du Tuteur/de la Tutrice * * : rayer la ou les mentions inutiles (1) : En cas de contre indication médicale, veuillez en préciser la nature : Permanence du secrétariat Stade de Grandmont Lundi - Mardi - Jeudi - Vendredi de 10 h à 11 h 45 et de 18 h 00 à 20 h 00 Mercredi : de 14 h 00 à 20 h 00 Stade des Tourettes Mardi et Jeudi de 18 h 30 à 19 h 30 Tél. : 02 47 28 18 29 ou 06 12 48 73 80 Fax : 02 47 28 18 29 Mail : [email protected] Site Internet : http://www.a3t.info