Fiche de pré-inscription 2014

Année 2014/2015
Pôle Enfance, Jeunesse et Loisirs
41, Rue Marc-Sangnier
30 200 BAGNOLS S CEZE
Tél : 04.66.39.65.50
SERVICE PETITE ENFANCE DE LA
COMMUNAUTE D’AGGLOMERATION DU GARD RHODANIEN
PRE-INSCRIPTION (Durée de validité 6 mois)
Attention : cette demande ne vaut pas une place en multi-accueil.
Tout dossier incomplet ne pourra être enregistré.
Monsieur
____________________________
Madame ________________________________
Adresse
____________________________
Adresse
____________________________
Durée
de validité 3 mois
____________________________
____________________________
Code postal – Ville
Code postal – Ville
____________________________
____________________________
e-mail :
____________________________
e-mail :
____________________________
Tél :
____________________________
Tél :
____________________________
Profession : __________________________
Profession : __________________________
Employeur : __________________________
Employeur : __________________________
Souhaitent une place d’accueil
Nom – Prénom :
_____________________________________________________
Féminin – masculin
Date de naissance : -----------------------Dans la structure :
1- Multi-accueil Vigan Braquet (Bagnols/Cèze)
7- Multi-accueil La Ribambelle (Goudargues)
2- Multi-accueil Eugénie Thome (Bagnols/Cèze)
8- Multi-accueil Castor et Panda (St-Paulet)
3- Multi-accueil L’Ile aux Enfants (Laudun)
9- Multi-accueil Michel Faure (Connaux)
4- Multi-accueil Le Clos des Ecureuils
10- Multi-accueil La Parade des Bambins
géré par « Crèche Attitude »
(Orsan)
11- Multi-accueil Les Péquélous
(Pont-Saint- Esprit))
5- Multi-accueil Petis Pas (Sabran)
(St-Geniès de Comolas)
6- Multi-accueil Les Petits Bouchons (Tavel)
12- Multi-accueil Les Lutins du Claux
(St-Victor la Coste)
Date d’entrée souhaitée
Mode de fréquentation choisi :
Régulier
Lundi
(horaires)
Mardi
(horaires)
Les jours notés sont-ils impératifs ?
Mercredi
oui
(horaires)
Jeudi
(horaires)
Vendredi
(horaires)
non
Occasionnel (l’accueil est occasionnel lorsque les besoins sont connus à l’avance, ponctuels et nonrécurrents ou irréguliers. Selon les places disponibles, et selon la structure, en réservant d’une semaine sur
l’autre.
Toute demande est étudiée par la commission Petite Enfance
Attention : il vous appartient de renouveler votre pré-inscription tous les 6 mois
Fait à
le :
Reçu le :
Signature :
Actualisé le :
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION
Demande reçue le :
Accusé de réception le :
Acceptation le :
Date de la commission :
Avis :
Suite donnée :
Réponse :
Motif du refus :
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION
Demande reçue le :
Accusé de réception le :
Acceptation le :
Date de la commission :
Avis :
Suite donnée :
Réponse :
Motif du refus :

Download Report