Bulletin d’adhésion 2015 Cotisation 12€ / pers à l’ordre de DLHV Siège : Mairie 41160 Morée Madame Monsieur Nom (en majuscule)……………………………………………………………. Prénom(en majuscule)…………………………………………….…………. Adresse : N°…………….Rue………………………………………………………….…………………..……. Code postal :…………………….Ville………………………………………………………………………….. Tel : Fixe…………………………………………Mobile…………………….……………….…. @ Mail :……………………………………………………………………………………………….. Date de naissance…………………………………………….…………. Profession ………………………………………………………………….. Centres d’intérêts ;……………………………………………………………………………………………….……….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Je peux vous aider ponctuellement : oui non Si oui, mes jours et horaires de disponibilité :…………………………………………………………. Fait à :…………………………………le …… / …… /2015 Signature : Envoyer au Trésorier avec un chèque de 12 Euros par adhérent à l’ordre de D-L-H-V Henri Vandevelde 5 Chemin de la Tuilerie 41160 Morée Contact : 02.54.23.21.31 (Attention !!! nous ne répondons pas aux appels masqués) Détente Loisirs Haut Vendômois est une association loi 1901 à but non lucratif. Toutes les cases sont obligatoires : Toutes ces informations ont un caractère strictement confidentiel et ne feront pas l’objet d’une quelconque cession à un autre organisme