CUSTOMER INFORMATION SHEET - BPI

BPI Gemini Express GmbH
CUSTOMER INFORMATION SHEET
(Kundeninformationsblatt)
I. Remitter/Sender Information
First Name
(Auftraggebersinformation)
Last Name
(Vorname)
Strasse
Address
Nr.
PLZ
(Familienname)
Ort
(Anshrift)
Home Phone
Handy
Sex Male
E-mail
(Geburtstag)
O Date of Birth (Geburtstag)
Female O
Personalausweis / Passport (Reisepass) Nr.
Place of Birth (Geburtsort)
(Geburtsort)
Date of issue (ausgestellt am)
(gültig bis)
Date of expiration
II. Beneficiary/Recipient Information
First Name
Address:
(Vorname)
No.
(Austellende behörde)
(Begüstigtensinformation)
Middle Name
Street
Issuing Authority
Citizenship : (Staatsangehörigkeit)
Last Name
City / Province
(Familienname)
Zip code
(Anshrift)
Home Phone
Bank Account No.
Cell Phone
Name of Bank & Branch :
I certify that all informations provided above are true and correct to the best of my knowledge.
____________________________
Place, Date
(Ort, Datum)
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Signature of Remitter
(Unterschrift des Kunden)
LEGITIMATION
Der Identität wurde anhand der gennanten Dokumente überprüft. Die Übereinstimmung
der im Antrag gennanten persönlichen Daten mit den Ausweisdaten wird bestätigt.
__________________________
Ort, Datum
____________________________
Unterschrift Stempel
Notar/Kreditinstitut

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