patientenanmeldung - PalliativTeam Erding gGmbH

PAT IE N T E N AN M E L D UN G
Datum
Patientendaten
Name, Vorname
Geburtsdatum
Tel.Nr.
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Krankenkasse
Versicherungsnummer
Diagnosen
Symptomlast
aktueller Aufenthaltsort
Tel. Nr.
Angehöriger/ Vertrauensperson
Name, Vorname
Straße, Nr.
Tel.Nr.
PLZ, Ort
Anmeldende Person
Name, Vorname
Tel.Nr.
Hausarzt
Name, Vorname
Straße, Nr.
Tel.Nr.
PLZ, Ort
Bitte eine Kopie vom aktuellen Arztbrief und wichtige Befunde ins Büro faxen!
Fax. Nr. 0 81 22 / 2 27 07 37