Antrag auf Gewährung von Kindertagespflege gem. § 24

Tagespflege wird ab dem Monat der Antragstellung (Antragseingang beim Landkreis Friesland) und für die
Zukunft gewährt. Eine rückwirkende Beantragung ist nicht möglich!
Name, Vorname des / der Antragstellenden
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Ort
Telefon
Antrag auf Gewährung von Kindertagespflege
gem. § 24 Sozialgesetzbuch Achtes Buch (SGB VIII)
1. Persönliche Angaben des Kindes
Name, Vorname
Männlich
Weiblich
Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)
Geburtsdatum und Geburtsort
Staatsangehörigkeit
2. Sorgerecht
Das Sorgerecht wird von beiden Elternteilen ausgeübt
Das Sorgerecht hat _________________________________________________________________
Name, Vorname
3. Persönliche Angaben der Mutter
Name, Geburtsname
Vorname
Geburtsdatum / Geburtsort
Familienstand / Staatsangehörigkeit
Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)
Telefon / Mobil
ausgeübter Beruf
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E-Mail
4. Persönliche Angaben des Vaters
Name, Geburtsname
Vorname
Geburtsdatum / Geburtsort
Familienstand / Staatsangehörigkeit
Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)
Telefon / Mobil
E-Mail
ausgeübter Beruf
5. Weitere Kinder und Personen, die im Haushalt der Eltern (ohne oder mit Einkommen) leben
Name, Vorname
Geburtsdatum
Verhältnis zum/zur Antragstellenden
6. Gründe für die Inanspruchnahme der Kindertagespflege
zur Erfüllung des Rechtsanspruches auf Kinderbetreuung im Alter bis zum 3. Geburtstag
ich/wir sind berufstätig
ich/wir befinde(n) mich/uns in einer Schulausbildung / Studium
Klasse/Semester
Ende der Schulausbildung/des Studiums (Monat/Jahr)
ich/wir befinde(n) mich/uns in einer Berufsausbildung / Umschulung
Lehrjahr / Art der Umschulung
Prüfung Monat / Jahr bzw. Dauer der Umschulung
ich/wir bin/sind arbeitssuchend gemeldet und benötigen Tagespflege aus folgenden Gründen:
Sonstige Gründe und zwar:
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Folgende Unterlagen sind (soweit kein Höchstbeitrag festgesetzt wird) beigefügt:
Immatrikulations- / Schulbescheinigung / Stundenplan
wird nachgereicht
Erklärung wirtschaftliche Verhältnisse (Anlage)
wird nachgereicht
Bescheinigung des Arbeitgebers (Arbeitszeitnachweis)
wird nachgereicht
Anlage 1 zur Betreuungsvereinbarung
(vereinbarte Betreuungszeiten)
wird nachgereicht
7. Arbeits- oder Ausbildungsstätte
Mutter
Vater
Firmenname
Firmenname
Firmenanschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)
Firmenanschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)
8. Arbeits- bzw. Ausbildungszeiten (bitte die Uhrzeit angeben)
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag
Mutter
Vater
Ich/Wir bin/sind im Schichtdienst tätig.
9. Angaben für die Bundesstatistik der Kinder- und Jugendhilfe (Pflichtfeld)
Migrationshintergrund (zutreffendes bitte ankreuzen)
Ausländische Herkunft mindestens eines Elternteiles (nicht Staatsangehörigkeit)
In der Familie wird vorrangig deutsch gesprochen
Erhält das Kind während der Betreuung in der Tagespflege eine Mittagsverpflegung?
Ja
Nein
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10. Beginn und Ende der Betreuung in der Kindertagespflege
Beginn: ________________________
Ende: ________________________
Datum (Tag)
Datum (Tag)
11. Zu folgenden Zeiten wird das Kind in Kindertagespflege betreut
Montag
Dienstag
Uhrzeit
Uhrzeit
Mittwoch
Uhrzeit
Donnerstag
Uhrzeit
Freitag
Uhrzeit
Samstag
Uhrzeit
Sonntag
Uhrzeit
12. Besucht das Kind zusätzlich eine Einrichtung der Kindertagesbetreuung oder die Schule?
Name der Einrichtung/Schule
Betreuungszeiten:
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
13. Tagespflegeperson
Name, Vorname
Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)
Telefon-Nr.
14. Wo wird das Kind betreut?
Im Haushalt des Erziehungsberechtigten
Im Haushalt der Tagespflegeperson
In anderen geeigneten Räumen (z. B. Großtagespflegestelle)
_________________________________________________________________________________
Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)
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15. Besteht ein Verwandtschaftsverhältnis zwischen Tagespflegeperson und Tagespflegekind?
Ja, wenn ja, welches?
Nein
16. Festsetzung Kostenbeitrag
Die Vorlage von Einkommensunterlagen ist nicht erforderlich, wenn der Kostenbeitrag auf den
Höchstbetrag festgesetzt werden kann. Der Höchstbetrag laut Staffel beginnt bei einem bereinigten
Einkommen ab 35.000,- €. Der Kostenbeitrag wird pro Betreuungsstunde festgesetzt.
Hiermit erkläre ich mich mit der Festsetzung des höchsten Kostenbeitrages (2,52 € pro
Betreuungsstunde) für die Betreuung in der Kindertagespflege einverstanden.
(anzukreuzen, wenn das Jahreseinkommen netto über 35.000,-- € liegt)
17. Erklärung des/der Antragstellenden
Die vorstehenden Angaben sind vollständig und richtig. Änderungen der im Antrag gemachten Angaben
werde ich bzw. werden wir dem Jugendamt unverzüglich mitteilen. Es ist bekannt, dass falsche Angaben
unvollständige Angaben sowie die Unterlassung von Änderungsmitteilungen zur Folge haben können, dass
zu Unrecht empfangene Leistungen zurückerstattet werden müssen.
Mir bzw. uns ist bekannt, dass ich bzw. wir im Rahmen meiner bzw. unsere finanziellen Möglichkeiten an
den Kosten der Kindertagespflege beteiligt werde(n) können.
Einverständniserklärung/Datenschutz:
Mir bzw. uns ist bekannt, dass die zum Zweck der Antragsbearbeitung und der statistischen Auswertung
erforderlichen Daten elektronisch gespeichert werden.
_______________________________
Ort, Datum
__________________________________________________
Unterschrift des/der Antragstellenden
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