過払金に関する報告書

201702
援　助　番　号
過払金を回収した場合は、提出ください
過払金に関する報告書
－
年
法テラス
月
日
御中
受任者
（登録番号　）
被援助者
援助事件
□ 自己破産
□ 任意整理
□ 民事再生
①回収金は、必ず受任者預り金としてください。
②訴外和解であっても、一旦訴訟を提起した場合は、「交渉手段」欄の「訴訟」を選択してください。
③未回収で報告された場合は、回収後に法テラスまでご連絡ください（回収されてからの報酬決定となり
ます）。
④償還残高がある場合は、原則、回収額から報酬金を差し引いた全額を償還に充当していただきます
（業務方法書第60条第1項）。回収額の一部のみ償還に充当されたい場合は、その可否につき、審査に
付し判断しますので、「特記事項」欄に事情を記入ください。
⑤強制執行を希望される場合は、「特記事項」欄に詳細を記入ください。
１　過払金回収状況　※和解書や判決文等を添付してください
債権者名
交渉手段
□ 交渉
□ 訴訟
円
□ 交渉
□ 訴訟
円
□ 交渉
□ 訴訟
円
□ 交渉
□ 訴訟
円
□ 交渉
□ 訴訟
円
２　現在の預り金残高
円
３　特記事項
和解金額
回収状況
（実際に回収した金額）
□済
□未
（
月
日予定）
（
月
日予定）
（
月
日予定）
（
月
日予定）
（
月
日予定）
□済
□未
□済
□未
□済
□未
□済
□未

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