競争入札参加資格審査申請書 平成 北海道立緑ヶ丘病院長 年 月 日 様 所在地 会社名 代表者 印 平成２９年３月１０日付け北海道立緑ヶ丘病院告示第１９号により入札公告のあった自 動車の賃貸借契約に係る一般競争入札に参加したいので、関係書類を添えて申請します。 なお、本申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 また、この申請を行った後、道が行う指名競争入札に関する指名を停止された場合など、 入札に参加する者に必要な資格を失ったときは、入札参加資格を取り消されても異議はあ りません。 記 １ 名簿番号（平成２８・２９・３０年度競争入札参加資格者名簿の登録番号） ２ 道が行う指名競争入札に関する指名を停止されていないこと。 ３ 暴力団関係事業者であることにより、道が行う競争入札への参加を除外されていない こと。 ４ 当該調達をする物品等に関し、仕様書に記載の要件を満たしていることを証明した者 であること。 ５ 当該調達をする物品に関し、迅速なアフターサービス・メンテナンスの体制が整備さ れていることを証明した者であること。 ６ 十勝管内に本店、支店又は営業所を有すること。 ７ 一般競争入札参加申込に添付する必須の提出書類 （１） 調査票 （２） 保証体制証明書（アフターサービス・メンテナンス体制図） （３） 仕様内容証明書（納品予定物品 ） 別記１ 別記２ 別記３ 別記１ 調 項 目 本 社(道外） 事業所名 〒/所在地 Tel / Fax 社(道内） 事業所名 代表者名 〒/所在地 Tel / Fax 十勝総合振興局 管内の支社及び 支店・営業所等 事業所名 代表者名 〒/所在地 Tel / Fax 担 連 当 絡 者 先 の 等 票 内 代表者名 本 査 〒/所在地 Tel / Fax 担当者名 容 別記２ 保 証 体 制 証 明 書 平成 北海道立緑ヶ丘病院長 年 月 日 様 所在地 会社名 代表者 印 ○ 調達物品の保証について このことについて、次のとおり証明します。 記 １ ２ 保証内容 調達物品について、納入後、当該物品が正常に稼働しない場合は、速やかに交換又は修理 すること。 アフターサービス・メンテナンス体制図 使用者 【メンテナンスの依頼】 メンテナンス等の 連絡先（契約元） 会社名： 所在地： 電話番号： 担当者： 【整備実施先に連絡】 メンテナンス等の 会社名： 整備先（サービス） 指定・認証： 所在地： 電話番号： 担当者： 支店名： 指定・認証： 所在地： 電話番号： 担当者： 支店名： 指定・認証： 所在地： 電話番号： 担当者： 別記２ （記入例） 保 証 体 制 証 明 書 平成○○年 ○ 月○○日 北海道立緑ヶ丘病院長 様 所在地 会社名 代表者 北海道札幌市○○区××条△△丁目 (株) ○○リース北海道 印 代表取締役 ○ ○ ○ ○ ○ 調達物品の保証について このことについて、次のとおり証明します。 記 １ ２ 保証内容 調達物品について、納入後、当該物品が正常に稼働しない場合は、速やかに交換又は修理 すること。 アフターサービス・メンテナンス体制図 使用者 北海道立緑ヶ丘病院 【メンテナンスの依頼】 ○○○自動車 帯広市○○条○丁目 ０１５５－○○ー０１２３ ○○○○課 ○○長 ○○ ○○ 【整備実施先に連絡】 メンテナンス等の 会 社 名 ： ○○○自動車 ○○支店 整備先（サービス） 指定・認証： 指定５－○○○ 認証５－○○○ 所在地： 電話番号： 担 当 者 ： ○○○○課 ○○長 ○○ ○○ 支店名： 指定・認証： 指定５－○○○ 認証５－○○○ 所在地： 電話番号： 担 当 者 ： ○○○○課 ○○長 ○○ ○○ 支店名： 指定・認証： 指定５－○○○ 認証５－○○○ 所在地： 電話番号： 担 当 者 ： ○○○○課 ○○長 ○○ ○○ メンテナンス等の 連絡先（契約元） 会社名： 所在地： 電話番号： 担当者：
© Copyright 2024 ExpyDoc
