借上げ住宅終了届【記載例】（PDF：59KB）

この終了届は、退去（継続）する１か月前まで
に貸主・不動産会社へ連絡のうえ、郡山市住宅
課へ提出してください。
入居者様と貸主様
（様式４）
の記名押印が必要
となります。
※継続する場合も借上げ住宅としては終了しますので提出が必要です。
平成２９年
記入例
月
日
住宅課へ提出の日
郡山市長あて
入居住宅名称・部屋番号
退去（継続）する借上げ住宅
入居者氏名
終了後住所
借上げ住宅の名義人
印かん
印
引越し先住所（継続の場合は「同上」）
電話番号
日中つながる電話番号
仮設住宅等使用終了届
私は平成２９年
出ます。
月
日に下記理由により退去（使用終了）しますので届け
記月 31 日）
引越しの日
（継続の場合は H29 年 3
１退去（使用終了）理由（番号に○をつけてください。
「その他」の場合は理由
を（）内に具体的に記載してください。
）
① 新築住宅取得により退去
引越しの理由に○
② 中古住宅取得により退去
をつける
③ 民間賃貸住宅への移転による退去
（継続の場合は⑦）
④ 公営住宅など公的賃貸住宅へ入居により退去
⑤ 貸主都合により退去
⑥ その他（
）
⑦ 自己負担での継続入居
２注意事項
（１）入居者は、貸主または貸主代理に退去（使用終了）日を説明してください。
なお、説明を行った証明として以下に貸主または貸主代理の記名と捺印が
必要です。
私は入居者から退去（使用終了）日について説明を受けました。
平成２９年
月
貸主・貸主代理
日
説明を受け下記に記名押印した日
貸主様で記名押印して下さい
印かん
印
※仲介業者様ではありません
（２）退去時に入居者の故意または過失による損壊に対する修理費用に関して
は入居者の負担となります。

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