資料3 バリアフリーマップ調査表

別紙１
バリアフリーマップ施設調査表（公共・民間施設）　1施設　1ファイルで作成願います。シートのコピーは絶対しないでください。
調査表記入者名
記入年月日
所管課
施設名称
施設ふりがな
※施設一覧のシ-トを参照し入
力。
施設番号
施設区分
施設の設置目的
適合証交付の有無
※ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
概要項目
住所
※○丁目○番○号は、○-○-○で入力。
電話番号
※記入例：03-999-9999
FAX番号
※記入例：03-999-9999
ホームページアドレス
開館時間
曜日
開館時間
日曜日
※記入例9：00-17：00　休館の場合は、休館と入力。
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
備考（年末年始
等）
【バリアフリ－調査項目】
※内容説明に従い調査し、その結果を、黄色の網掛けのところに入力(記入)してください。なお数字は半角で入力してください。
調査項目
規
模
・
構
造
1 - ① 床面積
㎡
2 - ① 構造
3 - ① 階数
造
地上
地下
1 - ① 段差
出
入
り
口
1-①平方メ－トルで入力。
2-①非木造か木造を入力。非木造の場合、下記いずれかを選択し、入力。
鉄骨構造＝（S造）、鉄筋コンクリ－ト構造＝（RC造）、鉄骨鉄筋コンクリ－ト構造
＝（SRC造）、補強コンクリ－トブロック造＝（CB造）
3-①建物の階数を記入。
段差高
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合その高さを入
力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
2-②緩やかの場合は｢緩やか｣を入力。急の場合は「急」と入力。
※「緩やか」とは、利用者が自力でスロ－プを上れる場合。「急」とは、利用者が
介助なしではスロ－プを上ることが困難な場合。
3-①自動ドア、引き戸、開き戸、その他、のいずれかを選び入力。
4-①間口の幅を入力。
ｃｍ
2 - ① スロープ
- ② スロープの勾配
※2-①でありの場合のみ記入
3 - ① 主たる出入り口構造
4 - ① 間口の幅
1 - ① エレベーター
- ② 定員（名）
2 - ① 車椅子対応エレベ-ター
- ② 出入口の幅
エ
レ
ベ
ー
タ
ー
- ③ 内寸法
- ④ 操作盤の高さ
- ⑤ 鏡の設置
3 - ① 点字表示
ｃｍ
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、台数を入
力。
台数
基
1-②記入例：「20人1基、30人1基」など。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、台数を入
力。
※車椅子対応エレベ－タ－とは、車イス利用者が利用しやすい大きさ・設備と
なっているエレベ-タ-。（車椅子用操作盤が高さ100cmあたりに設置されている、
台数
基
鏡が設置され出入口の足元が見やすくなっている、出入口有効幅80cm以上、内
部スペース長さ135cm以上、有効幅140cm以上）。
ｃｍ
※2-①でありの場合のみ記入
2-②幅を入力。
2-③内寸を入力。
ｃｍ×ｃｍ ※2-①でありの場合のみ記入 2-④高さを入力。
2-⑤ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
ｃｍ
※2-①でありの場合のみ記入 3-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※音声案内とは、階数や扉の開閉などの音声による案内。
※2-①でありの場合のみ記入
5-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※「内部カメラあり」とは、緊急時にテレビカメラを通して、起きている事態につい
て知らせることを可能にしている状況にある場合をさす。
6-①可能な場合は「可能」と入力。不可能の場合は「不可能」と入力。
4 - ① 音声案内
5 - ① 内部カメラ
6 - ① ストレッチャー乗入れ
1
エ
ス
カ
レ
ー
タ
ー
1 - ① エスカレーター
点
字
情
報
そ
の
他
基
車イス対応エスカレ－タ
- ② 職員呼び出しボタン
3 -① 幅
ｃｍ
1 - ① 乳幼児用ベッド
場所
2 - ① オムツ交換台
場所
3 - ① 授乳室
場所
1 - ① 一般用駐車場
駐
車
場
2
2 -① －
4 - ① 警告ブロックの設置
母
子
用
設
備
台数
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、台数を入
力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※車椅子対応エスカレ-タ-とは、車イス利用者が利用できる構造になっている。
昇降口踏み段の水平部分は３枚以上、速度は30m/分以下。幅は1200型以上。
係員の呼び出しボタンが設置されている。
2-②ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
3-①幅を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※警告ブロック設置のありとは、乗場に警告ブロックが設置されており、床と識別
可能なコントラストがある場合をさす。
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある
場所を入力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある
場所を入力。
3-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある
場所を入力。
台数
台
2 - ① ペース
台数
台
- ② シンボルマーク表示
台数
台
3 - ① 有料駐車場
料金
円/60分
1 - ① 点字ブロック
場所
2 - ① 点字案内表示
場所
3 - ① 音声案内
場所
4 - ① 点字メニュー
場所
車椅子利用者対応ス
1 - ① 音情報
場所
2 - ① 緊急時警報設備
場所
3 - ① 電光掲示板
場所
4 - ① 手話のできる職員
場所
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、場所を入
力。
※音や音声による誘導・情報案内がある（音声誘導装置など）ある場合は「あり」
を入力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、場所を入
力。
※緊急時警報設備とは、宿泊施設やトイレなどで、火災等の緊急事態発生時
に、警告回転ランプ等で知らせる設備。
3-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、場所を入
力。
※電光掲示盤による情報提供がある場合は、「あり」を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、手話対応が
うける場所を記入。
5-①可能な場合は「可能」と入力。不可能な場合は「不可能」と入力。
※店舗や施設内に盲導犬・聴導犬・介助犬を同伴して入ることを受け入れている
場合は、「可能」と入力。
6-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、貸し出しを受
5 - ① 盲導犬・聴導犬受入れ
6 - ① 車椅子貸し出し
場所
7 - ① 車椅子用公衆電話
その他、備考を記入ください。
場所
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、台数を入
力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、台数を入
力。
※車椅子利用者対応スペースとは、一般的な車が駐車できる奥行きがあり、幅
3.5ｍ以上の幅がある。
2-②ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、台数を入
力。
3-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、1時間あたり
の料金を記入。
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある
場所を入力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある
場所を入力。
3-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある
場所を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある
場所を入力。
備
考
2
ト
イ
レ
1 - ① トイレ数男性用
大便器数
- ② トイレ数女性用
大便器数
- ③ トイレ数男女共用
大便器数
1-①男性用トイレの数を大便器、小便器別に入力。
1-②女性用トイレの数を入力。
1-③男女共用トイレの数を大便器、小便器別に入力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
3-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
3-②ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
3-③ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
小便器数
小便器数
2 - ① 手すり付小便器
3 - ① 洋式便器
- ② 手すりの有無
※3-①でありの場合のみ記入
- ③ ウォシュレットの有無し
多
機
能
対
ト
応
イ
ト
レ
イ
レ
車
イ
ス
※3-①でありの場合のみ記入
1 - ① トイレ区分
多機能トイ
レ
基
-②
車椅子対応
トイレ
基
1-①数を入力。なしの場合は、0を入力。
※多機能トイレとは、間口80cm以上で引き戸、入口やトイレ内に段差なし、トイレ
個室全体寸法が2m×2m以上、車椅子で回転できるスペースがある、乳幼児用
の椅子またはベッドのいずれかを備えている、洋式便器は手すり付。
1-②数を入力。なしの場合は、0を入力。
※車椅子対応トイレとは、間口80cm以上で引き戸、入口やトイレ内に段差なし、
トイレ個室全体寸法が2m×1.5m以上(車イスが回転できる広さ）、または車イスで
入れる最小の広さ(１.１ｍ×１.9ｍ)であること、洋式便器では手すり付。
※上記「トイレ区分」にて入力した数分のトイレ情報を下記に入力してください。
1-①「多目的トイレ」か「車イス対応トイレ」か分類を記入。
2-①場所を記入。
3-①内寸を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
5-①幅を入力。
6-①「引き戸」または「開き戸」を入力。
7-①「押しボタン式」または「フック式」を入力。
8-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
9-①高さを入力。
10-①「センサ－式」または「フック式」を入力。
11-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
12-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入
力。「対応」している場合は、、その設備状況を入力。
※オストメイト対応とは、人工肛門・人工膀胱保持者が利用できる汚物流し、洗浄
設備、鏡がある。
13-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
14-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
15-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
16-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入
力。
※流しボタン・トイレットペーパー・非常ボタンがJIS規格に基づいて配置されてい
る場合は、「対応」を入力。
17-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
18-①その他特記事項があれば入力。
1 - ① トイレ分類
2 - ① 場所（位置）
3 - ① トイレ内寸
場所
ｃｍ×ｃｍ回転可・不可
4 - ① 出入口段差
多
機
能
ト
イ
レ
車
イ
ス
対
応
ト
イ
レ
1
5 - ① 入り口幅
ｃｍ
6 - ① ドア
7 - ① 水洗方法
8 - ① 非常ボタン
9 - ① 洗面台高さ
ｃｍ
# - ① 手洗い蛇口
# -① 鏡
# - ① ｵｽﾄﾒｲﾄ対応
設備状況
汚物流し
# - ① 手すり
洗浄設備
# - ① オムツ交換台
温水対応
# - ① 乳幼児用椅子
鏡の有・無
# - ① JIS規格対応
棚の有・無
# - ① 音声案内
マ-クの有・無
# - ① 備考
3
1-①「多目的トイレ」か「車イス対応トイレ」か分類を記入。
2-①場所を記入。
3-①内寸を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
5-①幅を入力。
6-①「引き戸」または「開き戸」を入力。
7-①「押しボタン式」または「フック式」を入力。
8-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
9-①高さを入力。
10-①「センサ－式」または「フック式」を入力。
11-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
12-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入
力。「対応」している場合は、、その設備状況を入力。
※オストメイト対応とは、人工肛門・人工膀胱保持者が利用できる汚物流し、洗浄
設備、鏡がある。
13-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
14-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
15-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
16-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入
力。
※流しボタン・トイレットペーパー・非常ボタンがJIS規格に基づいて配置されてい
る場合は、「対応」を入力。
17-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
18-①その他特記事項があれば入力。
1 - ① トイレ分類
2 - ① 場所（位置）
場所
3 - ① トイレ内寸
ｃｍ×ｃｍ回転可・不可
4 - ① 出入口段差
多
機
能
ト
イ
レ
車
イ
ス
対
応
ト
イ
レ
2
5 - ① 入り口幅
ｃｍ
6 - ① ドア
7 - ① 水洗方法
8 - ① 非常ボタン
9 - ① 洗面台高さ
ｃｍ
# - ① 手洗い蛇口
# -① 鏡
# - ① ｵｽﾄﾒｲﾄ対応
設備状況
汚物流し
# - ① 手すり
洗浄設備
# - ① オムツ交換台
温水対応
# - ① 乳幼児用椅子
鏡の有・無
# - ① JIS規格対応
棚の有・無
# - ① 音声案内
マ-クの有・無
# - ① 備考
1-①「多目的トイレ」か「車イス対応トイレ」か分類を記入。
2-①場所を記入。
3-①内寸を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
5-①幅を入力。
6-①「引き戸」または「開き戸」を入力。
7-①「押しボタン式」または「フック式」を入力。
8-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
9-①高さを入力。
10-①「センサ－式」または「フック式」を入力。
11-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
12-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入
力。「対応」している場合は、、その設備状況を入力。
※オストメイト対応とは、人工肛門・人工膀胱保持者が利用できる汚物流し、洗浄
設備、鏡がある。
13-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
14-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
15-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
16-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入
力。
※流しボタン・トイレットペーパー・非常ボタンがJIS規格に基づいて配置されてい
る場合は、「対応」を入力。
17-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
18-①その他特記事項があれば入力。
1 - ① トイレ分類
2 - ① 場所（位置）
3 - ① トイレ内寸
場所
ｃｍ×ｃｍ回転可・不可
4 - ① 出入口段差
多
機
能
ト
イ
レ
車
イ
ス
対
応
ト
イ
レ
3
5 - ① 入り口幅
ｃｍ
6 - ① ドア
7 - ① 水洗方法
8 - ① 非常ボタン
9 - ① 洗面台高さ
ｃｍ
# - ① 手洗い蛇口
# -① 鏡
# - ① ｵｽﾄﾒｲﾄ対応
設備状況
汚物流し
# - ① 手すり
洗浄設備
# - ① オムツ交換台
温水対応
# - ① 乳幼児用椅子
鏡の有・無
# - ① JIS規格対応
棚の有・無
# - ① 音声案内
マ-クの有・無
# - ① 備考
4
1-①「多目的トイレ」か「車イス対応トイレ」か分類を記入。
2-①場所を記入。
3-①内寸を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
5-①幅を入力。
6-①「引き戸」または「開き戸」を入力。
7-①「押しボタン式」または「フック式」を入力。
8-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
9-①高さを入力。
10-①「センサ－式」または「フック式」を入力。
11-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
12-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入
力。「対応」している場合は、、その設備状況を入力。
※オストメイト対応とは、人工肛門・人工膀胱保持者が利用できる汚物流し、洗浄
設備、鏡がある。
13-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
14-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
15-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
16-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入
力。
※流しボタン・トイレットペーパー・非常ボタンがJIS規格に基づいて配置されてい
る場合は、「対応」を入力。
17-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
18-①その他特記事項があれば入力。
1 - ① トイレ分類
2 - ① 場所（位置）
場所
3 - ① トイレ内寸
ｃｍ×ｃｍ回転可・不可
4 - ① 出入口段差
多
機
能
ト
イ
レ
車
イ
ス
対
応
ト
イ
レ
4
5 - ① 入り口幅
ｃｍ
6 - ① ドア
7 - ① 水洗方法
8 - ① 非常ボタン
9 - ① 洗面台高さ
ｃｍ
# - ① 手洗い蛇口
# -① 鏡
# - ① ｵｽﾄﾒｲﾄ対応
設備状況
汚物流し
# - ① 手すり
洗浄設備
# - ① オムツ交換台
温水対応
# - ① 乳幼児用椅子
鏡の有・無
# - ① JIS規格対応
棚の有・無
# - ① 音声案内
マ-クの有・無
# - ① 備考
1-①「多目的トイレ」か「車イス対応トイレ」か分類を記入。
2-①場所を記入。
3-①内寸を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
5-①幅を入力。
6-①「引き戸」または「開き戸」を入力。
7-①「押しボタン式」または「フック式」を入力。
8-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
9-①高さを入力。
10-①「センサ－式」または「フック式」を入力。
11-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
12-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入
力。「対応」している場合は、、その設備状況を入力。
※オストメイト対応とは、人工肛門・人工膀胱保持者が利用できる汚物流し、洗浄
設備、鏡がある。
13-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
14-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
15-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
16-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入
力。
※流しボタン・トイレットペーパー・非常ボタンがJIS規格に基づいて配置されてい
る場合は、「対応」を入力。
17-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
18-①その他特記事項があれば入力。
1 - ① トイレ分類
2 - ① 場所（位置）
3 - ① トイレ内寸
場所
ｃｍ×ｃｍ回転可・不可
4 - ① 出入口段差
多
機
能
ト
イ
レ
車
イ
ス
対
応
ト
イ
レ
5
5 - ① 入り口幅
ｃｍ
6 - ① ドア
7 - ① 水洗方法
8 - ① 非常ボタン
9 - ① 洗面台高さ
ｃｍ
# - ① 手洗い蛇口
# -① 鏡
# - ① ｵｽﾄﾒｲﾄ対応
設備状況
汚物流し
# - ① 手すり
洗浄設備
# - ① オムツ交換台
温水対応
# - ① 乳幼児用椅子
鏡の有・無
# - ① JIS規格対応
棚の有・無
# - ① 音声案内
マ-クの有・無
# - ① 備考
5
1-①「多目的トイレ」か「車イス対応トイレ」か分類を記入。
2-①場所を記入。
3-①内寸を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
5-①幅を入力。
6-①「引き戸」または「開き戸」を入力。
7-①「押しボタン式」または「フック式」を入力。
8-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
9-①高さを入力。
10-①「センサ－式」または「フック式」を入力。
11-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
12-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入
力。「対応」している場合は、、その設備状況を入力。
※オストメイト対応とは、人工肛門・人工膀胱保持者が利用できる汚物流し、洗浄
設備、鏡がある。
13-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
14-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
15-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
16-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入
力。
※流しボタン・トイレットペーパー・非常ボタンがJIS規格に基づいて配置されてい
る場合は、「対応」を入力。
17-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
18-①その他特記事項があれば入力。
1 - ① トイレ分類
2 - ① 場所（位置）
3 - ① トイレ内寸
場所
ｃｍ×ｃｍ回転可・不可
4 - ① 出入口段差
多
機
能
ト
イ
レ
車
イ
ス
対
応
ト
イ
レ
6
5 - ① 入り口幅
ｃｍ
6 - ① ドア
7 - ① 水洗方法
8 - ① 非常ボタン
9 - ① 洗面台高さ
ｃｍ
# - ① 手洗い蛇口
# -① 鏡
# - ① ｵｽﾄﾒｲﾄ対応
設備状況
汚物流し
# - ① 手すり
洗浄設備
# - ① オムツ交換台
温水対応
# - ① 乳幼児用椅子
鏡の有・無
# - ① JIS規格対応
棚の有・無
# - ① 音声案内
マ-クの有・無
# - ① 備考
6
別紙１
バリアフリーマップ施設調査表（民間施設）　1施設　1ファイルで作成願います。シートのコピーは絶対しないでください。
調査表記入者名
記入年月日
所管課
施設名称
施設ふりがな
施設番号
※施設一覧のシ-トを参照し
入力。
なし
※ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
施設区分
業務内容
適合証交付の有無
概要項目
住所
※○丁目○番○号は、○-○-○で入力。
電話番号
※記入例：048-999-9999
FAX番号
※記入例：048-999-9999
ホームページアドレス
開館時間
曜日
開館時間
日曜日
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
備考（年末年始
等）
【バリアフリ－調査項目】
※内容説明に従い調査し、その結果を、黄色の網掛けのところに入力(記入)してください。なお数字は半角で入力してくださ
調査項目
規
模
・
構
造
1 - ① 床面積
2 - ① 構造
3 - ① 階数
造
地上
地下
1 - ① 段差
出
入
り
口
1-①平方メ－トルで入力。
2-①非木造か木造を入力。非木造の場合、下記いずれかを選択し、入力。
鉄骨構造＝（S造）、鉄筋コンクリ－ト構造＝（RC造）、鉄骨鉄筋コンクリ－ト構造
＝（SRC造）、補強コンクリ－トブロック造＝（CB造）
3-①建物の階数を記入。
㎡
段差高
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合その高さを入
力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
2-②緩やかの場合は｢緩やか｣を入力。急の場合は「急」と入力。
※「緩やか」とは、利用者が自力でスロ－プを上れる場合。「急」とは、利用者が
介助なしではスロ－プを上ることが困難な場合。
3-①自動ドア、引き戸、開き戸、その他、のいずれかを選び入力。
4-①間口の幅を入力。
ｃｍ
2 - ① スロープ
- ② スロープの勾配
※2-①でありの場合のみ記入
3 - ① 主たる出入り口構造
4 - ① 間口の幅
1 - ① エレベーター
- ② 定員（名）
2 - ① 車椅子対応エレベ-ター
- ② 出入口の幅
エ
レ
ベ
ー
タ
ー
- ③ 内寸法
- ④ 操作盤の高さ
- ⑤ 鏡の設置
3 - ① 点字表示
ｃｍ
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、台数を入
力。
台数
基
1-②記入例：「20人1基、30人1基」など。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、台数を入
力。
※車椅子対応エレベ－タ－とは、車イス利用者が利用しやすい大きさ・設備と
なっているエレベ-タ-。（車椅子用操作盤が高さ100cmあたりに設置されている、
台数
基
鏡が設置され出入口の足元が見やすくなっている、出入口有効幅80cm以上、内
部スペース長さ135cm以上、有効幅140cm以上）。
ｃｍ
※2-①でありの場合のみ記入 2-②幅を入力。
2-③内寸を入力。
ｃｍ×ｃｍ ※2-①でありの場合のみ記入 2-④高さを入力。
2-⑤ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
3-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
ｃｍ
※2-①でありの場合のみ記入
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※音声案内とは、階数や扉の開閉などの音声による案内。
※2-①でありの場合のみ記入
5-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※「内部カメラあり」とは、緊急時にテレビカメラを通して、起きている事態につい
て知らせることを可能にしている状況にある場合をさす。
6-①可能な場合は「可能」と入力。不可能の場合は「不可能」と入力。
4 - ① 音声案内
5 - ① 内部カメラ
6 - ① ストレッチャー乗入れ
7
エ
ス
カ
レ
ー
タ
ー
1 - ① エスカレーター
駐
車
場
点
字
情
報
そ
の
他
基
車イス対応エスカレ－
2 - ① タ－
- ② 職員呼び出しボタン
3 -① 幅
4 - ① 警告ブロックの設置
母
子
用
設
備
台数
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、台数を入
力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※車椅子対応エスカレ-タ-とは、車イス利用者が利用できる構造になっている。
昇降口踏み段の水平部分は３枚以上、速度は30m/分以下。幅は1200型以上。
係員の呼び出しボタンが設置されている。
2-②ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
3-①幅を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※警告ブロック設置のありとは、乗場に警告ブロックが設置されており、床と識別
可能なコントラストがある場合をさす。
ｃｍ
1 - ① 乳幼児用ベッド
場所
2 - ① オムツ交換台
場所
3 - ① 授乳室
場所
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある
場所を入力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある
場所を入力。
3-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある
場所を入力。
1 - ① 一般用駐車場
台数
台
車椅子利用者対応ス
2 - ① ペース
台数
台
- ② シンボルマーク表示
台数
台
3 - ① 有料駐車場
料金
円/60分
1 - ① 点字ブロック
場所 2 - ① 点字案内表示
場所
3 - ① 音声案内
場所
4 - ① 点字メニュー
場所
1 - ① 音情報
場所
2 - ① 緊急時警報設備
場所
3 - ① 電光掲示板
場所
4 - ① 手話のできる職員
場所
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、場所を入
力。
※音や音声による誘導・情報案内がある（音声誘導装置など）ある場合は「あり」
を入力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、場所を入
力。
※緊急時警報設備とは、宿泊施設やトイレなどで、火災等の緊急事態発生時
に、警告回転ランプ等で知らせる設備。
3-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、場所を入
力。
※電光掲示盤による情報提供がある場合は、「あり」を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、手話対応が
うける場所を記入。
5-①可能な場合は「可能」と入力。不可能な場合は「不可能」と入力。
※店舗や施設内に盲導犬・聴導犬・介助犬を同伴して入ることを受け入れている
場合は、「可能」と入力。
6-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、貸し出しを受
5 - ① 盲導犬・聴導犬受入れ
6 - ① 車椅子貸し出し
場所事務室
7 - ① 車椅子用公衆電話
その他、備考を記入ください。
場所
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、台数を入
力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、台数を入
力。
※車椅子利用者対応スペースとは、一般的な車が駐車できる奥行きがあり、幅
3.5ｍ以上の幅がある。
2-②ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、台数を入
力。
3-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、1時間あたり
の料金を記入。
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある
場所を入力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある
場所を入力。
3-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある
場所を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある
場所を入力。
備
考
8
ト
イ
レ
1 - ① トイレ数男性用
大便器数
- ② トイレ数女性用
大便器数
- ③ トイレ数男女共用
大便器数
1-①男性用トイレの数を大便器、小便器別に入力。
1-②女性用トイレの数を入力。
1-③男女共用トイレの数を大便器、小便器別に入力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
3-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
3-②ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
3-③ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
小便器数
小便器数
2 - ① 手すり付小便器
3 - ① 洋式便器
- ② 手すりの有無
※3-①でありの場合のみ記入
- ③ ウォシュレットの有無し
多
機
能
対
ト
応
イ
ト
レ
イ
レ
車
イ
ス
※3-①でありの場合のみ記入
1 - ① トイレ区分
多機能トイ
レ
基
-②
車椅子対応
トイレ
基
1-①数を入力。なしの場合は、0を入力。
※多機能トイレとは、間口80cm以上で引き戸、入口やトイレ内に段差なし、トイレ
個室全体寸法が2m×2m以上、車椅子で回転できるスペースがある、乳幼児用
の椅子またはベッドのいずれかを備えている、洋式便器は手すり付。
1-②数を入力。なしの場合は、0を入力。
※車椅子対応トイレとは、間口80cm以上で引き戸、入口やトイレ内に段差なし、
トイレ個室全体寸法が2m×1.5m以上(車イスが回転できる広さ）、または車イスで
入れる最小の広さ(１.１ｍ×１.9ｍ)であること、洋式便器では手すり付。
※上記「トイレ区分」にて入力した数分のトイレ情報を下記に入力してください。
1-①「多目的トイレ」か「車イス対応トイレ」か分類を記入。
2-①場所を記入。
3-①内寸を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
5-①幅を入力。
6-①「引き戸」または「開き戸」を入力。
7-①「押しボタン式」または「フック式」を入力。
8-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
9-①高さを入力。
10-①「センサ－式」または「フック式」を入力。
11-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
12-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入
力。「対応」している場合は、、その設備状況を入力。
※オストメイト対応とは、人工肛門・人工膀胱保持者が利用できる汚物流し、洗浄
設備、鏡がある。
13-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
14-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
15-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
16-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入
力。
※流しボタン・トイレットペーパー・非常ボタンがJIS規格に基づいて配置されてい
る場合は、「対応」を入力。
17-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
18-①その他特記事項があれば入力。
1 - ① トイレ分類
2 - ① 場所（位置）
3 - ① トイレ内寸
ｃｍ×ｃｍ回転可・不可
4 - ① 出入口段差
多
機
能
ト
イ
レ
車
イ
ス
対
応
ト
イ
レ
1
5 - ① 入り口幅
ｃｍ
6 - ① ドア
7 - ① 水洗方法
8 - ① 非常ボタン
9 - ① 洗面台高さ
ｃｍ
# - ① 手洗い蛇口
# -① 鏡
# - ① ｵｽﾄﾒｲﾄ対応
設備状況
汚物流し
# - ① 手すり
洗浄設備
# - ① オムツ交換台
温水対応
# - ① 乳幼児用椅子
鏡の有・無
# - ① JIS規格対応
棚の有・無
# - ① 音声案内
マ-クの有・無
# - ① 備考
9
1-①「多目的トイレ」か「車イス対応トイレ」か分類を記入。
2-①場所を記入。
3-①内寸を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
5-①幅を入力。
6-①「引き戸」または「開き戸」を入力。
7-①「押しボタン式」または「フック式」を入力。
8-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
9-①高さを入力。
10-①「センサ－式」または「フック式」を入力。
11-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
12-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入
力。「対応」している場合は、、その設備状況を入力。
※オストメイト対応とは、人工肛門・人工膀胱保持者が利用できる汚物流し、洗浄
設備、鏡がある。
13-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
14-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
15-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
16-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入
力。
※流しボタン・トイレットペーパー・非常ボタンがJIS規格に基づいて配置されてい
る場合は、「対応」を入力。
17-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
18-①その他特記事項があれば入力。
1 - ① トイレ分類
2 - ① 場所（位置）
場所
3 - ① トイレ内寸
ｃｍ×ｃｍ回転可・不可
4 - ① 出入口段差
多
機
能
ト
イ
レ
車
イ
ス
対
応
ト
イ
レ
2
5 - ① 入り口幅
ｃｍ
6 - ① ドア
7 - ① 水洗方法
8 - ① 非常ボタン
9 - ① 洗面台高さ
ｃｍ
# - ① 手洗い蛇口
# -① 鏡
# - ① ｵｽﾄﾒｲﾄ対応
設備状況
汚物流し
# - ① 手すり
洗浄設備
# - ① オムツ交換台
温水対応
# - ① 乳幼児用椅子
鏡の有・無
# - ① JIS規格対応
棚の有・無
# - ① 音声案内
マ-クの有・無
# - ① 備考
1-①「多目的トイレ」か「車イス対応トイレ」か分類を記入。
2-①場所を記入。
3-①内寸を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
5-①幅を入力。
6-①「引き戸」または「開き戸」を入力。
7-①「押しボタン式」または「フック式」を入力。
8-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
9-①高さを入力。
10-①「センサ－式」または「フック式」を入力。
11-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
12-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入
力。「対応」している場合は、、その設備状況を入力。
※オストメイト対応とは、人工肛門・人工膀胱保持者が利用できる汚物流し、洗浄
設備、鏡がある。
13-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
14-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
15-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
16-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入
力。
※流しボタン・トイレットペーパー・非常ボタンがJIS規格に基づいて配置されてい
る場合は、「対応」を入力。
17-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
18-①その他特記事項があれば入力。
1 - ① トイレ分類
2 - ① 場所（位置）
3 - ① トイレ内寸
場所
ｃｍ×ｃｍ回転可・不可
4 - ① 出入口段差
多
機
能
ト
イ
レ
車
イ
ス
対
応
ト
イ
レ
3
5 - ① 入り口幅
ｃｍ
6 - ① ドア
7 - ① 水洗方法
8 - ① 非常ボタン
9 - ① 洗面台高さ
ｃｍ
# - ① 手洗い蛇口
# -① 鏡
# - ① ｵｽﾄﾒｲﾄ対応
設備状況
汚物流し
# - ① 手すり
洗浄設備
# - ① オムツ交換台
温水対応
# - ① 乳幼児用椅子
鏡の有・無
# - ① JIS規格対応
棚の有・無
# - ① 音声案内
マ-クの有・無
# - ① 備考
10
1-①「多目的トイレ」か「車イス対応トイレ」か分類を記入。
2-①場所を記入。
3-①内寸を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
5-①幅を入力。
6-①「引き戸」または「開き戸」を入力。
7-①「押しボタン式」または「フック式」を入力。
8-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
9-①高さを入力。
10-①「センサ－式」または「フック式」を入力。
11-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
12-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入
力。「対応」している場合は、、その設備状況を入力。
※オストメイト対応とは、人工肛門・人工膀胱保持者が利用できる汚物流し、洗浄
設備、鏡がある。
13-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
14-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
15-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
16-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入
力。
※流しボタン・トイレットペーパー・非常ボタンがJIS規格に基づいて配置されてい
る場合は、「対応」を入力。
17-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
18-①その他特記事項があれば入力。
1 - ① トイレ分類
2 - ① 場所（位置）
場所
3 - ① トイレ内寸
ｃｍ×ｃｍ回転可・不可
4 - ① 出入口段差
多
機
能
ト
イ
レ
車
イ
ス
対
応
ト
イ
レ
4
5 - ① 入り口幅
ｃｍ
6 - ① ドア
7 - ① 水洗方法
8 - ① 非常ボタン
9 - ① 洗面台高さ
ｃｍ
# - ① 手洗い蛇口
# -① 鏡
# - ① ｵｽﾄﾒｲﾄ対応
設備状況
汚物流し
# - ① 手すり
洗浄設備
# - ① オムツ交換台
温水対応
# - ① 乳幼児用椅子
鏡の有・無
# - ① JIS規格対応
棚の有・無
# - ① 音声案内
マ-クの有・無
# - ① 備考
1-①「多目的トイレ」か「車イス対応トイレ」か分類を記入。
2-①場所を記入。
3-①内寸を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
5-①幅を入力。
6-①「引き戸」または「開き戸」を入力。
7-①「押しボタン式」または「フック式」を入力。
8-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
9-①高さを入力。
10-①「センサ－式」または「フック式」を入力。
11-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
12-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入
力。「対応」している場合は、、その設備状況を入力。
※オストメイト対応とは、人工肛門・人工膀胱保持者が利用できる汚物流し、洗浄
設備、鏡がある。
13-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
14-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
15-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
16-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入
力。
※流しボタン・トイレットペーパー・非常ボタンがJIS規格に基づいて配置されてい
る場合は、「対応」を入力。
17-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
18-①その他特記事項があれば入力。
1 - ① トイレ分類
2 - ① 場所（位置）
3 - ① トイレ内寸
場所
ｃｍ×ｃｍ回転可・不可
4 - ① 出入口段差
多
機
能
ト
イ
レ
車
イ
ス
対
応
ト
イ
レ
5
5 - ① 入り口幅
ｃｍ
6 - ① ドア
7 - ① 水洗方法
8 - ① 非常ボタン
9 - ① 洗面台高さ
ｃｍ
# - ① 手洗い蛇口
# -① 鏡
# - ① ｵｽﾄﾒｲﾄ対応
設備状況
汚物流し
# - ① 手すり
洗浄設備
# - ① オムツ交換台
温水対応
# - ① 乳幼児用椅子
鏡の有・無
# - ① JIS規格対応
棚の有・無
# - ① 音声案内
マ-クの有・無
# - ① 備考
11
1-①「多目的トイレ」か「車イス対応トイレ」か分類を記入。
2-①場所を記入。
3-①内寸を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
5-①幅を入力。
6-①「引き戸」または「開き戸」を入力。
7-①「押しボタン式」または「フック式」を入力。
8-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
9-①高さを入力。
10-①「センサ－式」または「フック式」を入力。
11-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
12-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入
力。「対応」している場合は、、その設備状況を入力。
※オストメイト対応とは、人工肛門・人工膀胱保持者が利用できる汚物流し、洗浄
設備、鏡がある。
13-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
14-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
15-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
16-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入
力。
※流しボタン・トイレットペーパー・非常ボタンがJIS規格に基づいて配置されてい
る場合は、「対応」を入力。
17-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
18-①その他特記事項があれば入力。
1 - ① トイレ分類
2 - ① 場所（位置）
3 - ① トイレ内寸
場所
ｃｍ×ｃｍ回転可・不可
4 - ① 出入口段差
多
機
能
ト
イ
レ
車
イ
ス
対
応
ト
イ
レ
6
5 - ① 入り口幅
ｃｍ
6 - ① ドア
7 - ① 水洗方法
8 - ① 非常ボタン
9 - ① 洗面台高さ
ｃｍ
# - ① 手洗い蛇口
# -① 鏡
# - ① ｵｽﾄﾒｲﾄ対応
設備状況
汚物流し
# - ① 手すり
洗浄設備
# - ① オムツ交換台
温水対応
# - ① 乳幼児用椅子
鏡の有・無
# - ① JIS規格対応
棚の有・無
# - ① 音声案内
マ-クの有・無
# - ① 備考
※情報の掲載について
①貴施設ホームページへのリンク可否可能
②e-mailｱﾄﾞﾚｽの掲載可否
可能
12
別紙１
バリアフリーマップ施設調査表（駅舎）　1施設　1ファイルで作成願います。シートのコピーは絶対しないでください。
調査表記入者名
記入年月日
所管課
施設名称
施設ふりがな
※施設一覧のシ-トを参照し入
力。
施設番号
施設区分
施設の設置目的
概要項目
住所
※○丁目○番○号は、○-○-○で入力。
電話番号
※記入例：03-999-9999
FAX番号
※記入例：03-999-9999
ホームページアドレス
http://www.
【バリアフリ－調査項目】
※内容説明に従い調査し、その結果を、黄色の網掛けのところに入力(記入)してください。なお数字は半角で入力してください。
調査項目
1 - ① エレベーター設置場所
- ② 定員（名）
2 - ① 車椅子対応エレベ-ター
エ
レ
ベ
ー
タ
ー
①
- ② 出入口の幅
- ③ 内寸法
- ④ 操作盤の高さ
- ⑤ 鏡の設置
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、台数を入力。
1-②記入例：「20人1基、30人1基」など。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、台数を入力。
※車椅子対応エレベ－タ－とは、車イス利用者が利用しやすい大きさ・設備となっ
ているエレベ-タ-。（車椅子用操作盤が高さ100cmあたりに設置されている、鏡が
設置され出入口の足元が見やすくなっている、出入口有効幅80cm以上、内部ス
ペース長さ135cm以上、有効幅140cm以上）。
台数
基
2-②幅を入力。
2-③内寸を入力。
ｃｍ
※2-①でありの場合のみ記入 2-④高さを入力。
2-⑤ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
ｃｍ×ｃｍ ※2-①でありの場合のみ記入 3-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※音声案内とは、階数や扉の開閉などの音声による案内。
ｃｍ
※2-①でありの場合のみ記入
5-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※「内部カメラあり」とは、緊急時にテレビカメラを通して、起きている事態について
※2-①でありの場合のみ記入
知らせることを可能にしている状況にある場合をさす。
6-①可能な場合は「可能」と入力。不可能の場合は「不可能」と入力。
3 - ① 点字表示
4 - ① 音声案内
5 - ① 内部カメラ
6 - ① ストレッチャー乗入れ
1 - ① エレベーター設置場所
- ② 定員（名）
2 - ① 車椅子対応エレベ-ター
エ
レ
ベ
ー
タ
ー
②
- ② 出入口の幅
- ③ 内寸法
- ④ 操作盤の高さ
- ⑤ 鏡の設置
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、台数を入力。
1-②記入例：「20人1基、30人1基」など。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、台数を入力。
※車椅子対応エレベ－タ－とは、車イス利用者が利用しやすい大きさ・設備となっ
ているエレベ-タ-。（車椅子用操作盤が高さ100cmあたりに設置されている、鏡が
設置され出入口の足元が見やすくなっている、出入口有効幅80cm以上、内部ス
ペース長さ135cm以上、有効幅140cm以上）。
台数
基
2-②幅を入力。
2-③内寸を入力。
ｃｍ
※2-①でありの場合のみ記入 2-④高さを入力。
2-⑤ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
ｃｍ×ｃｍ ※2-①でありの場合のみ記入 3-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※音声案内とは、階数や扉の開閉などの音声による案内。
ｃｍ
※2-①でありの場合のみ記入
5-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※「内部カメラあり」とは、緊急時にテレビカメラを通して、起きている事態について
※2-①でありの場合のみ記入
知らせることを可能にしている状況にある場合をさす。
6-①可能な場合は「可能」と入力。不可能の場合は「不可能」と入力。
3 - ① 点字表示
4 - ① 音声案内
5 - ① 内部カメラ
6 - ① ストレッチャー乗入れ
1 - ① エレベーター設置場所
- ② 定員（名）
2 - ① 車椅子対応エレベ-ター
エ
レ
ベ
ー
タ
ー
③
- ② 出入口の幅
- ③ 内寸法
- ④ 操作盤の高さ
- ⑤ 鏡の設置
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、台数を入力。
1-②記入例：「20人1基、30人1基」など。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、台数を入力。
※車椅子対応エレベ－タ－とは、車イス利用者が利用しやすい大きさ・設備となっ
ているエレベ-タ-。（車椅子用操作盤が高さ100cmあたりに設置されている、鏡が
設置され出入口の足元が見やすくなっている、出入口有効幅80cm以上、内部ス
ペース長さ135cm以上、有効幅140cm以上）。
台数
基
2-②幅を入力。
2-③内寸を入力。
ｃｍ
※2-①でありの場合のみ記入 2-④高さを入力。
2-⑤ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
ｃｍ×ｃｍ ※2-①でありの場合のみ記入 3-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※音声案内とは、階数や扉の開閉などの音声による案内。
ｃｍ
※2-①でありの場合のみ記入
5-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※「内部カメラあり」とは、緊急時にテレビカメラを通して、起きている事態について
※2-①でありの場合のみ記入
知らせることを可能にしている状況にある場合をさす。
6-①可能な場合は「可能」と入力。不可能の場合は「不可能」と入力。
3 - ① 点字表示
4 - ① 音声案内
5 - ① 内部カメラ
6 - ① ストレッチャー乗入れ
13
エ
ス
カ
レ
ー
タ
ー
①
1 - ① エスカレーター設置場所
車イス対応エスカレ－タ
2 -① －
- ② 職員呼び出しボタン
3 -① 幅
ｃｍ
4 - ① 警告ブロックの設置
エ
ス
カ
レ
ー
タ
ー
②
車イス対応エスカレ－タ
2 -① －
- ② 職員呼び出しボタン
3 -① 幅
ｃｍ
車イス対応エスカレ－タ
2 -① －
- ② 職員呼び出しボタン
3 -① 幅
ｃｍ
車イス対応エスカレ－タ
2 -① －
- ② 職員呼び出しボタン
3 -① 幅
ｃｍ
車イス対応エスカレ－タ
2 -① －
- ② 職員呼び出しボタン
3 -① 幅
ｃｍ
車イス対応エスカレ－タ
2 -① －
- ② 職員呼び出しボタン
3 -① 幅
ｃｍ
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、台数を入力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※車椅子対応エスカレ-タ-とは、車イス利用者が利用できる構造になっている。昇
降口踏み段の水平部分は３枚以上、速度は30m/分以下。幅は1200型以上。係員
の呼び出しボタンが設置されている。
2-②ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
3-①幅を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※警告ブロック設置のありとは、乗場に警告ブロックが設置されており、床と識別可
能なコントラストがある場合をさす。
1 - ① エスカレーター設置場所
車イス対応エスカレ－タ
2 -① －
- ② 職員呼び出しボタン
3 -① 幅
ｃｍ
4 - ① 警告ブロックの設置
エ
ス
カ
レ
ー
タ
ー
⑧
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、台数を入力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※車椅子対応エスカレ-タ-とは、車イス利用者が利用できる構造になっている。昇
降口踏み段の水平部分は３枚以上、速度は30m/分以下。幅は1200型以上。係員
の呼び出しボタンが設置されている。
2-②ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
3-①幅を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※警告ブロック設置のありとは、乗場に警告ブロックが設置されており、床と識別可
能なコントラストがある場合をさす。
1 - ① エスカレーター設置場所
4 - ① 警告ブロックの設置
エ
ス
カ
レ
ー
タ
ー
⑦
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、台数を入力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※車椅子対応エスカレ-タ-とは、車イス利用者が利用できる構造になっている。昇
降口踏み段の水平部分は３枚以上、速度は30m/分以下。幅は1200型以上。係員
の呼び出しボタンが設置されている。
2-②ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
3-①幅を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※警告ブロック設置のありとは、乗場に警告ブロックが設置されており、床と識別可
能なコントラストがある場合をさす。
1 - ① エスカレーター設置場所
4 - ① 警告ブロックの設置
エ
ス
カ
レ
ー
タ
ー
⑥
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、台数を入力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※車椅子対応エスカレ-タ-とは、車イス利用者が利用できる構造になっている。昇
降口踏み段の水平部分は３枚以上、速度は30m/分以下。幅は1200型以上。係員
の呼び出しボタンが設置されている。
2-②ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
3-①幅を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※警告ブロック設置のありとは、乗場に警告ブロックが設置されており、床と識別可
能なコントラストがある場合をさす。
1 - ① エスカレーター設置場所
4 - ① 警告ブロックの設置
エ
ス
カ
レ
ー
タ
ー
⑤
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、台数を入力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※車椅子対応エスカレ-タ-とは、車イス利用者が利用できる構造になっている。昇
降口踏み段の水平部分は３枚以上、速度は30m/分以下。幅は1200型以上。係員
の呼び出しボタンが設置されている。
2-②ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
3-①幅を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※警告ブロック設置のありとは、乗場に警告ブロックが設置されており、床と識別可
能なコントラストがある場合をさす。
1 - ① エスカレーター設置場所
4 - ① 警告ブロックの設置
エ
ス
カ
レ
ー
タ
ー
④
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、台数を入力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※車椅子対応エスカレ-タ-とは、車イス利用者が利用できる構造になっている。昇
降口踏み段の水平部分は３枚以上、速度は30m/分以下。幅は1200型以上。係員
の呼び出しボタンが設置されている。
2-②ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
3-①幅を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※警告ブロック設置のありとは、乗場に警告ブロックが設置されており、床と識別可
能なコントラストがある場合をさす。
1 - ① エスカレーター設置場所
4 - ① 警告ブロックの設置
エ
ス
カ
レ
ー
タ
ー
③
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、台数を入力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※車椅子対応エスカレ-タ-とは、車イス利用者が利用できる構造になっている。昇
降口踏み段の水平部分は３枚以上、速度は30m/分以下。幅は1200型以上。係員
の呼び出しボタンが設置されている。
2-②ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
3-①幅を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※警告ブロック設置のありとは、乗場に警告ブロックが設置されており、床と識別可
能なコントラストがある場合をさす。
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、台数を入力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※車椅子対応エスカレ-タ-とは、車イス利用者が利用できる構造になっている。昇
降口踏み段の水平部分は３枚以上、速度は30m/分以下。幅は1200型以上。係員
の呼び出しボタンが設置されている。
2-②ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
3-①幅を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
※警告ブロック設置のありとは、乗場に警告ブロックが設置されており、床と識別可
能なコントラストがある場合をさす。
1 - ① エスカレーター設置場所
車イス対応エスカレ－タ
2 -① －
- ② 職員呼び出しボタン
3 -① 幅
4 - ① 警告ブロックの設置
ｃｍ
14
母
子
用
設
備
点
字
情
報
そ
の
他
1 - ① 乳幼児用ベッド
場所
2 - ① オムツ交換台
場所
3 - ① 授乳室
場所
1 - ① 点字ブロック
場所
2 - ① 点字案内表示
場所
3 - ① 音声案内
場所
4 - ① 点字メニュー
場所
1 - ① 音情報
場所
2 - ① 緊急時警報設備
場所
3 - ① 電光掲示板
場所
4 - ① 手話のできる職員
場所
5 - ① 盲導犬・聴導犬受入れ
6 - ① 車椅子貸し出し
場所
7 - ① 車椅子用公衆電話
その他、備考を記入ください。
場所
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある場
所を入力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある場
所を入力。
3-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある場
所を入力。
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある場
所を入力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある場
所を入力。
3-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある場
所を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある場
所を入力。
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、場所を入力。
※音や音声による誘導・情報案内がある（音声誘導装置など）ある場合は「あり」を
入力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、場所を入力。
※緊急時警報設備とは、宿泊施設やトイレなどで、火災等の緊急事態発生時に、
警告回転ランプ等で知らせる設備。
3-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、場所を入力。
※電光掲示盤による情報提供がある場合は、「あり」を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、手話対応がう
ける場所を記入。
5-①可能な場合は「可能」と入力。不可能な場合は「不可能」と入力。
※店舗や施設内に盲導犬・聴導犬・介助犬を同伴して入ることを受け入れている場
合は、「可能」と入力。
6-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、貸し出しを受
けれる場所を記入。
7-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある場
所を記入。
備
考
15
ト
イ
レ
1 - ① トイレ数男性用
大便器数
- ② トイレ数女性用
大便器数
- ③ トイレ数男女共用
大便器数
小便器数
小便器数
1-①男性用トイレの数を大便器、小便器別に入力。
1-②女性用トイレの数を入力。
1-③男女共用トイレの数を大便器、小便器別に入力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
3-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
3-②ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
3-③ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
2 - ① 手すり付小便器
3 - ① 洋式便器
- ② 手すりの有無
※3-①でありの場合のみ記入
- ③ ウォシュレットの有無し
多
機
能
対
ト
応
イ
ト
レ
イ
レ
車
イ
ス
※3-①でありの場合のみ記入
1 - ① トイレ区分
多機能トイ
レ
基
-②
車椅子対応
トイレ
基
1-①数を入力。なしの場合は、0を入力。
※多機能トイレとは、間口80cm以上で引き戸、入口やトイレ内に段差なし、トイレ個
室全体寸法が2m×2m以上、車椅子で回転できるスペースがある、乳幼児用の椅
子またはベッドのいずれかを備えている、洋式便器は手すり付。
1-②数を入力。なしの場合は、0を入力。
※車椅子対応トイレとは、間口80cm以上で引き戸、入口やトイレ内に段差なし、トイ
レ個室全体寸法が2m×1.5m以上(車イスが回転できる広さ）、または車イスで入れ
る最小の広さ(１.１ｍ×１.9ｍ)であること、洋式便器では手すり付。
※上記「トイレ区分」にて入力した数分のトイレ情報を下記に入力してください。
1 - ① トイレ分類
2 - ① 場所（位置）
場所
3 - ① トイレ内寸
ｃｍ×ｃｍ
4 - ① 出入口段差
多
機
能
ト
イ
レ
車
イ
ス
対
応
ト
イ
レ
1
5 - ① 入り口幅
ｃｍ
6 - ① ドア
7 - ① 水洗方法
8 - ① 非常ボタン
9 - ① 洗面台高さ
ｃｍ
# - ① 手洗い蛇口
# -① 鏡
# - ① ｵｽﾄﾒｲﾄ対応
1-①「多目的トイレ」か「車イス対応トイレ」か分類を記入。
2-①場所を記入。
3-①内寸を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
5-①幅を入力。
6-①「引き戸」または「開き戸」を入力。
7-①「押しボタン式」または「フック式」を入力。
8-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
9-①高さを入力。
10-①「センサ－式」または「フック式」を入力。
11-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
12-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入力。
「対応」している場合は、、その設備状況を入力。
※オストメイト対応とは、人工肛門・人工膀胱保持者が利用できる汚物流し、洗浄
設備、鏡がある。
13-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
14-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
15-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
16-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入力。
※流しボタン・トイレットペーパー・非常ボタンがJIS規格に基づいて配置されている
場合は、「対応」を入力。
17-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
18-①その他特記事項があれば入力。
設備状況
# - ① 手すり
# - ① 乳幼児用ベッド
# - ① 乳幼児用椅子
# - ① JIS規格対応
# - ① 音声案内
# - ① 備考
1 - ① トイレ分類
2 - ① 場所（位置）
3 - ① トイレ内寸
場所
ｃｍ×ｃｍ
4 - ① 出入口段差
多
機
能
ト
イ
レ
車
イ
ス
対
応
ト
イ
レ
2
5 - ① 入り口幅
ｃｍ
6 - ① ドア
7 - ① 水洗方法
8 - ① 非常ボタン
9 - ① 洗面台高さ
ｃｍ
# - ① 手洗い蛇口
# -① 鏡
# - ① ｵｽﾄﾒｲﾄ対応
1-①「多目的トイレ」か「車イス対応トイレ」か分類を記入。
2-①場所を記入。
3-①内寸を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
5-①幅を入力。
6-①「引き戸」または「開き戸」を入力。
7-①「押しボタン式」または「フック式」を入力。
8-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
9-①高さを入力。
10-①「センサ－式」または「フック式」を入力。
11-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
12-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入力。
「対応」している場合は、、その設備状況を入力。
※オストメイト対応とは、人工肛門・人工膀胱保持者が利用できる汚物流し、洗浄
設備、鏡がある。
13-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
14-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
15-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
16-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入力。
※流しボタン・トイレットペーパー・非常ボタンがJIS規格に基づいて配置されている
場合は、「対応」を入力。
17-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
18-①その他特記事項があれば入力。
設備状況
# - ① 手すり
# - ① 乳幼児用ベッド
# - ① 乳幼児用椅子
# - ① JIS規格対応
# - ① 音声案内
# - ① 備考
16
1 - ① トイレ分類
2 - ① 場所（位置）
場所
3 - ① トイレ内寸
ｃｍ×ｃｍ
4 - ① 出入口段差
多
機
能
ト
イ
レ
車
イ
ス
対
応
ト
イ
レ
3
5 - ① 入り口幅
ｃｍ
6 - ① ドア
7 - ① 水洗方法
8 - ① 非常ボタン
9 - ① 洗面台高さ
ｃｍ
# - ① 手洗い蛇口
# -① 鏡
# - ① ｵｽﾄﾒｲﾄ対応
1-①「多目的トイレ」か「車イス対応トイレ」か分類を記入。
2-①場所を記入。
3-①内寸を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
5-①幅を入力。
6-①「引き戸」または「開き戸」を入力。
7-①「押しボタン式」または「フック式」を入力。
8-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
9-①高さを入力。
10-①「センサ－式」または「フック式」を入力。
11-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
12-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入力。
「対応」している場合は、、その設備状況を入力。
※オストメイト対応とは、人工肛門・人工膀胱保持者が利用できる汚物流し、洗浄
設備、鏡がある。
13-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
14-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
15-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
16-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入力。
※流しボタン・トイレットペーパー・非常ボタンがJIS規格に基づいて配置されている
場合は、「対応」を入力。
17-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
18-①その他特記事項があれば入力。
設備状況
# - ① 手すり
# - ① 乳幼児用ベッド
# - ① 乳幼児用椅子
# - ① JIS規格対応
# - ① 音声案内
# - ① 備考
1 - ① トイレ分類
2 - ① 場所（位置）
3 - ① トイレ内寸
場所
ｃｍ×ｃｍ
4 - ① 出入口段差
多
機
能
ト
イ
レ
車
イ
ス
対
応
ト
イ
レ
4
5 - ① 入り口幅
ｃｍ
6 - ① ドア
7 - ① 水洗方法
8 - ① 非常ボタン
9 - ① 洗面台高さ
ｃｍ
# - ① 手洗い蛇口
# -① 鏡
# - ① ｵｽﾄﾒｲﾄ対応
1-①「多目的トイレ」か「車イス対応トイレ」か分類を記入。
2-①場所を記入。
3-①内寸を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
5-①幅を入力。
6-①「引き戸」または「開き戸」を入力。
7-①「押しボタン式」または「フック式」を入力。
8-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
9-①高さを入力。
10-①「センサ－式」または「フック式」を入力。
11-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
12-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入力。
「対応」している場合は、、その設備状況を入力。
※オストメイト対応とは、人工肛門・人工膀胱保持者が利用できる汚物流し、洗浄
設備、鏡がある。
13-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
14-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
15-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
16-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入力。
※流しボタン・トイレットペーパー・非常ボタンがJIS規格に基づいて配置されている
場合は、「対応」を入力。
17-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
18-①その他特記事項があれば入力。
設備状況
# - ① 手すり
# - ① 乳幼児用ベッド
# - ① 乳幼児用椅子
# - ① JIS規格対応
# - ① 音声案内
# - ① 備考
17
1 - ① トイレ分類
2 - ① 場所（位置）
場所
3 - ① トイレ内寸
ｃｍ×ｃｍ
4 - ① 出入口段差
多
機
能
ト
イ
レ
車
イ
ス
対
応
ト
イ
レ
5
5 - ① 入り口幅
ｃｍ
6 - ① ドア
7 - ① 水洗方法
8 - ① 非常ボタン
9 - ① 洗面台高さ
ｃｍ
# - ① 手洗い蛇口
# -① 鏡
# - ① ｵｽﾄﾒｲﾄ対応
1-①「多目的トイレ」か「車イス対応トイレ」か分類を記入。
2-①場所を記入。
3-①内寸を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
5-①幅を入力。
6-①「引き戸」または「開き戸」を入力。
7-①「押しボタン式」または「フック式」を入力。
8-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
9-①高さを入力。
10-①「センサ－式」または「フック式」を入力。
11-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
12-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入力。
「対応」している場合は、、その設備状況を入力。
※オストメイト対応とは、人工肛門・人工膀胱保持者が利用できる汚物流し、洗浄
設備、鏡がある。
13-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
14-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
15-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
16-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入力。
※流しボタン・トイレットペーパー・非常ボタンがJIS規格に基づいて配置されている
場合は、「対応」を入力。
17-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
18-①その他特記事項があれば入力。
設備状況
# - ① 手すり
# - ① 乳幼児用ベッド
# - ① 乳幼児用椅子
# - ① JIS規格対応
# - ① 音声案内
# - ① 備考
1 - ① トイレ分類
2 - ① 場所（位置）
3 - ① トイレ内寸
場所
ｃｍ×ｃｍ
4 - ① 出入口段差
多
機
能
ト
イ
レ
車
イ
ス
対
応
ト
イ
レ
6
5 - ① 入り口幅
ｃｍ
6 - ① ドア
7 - ① 水洗方法
8 - ① 非常ボタン
9 - ① 洗面台高さ
ｃｍ
# - ① 手洗い蛇口
# -① 鏡
# - ① ｵｽﾄﾒｲﾄ対応
1-①「多目的トイレ」か「車イス対応トイレ」か分類を記入。
2-①場所を記入。
3-①内寸を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
5-①幅を入力。
6-①「引き戸」または「開き戸」を入力。
7-①「押しボタン式」または「フック式」を入力。
8-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
9-①高さを入力。
10-①「センサ－式」または「フック式」を入力。
11-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
12-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入力。
「対応」している場合は、、その設備状況を入力。
※オストメイト対応とは、人工肛門・人工膀胱保持者が利用できる汚物流し、洗浄
設備、鏡がある。
13-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
14-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
15-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
16-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入力。
※流しボタン・トイレットペーパー・非常ボタンがJIS規格に基づいて配置されている
場合は、「対応」を入力。
17-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
18-①その他特記事項があれば入力。
設備状況
# - ① 手すり
# - ① 乳幼児用ベッド
# - ① 乳幼児用椅子
# - ① JIS規格対応
# - ① 音声案内
# - ① 備考
18
別紙１
バリアフリーマップ施設調査表（公園）　1施設　1ファイルで作成願います。シートのコピーは絶対しないでください。
調査表記入者名
記入年月日
所管課
施設名称
施設ふりがな
※施設一覧のシ-トを参照し入
力。
施設番号
施設区分
公園等
施設の設置目的
適合証交付の有無
※ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
概要項目
住所
※○丁目○番○号は、○-○-○で入力。
電話番号
※記入例：048-999-9999
FAX番号
※記入例：048-999-9999
ホームページアドレス
開館時間
曜日
開館時間
日曜日
※記入例9：00-17：00　休館の場合は、休館と入力。
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
備考（年末年始
等）
【バリアフリ－調査項目】
※内容説明に従い調査し、その結果を、ピンクの網掛けのところに入力(記入)してください。なお数字は半角で入力してください。
調査項目
規
模
・
構
造
1 - ① 床面積
㎡
2 - ① 構造
3 - ① 階数
造
地上
地下
1 - ① 段差
出
入
り
口
1-①平方メ－トルで入力。
2-①非木造か木造を入力。非木造の場合、下記いずれかを選択し、入力。
鉄骨構造＝（S造）、鉄筋コンクリ－ト構造＝（RC造）、鉄骨鉄筋コンクリ－ト構造＝
（SRC造）、補強コンクリ－トブロック造＝（CB造）
3-①建物の階数を記入。
段差高
2 - ① スロープ
- ② スロープの勾配
※2-①でありの場合のみ記入
ｃｍ
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合その高さを入
力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
2-②緩やかの場合は｢緩やか｣を入力。急の場合は「急」と入力。
※「緩やか」とは、利用者が自力でスロ－プを上れる場合。「急」とは、利用者が介
助なしではスロ－プを上ることが困難な場合。
3-①自動ドア、引き戸、開き戸、その他、のいずれかを選び入力。
4-①間口の幅を入力。
3 - ① 主たる出入り口構造
4 - ① 間口の幅
ｃｍ
1 - ① ベンチ・休憩所
2 - ① 木陰がある
3 - ① 芝園がある
4 - ① 身近な自然に親しめる
遊
具
施
設
な
ど
5 - ① 水道
6 - ① 水遊び場
普通の遊具（滑り台・ブ
7 - ① ランコ等）
8 - ① アスレチック遊具
ベビー用1人乗りブラン
9 -① コ
# - ① 見通しがよいか
柵・ガードレールなど安
# - ① 全性が高い
自動販売機・コンビニが
# - ① 近くにある
どちらかに数字の1を記入。
対
象
1 - ① ファミリー向け
2 - ① ママ・ベビ向け
19
母
子
用
設
備
1 - ① 乳幼児用ベッド
場所
2 - ① オムツ交換台
場所
3 - ① 授乳室
場所
1 - ① 一般用駐車場
駐
車
場
点
字
情
報
そ
の
他
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある場
所を入力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある場
所を入力。
3-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある場
所を入力。
台数
台
2 - ① ペース
台数
台
- ② シンボルマーク表示
台数
台
3 - ① 有料駐車場
料金
円/60分
車椅子利用者対応ス
1 - ① 点字ブロック
場所
2 - ① 点字案内表示
場所
3 - ① 音声案内
場所
4 - ① 点字メニュー
場所
1 - ① 音情報
場所
2 - ① 緊急時警報設備
場所
3 - ① 電光掲示板
場所
4 - ① 手話のできる職員
場所
5 - ① 盲導犬・聴導犬受入れ
6 - ① 車椅子貸し出し
場所
7 - ① 車椅子用公衆電話
公園の特徴を記入。
場所
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、台数を入力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、台数を入力。
※車椅子利用者対応スペースとは、一般的な車が駐車できる奥行きがあり、幅3.5
ｍ以上の幅がある。
2-②ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、台数を入力。
3-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、1時間あたりの
料金を記入。
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある場
所を入力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある場
所を入力。
3-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある場
所を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある場
所を入力。
1-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、場所を入力。
※音や音声による誘導・情報案内がある（音声誘導装置など）ある場合は「あり」を
入力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、場所を入力。
※緊急時警報設備とは、宿泊施設やトイレなどで、火災等の緊急事態発生時に、
警告回転ランプ等で知らせる設備。
3-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、場所を入力。
※電光掲示盤による情報提供がある場合は、「あり」を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、手話対応がう
ける場所を記入。
5-①可能な場合は「可能」と入力。不可能な場合は「不可能」と入力。
※店舗や施設内に盲導犬・聴導犬・介助犬を同伴して入ることを受け入れている場
合は、「可能」と入力。
6-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、貸し出しを受
けれる場所を記入。
7-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。ありの場合、それがある場
所を記入。
備
考
20
ト
イ
レ
1 - ① トイレ数男性用
大便器数
- ② トイレ数女性用
大便器数
- ③ トイレ数男女共用
大便器数
小便器数
小便器数
1-①男性用トイレの数を大便器、小便器別に入力。
1-②女性用トイレの数を入力。
1-③男女共用トイレの数を大便器、小便器別に入力。
2-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
3-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
3-②ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
3-③ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
2 - ① 手すり付小便器
3 - ① 洋式便器
- ② 手すりの有無
※3-①でありの場合のみ記入
- ③ ウォシュレットの有無し
多
機
能
対
ト
応
イ
ト
レ
イ
レ
車
イ
ス
※3-①でありの場合のみ記入
1 - ① トイレ区分
多機能トイ
レ
基
-②
車椅子対応
トイレ
基
1-①数を入力。なしの場合は、0を入力。
※多機能トイレとは、間口80cm以上で引き戸、入口やトイレ内に段差なし、トイレ個
室全体寸法が2m×2m以上、車椅子で回転できるスペースがある、乳幼児用の椅
子またはベッドのいずれかを備えている、洋式便器は手すり付。
1-②数を入力。なしの場合は、0を入力。
※車椅子対応トイレとは、間口80cm以上で引き戸、入口やトイレ内に段差なし、トイ
レ個室全体寸法が2m×1.5m以上(車イスが回転できる広さ）、または車イスで入れ
る最小の広さ(１.１ｍ×１.9ｍ)であること、洋式便器では手すり付。
※上記「トイレ区分」にて入力した数分のトイレ情報を下記に入力してください。
1 - ① トイレ分類
2 - ① 場所（位置）
3 - ① トイレ内寸
場所
ｃｍ×ｃｍ回転可・不可
4 - ① 出入口段差
多
機
能
ト
イ
レ
車
イ
ス
対
応
ト
イ
レ
1
5 - ① 入り口幅
ｃｍ
6 - ① ドア
7 - ① 水洗方法
8 - ① 非常ボタン
9 - ① 洗面台高さ
ｃｍ
# - ① 手洗い蛇口
# -① 鏡
# - ① ｵｽﾄﾒｲﾄ対応
設備状況
1-①「多目的トイレ」か「車イス対応トイレ」か分類を記入。
2-①場所を記入。
3-①内寸を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
5-①幅を入力。
6-①「引き戸」または「開き戸」を入力。
7-①「押しボタン式」または「フック式」を入力。
8-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
9-①高さを入力。
10-①「センサ－式」または「フック式」を入力。
11-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
12-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入力。
「対応」している場合は、、その設備状況を入力。
※オストメイト対応とは、人工肛門・人工膀胱保持者が利用できる汚物流し、洗浄
設備、鏡がある。
13-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
14-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
15-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
16-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入力。
※流しボタン・トイレットペーパー・非常ボタンがJIS規格に基づいて配置されている
場合は、「対応」を入力。
17-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
18-①その他特記事項があれば入力。
汚物流し
# - ① 手すり
洗浄設備
# - ① オムツ交換台
温水対応
# - ① 乳幼児用椅子
鏡の有・無
# - ① JIS規格対応
棚の有・無
# - ① 音声案内
マ-クの有・無
# - ① 備考
21
1 - ① トイレ分類
2 - ① 場所（位置）
場所
3 - ① トイレ内寸
ｃｍ×ｃｍ回転可・不可
4 - ① 出入口段差
多
機
能
ト
イ
レ
車
イ
ス
対
応
ト
イ
レ
2
5 - ① 入り口幅
ｃｍ
6 - ① ドア
7 - ① 水洗方法
8 - ① 非常ボタン
9 - ① 洗面台高さ
ｃｍ
# - ① 手洗い蛇口
# -① 鏡
# - ① ｵｽﾄﾒｲﾄ対応
設備状況
1-①「多目的トイレ」か「車イス対応トイレ」か分類を記入。
2-①場所を記入。
3-①内寸を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
5-①幅を入力。
6-①「引き戸」または「開き戸」を入力。
7-①「押しボタン式」または「フック式」を入力。
8-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
9-①高さを入力。
10-①「センサ－式」または「フック式」を入力。
11-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
12-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入力。
「対応」している場合は、、その設備状況を入力。
※オストメイト対応とは、人工肛門・人工膀胱保持者が利用できる汚物流し、洗浄
設備、鏡がある。
13-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
14-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
15-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
16-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入力。
※流しボタン・トイレットペーパー・非常ボタンがJIS規格に基づいて配置されている
場合は、「対応」を入力。
17-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
18-①その他特記事項があれば入力。
汚物流し
# - ① 手すり
洗浄設備
# - ① オムツ交換台
温水対応
# - ① 乳幼児用椅子
鏡の有・無
# - ① JIS規格対応
棚の有・無
# - ① 音声案内
マ-クの有・無
# - ① 備考
1 - ① トイレ分類
2 - ① 場所（位置）
3 - ① トイレ内寸
場所
ｃｍ×ｃｍ回転可・不可
4 - ① 出入口段差
多
機
能
ト
イ
レ
車
イ
ス
対
応
ト
イ
レ
3
5 - ① 入り口幅
ｃｍ
6 - ① ドア
7 - ① 水洗方法
8 - ① 非常ボタン
9 - ① 洗面台高さ
ｃｍ
# - ① 手洗い蛇口
# -① 鏡
# - ① ｵｽﾄﾒｲﾄ対応
設備状況
1-①「多目的トイレ」か「車イス対応トイレ」か分類を記入。
2-①場所を記入。
3-①内寸を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
5-①幅を入力。
6-①「引き戸」または「開き戸」を入力。
7-①「押しボタン式」または「フック式」を入力。
8-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
9-①高さを入力。
10-①「センサ－式」または「フック式」を入力。
11-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
12-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入力。
「対応」している場合は、、その設備状況を入力。
※オストメイト対応とは、人工肛門・人工膀胱保持者が利用できる汚物流し、洗浄
設備、鏡がある。
13-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
14-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
15-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
16-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入力。
※流しボタン・トイレットペーパー・非常ボタンがJIS規格に基づいて配置されている
場合は、「対応」を入力。
17-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
18-①その他特記事項があれば入力。
汚物流し
# - ① 手すり
洗浄設備
# - ① オムツ交換台
温水対応
# - ① 乳幼児用椅子
鏡の有・無
# - ① JIS規格対応
棚の有・無
# - ① 音声案内
マ-クの有・無
# - ① 備考
22
1 - ① トイレ分類
2 - ① 場所（位置）
場所
3 - ① トイレ内寸
ｃｍ×ｃｍ回転可・不可
4 - ① 出入口段差
多
機
能
ト
イ
レ
車
イ
ス
対
応
ト
イ
レ
4
5 - ① 入り口幅
ｃｍ
6 - ① ドア
7 - ① 水洗方法
8 - ① 非常ボタン
9 - ① 洗面台高さ
ｃｍ
# - ① 手洗い蛇口
# -① 鏡
# - ① ｵｽﾄﾒｲﾄ対応
設備状況
1-①「多目的トイレ」か「車イス対応トイレ」か分類を記入。
2-①場所を記入。
3-①内寸を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
5-①幅を入力。
6-①「引き戸」または「開き戸」を入力。
7-①「押しボタン式」または「フック式」を入力。
8-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
9-①高さを入力。
10-①「センサ－式」または「フック式」を入力。
11-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
12-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入力。
「対応」している場合は、、その設備状況を入力。
※オストメイト対応とは、人工肛門・人工膀胱保持者が利用できる汚物流し、洗浄
設備、鏡がある。
13-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
14-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
15-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
16-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入力。
※流しボタン・トイレットペーパー・非常ボタンがJIS規格に基づいて配置されている
場合は、「対応」を入力。
17-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
18-①その他特記事項があれば入力。
汚物流し
# - ① 手すり
洗浄設備
# - ① オムツ交換台
温水対応
# - ① 乳幼児用椅子
鏡の有・無
# - ① JIS規格対応
棚の有・無
# - ① 音声案内
マ-クの有・無
# - ① 備考
1 - ① トイレ分類
2 - ① 場所（位置）
3 - ① トイレ内寸
場所
ｃｍ×ｃｍ回転可・不可
4 - ① 出入口段差
多
機
能
ト
イ
レ
車
イ
ス
対
応
ト
イ
レ
5
5 - ① 入り口幅
ｃｍ
6 - ① ドア
7 - ① 水洗方法
8 - ① 非常ボタン
9 - ① 洗面台高さ
ｃｍ
# - ① 手洗い蛇口
# -① 鏡
# - ① ｵｽﾄﾒｲﾄ対応
設備状況
1-①「多目的トイレ」か「車イス対応トイレ」か分類を記入。
2-①場所を記入。
3-①内寸を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
5-①幅を入力。
6-①「引き戸」または「開き戸」を入力。
7-①「押しボタン式」または「フック式」を入力。
8-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
9-①高さを入力。
10-①「センサ－式」または「フック式」を入力。
11-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
12-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入力。
「対応」している場合は、、その設備状況を入力。
※オストメイト対応とは、人工肛門・人工膀胱保持者が利用できる汚物流し、洗浄
設備、鏡がある。
13-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
14-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
15-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
16-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入力。
※流しボタン・トイレットペーパー・非常ボタンがJIS規格に基づいて配置されている
場合は、「対応」を入力。
17-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
18-①その他特記事項があれば入力。
汚物流し
# - ① 手すり
洗浄設備
# - ① オムツ交換台
温水対応
# - ① 乳幼児用椅子
鏡の有・無
# - ① JIS規格対応
棚の有・無
# - ① 音声案内
マ-クの有・無
# - ① 備考
23
1 - ① トイレ分類
2 - ① 場所（位置）
3 - ① トイレ内寸
場所
ｃｍ×ｃｍ回転可・不可
4 - ① 出入口段差
多
機
能
ト
イ
レ
車
イ
ス
対
応
ト
イ
レ
6
5 - ① 入り口幅
ｃｍ
6 - ① ドア
7 - ① 水洗方法
8 - ① 非常ボタン
9 - ① 洗面台高さ
ｃｍ
# - ① 手洗い蛇口
# -① 鏡
# - ① ｵｽﾄﾒｲﾄ対応
設備状況
1-①「多目的トイレ」か「車イス対応トイレ」か分類を記入。
2-①場所を記入。
3-①内寸を入力。
4-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
5-①幅を入力。
6-①「引き戸」または「開き戸」を入力。
7-①「押しボタン式」または「フック式」を入力。
8-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
9-①高さを入力。
10-①「センサ－式」または「フック式」を入力。
11-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
12-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入力。
「対応」している場合は、、その設備状況を入力。
※オストメイト対応とは、人工肛門・人工膀胱保持者が利用できる汚物流し、洗浄
設備、鏡がある。
13-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
14-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
15-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
16-①対応している場合は「対応」と入力、対応していない場合は「未対応」と入力。
※流しボタン・トイレットペーパー・非常ボタンがJIS規格に基づいて配置されている
場合は、「対応」を入力。
17-①ありの場合は「あり」、なしの場合は「なし」を入力。
18-①その他特記事項があれば入力。
汚物流し
# - ① 手すり
洗浄設備
# - ① オムツ交換台
温水対応
# - ① 乳幼児用椅子
鏡の有・無
# - ① JIS規格対応
棚の有・無
# - ① 音声案内
マ-クの有・無
# - ① 備考
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