学校番号 様式 １０ 平成 年 月 日 一般財団法人 福岡県学校安全振興会理事長 殿 代表者（ＰＴＡ等の長） 印 校 長 印 請求共済金等支払済報告書 平成 年 月度で請求した災害共済金及び脱退返還掛金について、下記のとおり全ての 保護者等に支払いが完了しましたので報告します。 記 事 務 取 扱 責 任 者 職 氏 名 学 受 校 領 名 項 目 災 害 共 済 金 安 全 振 興 会 支 給 決 定 通 平成 年 月 日付 知 書 文 書 番 福岡安振第 号 ～ （本会）受付番号 （受付番号） 脱退返還金（掛金） 平成 年 月 日付 （本会）受付番号 （受付番号） Ｄ ～ 福岡安振第 号 Ｄ 保 護 者 等 へ の 複数○印可 支 払 方 法 現金（生徒等・保護者）・銀行振込・その他（ ※ 共済支払金が４０万円以上の場合は、様式１０-２も併せて提出してください。 ※ 本会受付番号とは、「共済金支給決定通知書」及び「共済掛金の返還について」に 明記されている左側の番号です。 （例） 平成２９年４月２７日付 （受付番号）Ｓ〇〇 号 ～ ２９福岡安振第 ２０号 Ｓ〇〇 ） 学校番号 様式 １０－２ 平成 年 月 日 一般財団法人 福岡県学校安全振興会理事長 殿 代表者（ＰＴＡ等の長） 印 校 長 印 高額共済金支払済報告書 平成 年 月度で請求した災害共済金について、下記のとおり保護者等に支払いが完了 しましたので報告します。 記 事 務 取 扱 責 任 者 職 氏 名 学 校 名 被災生徒等氏名 支払方法 災害発生年月日 支払日 現金・銀行振込・その他（ 治療共済金 福岡安振第 号 後遺障害共済金 円 ） 平成 年 月 日 支 給 決 定 平成 年 月 日付 通 知 書 文 書 番 号 （本会受付番号） 災 害 共 済 金 の 種 類 と 金 額 続 柄 保護者等氏名 死亡共済金 円 円 ※ 本会受付番号とは、「共済金支給決定通知書」に明記されている左側の番号です。 ※ 受領書の写し、銀行等の振込書の写し等、保護者等への受領が確認出来る文書を添付してください。 （共済支払金が４０万円以上対象です。） ※ 提出された報告書等は、「（一財）福岡県学校安全振興会 個人情報保護規程」に基づき、適正に取り 扱います。
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