請求共済金等支払済報告書

学校番号
様式　１２
平成　年　月　日
一般財団法人　福岡県高等学校安全振興会理事長　殿
ＰＴＡ会長　印
校　長
印
請求共済金等支払済報告書
平成　年　月度で請求した災害共済金及び脱退共済掛金について、下記のとおり全ての
保護者等に支払いが完了しましたので報告します。
記
事務取扱責任者職氏名
学
受
校
領
名
項
目
災害共済金
安
全
振
興
会
支
給
決
定
通
平成　年　月　日付　知
書
文
書
番
号
福高安第　号
～
（当会）受付番号
（受付番号）
脱退返還金（掛金）
平成　年　月　日付　（当会）受付番号
（受付番号）Ｄ
～
福高安第　号
Ｄ
保護者等への支払方複数○印可
法
現金（生徒等・保護者）・銀行振込・その他（
※　共済支払金が４０万円以上の場合は、様式１２ｰ２も併せて提出してください。
※　当会受付番号とは、「共済金支給決定通知書」及び「共済掛金の返還について」に明記
されている左側の番号です。
（例）
平成２７年２月２６日付　（受付番号）Ｓ〇〇
～
２６福高安第　９９　号
Ｓ〇〇
）

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