既に納入した入学料を除く費用の返還については

入学辞退届（兼納入金返還請求書）
平成　年　月　日
（宛先）
公立大学法人前橋工科大学
私は、平成２９年度入学試験に合格し、入学手続きを済ませましたが、下記の理由により、入学
を辞退いたします。併せて、既に納入した入学料を除く費用について、返還を請求いたします。
試験区分
受験
学科・専攻
ふりがな
受験番号
電話番号
氏　名
入
学
辞
退
者
㊞
〒
住　所
入学辞退
理　由
１．他の学校学校名　に進学
学科・専攻等名
２．その他
（具体的に）
ふりがな
保
証
人
（　）　－　電話番号
氏　名
㊞
（　）　－　〒
住　所
既に納入した入学料を除く費用の返還については、下記口座に振り込み願います。
返還請求
金　額
円
金融機関名
種　別
口座名義
１．普通（総合）
２．当座　ふりがな
※ 振込金受領書のコピーを添付してください。
※ 返還に係る振込手数料は請求者負担となります。実際の返還金額は
振込手数料を差し引いた金額となります。
銀行　信用金庫
本店　支店
信用組合　農協
支所　出張所
口座番号
※口座名義が入学辞退者と異なる場合
は、下記に受任者が記入・押印してく
ださい。
氏　名
私は、下記の者に入学時に納入した費用の受領に関する全ての権限を委任いたします。
ふりがな
電話番号
受
任
者
氏　名
㊞
〒
住　所
（　）　－　入学辞退者との関係

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