別記様式（第３条関係） 年 月 日 狛江市長 宛て 狛江市自動通話録音機貸与申込書 狛江市特殊詐欺対策における自動通話録音機貸与事業実施要綱第３条第１号の規定 により，下記のとおり自動通話録音機の貸与を申し込みます。なお，貸与を受けるに あたっては，同要綱第５条の規定を遵守します。 記 フリガナ 氏 名 申 生年月日 込 大 正 昭 和 平 成 〒 者 住 年 月 日生 （ － 所 録音機を設置する電話番号 連 絡 先 - 携帯電話番号 - - フリガナ 氏 名 生年月日 者 ※ 〒 住 ※ 大 正 昭 和 平 成 年 月 日生 （ 歳） － 所 連 絡 先 備 申込者との続柄 対 象 歳） - - 考 申込者と対象者が異なる場合には，対象者の氏名，続柄，生年月日，年齢，住所及び連絡先 を記入してください（同一の際は，記載不要です。） 。
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