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（様式第1号）
（土木一式工事（港湾・海上工事及びＰＣ橋上部工事を除く））
平成　年度　上島町建設工事入札参加資格証明申請書兼証明書
年　月　日
上島町長
様
住
所：
商号又は名称：
代表者名：
印
上島町発注工事に係る入札後審査型一般競争入札（簡易型総合評価落札方式）における以下の審査項目等について、
内容が相違ない旨の証明を申請します。
【審査項目等】
○本・支店、営業所の所在地等（建設業法上の許可を受けている本店、支店若しくは営業所のすべて）
本
店 □ 町内上島町
□ 町外
所在地町内支店 □ 愛媛県　越智郡　上島町
町内営業所 □ 愛媛県　越智郡　上島町
○工事成績評定平均点
過去３か年度の
工事成績評定平均点
３ヵ年平均
○優良工事表彰歴（過去５か年度）
受賞回数
1
2
点
□２回以上　□１回　□なし
年度
年度
〇ＩＳＯマネジメントシステム等の取組
□ ＩＳＯ9000シリーズ及びＩＳＯ14000シリーズを取得
町内事業所におけるＩＳＯ9000シリーズ・
□ ＩＳＯ9000シリーズ及びエコアクション21を取得
14000シリーズ、エコアクション21の認証取
□ ＩＳＯ9000シリーズ又はＩＳＯ14000シリーズを取得
得
□ エコアクション21のみを取得
（該当する□に一箇所印を付すること。）
□ いずれも取得なし
〇災害時の事業継続力
災害時の事業継続計画（ＢＣＰ）の認定
の有無
□ 四国建設業ＢＣＰ等審査会又はえひめ建設業ＢＣＰ等審査会認定
□ 認定なし
〇災害協定締結の有無
上島町と災害時における協定締結の有無
□ 協定締結あり（協定締結日：　年　月　日）
□ 協定締結なし
〇災害協定に基づく活動実績
過去５年間の災害協定に基づく活動実績
の有無
□ 活動実績あり（　災害（実施日：　年　月　日））
□ 活動実績なし
〇災害ボランティア活動実績
過去５年間に上島町内における災害ボラ
ンティア活動実績の有無
□ 活動実績あり（　災害（実施日：　年　月　日））
□ 活動実績なし
〇ボランティア活動実績
□ ２回以上あり
過去１年間に上島町内におけるボランティ
□ １回あり
ア活動実績の有無
□ 活動実績なし
上記申請内容について、相違ないことを証明します。
第　号
年　月　日
上島町長
注　全ての項目について証明する。（一部の項目のみの証明申請は行えない。）
（様式第1号）
（土木一式工事以外の工事）
平成　年度　上島町建設工事入札参加資格証明申請書兼証明書
年　月　日
上島町長
様
住
所：
商号又は名称：
代表者名：
印
上島町発注工事に係る入札後審査型一般競争入札（簡易型総合評価落札方式）における以下の審査項目等について、
内容が相違ない旨の証明を申請します。
【審査項目等】
○本・支店、営業所の所在地等（建設業法上の許可を受けている本店、支店若しくは営業所のすべて）
本
店 □ 町内上島町
□ 町外
所在地町内支店 □ 愛媛県　越智郡　上島町
町内営業所 □ 愛媛県　越智郡　上島町
○工事成績評定平均点
過去６か年度の
工事成績評定平均点
６ヵ年平均
○優良工事表彰歴（過去５か年度）
受賞回数
1
2
点
□２回以上　□１回　□なし
年度
年度
〇ＩＳＯマネジメントシステム等の取組
□ ＩＳＯ9000シリーズ及びＩＳＯ14000シリーズを取得
町内事業所におけるＩＳＯ9000シリーズ・
□ ＩＳＯ9000シリーズ及びエコアクション21を取得
14000シリーズ、エコアクション21の認証取
□ ＩＳＯ9000シリーズ又はＩＳＯ14000シリーズを取得
得
□ エコアクション21のみを取得
（該当する□に一箇所印を付すること。）
□ いずれも取得なし
〇災害時の事業継続力
災害時の事業継続計画（ＢＣＰ）の認定
の有無
□ 四国建設業ＢＣＰ等審査会又はえひめ建設業ＢＣＰ等審査会認定
□ 認定なし
〇災害協定締結の有無
上島町と災害時における協定締結の有無
□ 協定締結あり（協定締結日：　年　月　日）
□ 協定締結なし
〇災害協定に基づく活動実績
過去５年間の災害協定に基づく活動実績
の有無
□ 活動実績あり（　災害（実施日：　年　月　日））
□ 活動実績なし
〇災害ボランティア活動実績
過去５年間に上島町内における災害ボラ
ンティア活動実績の有無
□ 活動実績あり（　災害（実施日：　年　月　日））
□ 活動実績なし
〇ボランティア活動実績
□ ２回以上あり
過去１年間に上島町内におけるボランティ
□ １回あり
ア活動実績の有無
□ 活動実績なし
上記申請内容について、相違ないことを証明します。
第　号
年　月　日
上島町長
注　全ての項目について証明する。（一部の項目のみの証明申請は行えない。）

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